A ガナ
管理者使用欄
西暦
お申込日 2 0 １ 年 月 日
あんしんモバイルサービス 契約申込書
下記注意事項に基づき申込みます。※ご記入漏れが無いようお願いいたします。
◆お申込み内容（二重線枠以外）を正確に直筆にてご記入ください。なお、太線枠内を訂正の場合、訂正印が必要となります。記入漏れがございますとお申込受付できない場合がございます。
①
フリ
ご契約者名
申込種別
A ガナ
新規 ②
・・・・
追加
ご 契 約 者 情 報
フリガナ
ご住所
〒
印
ご捺印の際は、印影が欠けたり、印鑑が重なったりしないようお気をつけください。
- ＴＥＬ （ ） FAX （ ）
③
xx 区郡
メールアドレス
担当者
府県 市
代表者名担当者
xxxx
④
ゴム印をご使用になる際は、文字が鮮明に写るようお気をつけください。
⑤
電話番号
担当部署
担当者名
生年月日
西暦 ⑥ ⑦ ⑧
（ ）
年 月 日
送付先名 住 所
B
フリガナ
請求書送付先
ご契約住所と同一の場合は、未記入でお願いいたします。 ①
フリガナ
②
〒 - ＴＥＬ （ ）
xx 区郡
府県 市
ガナ
C 選択 フリ
端末送付先
契約① 送付
契約住所、請求書送付先住所とは別の住所への配送をご希望の場合のみご記入ください。 ②
住所 先名
と同一 xx
・ xx
住 所
請求書 〒 -
送付先
と同一 都道
府県
初期費用
D
料金プラン
1. LTE 定額プラン
ＴＥＬ （ ）
区郡市
回線数
お申込
① 事務手数料
3,150 円(税込) 回線
回線ごとに必要となります。
③
クレジットカード情報
VISA / Master / JCB / Amex / Diners
カード番号
2. ZERO
チェック
オプション
チェック
x x 保 証 サ ー ビ ス
3 1 5 円 （ 税 込 ） / 月
請求書発行サービス
2 1 0 円 （ 税 込 ） / 月
有効期限 201 年 月
お支払い方法
1. クレジットカード
2. 口座引落
3. 銀行振込
4. コンビニ支払い
1. LTE GL09P
機種名
2. LTE GL06P
3. ZERO D26HW
カラー（ ）
販売店の名称及び住所
指定がある場合
月額使用料LTE定額プラン
（毎月課金）
あんしんモバイル LTE Type：EM
（クレジットカード払い）
1. 3,880円(税込)
あんしんモバイルLTE Type：EM
（口座引落/銀行振込/コンビニ支払い）
2. 4,280円(税込)
月額使用料ZERO
（ご利用月のみ課金）
あんしんモバイル ZERO
（クレジットカード払い）
1. 4,980円(税込)
あんしんモバイルZERO
（口座引落/銀行振込/コンビニ支払い）
2. 5,380円(税込)
F
販売店住所
※販売店名称及び住所は必ずご記入ください。
記 録作成者
（営業担当者）
〒 －
販売店名
年
月 日
TEL （ ）
備考
※他の方法で行った
場合は二重線で訂正してください。
確認 FAX
方法 メール
書 類提示日
社員番号（営業担当者）
代理店コード
本人確認欄
◆二重線枠内は販売員記入欄となります。
G ■ あんしんモバイルサービスご契約注意事項■ ①
『あんしんモバイルサービス契約規約』（以下「規約」といいます。）に基づく通知方法により、サービス内容を変更させていただく場合がございますので予めご了承ください。
※ 審査によってお申込みを受理できない場合がございます。予めご了承ください。
※ お申込みにあたり、下記をご確認いただき、チェックしていただきますようお願い致します。
チェック
1. サービス提供
1)本サービスは、株式会社ガイアース独自サービスの為（MVNO)、お問い合わせ、修理等のアフターサービスについては、ガイアースまでお問い合わせください。尚、イー・アクセス株式会社にお問い合わせをいただきましても、お手続できませんのでご注意ください。
2)本サービスは、別紙の規約に基づきサービス提供を行います。
チェック
2.SIMカードの貸与
1)本サービスでは、SIMカードは株式会社ガイアースからの貸与となります。（以下「SIM」といいます。）
2)SIMを盗難・紛失した場合、 ガイアースにご連絡いただければ、一時回線を停止致します。但し、回線停止中も基本使用料は発生します。
3)SIMを紛失された場合は、SIM代金相当額を当社に支払うことにより、当社から新たにSIMを借り受け、有効期間満了日まで継続利用するものとします。
4)SIMをご返却いただけない場合は、１枚当3,150円(税込) をお支払いいただきます。
チェック
3. 料金体系
1)申込書に記載の料金プランに定める基本使用料でご利用できるサービスは、
2)前項に含まれないとなります。
3)本サービスでは、イー・アクセス株式会社が提供する「国際ローミング」「遠隔サポートサービス」「故障安心サービス（データカード）」「その他割引サービス及びオプションサービス」はご利用できません。
4)本サービスを利用して、大量のパケット通信をご利用になりますと、通信のご利用や通信速度を制限する場合があります。
チェック
４. 契約解除
1)本サービスを解約する場合、契約解除料金は発生致しません。
2)本サービスのご使用にあたり、下記を代表する約款に定める禁止行為を行った場合は、上記記載の契約解除料に加え1回線あたり30,000円の違約金をお支払いいただきます。
① 申込みにあたって虚偽の事項を記載する行為。
② 第三者の財産、プライバシー等を侵害する行為。
③ 受信者の同意を得ることなく、広告宣伝又は勧誘のメールを送信する行為。
④ 受信者の同意を得ることなく、受信者が嫌悪感を抱く、又はその虞のあるメールを送信する行為。
⑤ 契約端末を、無断で第三者に売却又は譲渡する行為。
⑥ 法令もしくは公序良俗に反し、又は、他人の権利を著しく侵害する行為。
⑦ 前各号に該当するおそれがあると当社が判断する行為。
⑧ その他、本約款の規定に違反すると当社が判断する行為及び当社が不適切と判断する行為。
チェック
５. 請求
1)本サービスにより発生する全ての料金は、請求書を発行致しません。（発行する場合は有料210円）お支払いがない場合、もしくは、お支払いの確認がとれない場合は、お客さまに事前に通知すること
なく、また何ら責任を負うことなく本サービスの利用を休止させていただきます。クレジットカード支払いのお客様は請求当月にクレジットカード会社に請求致します。
2)本サービスの利用に関して発生する一切の料金に関して、支払い期日を過ぎても支払いがなされない場合、契約者に書面、電子メール等、当社の指定する方法で通知します。また、これらの手続にかかる諸費用を請求させていただく場合がございます。
3)本サービスの利用契約が解除された場合、未払債務の全額を直ちにお支払いいただきます。
4)当社は、本サービスにかかる基本使用料、通話料、通信料、お客さま負担料金ならびに契約解除料等の一切の料金の請求案内業務を、当社の指定会社等へ委託することができるもとします。
チェック
６.キャンセル
1)本サービスをお申込みいただいた後、申込書の不備等で本サービスの登録が完了されないまま３ヶ月を経過したものに関しては、お申込みがキャンセルされたものとし、書類を破棄するとともに、お申込みを無効とさせていただきます。
2)本サービスをお申込みいただいた後は、如何なる理由があっても、お客様のご都合での解約時には、お支払い済みの金額の返金や契約解除料金の減免は出来ません。
チェック
７.エリア・サービス
1)本サービスは、ガイアース独自サービスの為にイー・アクセス株式会社の提供している国際ローミングサービスはご利用いただく事が出来ません。
2)本サービスは、無線ネットワークを使用している為に、イー・モバイルの公開しているエリアマップ上であったとしても、ご利用いただけない場所があります。
3)本サービスは、災害時やイー・モバイルがネットワークの保守や障害などによりご利用頂けない事があります。その場合、お客様に損害が生じたとしても、ガイアース及び、イー・アクセス株式会社は損害を補てん致しません。
上記及び別紙利用規約をご確認の上、ご署名ご捺印ください。
契約者ご署名欄
②
H
印
左記にご記入いただいた、ご契約者名もしくは、ご担当者名をご記入ください。
●ご提示いただいた個人情報については、下記の利用目的の達成に必要な範囲内で適正に取り扱います。
- 当社サービス等に関する各種お問い合わせ、ご相談にお答えすること
- ご本人確認、料金のご案内・ご請求、サービス提供条件変更のご案内、サービスの停止・中止・契約解除等のご連絡、その他サービスの提供に係わるご案内を行うこと
- 電話、電子メール、郵送等による、当社または当社の提携会社が提供するサービスに関する販売推奨・アンケート調査および景品等の送付を行うこと
- 当社サービスの改善または新たなサービスの開発を行うために、ご提示いただいた情報の分析を行うこと
●当社は、サービスのご提供に必要となる業務の実施に際して、業務委託先に個人情報を提供する場合があります。その場合、個人情報の保護が十分に図られている企業を選定し、個人情報保護の契約を締結するなど、必要かつ適切な処置を実施いたします。
●当社は、個人情報をご本人の同意を得ることなく業務委託先以外の第三者に対して提供いたしません。ただし、法令により定めがある事項については、その定めるところによります。
●当社は、ご本人の意思に反して個人情報の取得を行うことはありませんが、当社サービスのご提供に必要な情報をご提示いただけない場合には、サービスのご提供をお断りさせていただくことがあります。
●当社が保有する個人情報の取り扱い、開示、訂正、削除等に関するお問い合わせについては以下の窓口までお申し出ください。
【個人情報取扱窓口】 〒104-0061 xxx中央区銀座２－１３－１９ 銀座アルカビル１階 株式会社ガイアース 個人情報窓口係
Email: xxxx@xxxxxxxx.xxx
FAX送付先：０３－６８９３－０７７０
メール添付でお送り頂く場合: xxxxx@xxxxxxxx.xxx
①
■ 本人確認書類添付表■
本人確認書類（下記以外の場合はお問い合わせ下さい。）
法人 個人
・登記簿謄本（履歴事項全部証明証）
・印鑑証明書
・納税証明証
いづれも3ヶ月以内の物1点上記＋ご担当者様名刺
・運転免許証
・健康保険証
・パスポート
・xxカード 等一点