Contract

中意人寿[2020]医疗保险 060 号

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中意xx技术企业医保补充团体医疗保险条款

第一章 基本条款

第一条 保险合同的构成

本合同条款、保险单、以及所附上的投保单、保险计划明细、被保险人清单、批单、批注及其它书面协议均为“中意xx技术企业医保补充团体医疗保险”合同（以下简称本合同）的构成部分。

第二条 投保范围

xx技术企业（见xxx）可作为投保人，为其符合参保资格的，且参加基本医疗保险

（见xxx）的团体成员及其配偶、子女或父母投保本合同。

投保本合同时被保险人须是年满 16 周岁（见xxx）至 65 周岁、身体健康并能从事正常工作或劳动的团体在职成员，或其它本公司（见释义四）认可的成员。经本公司审核同意，年龄在 65 周岁以下的被保险人配偶或父母，以及年龄在出生满 30 天到 18 周岁（若子女为

全日制学生则可延长至 23 周岁）以下的子女也可作为连带被保险人参加本合同。

第三条 保险合同成立与生效

投保人提出投保申请，本公司同意承保，本合同成立。 本合同生效日由投保人与本公司约定并于保险单上载明。

第四条 合同的签收

投保人在收到本合同时，应当签署本合同的签收回执。

第五条 保险期间及续保

本合同的保险期间为一年，自本合同生效日的零时始到本合同满期日的二十四时止，并于保险单上载明。本公司所承担的保险责任自本合同生效日的零时开始。

被保险人的个人保险期间由投保人与本公司约定，自该被保险人的个人保险期间起始日的零时开始，到其个人保险期间终止日的二十四时止。被保险人的个人保险期间不可超出本合同的保险期间。

上述时间和日期均指北京时间。

每个保险期间届满之前，投保人与本公司可以协商决定是否续保，续保需双方书面确认。本公司有权重新核定续保保险费。若续保时本产品已停售，则本公司不再接受续保。

第六条 保险费

本合同的保险费及保险费支付方式在保险计划明细或其他承保文件中载明。

第七条 被保险人的变更

投保人需增加被保险人时，可向本公司提出书面申请，本公司经审核同意，将按约定的保险责任开始日零时起对该被保险人承担保险责任，投保人应按约定方式交纳相应的保险费。

投保人需减少被保险人时，可向本公司提出书面申请，并可以与本公司约定减少的被保险人的保险责任终止日；对申请减少被保险人但没有约定对应的保险责任终止日的，本公司以收到减少被保险人书面申请日为该被保险人的保险责任终止日。本公司自保险责任终止日二十四时起终止对该被保险人的保险责任，同时本公司将按下列方式退还保险费:

（一）若本合同对该被保险人的保险责任尚未开始，本公司将向投保人退还其为该被保险人交纳的保险费；

（二）若本合同对该被保险人的保险责任已经开始且在保险责任终止前未发生保险事故

（见xxx），本公司将向投保人退还该被保险人对应的未满期保险费（见xxx）；

（三）若本合同对该被保险人的保险责任已经开始且在保险责任终止前已发生保险事故，本公司将不向投保人退还该被保险人对应的未满期保险费。

当本合同的被保险人数少于国务院保险监督管理机构规定的最低人数，本公司有权解除本合同。若本合同尚未发生保险金给付，本公司向投保人退还本合同下各被保险人的未满期保险费。若本合同下被保险人已发生保险金给付，本公司不退还该被保险人对应的未满期保险费。

第八条 保险计划的确定

本合同的保险计划由投保人与本公司共同约定，并在保险计划明细中载明。在本合同的保险期间内，经本公司同意，投保人可增加投保其他险种并支付相应的保险费。

第九条 保险事故通知

投保人、被保险人或受益人知道或应当知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司。 如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性

质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十条 明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。

对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在批单、批注或保险计划明细上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

第十一条 本公司合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。

第十二条 年龄或性别错误

本合同中被保险人的投保年龄和性别，以有效身份证件（见xxx）登记的周岁年龄

和性别为准，如果发生错误按照下列方式办理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除该被保险人的参保资格，并将退还该被保险人对应的保险费。对参保资格解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任。本公司行使上述解除权适用 “本公司合同解除权的限制”的规定。

（二）投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

（三）投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费退还给投保人。

第十三条 联系方式变更

为了保障投保人及被保险人的合法权益，投保人或被保险人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。否则本公司按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话发送的有关通知，均视为已送达给投保人或被保险人。

第十四条 合同内容的变更

在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。

第十五条 解除合同的处理

投保人于本合同成立后，可书面通知要求解除本合同。

（一）投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1. 保险合同正本；

2. 解除合同申请；

3. 本公司所需的且投保人能够提供的其他相关证明和资料。

（二）投保人要求解除本合同的，本合同的保险责任于本公司接到解除合同申请书之日或约定的终止日的二十四时自动终止。当投保人申请解除本合同时，若本合同尚未发生保险金给付，本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本合同下各被保险人的未满期保险费。若本合同下被保险人已发生保险金给付，本公司不退还该被保险人对应的未满期保险费。

第十六条 争议的处理

本合同争议解决方式由当事人约定从下列二种方式中选择一种：

（1）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交双方共同选择的仲裁委员会仲裁；

（2）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第二章 保险单条款

第十七条 保险责任

投保人在投保时可从下列保险责任选择所需的保险责任，与本公司约定各项保险责任的最高赔付金额以及赔付比例，并于保险计划中载明。在被保险人的个人保险期间内，被保险人因意外伤害（见释义八）事故或疾病导致所选保险责任范围内的医疗费用，本公司按约定的方式进行赔付，且赔付的金额以约定的最高赔付限额为限。

若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗（见释义九）、城乡居民大病保险（见释义十）、工作单位、公益慈善机构，以及本公司在内的任何商业保险机构等）获

得补偿，本公司将不再对已经获得补偿的部分进行赔付。

若被保险人以参加基本医疗保险、公费医疗或城乡居民大病保险身份投保，而未以参加基本医疗保险、公费医疗或城乡居民大病保险身份就诊并结算的，除另有约定外，则按照以下约定的赔付比例的 60%进行赔付。

（一）住院和门诊特定项目（见释义十一）保险责任本项保险责任为必选保险责任。

被保险人自参加本合同之日起 30 天内，对于非因遭受意外伤害事故而出现的疾病或症

状所导致的住院和门诊特定项目医疗费用（续保除外），本公司不承担保险责任，这 30 天的时间称为等待期，但因意外伤害事故引起的住院或门诊特定项目、续保无等待期限制。

若被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病导致住院或接受门诊特定项目治疗，对于在治疗期间发生的，属于当地基本医疗保险部门规定的基本医疗保险（以下简称“医保”）支付范围、并按医保起付标准、赔付限额、共付比例等相关规定需由个人支付的医疗费用，以及投保人和本公司约定的其它住院医疗费用，本公司按本合同约定的赔付方式进行赔付。

若被保险人因突发急性病（见释义十二）在中国境外或港、澳、台地区接受住院治疗，本公司按实际发生的住院医疗费用的 10%进行赔付，且该项支付累计不超过本项保险责任的最高赔付限额的 10%。

（二）普通门（急）诊医疗保险责任本项保险责任为可选保险责任。

若被保险人因意外伤害事故或疾病在医院（见释义十三）接受门诊、急诊治疗，对于由此发生的，属于当地基本医疗保险部门规定的基本医疗支付范围、并按医保起付标准、赔付限额、共付比例等相关规定需由个人支付的医疗费用，以及投保人和本公司约定的其它合理门诊、急诊医疗费用，本公司按约定的赔付方式进行赔付。

（三）牙科医疗保险责任

本项保险责任为可选保险责任。

对于被保险人由以下原因导致的牙科门（急）诊费用，本公司按约定的赔付方式进行赔付：

（1）龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、牙髓治疗、拔牙、阻生齿治疗；

（2）牙周组织疾病，如牙xx、牙龈炎、根xx等治疗；

（3）合同双方约定的其它牙科治疗。

除本合同另有约定外，申请赔付的上述医疗费用应属于当地基本医疗保险部门规定的基本医疗保险支付范围、并按规定需由个人支付的医疗费用。

（四）生育医疗保险责任

本项保险责任为可选保险责任。

对于已婚女性被保险人，在符合国家计划生育法规条件下所发生的，且符合当地政府制订的职工生育保险实施细则规定的支付范围、按规定需由个人支付的下列生育医疗费用，本公司按约定方式进行赔付：

（1）孕产期检查费、药品费和治疗费；

（2）分娩时所产生的合理医疗费用(不包括婴儿费用)；

（3）流产或终止妊娠医疗费用；

（4）因妊娠、分娩、流产或终止妊娠所引起的并发症而支出的医疗费用；

（5）投保人与本公司约定的其它合理生育医疗费用。

若被保险人的孕产期跨越两个保单年度，则该项保险责任的最高赔付限额以该被保险人分娩时所在的保单年度约定的最高赔付限额为限；若未续保，则本公司仅赔付该被保险人在其个人保险期间内发生的上述生育医疗费用。

（五）公共保额保险责任

本项保险责任为可选保险责任。

投保人可就上述四项保险责任与本公司约定公共保额适用的保险责任和公共保额限额。对于公共保额适用的保险责任，若被保险人累计赔付保险金额超过该项责任约定的最

高赔付限额，经投保人同意，本公司可按照公共保额适用保险责任的约定赔付公共保额保险金，最高赔付金额以约定的该被保险人公共保额限额为限。本项保险责任对所有被保险人累计最高赔付金额以约定的投保人公共保额限额为限。

第十八条 责任免除

本公司对任何在下列期间发生的或因下列原因之一而导致的医疗费用不负赔偿责任：

（一）被保险人自参加本合同当日之前曾接受治疗、诊断、会诊或服用处方药物的疾病，病症或伤害（续保除外）；

（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人酒后驾驶（见释义十四）、无合法有效驾驶证驾驶（见释义十五），或驾驶无有效行驶证（见释义十六）的机动车（见释义十七）；

（四）被保险人服用、吸食或注射毒品（见释义十八）；

（五）被保险人以职业运动员身份参加的运动；或参与可获得报酬的运动；或者参加以下项目的竞赛、表演或专业训练：赛马、马术、马球、机动车、自行车、赛艇、滑板、冲浪、滑水、跳水、潜水（见释义十九）、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳击、武术、摔跤；或参加攀岩（见释义二十）、攀登海拔3500米以上山峰、滑翔翼、气球驾驶、跳伞、空中飞行（不包括以乘客身份乘坐作为公共交通工具的民航班机）、蹦极跳；或参加洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等探险（见释义二十一）和考察；

（六）核爆炸、核辐射、核污染、战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱；

（七）在中国境外及港、澳、台地区接受治疗（突发急性病住院除外）；

（八）应当由第三人负担的医疗费用。

第十九条 受益人

除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二十条 保险金的申请

受益人或者其他有权领取保险金的人（简称“保险金申请人”）可以申请保险金。

在申请医疗保险金时，保险金申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（一）本合同、保险凭证或投保单位证明；

（二）保险金申请人的有效身份证件；

（三）被保险人完整的门（急）诊病历及费用清单；由医院出具的住院诊断证明、出院小结、住院用药明细表、住院费用清单、住院费用结算明细表、医药费用收据原件，以及基本医疗保险经办机构或其它任何机构开具的医疗费用报销分割单原件；

（四）如果申请生育保险金，保险金申请人需提供准生证明；

（五）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金申请人向本公司申请保险金，必须在基本医疗保险赔付之后进行。 保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上申请资料和证明不完整的，本公司将及时一次性通知保险金申请人补充提供有关资料和证明。

保险金申请人向本公司申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第二十一条 医药费用收据

被保险人支出医药费用并提出保险金申请后，应向本公司递交就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制的医药费原始收据。

第二十二条 保险金给付

本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 个工作日内作出核

定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。

对属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。

若本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第 30 日仍未作出核定，除

支付保险金外，本公司将从第 31 日起按超过天数赔偿申请人因此受到的利息损失。利息按照中国人民银行公布的同期金融机构人民币一年期定期存款利率单利计算。若本公司要求申请人补充提供有关证明和资料的，则上述的 30 日不包括补充提供有关证明和资料的期间。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第二十三条 xxx、xx技术企业

指取得xx技术企业认定的企事业单位。

二、基本医疗保险

是指包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

三、周岁

指按有效身份证件文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过

1 年增加 1 岁，不足 1 年的不计。

四、本公司

指中意人寿保险有限公司。

五、保险事故

指本合同约定的保险责任范围内的事故。

六、未满期保险费

其计算公式为：未满期保险费=最后一期已付保险费×⎛1− 该保险费所保障的已经过天数⎞ ，

⎜ 该保险费所保障的天数 ⎟

⎝ ⎠

经过天数不足一天的按一天计算。

七、有效身份证件

指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

八、意外伤害

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。猝死不属于意外伤害。

九、公费医疗

指国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗。

十、城乡居民大病保险

城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。主要保障对象为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或者城乡居民基本医疗保险的参保（合）人以及部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度参保人。

十一、门诊特定项目

是指被保险人参加的基本医疗保险所规定的，由统筹基金支付的门诊特定项目。

十二、突发急性病

是指因突然发生的急性疾病或意外伤害，而采取的紧急治疗。若不及时治疗，可产生严重的后果，甚至威胁病人的生命，包括下列情况：

（1）高热（体温摄氏 38.5 度以上）；

（2）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；

（3）各种原因的休克；

（4）昏迷；

（5）癫痫发作；

（6）严重喘息、呼吸困难；

（7）急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；

（8）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；

（9）各种原因所致急性出血；

（10）急性泌尿道出积血、尿闭、肾绞痛；

（11）各种急性中毒（如食物或药物中毒），各种意外（如触电、溺水）；

（12）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤；

（13）各种有毒动物或昆虫咬伤或者急性过敏性疾病；

（14）五官及呼吸道或食道异物，急性眼痛。眼红或眼肿，突然视力障碍以及眼外伤。

十三、医院

指具备由政府卫生行政管理部门颁发的、合法有效的医疗机构执业许可证并符合下列条件之一的公立或基本医疗保险定点医疗机构，及本公司指定属于本合同就诊范围的其他医院：

（1）二级或二级以上的医院、二级或二级以上的妇幼保健院、住院床位在 100 张及以上的医院，但不包括精神病医院、皮肤病医院、整形外科医院、美容医院、康复医院和疗养院。

（2）本公司认可的、为受伤者和患病者提供全日 24 小时诊断和治疗服务的医疗机构。

十四、酒后驾驶

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》及其他相关法律法规的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

十五、无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格或被吊销驾驶证；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

（5）其他公安交通管理部门规定的属于无有效驾驶证的情况。十六、无有效行驶证

指下列情形之一：

（1）未取得行驶证；

（2）机动车被依法注销登记的；

（3）未依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。

十七、机动车

指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

十八、毒品

指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医师开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

十九、潜水

指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

二十、攀岩

指攀登悬崖、建筑物外立面、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

二十一、探险

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为。

（完）