Contract

社会福祉法人 xx社会福祉事業会

x x x 護 老 人 x x 施 設 入 所 契 約 書

              （以下「利用者」という。）と社会福祉法人 xx社会福祉事業会（以下「事業者」という。）は、利用者が特別養護老人ホームこうのとり荘（以下「施設」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約を締結します。

第１章 x x第１条（契約の目的）

１ 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第３条及び第４条に定める介護福祉施設サービスを提供します。

２ 事業者が利用者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容（ケアプランを含む、以下「施設サービス計画」という。）は、別紙「重要事項説明書」に定めるとおりとします。

ただし、事業者は、施設サービス計画が作成されるまでの間、利用者の能力に応じて、適切な介護サービスを提供します。

３ 利用者は、第 15 条に定める契約の終了事由がない限り、この契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。

第２条（施設サービス計画の決定・変更）

１ 事業者は、介護支援専門員に第１条第２項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

２ 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

３ 事業者は、６か月に１回、もしくは利用者及びその家族等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、利用者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。

４ 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、利用者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第３条（介護保険給付対象サービス）

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、施設において利用者に対し入浴、排せ

つ、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。

第４条（介護保険給付対象外のサービス）

１ 事業者は、利用者との合意に基づき、次のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

（1）利用者が使用する居室の提供

① 従来型個室

② 多床室

（2）利用者の食事の提供

（3）別に定める「重要事項説明書」の記載に従って行う利用者からの貴重品の管理

（4）前３号他、利用者の日常生活において通常必要となるものに係るサービス

２ 前項のサービスについて、その利用料金は、利用者が負担するものとします。

３ 事業者は、第１項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

第５条（運営規程の遵守）

１ 事業者は、別に定める運営規程に従い必要な人員を配置して、利用者に対して、この契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとします。

２ 事業者は、運営規程を遵守するものとします。

第２章 料 金

第６条（サービス利用料金の支払い）

１ 利用者は、要介護度に応じて第３条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分を事業者に支払うものとします。ただし、利用者がxxxx介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金全額をいったん支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）

２ 第４条に定めるサービスについては、利用者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

３ 前項の他、利用者は、居住費と食費及び利用者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。

４ 前３項に定めるサービス利用料金は１か月毎に計算し、利用者は、これを翌月２５日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

５ １か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

第７条（利用料金の変更）

１ 前条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は、当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２ 前条第２項及び第３項に定めるサービス利用料金については、経済状況の変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、利用者に対して変更を行う日の１か月前までに説明をしたうえで、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３ 利用者は、前項の変更に同意することができない場合には、この契約を解除することができます。

第３章 事業者の義務等

第８条（事業者及びサービス従事者の義務）

１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全に配慮するものとします。

２ 事業者は、利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、利用者からの聴取・確認のうえでサービスを実施するものとします。

３ 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、利用者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。

４ 事業者及びサービス従事者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないものとします。

５ 事業者は、利用者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、xx認定の更新の援助を行うものとします。

６ 事業者は、利用者の請求に応じて施設サービスの提供についての記録を閲覧させ、複写物を交付するものとします。ただし、この複写費用については、重要事項説明書記載の代金を徴収します。

第９条（守秘義務等）

１ 事業者、サービス従事者又は従業員は、介護福祉施設サービスを提供するうえで知り得た利用者又はその家族等に関する事項を、正当な理由なく第三者に漏洩しません。

この守秘義務は、この契約が終了後も継続します。

２ 事業者は、利用者に医療上必要がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３ 事業者は、第 19 条に定める利用者の円滑な退所のための援助を行う場合に、利用者に関する情報を提供する際には、利用者の同意を得るものとします。

第４章 利用者の義務

第 10 条（利用者の施設利用上の注意義務等）

１ 利用者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとしま

す。

２ 利用者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。ただし、その場合、事業者は、利用者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

３ 利用者は、施設及びその設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

４ 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者及びその家族等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第 11 条（利用者の禁止行為）

利用者は、施設内で次の各号に該当する行為をすることは許されません。

（1）決められた場所以外での喫煙

（2）サービス従事者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動など

（3）入所規則、その他において事業者が定めた以外の物の持ち込み

第５章 損害賠償（事業者の義務違反）第 12 条（損害賠償責任）

１ 事業者は、この契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由によ

り利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。ただし、利用者側に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第 13 条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ次の各号に該当する場合には、事業者は、損害賠償責任を免れます。

（1）利用者（その家族、身元引受人等も含む）が、契約締結の際に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

（2）利用者（その家族、身元引受人等も含む）が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

（3）利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

（4）利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示等に反して行った行為にもっぱら

起因して損害が発生した場合

第 14 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

１ 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。

２ 前項の場合に、事業者は、利用者に対して既に実施したサービスについては、所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。その際、１か月に満たない期間のサービス利用料金の支払いについては、第６条第５項の規定を準用します。

第６章 契約の終了第 15 条（契約の終了事由）

利用者は、次の各号に基づく契約の終了がない限り、この契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

（1）利用者が死亡した場合

（2）要介護認定により、利用者の心身の状況が非該当又は要支援と判定された場合

（3）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合

（4）施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

（5）施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

（6）第 16 条から第 18 条に基づき、この契約が解約又は解除された場合

第 16 条（利用者からの中途解約等）

１ 利用者は、この契約の有効期間中、この契約を解約することができます。この場合には、利用者は、契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。

２ 利用者は、第７条第３項の場合及び利用者が入院した場合には、この契約を即時に解約することができます。

３ 利用者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が利用者の解約の意思を知った日をもって、この契約は解約されたものとします。

４ 第６条第５項の規定は、本条に準用されます。

第 17 条（利用者からの契約解除）

利用者は、事業者もしくはサービス従事者が次の事項に該当する行為を行った場合には、この契約を解除することができます。

（1）事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なくこの契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

（2）事業者もしくはサービス従事者が第９条に定める守秘義務に違反した場合

（3）事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等

を傷つけ、又は著しい不信行為、その他この契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（4）他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける具体的な恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

第 18 条（事業者からの契約解除）

事業者は、利用者が次の事項に該当する場合には、この契約を解除することができます。

（1）利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果この契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（2）利用者による、第６条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

（3）利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、この契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（4）利用者の行動が他の利用者やサービス従事者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、又は、利用者が重大な自傷行為を繰り返すなど、この契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合

（5）利用者が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合

（6）利用者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合

第 19 条（契約の終了に伴う援助）

この契約が終了し、利用者が施設を退所する場合には、利用者の希望により、事業者は、利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な次の援助を利用者に対して速やかに行うものとします。

（1）病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介

（2）居宅介護支援事業者の紹介

（3）その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

第 20 条（利用者の入院に係る取り扱い）

１ 利用者が病院又は診療所に入院した場合、３か月以内に退院が見込まれかつ退院された場合には、退院後も再び施設に入所できるものとします。ただし、入院時に予定された退院日より早く退院した場合等、退院時に施設の受入の準備が整っていないときには、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用していただく場合があります。

２ 入院期間中、居室を確保する場合は、入院期間中も引き続き当該居室の居住費を事業

者に支払うものとします。ただし、特定入所者介護サービス費の給付対象で負担限度額の減免を受けている場合には、入院期間中に居住費を支払う期間は、国が定める期間内に限定されます。

３ 利用者が３か月を超えて入院が見込まれる場合に、事業者が契約を解除した場合であっても、３か月以内に退院されたときには、事業者は、再び施設に入所できるよう努めます。

４ 利用者が病院又は診療所に入院したときは、入院した翌日から当該月６日間（当該入院が月をまたがる場合には最大で 12 日間）を限度に、別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担額）を事業者に支払うものとします。

５ 事業者は、利用者の同意のある場合には、その入院期間中、当該居室を短期入所生活介護等に活用することができます。この場合には、利用者は、第２項及び第４項の利用料金（居住費及び自己負担額）を支払う必要はありません。

第 21 条（居室の明け渡し ― 精算 ― ）

１ 利用者は、第 15 条第２号から第６号によりこの契約が終了した場合において、すでに実施されたサービスに対する利用料金の支払義務及び第 10 条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行したうえで、居室を明け渡すものとします。

２ 利用者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合、又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（重要事項説明書に定める）を、事業者に対し支払うものとします。

３ 利用者は、第 19 条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまでは居室を明け渡す義務及び前項の料金支払義務を負いません。ただし、事業者が援助を完了した時には、利用者は、直ちに居室を明渡し、かつ、前項の所定の利用料金を直ちに支払う義務を負うことになります。なお、この場合には、実際の退所までの間に介護保険給付のあったときには、この給付金額を控除した残額を利用者に負担していただきます。

４ 第１項の場合に、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については、第６条第５項の規定を準用します。

第 22 条（身元引受人）

１ 身元引受人は、この契約に基づく利用料などの事業者に対する経済的な債務につき、利用者と連帯してその履行の責任を負います。

２ 身元引受人は、前項の責任のほか、次に定める責任を負います。

（1）利用者が疾病等により医療機関に入院する場合は、入院申込、費用負担などその入院手続を円滑に遂行すること

（2）この契約が終了した場合は、事業者と協力して利用者の状態に応じた受入先を確保すること

（3）利用者が死亡した場合、その他契約が終了した場合は、速やかに遺体及び残置品（居

室内に残置する日用品や身の回り品等であり、貴重品等は除く）の引取りなど必要な処理を行うこと

３ 事業者は、利用者が入院を必要とする場合及びこの契約が終了した場合には、身元引受人にその旨連絡するものとします。

４ 利用者は、社会通念上、身元引受人を立てることが出来ないと認められる相当な理由がある場合には、これを立てないことができます。

５ 事業者は、利用者に身元引受人などがいない場合において、この契約の終了後に残置品その他の処理を行う必要がある場合には、自己の費用で利用者の残置品を処分できるものとします。その費用については、利用者からの預り金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭から差し引くことができるものとします。

６ 利用者は、身元引受人がこの契約の存続中に死亡もしくは破産した場合には、新たに身元引受人を立てるように努めます。

７ 事業者は、身元引受人から希望がある場合には、利用料金の変更、施設サービス計画の変更等があったときには、これを通知することにいたします。

第 23 条（一時外泊）

１ 利用者は、事業者の同意を得たうえで、原則として１月に連続７泊（月をまたがる場合は、最大で連続 13 泊）を限度として、施設外で宿泊することができるものとします。この場合、利用者は、外泊開始日の２日前までに事業者に届け出るものとします。ただし、緊急やむを得ない場合の届出はこの限りではありません。

２ 前項に定める外泊期間中において、利用者は、居住費及び重要事項説明書に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

第７章 その他

第 24 条（代理人の指定）

利用者は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、利用者の家族である次の者を代理人と定め、この契約書における利用者の権利義務にかかわる事務処理などについて、これを委任することにあらかじめ同意します。

住         所         〒                

氏 名                   (利用者との続柄 ）

電          話          

第 25 条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する利用者及び身元引受人からの苦情に対して、苦情受付担当者、苦情解決責任者及び第三者委員を選任して、適切に対応するものとします。

第 26 条（協議事項）

この契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は、利用者もしくは身元引受人と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書３通を作成し、利用者、事業者、身元引受人が署名又は記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

平成 年 月 日

[事業者]		〒668－0054
住	所	xxxxxxxxx0x00x
事業者名		社会福祉法人 xx社会福祉事業会
代表者氏名		理 事 長 x x x x	x

[利用者]

住      所           〒                

氏 名 ㊞

利用者は、署名が出来ないため、利用者本人の意思を確認のうえ、私が利用者に代わって、その署名を代行いたします。

[署名代行者]

住      所           〒                

氏 名 ㊞

（利用者との関係 ）

[身元引受人]

住      所           〒                

氏 名 ㊞

（利用者との続柄 ）

電 話 ＦＡＸ