Contract
別紙１
入 札 書
￥
（内訳）令和５年度分 ￥
うち若年無業者等集中訓練プログラム事業 ￥
（内訳）令和６年度分 ￥
うち相談支援事業（基盤的支援メニュー分） ￥
うち相談支援事業（実践的的支援メニュー分） ￥
うち若年無業者等集中訓練プログラム事業 ￥
案件名：令和５・６年度地域若者サポートステーション事業
x
x番号：２１
名 称：xx県中・県南地域若者サポートステーション
上記のとおり入札説明書を承諾のうえ入札いたします。
令和 年 月 日
住 所
商 号
代表者
代理人
支出負担行為担当官
xx労働局総務部長 殿
別紙２
委 任 状
（住所）
私は、（氏名） を代理人と定め下記案件の
入札及び見積りに関する一切の権限を委任します。
案件名：令和５年３月３日（金）開札
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業
令和 年 月 日
住 所
商 号
代表者
支出負担行為担当官
xx労働局総務部長 殿
別紙３
「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業」総合評価落札方式による一般競争入札提案申請書
令和 年 月 日
支出負担行為担当官
福島労働局総務部長 殿
商号又は名称
代表者職氏名
「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業」の委託先として総合評価落札方式による一般競争入札に応募いたしたく、提案書類一式を申請いたします。
（応募を希望する調達）
調達番号 |
２１ |
名 称 |
xx県中・県南 地域若者サポートステーション |
（所在地等）
所在地
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〒 |
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設立年月日 |
大正 昭和 年 月 日 平成 令和 |
労働者x |
x |
【別紙３の添付書類の参考様式】
直近における類似事業の実績有無及び有の場合の実施時期及び事業内容
直近における類似事業の実績有無 （ 有 ・ 無 ） |
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過去における類似事業に関わる契約実績 |
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事業名 |
契約期間 |
事業内容及び概要、本事業との類似性 |
契約金額等 |
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自 至 |
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千円 |
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自 至 |
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千円 |
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自 至 |
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千円 |
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自 至 |
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千円 |
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自 至 |
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千円 |
財務諸表
今期の見込み及び過去の実績 |
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項目 |
令和４年度（確定・見込） ／ ～ ／ |
令和３年度（確定） ／ ～ ／ |
令和２年度（確定） ／ ～ ／ |
売上x |
x円 |
千円 |
千円 |
当期損益又は年度損益 |
千円 |
千円 |
千円 |
前年度繰越損益 |
千円 |
千円 |
千円 |
年度xx処分利益 |
千円 |
千円 |
千円 |
年度末借入金残高 |
千円 |
千円 |
千円 |
添付資料：会社概要、貸借対照表、損益計算書
別紙４
競争参加資格等確認関係書類
１ 提出書類
（１）令和04・05・06年度厚生労働省競争参加資格（全省庁統一資格）の写
（２）誓約書（別紙５及び別紙６）及び添付書類
（３）関係会社（金融商品取引法（昭和２３年法律第２５号）第１９３条の規定に基づく財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和３８年大蔵省令第５９号）で定められた用語のうち、「親会社」、「子会社」、「関連会社」、「連結会社」をいう。）がある場合には、当該関係会社に係る一覧表（別紙９）
（４）保険料納付に係る申立書（別紙１０）
２ 提出部数 各１部
３ 提出期限 令和５年２月２０日（月）１７時００分（必着）
別紙５
競争参加資格に関する誓約書
下記の内容について誓約いたします。
なお、この誓約書に虚偽があったことが判明した場合、又は報告すべき事項を報告しなかったことが判明した場合には、本契約を解除されるなど当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１ 厚生労働省から指名停止の措置を受けている期間中でないこと。
２ 入札書提出時において、過去３年間に厚生労働省所管法令違反があり、社会通念上著しく信用を失墜しており、当該事業遂行に支障を来すと判断される者でないこと。
３ 以下の①、②のいずれにも該当しないこと。
①予算決算及び会計令第７０条の規定に該当する者であること。
②予算決算及び会計令第７１条の規定に該当する者で、その事実があった後２年を経過していない者（これを代理人、支配人その他の使用人として使用する者についてもまた同様とする。）であること。
４ 事業の実施にあたっては、各種法令を遵守すること。
５ 契約締結後、当社又はその役員若しくは使用人が、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検された場合には、速やかに報告すること。
６ 前記１から５について、本契約について当社が再委託を行った場合の再委託先についても同様であること。
令和 年 月 日
住所
商号又は名称
支出負担行為担当官
xx労働局総務部長 殿
【報告の参考様式】
該
《記載項目の例》
命令若しくは処分等の概要
命令若しくは処分等があった年月日
命令若しくは処分等を受けた会社名
原処分庁
命令若しくは処分等を受けた理由
別紙６
暴力団等に該当しない旨の誓約書
□ 私
□ 当社 は、下記１及び２のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、当方の個人情報を、契約における身分確認のため、警察に提供することについて同意します。
記
１ 契約の相手方として不適当な者
（１） 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。
（２） 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
（３） 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
（４） 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき。
（５） 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。
２ 契約の相手方として不適当な行為をする者
（１） 暴力的な要求行為を行う者。
（２） 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者。
（３） 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者。
（４） 偽計又は威力を用いて支出負担行為担当官の業務を妨害する行為を行う者。
（５） その他前各号に準ずる行為を行う者。
令和 年 月 日
住所(又は所在地)
社名又は代表者名
※個人の場合は生年月日が明らかとなる資料を、法人の場合は役員の氏名及び生年月日が明らかとなる資料を添付すること。
【添付書類の参考様式】
役 員 等 名 簿
法人（個人）名：
役職名 |
（フリガナ） |
生年月日 |
氏名 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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別紙７【大企業用】
従業員への賃金引上げ計画の表明書
当社は、○年度（令和○年○月○日から令和○年○月○日までの当社事業年度）（又は○年）において、給与等受給者一人あたりの平均受給額を対前年度（又は対前年）増加率３％以上とすること
を表明いたします。
（又は 従業員と合意したことを表明いたします。）
令和 年 月 日
株式会社○○○○
（住所を記載）
代表者氏名 ○○ ○○
上記の内容について、我々従業員は、令和○年○月○日に、○○○という方法によって、代表者より表明を受けました。
令和 年 月 日
株式会社○○○○
従業員代表 氏名 ○○ ○○ 印
給与又は経理担当者 氏名 ○○ ○○ 印
※ 下線部については、実情に応じて括弧内の記載を選択すること。
（留意事項）
１．事業年度により賃上げを表明した場合には、「法人事業概況説明書」を当該事業年度における同書を作成後速やかに契約担当官等に提出してください。
なお、法人事業概況説明書を作成しない者においては、税務申告のために作成する類似の書類（事業活動収支計算書）等の賃金支払額を確認できる書類を提出してください。
２．暦年により賃上げを表明した場合においては、「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」を当該年の同表を作成後速やかに契約担当官等に提出してください。
３．上記１．による確認において表明書に記載した賃上げを実行していない場合又は上記確認書類を提出しない場合においては、当該事実判明後の総合評価落札方式による入札に参加する場合、技術点又は評価点を減点するものとします。
４．上記３．による減点措置については、減点措置開始日から１年間に入札公告が行われる調達に参加する場合に行われることとなる。ただし、減点事由の判明の時期により減点措置開始時期が異なることとなるため、減点事由判明時に当該事由を確認した契約担当官等により適宜の方法で通知するものとします。
別紙８【中小企業等用】
従業員への賃金引上げ計画の表明書
当社は、○年度（令和○年○月○日から令和○年○月○日までの当社事業年度）（又は○年）において、給与総額を対前年度（又は対前年）増加率１．５％以上とすること
を表明いたします。
（従業員と合意したことを表明いたします。）
令和 年 月 日
株式会社○○○○
（住所を記載）
代表者氏名 ○○ ○○
上記の内容について、我々従業員は、令和○年○月○日に、○○○という方法によって、代表者より表明を受けました。
令和 年 月 日
株式会社○○○○
従業員代表 氏名 ○○ ○○ 印
給与又は経理担当者 氏名 ○○ ○○ 印
※ 下線部については、実情に応じて括弧内の記載を選択すること。
（留意事項）
１．事業年度により賃上げを表明した場合には、「法人事業概況説明書」を事業当該事業年度における同書を作成後速やかに契約担当官等に提出してください。
なお、法人事業概況説明書を作成しない者においては、税務申告のために作成する類似の書類（事業活動収支計算書）等の賃金支払額を確認できる書類を提出してください。
２．暦年により賃上げを表明した場合においては、「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」を当該年の同表を作成後速やかに契約担当官等に提出してください。
３．上記１．による確認において表明書に記載した賃上げを実行していない場合又は上記確認書類を提出しない場合においては、当該事実判明後の総合評価落札方式による入札に参加する場合、技術点又は評価点を減点するものとします。
４．上記３．による減点措置については、減点措置開始日から１年間に入札公告が行われる調達に参加する場合に行われることとなる。ただし、減点事由の判明の時期により減点措置開始時期が異なることとなるため、減点事由判明時に当該事由を確認した契約担当官等により適宜の方法で通知するものとします。
別紙９
関係会社一覧表
１．一般競争参加事業者
フ リ ガ ナ 商号又は名称 |
フ リ ガ ナ 代表者氏名 |
主たる事務所の所在地 |
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２．関係会社
フ リ ガ ナ 商号又は名称 |
フ リ ガ ナ 代表者氏名 |
主たる事務所の所在地 |
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（記載上の注意）
「関係会社」とは、「財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則」（昭和３８年大蔵省令第５９号）第８条に規定する「親会社」、「子会社」、「関連会社」及び当該事業者が他の会社等の関連会社である場合における当該他の会社等をいう。
別紙１０
保険料納付に係る申立書
当社は、直近２年間に支払うべき社会保険料（厚生年金保険、健康保険（全国健康保険協会管掌のもの）、船員保険及び国民年金の保険料をいう。）及び直近２保険年度に支払うべき労働保険料（労働者災害補償保険及び雇用保険の保険料をいう。）について、一切滞納がないことを申し立てます。
なお、この申立書に虚偽内容が認められたときは、履行途中にあるか否かを問わず当社に対する一切の契約が解除され、損害賠償金を請求され、併せて競争参加資格の停止処分を受けることに異議はありません。
また、当該保険料の納付事実を確認するために関係書類の提示・提出を求められたときは、速やかに対応することを確約いたします。
令和 年 月 日
（住 所）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（名 称）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（代表者）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
支出負担行為担当官
xx労働局総務部長 殿