群馬県吾妻郡高山村大字中山２７１５－２ TEL ０２７９－７０－５１００㈹
【利用者名】
様
居宅介護支援事業所
りんどうの里ケアセンター契約書
運営規程
居宅介護支援契約書契約書別紙
居宅介護支援サービス料金表居宅介護支援重要事項説明書
この書類は、りんどうの里ケアセンターをご利用頂くにあたり、
重要な書類です。ご確認の上、保管いただきますようお願い申し上げます。
医療法人パテラ会
りんどうの里ケアセンター
平成２４年 ９月改定
（契約書表紙・裏）
りんどうの里ケアセンター 運営規程
（事業の目的）
第１条 医療法人パテラ会が設置経営する「りんどうの里ケアセンター」（以下「事業所」という。）の運営及び利用について、必要な事項を定め、事業所の介護支援専門員が要介護状態にある高齢者（以下「利用者」という。）に対し、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とする。
（運営の方針）
第２条 事業所の介護支援専門員は、利用者が居宅において日常生活を営むために必要な保健医療サービス又は福祉サービスの適切な利用等をすることができるよう、当該居宅要介護者等の依頼を受けて居宅サービス計画を作成するとともに、当該計画に基づく指定居宅サービス等の提供が確保されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行う。
２ 事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスの提供主体との綿密な連携を図るものとする。
（事業所の名称等）
第３条 事業を行う事業所の名称及び所在地は、次のとおりとする。一 名 称 りんどうの里ケアセンター
二 所在地 xxxxxxxxxxxxx0000xx0
（職員の職種、員数及び職務内容）
第４条 事業所に勤務する職種、員数及び職務内容は、次のとおりとする。一 管理者 １名（常勤・介護支援専門員兼務）
管理者は、事業所の従業者の管理及び業務の管理をxx的に行い又、必要な指揮命令を行う。
二 介護支援専門員 ２名（常勤・管理者を含む）
介護支援専門員は、指定居宅介護支援の提供にあたる。
（営業日及び営業時間）
第５条 事業所の営業日及び営業時間は、次のとおりとする。一 営業日 月曜日から土曜日までとする。
ただし、祝祭日及び１２月２９日から１月３日までを除く。二 営業時間 午前８時４５分から午後５時までとする。
三 電話等により、連絡が可能な体制とする。
（指定居宅介護支援の提供方法、内容及び利用料その他の費用の額） 第６条 指定居宅介護支援の提供方法及び内容は、次のとおりとする。
一 利用者の相談を受ける場所
事業所内及び利用者宅その他必要と認められる場所において行うものとする。二 使用する課題分析票の種類
利用者の状況を勘案し、書式化されたアセスメント方式を使用する。三 サービス担当者会議の開催場所
事業所内その他必要と認められる場所において開催する。四 介護支援専門員の居宅訪問頻度
月１回以上必要に応じて訪問するものとする。
２ 指定居宅介護支援を提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該指定居宅介護支援が法定代理受領サービスであるときは、利用者からの利用料の支払は受けないものとする。
３ 次条の通常の事業の実施地域を越えて行う指定居宅介護支援に要した交通費は、その実費とする。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額とする。
一 通常の事業実施地域を越えた地点から、概ね片道１０キロメートル未満は無料二 通常の事業実施地域を越えた地点から、概ね片道１０キロメートル以上
３０円/キロの徴収とする。
４ 前項の費用の支払を受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払に同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとする。
（通常の事業の実施地域）
第７条 通常の事業の実施地域は、xx郡、利根郡、xx市、xx市の区域とする。
（苦情処理）
第８条 当事業所は、自ら提供した指定居宅介護支援又は自らが居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス等に対する利用者からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、担当職員を置き、解決に向けて調査を実施し、改善の措置を講じ、利用者及び家族に説明するものとする。
（事故発生時の対応）
第９条 当事業所は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、 必要な措置を行う。
２ 当事業所は、サービスの提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行う。
３ 当事業所は、前項の損害賠償のために、損害賠償責任保険に加入する。
（その他運営に関する重要事項）
第１０条 指定居宅介護支援事業所は、介護支援専門員の質的向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、また、業務体制を整備する。
一 採用時研修 採用後３か月以内二 継続研修 年２回
２ 介護支援専門員その他の従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持する。
３ 指定居宅介護支援事業所は、介護支援専門員その他の従業者であった者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持すべき旨を、雇用契約の内容とする。
４ この規程に定める事項のほか、運営に関する重要事項は医療法人パテラ会と事業所の管理者との協議に基づいて定めるものとする。
附 則
１．平成１３年７月１日施行、平成１５年４月１日改正のりんどうの里ケアセンター運営規程は廃止する。
１．この規程は、平成１６年４月１日から施行する。
１．この規程は、平成１８年４月１日から一部改正する。
１．この規程は、平成２０年４月１日から一部改正する。
（このページは空白です）
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、平成 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
第４条（居宅サービス計画作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
① 利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
② 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者および家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
③ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④ 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者および家族に説明し、利用者から文書による同意をうけます。
⑤ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第５条（経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
①利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
②居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
③利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化に応じて居宅サービス計画
変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第６条（施設入所への支援）
事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
第７条（居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
第８条（給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
第９条（要介護認定の申請に係る援助）
１ 事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。
第１０条（サービスの提供の記録）
１ 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業者にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４ 第１２条１項から３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施状
況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第１１条（料金）
事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は【契約書別紙】のとおりです。
第１２条 （契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約する事ができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができま
す。
この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①利用者が介護保険施設に入所した場合
②利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）、要支援１及び要支援２と認定された場合
③利用者が死亡した場合
第１３条 （秘密保持）
１ 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしませ ん。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者から予め文章で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め文章で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第１４条 （賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１５条 （身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第１６条 (相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望苦情等に対し迅速に対応します。
第１７条 (善管注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第１８条（本契約に定めない事項）
１ 利用者と事業者は、xx誠意をもって本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊守し、双方が誠意を持って協議のうえさだめます。
第１９条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、
１通ずつ保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
契約者氏名事 業 者
（事 業 者 名）りんどうの里ケアセンター
（事業者番号）１０７２６００３６２
（住 所）〒３７７－０７０２
xxxxxxxxxxxxx0000－0 TEL ０２７９－７０－５１００㈹
FAX ０２７９－７０－５１０１
（x x 者） x x x x 印利用者
（住 所）
（氏 名） 印
代理人
（住 所）
（氏 名） 印
【契約書別紙】
担当介護支援専門員
氏名 電話 ０２７９－７０－５１００
料金
・居宅介護支援利用料は介護サービスの提供開始以降発生致します。料金は別紙の
通りです。当事業所は、特別地域に該当致しますので、特別地域加算が加わります。ただし、法定代理受領により当所の居宅介護支援に対し介護保険給付が支払われる場合、利用者の自己負担はございません。
・介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。
その場合は一旦１ヶ月あたりご提示した金額を頂き、サービス提供証明書を発行致します。
サービス提供証明書を後日所轄の市町村窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。
相談、要望、苦情等の窓口
・居宅介護支援に関する相談、要望、苦情等はサービス提供責任者か下記窓口までお申し出ください。
★サービス相談窓口 サービス提供責任者 介護支援専門員電話 ０２７９－７０－５１００ xx xx 受付時間 月～土 ８：４５～１７：００ xx xx
事業者
〈事業者名〉りんどうの里ケアセンター
〈介護保険事業者番号〉 １０７２６００３６２
〈住所〉 x000－0000 xxxxxxxxxx0000－0
〈管理者〉 xx xx
上記内容の説明を受け、了承しました。
平成 | 年 | 月 | 日 | 〈利用者氏名〉 | 印 |
〈代理人氏名〉 | 印 |
2409 契約別紙 - 1 -
居宅介護支援サービス料金（居宅介護支援費：Ⅰ） 平成２４年 ４月 １日現在
項 目 | 金 額 | 算定要件等 |
要介護１・２ | １０,０００円 | 介護保険証に記載されている要介護度が１・２の場合 |
要介護３・４・５ | １３,０００円 | 介護保険証に記載されている要介護度が３・４・５の場合 |
特別地域加算 | 上記金額の15％を加算 | |
地域外加算 | 上記金額の５％を加算 | 通常事業実施区域を越えて居宅介護支援を行った場合 |
初回加算 | ３,０００円 | ①新規に居宅サービス計画を策定した場合 ②要介護状態区分が２段階以上変更となった場合 |
入院時情報連携加算（Ⅰ) | ２,０００円 | 病院又は診療所に訪問をし、当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提供した場合。 |
入院時情報連携加算（Ⅱ) | １,０００円 | 入院時情報連携加算（Ⅰ）の算定要件以外で当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提供した場合。 |
退院・退所加算 | ３,０００円 | 入院、入所等していた者が、退院、退所し、居宅サービス等を利用する場合に、その退院、退所する病院、施設等の職員と面談を行い、必要な情報の提供を得た上で、居宅サービス計画を作成した場合。 （入院、入所期間中３回を限度とする。ただし、初回加算を算定する場合には、算定しない。） |
認知症加算 | １,５００円 | 「日常生活に支障をきたすおそれのある症状または、行動が認められることから介護を 必要とする認知症の利用者」に対して指定居宅介護支援を行った場合。 |
独居高齢者加算 | １,５００円 | 利用者から単身で居住している申し出があった場合、同意を得たうえで確認を行いアセスメント結果について居宅サービス計画に記載する。また、月に一度居宅を訪問した場合。 |
小規模多機能型居宅介護支援 事業所連携加算 | ３,０００円 | 小規模多機能型居宅介護支援事業所に対して居宅サービス計画等の作成に協力した場合。 （ただし、利用開始前６ヶ月以内において算定している場合は算定しない。） |
複合型サービス事業所連携加算 | ３,０００円 | 複合型サービス事業所（地域密着型）に対し て居宅サービス計画等の作成に協力した場合。 （ただし、利用開始前６ヶ月以内において算定している場合は算定しない。） |
緊急時等居宅 カンファレンス加算 | ２,０００円 | 病院または診療所の求めにより、当該病院 又は診療所の医師又は看護師等と共に居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて、当該利用者に必要な居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合。（１月に２回を限度とする。） |
※上記金額は、介護保険法定代理受領により当所の居宅介護支援に対し介護保険給付で支払われる場合、利用者の自己負担はございません。
2409 契約別紙 - 2 -
居宅介護支援 重要事項説明書
１．事業所名 りんどうの里ケアセンター
２．管理者名 加部 xx
３．所在地 x000－0000 xxxxxxxxxxxxx0000－0
TEL ０２７９－７０－５１００ FAX ０２７９－７０－５１０１
４．事業の目的 当事業所は、介護支援専門員が要介護状態にある高齢者にxx中立の立場で適正な居宅介護支援を提供すると共に、利用者本位、利用者の立場を尊重して、事業活動を遂行します。
５．職員職種 職員数 ２名 職種 管理者・介護支援専門員職務内容 ＊相談援助活動、利用者に対する便宜の提供
＊指定区域内の委託訪問調査
＊サービス事業者への連絡調整
＊介護保険施設への紹介
６．営業日 月曜日～土曜日 但し、祝日及び１２月２９日～１月３日を除く営業時間 ８：４５～１７：００
７．指定居宅介護支援の申し込みからサービス提供までの流れと主な内容居宅サービス計画作成の申し込み受付
↓
居宅サービス計画作成依頼届を所轄の市町村への提出
重要事項の説明、担当支援専門員の紹介、契約書の説明を行う。契約書に署名、押印し契約が成立する。
↓
利用者の状態把握、課題分析（包括的自立支援プログラムを採用）
↓
地域のサービス情報の提供と利用者によるサービスの選択
居宅サービス計画の原案作成（利用者と家族の希望を勘案して）
↓
サービス提供事業者との連絡調整
サービス担当者会議で担当者間の調整をする場合もある。
↓
居宅サービス計画作成
利用者への説明と同意の確認
↓
サービス事業者によるサービスを提供
↓
実施状況の把握、再評価、必要に応じて居宅サービス計画の見直しをする。
８．利用料及びその他の費用
相談は無料。通常の営業地域を超えての指定居宅支援に要した交通費は実費を徴収いたします。
９．通常の事業の実施地域
xx郡・利根郡・xx市・xx市
10．秘密の保持 業務上知り得た利用者又は、その家族の状況等についての秘密は厳守致します。
11．事故発生時対応
当事業所は、万全の体制で指定居宅介護支援サービスの提供に当たりますが、万一事故が発生した場合には、速やかに利用者のご家族、関係市町村等の必要な措置を講じます。又、ご利用者に賠償すべき事故が発生した場合は誠意をもって速やかに損害賠償を行います。
12．苦情処理の体制
苦情に対しましては、関連機関と連絡をとり速やかに対処致します。
＜利用者等からの苦情に対応する窓口について＞
居宅介護支援事業所 りんどうの里ケアセンター（苦情・相談窓口）電話 ０２７９－７０－５１００㈹
対応している時間 平日 ９時００分～１７時００分
土曜 ９時００分～１７時００分休止日：日曜・祝祭日・年末年始
（緊急に関する案件はこの限りではありません）
＜市町村・県等による苦情・相談窓口について＞
介護サービス提供事業者・居宅介護支援事業者の他に、
市町村介護保険担当課、群馬県国民健康保険団体連合会でも窓口を設けています。
【市町村（保険者）介護保険担当窓口】
高山村 電話：０２７９－６３－２１１１㈹（住民課介護保険係）
沼田市 電話：０２７８－２３－２１１１㈹（高齢福祉課介護保険係）渋川市 電話：０２７９－２２－２１１１㈹（保健福祉部高齢福祉課）
そのほかの市町村についてはお手元の介護保険証の保険者名称
（市町村）の欄に電話番号が記載されています。（ご確認ください。）
【群馬県国民健康保険団体連合会 苦情処理相談窓口】電話 ０２７－２９０－１３２３
「苦情処理担当員」によるサービス事業者に対する調査、指導、助言を行なっています。
（このページは空白です）
〒３７７－０７０２
群馬県吾妻郡高山村大字中山２７１５番地２医療法人パテラ会
りんどうの里ケアセンター
（居宅介護支援事業所）電 話 ０２７９－７０－５１００㈹ ＦＡＸ ０２７９－７０－５１０１