役職（フリガナ）氏名性別生年月日現住所 T SH 年月日 T SH 年月日 T SH 年月日 T SH 年月日 T SH 年月日 T SH 年月日 TS H 年月日（記載例）代表取締役イシノマキ石巻タロウ太郎男石巻市×××

令和年月日

xx市長 x x x x（あて）

住所

事業者の名称代表者職・氏名

石巻市不動町産業用地への分譲（賃貸）申し込みにあたって、次に掲げる事項について順守する事を誓約いたします。

記

１当社（私）並びに別紙名簿に記載の当社全役員は、xx市入札契約に係る暴力団等排除要綱

（平成２０年告示第２６８号）の第２条第６号に規定する暴力団及び第７号に規定する暴力団員等、又はこれらの者と密接な関係を有する者のいずれにも該当しません。かつ将来にわたっても該当しません。

２本誓約書に関して虚偽の申告をしたことが判明したことにより、申し込みが取り消されても異議を申しません。また、取り消されたことにより損害が生じた場合でも、一切当社（私）の責任といたします。

３ xx市が必要と判断した場合に、xx県警察本部に対して、当社（私）並びに別紙名簿に記載の当社全役員が暴力団員等か否かについて照会を行う事に同意します。

４本誓約に虚偽の申告があった場合は、法的措置を講じられても異議を申しません。

＜備考＞

この誓約書において、役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該団体に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含みます。

以下の申請者欄の該当する□に✓を付け、提出してください。

申請者	必要書類
申請者	誓約書	役員名簿
□国、地方公共団体及び公共団体（（地方）独立行政法人、公共組合、公社、公団、公庫、特殊法人）	×	×
□個人 □公益社団・財団法人又は主務官庁の認可により設立された法人（学校法人、医療法人、社会福祉法人等） □上場企業 □市が株主である法人	○	×
□上場企業の子会社※	○	○
□上記以外	○	○

※申請者が親会社の有価証券報告書に記載のある子会社（関連会社は除く）である場合は、親会社の直近の有価証券報告書を提出することにより、役員名簿の代わりとすることができます。

（役員名簿）

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