タブレット(iPad)貸出サービス申請書

とりで生涯現役ネット

タブレット(iPad)貸出サービス申請書

申請日 年 月 日

以下の通り、貸与契約書に同意して申し込みます。

ふりがな			生年月日
氏名			年	月	日
住所	茨城県 取手市
電話番号	(自宅)	(携帯)
メール

借用日	年	月	日	貸出機番号
返却予定日	年	月	日	返却日	年	月	日
※太枠内をご記入ください。				受取者

【個人情報について】

ご記入頂いた個人情報は厳重に管理し、とりで生涯現役ネットに関わる支援等のために必要となる範囲内で使用することに同意されますか。

□同意する

貸出品 ・iPad 6(第 6 世代) ・収納ケース ・電源アダプタ ・簡易マニュアル ・USB ケープル (記事)

【本人確認書類】

◎写真付き 1 種類 □運転免許証 □パスポート □マイナンバーカード

◎写真無し 2 種類 □健康保険証 □住民票写し □印鑑登録証明書 □年金手帳