・介護保険指定番号 介護医療院（22B2300010 号） ＊理学療法・作業療法・言語聴覚療法 LIFE への情報提供 ３３単位／月
介護医療院入所利用約款
（約款の目的）
第１条 介護医療院新富士ケアセンター（以下「当施設」という。）は、要介護状態にあり、居宅における生活に支障が生じた高齢者（以下「入所者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう施設サービス計画に基づいて、療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話等の介護医療院サービスを提供し、一方、入所者及び入所者の身元引受人となる者（以下「身元引受人」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、入所者が介護医療院入所同意書を当施設に提出した後、令和 4 年 4 月１日以降から効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、改めて同意を得ることとします。
入所者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡
（入所者からの解除）
第３条 入所者及び身元引受人は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
（当施設からの解除）
第４条 当施設は、入所者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 入所者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合
② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合
③ 入所者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護医療院サービスの提供を超えると判断された場合
④ 入所者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合
⑤ 入所者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
（利用料金）
第５条 入所者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護医療院サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、入所者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、入所者及び身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、概ね毎月 15 日までに発行し、所定の方法により交付します。入所者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当施設は、入所者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、入所者又は身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
４ 当施設のサービスを受ける入所者からは、自己負担金の未払いに充てる目的として、入所者に対して十分説明し同意を得た上で入所時に預り金として、120,000 円をお預かりし、万一、利用料の支払いが滞った場合には、この預り金から充当させていただき、退所時にお支払いの過不足を清算することといたします。また、これを入所利用の条件とする事はなく、退所時において未払いがない限り全額返金いたします。
（記録）
第６条 当施設は、入所者の介護医療院サービスの提供に関する記録を作成し、その記録は利用終了後２年間保存します。
２ 当施設は、入所者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、身元引受人その他の者（入所者の代理人を含みます。）に対しては、入所者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（身体の拘束等）
第７条 当施設は、原則として入所者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他入所者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の入所者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第８条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た入所者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携
③ 入所者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④ 入所者に病状の急変が生じた場合等の医師への連絡等
⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第９条 当施設は、入所者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、入所者に対し、当施設における介護医療院サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所者の心身の状態が急変した場合、当施設は、入所者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 10 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、入所者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は入所者の家族等利用者又は身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 11 条 入所者及び身元引受人は、当施設の提供する介護医療院サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員及び介護支援専門員に申し出ることができます。
２ 当施設は、入所者又はその家族が苦情申し立てした場合に、これを理由として入所者に対し、一切の差別待遇をいたしません。
（賠償責任）
第 12 条 介護医療院サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、入所者が損害を被った場合、当施設は、入所者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 入所者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、入所者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 13 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、入所者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
＜別紙１＞
１．事業の概要
（１）施設の名称等
介護医療院新富士ケアセンターのご案内
（令和 4 年 10 月 1 日現在）
・開設者の名称 医療法人社団 喜生会
・開設年月日 令和 3 年 12 月 1 日
・所在地 静岡県富士市大渕３８９８－１
・電話番号 0545－36－2212 Ｆａｘ番号 0545－36－2677
・法人の種別及び名称 医療法人社団 喜生会
・代表者職 理事長
・代表者氏名 川上 正人
・事業所の名称 介護医療院新富士ケアセンター
・事業所の所在地 静岡県富士市大渕３８９８－１
・管理者名 新福 栄彦
・施設長名 新福 栄彦
・介護保険指定番号 介護医療院（22B2300010 号）
・指定年月日 令和 3 年 12 月 1 日
（２）介護医療院の目的
介護医療院は、要介護状態にあり、主として長期にわたり療養が必要である者に対し、施設サービス計画に基づいて、療養上の管理、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療並びに日常生活上の世話、また栄養管理等を行い、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにし、居宅における生活への復帰を目指すことを目的とする。
（３）施設の職員体制
職種 | 員数 | 勤務の体制 | ||||
管理者 | 医師 | 1 人 | 常勤 | 1 人（医師） | ||
医師 | 3 人 | 常勤 | 3 人 | 非常勤 | ||
薬剤師 | 1 人 | 常勤 | 1 人 | 非常勤 | ||
看護職員 | 22 人 | 常勤 | 17 人 | 非常勤 | 5 人 | |
介護職員 | 39 人 | 常勤 | 35 人 | 非常勤 | 4 人 | |
支援相談員 | 2 人 | 常勤 | 2 人 | 非常勤 | ||
理学療法士 | 2 人 | 常勤 | 2 人 | 非常勤 | ||
作業療法士 | 3 人 | 常勤 | 2 人 | 非常勤 | 1 人 | |
言語聴覚士 | 1 人 | 常勤 | 非常勤 | 1 人 | ||
管理栄養士 | 1 人 | 常勤 | 1 人 | 非常勤 | ||
介護支援専門員 | 2 人 | 常勤 | 2 人 | 非常勤 | ||
（４）入所定員等 定員１０４人
療養室 個室４室、３人室２８室、４人室４室機能訓練室 １８６．６８㎡
食 堂 １５７．８６㎡浴室 ＊一般浴槽＊個浴 ＊特別浴槽
談話室 レクリエーションルーム ８３．９８㎡
２．サービス内容
① 施設サービス計画の立案
② 食事
朝食 8 時 00 分～
昼食 12 時 00 分～
夕食 18 時 00 分～
③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する入所者には特別浴槽で対応します。入所者は、週に最低２回ご利用いただきます。但し、入所者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）
④ 医学的管理・看護
⑤ 介護
⑥ リハビリテーション
⑦ 相談援助サービス
⑧ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理
⑨ 理美容サービス
⑩ 行政手続代行
⑪ その他
＊これらのサービスのなかには、入所者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
3．協力医療機関
当施設では、下記の医療機関等に協力をいただき、入所者の状態が急変した場合等は、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関
名 称 医療法人社団喜生会 新富士病院住 所 富士市大淵３８９８番１
・協力歯科医療機関
名 称 医療法人社団喜生会 新富士病院住 所 富士市大淵３８９８番１
◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせないことから、基本的に食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・面会 時間 ：１０：００～２０：００
・外出、外泊 ：医師の許可を要す
・飲酒、喫煙 ：禁止
・設備、備品の利用 ：施設長の許可を要す
・金銭の管理 ：原則禁止
・所持品の持ち込み ：施設長の許可を要す
・宗教活動 ：禁止
・ペット ：禁止
・迷惑行為 ：禁止
･その他 ：施設長の許可を要す
５．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、非常通報装置、火災報知器
・防災訓練 年 ２回以上
６．苦情処理
あなたは、当施設の介護医療院サービスの提供について、いつでも苦情を申し立てることができます。
あなたは、当施設に苦情を申し立てたことにより、何らの差別待遇は受けません。
①．苦情相談窓口 介護支援専門員又は支援相談員
電話 ０５４５－３６－２２１２
介護支援専門員 竹田 智子 村松 礼子支援相談員 高橋 拓也 佐野 奈月
②．体制及び手順
（１）苦情があった場合には、入所者側と連絡をとり、直接入所者・ご家族の方と面接をし、事情を聞き、苦情内容を確認します。
（２）窓口担当者は、苦情内容を管理者に報告します。
（３）管理者は、担当者及び他の従業員を加え、苦情解決に向けた検討会議を行います。
（４）検討会議の結果を基に、管理者は、必ず翌日までに担当者から入所者・ご家族との連絡をとり、謝罪等の具体的な対応を指示します。
（５）苦情解決結果を台帳に記録し、再発防止に役立てます。
施設以外にも、下記に苦情等連絡もできますので、ご利用下さい。
○ 静岡県国民健康保険団体連合会 介護保険課
電話 ０５４－２５３－５５８０
○ 富士市役所 介護保険課
電話 ０５４５－５５－２８６３
○ 富士宮市役所 高齢介護支援課
電話 ０５４４－２２－１１４１
７．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、入所者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。
＜別紙２＞
１．介護保険証の確認
介護医療院サービスについて
（令和 4 年 10 月 1 日現在）
ご利用のお申込みに当たり、入所希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．介護医療院サービス
当施設でのサービスは、入所中において、ご本人により良い環境を提供するために、また、在宅復帰を視野にいれながら、多職種の職員の協議によって作成される、施設サービス計画に基いてサービスを提供いたします。その際、施設サービス計画の作成及び実施するにあたっては、ご本人、ご家族の希望を十分に取り入れ、ご同意を頂いた上、サービス提供をさせて頂きます。
◇医療：介護医療院は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らし合わせて適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
３．利用料金
※富士市は地域区分が「7 級地」であるため、単位数に１０．１４円を乗じた金額が料金となっています。なお自己負担は、介護保険負担割合証にある割合に応じた額をご負担いた だきます。
（１）基本料金
施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です)
・Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅱ）
＜従来型個室＞ ＜多床室 3 人・4 人室＞
要介護度１ | ７０４単位 | 要介護度１ | ８１３単位 |
要介護度２ | ８１２単位 | 要介護度２ | ９２１単位 |
要介護度３ | １０４５単位 | 要介護度３ | １１５４単位 |
要介護度４ | １１４４単位 | 要介護度４ | １２５２単位 |
要介護度５ | １２３３単位 | 要介護度５ | １３４２単位 |
＜施設加算＞【1 単位あたり 10.14 円】
＊夜間勤務等看護加算（Ⅰ）２３単位／日（Ⅱ）１４単位／日
（Ⅲ）１４単位／日（Ⅳ）７単位／日
＊外泊時費用 | ３６２単位／日 |
＊試行的退所サービス費 | ８００単位／日 |
＊他科受診時費用 | ３６２単位／日 |
＊初期加算 | ３０単位／日（３０日間に限り） |
＊再入所時栄養連携加算 | ２００単位／回 |
＊退所前訪問指導加算 | ４６０単位／回 |
＊退所後訪問指導加算 | ４６０単位／回 |
＊退所時指導加算 ４００単位／回
＊退所時情報提供加算 ５００単位／回
＊退所前連携加算 ５００単位／回
＊訪問看護指示加算 ３００単位／回
＊経口移行加算 ２８単位／日
＊経口維持加算 （Ⅰ）４００単位／月（Ⅱ）１００単位／月
＊口腔衛生管理加算（Ⅰ） ９０単位／月（Ⅱ）１１０単位／月
＊療養食加算 ６単位／回
＊在宅復帰支援機能加算 １０単位／日
＊緊急時施設診療費 緊急時管理 ５１８単位／日
＊緊急時施設診療費 特定治療 医科診療報酬点数表による
＊排泄支援加算 （Ⅰ） １０単位／月（Ⅱ） １５単位／月（Ⅲ） ２０単位／月
＊自立支援促進加算 ３００単位／月
＊サービス提供体制強化加算（Ⅰ）２２単位／日（Ⅱ）１８単位／日（Ⅲ）６単位／日
＊科学的介護推進体制加算 （Ⅰ）４０単位／月（Ⅱ）６０単位／月
＊長期療養生活移行加算 ６０単位／日（９０日に限り）
＊安全対策体制加算 ２０単位／回（入所時）
＊介護職員処遇改善加算 （Ⅰ）１月の総単位数の２．６％に相当する単位数
＊介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）１月の総単位数の１．５％に相当する単位数
（Ⅱ）１月の総単位数の１．１％に相当する単位数
＊介護職員等ベースアップ等支援加算 1 月の総単位数の０．５％に相当する単位数
＜特定診療費＞【１単位あたり 10 円】
＊感染対策指導管理 ６単位／日
＊褥瘡対策指導管理 （Ⅰ）６単位／日 （Ⅱ）１０単位／日
＊初期入所診療管理 ２５０単位／回
＊重症療養管理 １２５単位／日
＊特定施設管理 ２５０単位／日
＊薬剤管理指導 ３５０単位／週
＊薬剤管理指導 疼痛緩和 ５０単位／回
＊医学情報提供 （Ⅰ）２２０単位／回 （Ⅱ）２９０単位／回
＊理学療法 （Ⅰ）１２３単位／回 体制強化 １５８単位／回
＊理学療法 （Ⅱ） ７３単位／回
＊作業療法 １２３単位／回 体制強化 １５８単位／回
＊言語聴覚療法 ２０３単位／回 体制強化 ２３８単位／回
＊集団コミュニケーション療法 ５０単位／回
＊摂食機能療法 ２０８単位／日
＊短期集中リハビリテーション ２４０単位／日
＊認知症短期集中リハビリテーション ２４０単位／日
＊理学療法・作業療法・言語聴覚療法 LIFE への情報提供 ３３単位／月
（２）その他の費用
①食費（１日当たり）１，８９０円 （朝６３０円 昼６３０円 夕６３０円）
（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日お支払いいただく食費の上限となります。）
②居住費（療養室の利用費１日当たり）
従来型個室１，８００円 多床室(３人・４人)５８０円
（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日お支払いいただく居住費の上限となります。）
＊上記①「食費」及び居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、厚生労働省の別途資料をご覧下さい。
③ 日用品費（１日当たり） ２５０円 （選択による）
④ 教養娯楽費（１日当たり）２００円 （選択による）
⑥ テレビレンタル料（１日当たり）２００円 （選択による）
⑦ 理美容代 丸刈り１，０００円 その他 １，８００円～ （希望者）
⑧ 私物の洗濯代 （選択による）
私物の洗濯を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。
（１回） L サイズ４５０円・M サイズ２００円・Ｓサイズ１００円
⑨ 病衣の貸出（1 日当たり）１００円
⑩ 行事費： 外出や料理教室等の費用で参加された場合にお支払いいただきます。
⑪ 健康管理費：インフルエンザ予防接種を希望された場合にお支払いいただきます。
（３）支払い方法
・毎月概ね 15 日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、原則金融機関口座自動引き落としとなります。ご利用開始時にご確認ください。
介護医療院入所同意書
介護医療院新富士ケアセンターに入所するにあたり、介護医療院入所利用約款及び別紙１、別紙２を受領し、これらの内容に関して、下記担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
介護医療院新富士ケアセンター管理者 新福 栄彦
説明担当者 ㊞
令和 年 月 日
＜入所者＞住 所
氏 名 印
＜身元引受人＞住 所
氏 名 印
【本約款第５条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏 名 | （続柄 ） |
住 所 | |
電話番号 |
【本約款第９条３項緊急時及び第 10 条３項事故発生時の連絡先】
氏 名 | （続柄 ） |
住 所 | |
電話番号 |
令和 4 年 10 月 1 日現在
介護医療院入所変更同意書
令和 4 年 10 月 1 日付の介護保険報酬改定に伴い、介護医療院新富士ケアセンターを継続して入所利用するにあたり、介護医療院入所利用約款別紙２を受領し、これらの内容に関して十分に理解した上で同意します。
介護医療院新富士ケアセンター管理者 新福 栄彦
担当者 ㊞
令和 年 月 日
＜利用者＞住 所
氏 名 印
＜身元引受人＞住 所
氏 名 印
【本約款第５条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏 名 | （続柄 ） |
住 所 | |
電話番号 |
【本約款第９条３項緊急時及び第 10 条３項事故発生時の連絡先】
氏 名 | （続柄 ） |
住 所 | |
電話番号 |
令和 4 年 10 月 1 日改正