排 水 設 備 申 請 手 続 き に つ い て １． 排水設備等工事計画確認申請書（様式第１号）及び（控）に下記の添付書類を添えて 提出してください。 ☐ 工事設計書（見積書）…契約者に提出した金額と同じもの ☐ 平面図…管路：内径、管種、勾配、延長 ます：ます番号、種類、内径×H深さ が記入されていること ☐ 付近見取図 □ 借家、借地人は所有者の同意書 □ 筆をまたぐ他土地の公共桝に接続する場合は、その所有者の同意書 ２． 提出の際に、下水道課で受付をして（控）をお返しします。 ３．...

		排 水 設 備 申 請 手 続 き に つ い て
１．	排水設備等工事計画確認申請書（様式第１号）及び（控）に下記の添付書類を添えて
提出してください。
	☐	工事設計書（見積書）…契約者に提出した金額と同じもの
	☐	平面図…xx：内径、管種、勾配、延長
		ます：ます番号、種類、内径×H深さ が記入されていること
	☐	付近見取図
	□	借家、借地人は所有者の同意書
	□	筆をまたぐ他土地の公共桝に接続する場合は、その所有者の同意書
２．	提出の際に、下水道課で受付をして（控）をお返しします。
３．	申請書に問題がなければ下水道課より、排水設備等工事計画確認書(様式第2号）が交付
されます。
４．	工事着手
※ 工期延長等の変更が生じた場合は、計画変更届を提出して下さい。
５．	工事が完成したら排水設備等工事完了届（様式第３号）に下記の添付書類を添えて
提出してください。
	☐	下水道使用開始・休止・廃止・再開届（公共様式第8号、農排様式第6号）
	☐	竣工図（完成図）
なお、工事完成後７日以内に完成検査を受けてください。
６．	完成検査を下水道課で行います。
その際、工事検査手数料納入通知書（３，０００円）を渡します。
７．	完成検査時に問題がなければ排水設備等工事検査済証（様式第４号：後日郵送）と
	検査済証（様式第５号：家屋貼付用 検査終了時）を交付します。
	以上で完了です。

排水設備工事書類に関する注意点と、検査に対する注意点
●	書類に関する注意事項
・申請書、完了届、使用開始・休止・廃止・再開届については、記入例を参考にし
	てください。
●	図面に関する注意事項
・管の勾配を書き忘れている場合がありますので、注意してください。
※個別に書かなくても、図面のわかる箇所に「排水主管はＶＵ100 2.0/100」と
書いてもかまいません。
図面に記載すべき項目
	管	xx延長、管の種別、xx、管の勾配
	ます	ますの種別、ますの深さ
	屋内	屋内排水設備
・xx延長は、0.01ｍ単位で記入してください。
図面の記載数値
	種別	単位	記入数値	記入例
	xx延長	ｍ	小数点以下２位まで	3.25
	ますの深さ	cm	整数	H45
	管の勾配	％	小数点以下１位まで	2.0%	※または2.0/100
	xx	mm	整数	φ100
・図面は１～２色、多くても３色（黒・赤・青）で印刷してください。
色を使いすぎた図面は見づらくなります。
特に黄色などの薄い色で印刷しないでください。
●	完了検査時の注意事項
	・完了検査時はxx延長とますの深さ、排水状態の確認を行います。
	・検査時は公共ますを含む全てのますを開けた上で、家の中から排水を流せるよ
	うに準備してください。
	・水道が使えない場合は、家の中からバケツ等に溜めた水を流す等、工夫して検
	査を受けるようにしてください。

記入例

様式第１号（第３条関係）

排水設備等工事計画確認申請書

役場に提出する日

[ 年号]＊ ＊ 年＊ ＊ 月＊ ＊ 日

東北町長

○ ○ ○ ○ 様

申請者

住 所 東北町上xx四丁目32-484

現町長名を記入

ふ り が な とうほく たろう

（義務者） 氏 名

東北町下水道条例施行規則

排水設備等工事を施行したいので、

xx xx

㊞

第３条の規定

東北町農業集落排水処理施設条例施行規則

により関係書類を添えて申請します。

建物所有者及び土地所有者の同意 （☐建物・☐土地） 該当する方にレをつけてください。

住 所

東北町字塔ノ沢山１-94

氏 名

xx xxx

㊞

設 置 場 所 使 用 者

住 所 氏 名

東北町上xx四丁目32-484 東北 太郎

設 備 数

水洗便所兼用便器（和・洋）

1

個

大 便 器

個

設 置 戸 ・

1

戸

小 便 器

1

個

世 帯 数

1

世 帯

（

5

人）

除 害 施 設の 設 置

１有（ヘアキャッチャー）

工 事 種 別

１水洗 ２排水 ３水洗・排水

２無

４除害施設 ５その他（ ）

工 事 費 区 分

１自己資金

ア 新築

イ 増設

２融 資

ウ 改築

エ 修繕

使 用 水

１水道水

オ 除去

２その他（ ）

住 宅 種 別

１新築 ２既存 ３増改築

工 事 期 間

[年号]

**

年

**

月

**

日から

住 宅 区 分

１自宅 ２貸家 ３アパート

[年号]

**

年

**

月

**

日まで

４飲食店 ５店舗

指定工事店

◆◆水道

６その他（ ）

使 用 区 分

１家事用 ２業務用

住 所

東北町■■■△△△

３その他（ ）

社 名

◆◆水道

公 共 ま すの 有 無

１有 ２無（協議済）

代 表 者

◆◆ ◇◇

㊞

３新設

責任技術者名

★★ ☆☆

契 約 額

1,234,500

円

摘要

理 容 店

委 任 状 上記工事指定業者を代理人と定め、東北町下水道条例・東北町農業集落排水処理施設条例により排水設備等工事に関する一切の件を委任します。 [年号]＊＊年＊＊月＊＊日 委任者 xx xx ㊞

注 意 １ 申請欄と太線の中だけ記入して下の欄は記入しないでください。

２ 記入事項に変更が生じたときは、すぐに届けてください。

上記の申請について、下記のとおり決定してよいか伺います。

３ 工事が完了したときは、7日以内に完成検査を受けてください。

課 長 課長補佐 課 員

起	案	[年号]	年	月	日
決	裁	[年号]	年	月	日
起案者		㊞

決定区分	☐	許可する	☐	許可しない
許 可し な い理 由
確認書番号		第		号

審査事項	審査年月日
		[年号]	年	月	日
	審	査 員
	㊞

排水設備等工事計画確認申請書記入注意事項
●	建物所有者及び土地所有者の同意
建物と土地の所有者が、所有者＝申請者でない場合、違う物件にチェックを入れた上で所有者名、
所有者住所を記載してください
「建物と土地の所有者＝申請者」の場合は空白でかまいません
●	設置場所
排水工事をおこなう場所
●	使用者
実際に使う人
※貸家、アパートなどまだ使用者が決まらない場合は、決まるまで下水道使用料を払う人の名前を
記入してください。
●	設置戸・世帯数
	戸	建物数
	世帯	入居世帯x
	x	入居人数
住宅以外の建物の場合は、世帯、人数は不用
ただし、アパートのような１つの建物に複数世帯が入居する建物の場合は、世帯数＝部屋数で記入
してください
●	工事種別
	1	水洗		トイレ工事
	2	排水		トイレ以外の工事
	3	水洗・排水		トイレとトイレ以外の両方の場合
	4	除害施設		除外施設を設置する工事
	5	その他		その他
水洗・排水工事を行い、除害施設も設置する場合は③と④両方に○をしてください。
	ア	新築	建物を新築する場合
	イ	増設	排水設備を増設する場合
	ウ	改築	既存建物に排水設備を新設する場合
	エ	修繕	排水設備の老朽化に伴い、設備の更新を行う場合
排水設備が災害等で破損し、修繕工事を行う場合
	オ	除去	排水設備を撤去する場合
●	住宅種別
	1	新築	建物を新築する場合
	2	既存	屋外排水設備の工事だけをおこなう場合
	3	増改築	屋内・屋外両方の排水工事を行う場合
●	住宅区分
	1	自宅
	2	貸家
	3	アパート
	4	飲食店		食堂、喫茶店、スナック等
	5	店舗		小売店、理容店など飲食店以外の店
	6	その他		倉庫、車庫、事務所など上記以外の建物
	自宅と店舗が一緒の建物の場合は、自宅と店舗（又は飲食店）の両方に○をしてください
	飲食店や店舗の場合は、下記の「摘要」欄に店の種別を記入してください

●	使用区分
	1		家事用	一般家庭の排水を流す場合
	2		業務用	店舗、事務所など仕事で使う建物の場合
	3		その他	学校、集会場、公衆トイレなど公共性の高い建物の場合
自宅と店舗が一緒の建物の場合
	①		小売店など店舗からの排水がない場合は、家事用のみ○
	②		飲食店や理容店など店舗からの排水がある場合は、家事用と業務用両方に○
●	公共ますの有無
	1		有		公共ますが敷地内にある場合
	2		無（協議済）		公共ますが敷地内に無いが、近隣地の公共ますの所有者に承諾を
得た上で、繋ぐ予定である場合
※申請者と所有者が家族関係である場合に限る
※特殊用件ですので、事前に下水道課にご相談下さい
	3		新設		公共ますが敷地内になく、公共ますを新設する必要がある場合
	※		公共ますの新設は工事に時間がかかる場合が多いので、早めに下水道課に相談に来てください
●	契約額
工事契約額を記入してください
●	摘要
住宅区分が店舗や飲食店の場合、店の種別を書いてください
●	設備数
	水洗便所兼用便器（和・洋）					洋式便器や和式の大小兼用便器
			大便器			和式便器
小便器
工事で設置する数ではなく、下水道に接続する便器の数を記入してください
●	除害施設の設置
	1		有
	2		無
工事で設置しない場合でも、下水道に接続する除害施設がある場合は「有」にしてください
「有」の場合、除害施設名を書いてください
●	工事費区分
	1		自己資金	個人・法人の資金で工事を行う場合
	2		融資	ローンなど銀行等から融資を受ける場合
自己資金・融資両方で工事を行う場合は、両方に○をしてください
●	使用水
	1		水道水
	2		その他	井戸水を使う場合
	水道水、井戸水の両方を使う場合は、両方に○をしてください

様式第３号（第６条関係）

現町長名を記入

記入例

排 水 設 備 等 工 事 完 了 届

役場に提出する日

[ 年号]＊ ＊ 年＊ ＊ 月＊ ＊ 日

東北町下水道条例施行規則

次の工事が完了しましたので、 第６条の規定に東北町農業集落排水処理施設条例施行規則

より関係書類を添えて申請します。

住 所 東北町上xx四丁目32-484

関係する方を○で囲むか、

関係ない方を二重線で消してください

申 請 者

氏 名 xx xx

㊞

電 話 XXXX-XX-XXXX

設 置 場 所 東北町上xx四丁目32-484

代表者 ◆◆ ◇◇

使 用 x x 年 月 日 [年号]

年

月

日

下水道課で記入

住 所

使 用 者

ふりがな

下水道使用

料の支払者

氏 名

一 般：トイレ、台所等からの排水

その他：除害施設が設置されている場合 ）

㊞

【申請者と使用者が異なる場合のみ記入してください】

☐ 水道水のみ

☐ 水道水と井戸水

☐ 井戸水のみ

☐

☐

☐

一 般

浴場・プール

その他

使 用 人 数

使 用 水

排水の種類

5 人

水 栓 番 号

地 区 個 人 コ ー ド

確認書番号・確認書交付月日 第 公共

5

号

[年号] ▲ 年 ▲ 月 ▲ 日

完

成

年

月

日

[年号] ★ 年 ★ 月 ★ 日

備

考

下水道課で記入

東北町長

○ ○ ○ ○ 様

	住	所	東北町■■■△△△
指定工事店	社	名	◆◆水道	㊞	電	話	####-##-####

（電話

注 意 １ 申請欄と太線の中だけ記入して下の欄は記入しないでください。

上記の工事について検査した結果、東北町下水道条例第15号第2項及び東北町農業集落排水処理施設条例第11号第2項の規定に適合するので東北町下水道条例施行規則第7条第1項及び東北町農業集落排水処理施設条例施行規則第7条第1項の規定により、検査済証の交付及び通知をしてよいか伺います。

２ 使用者（下水道使用料の支払者）が複数の場合は、別紙の使用者一覧表に記入して下さい。

課 長 課長補佐 課 員

起	案	[年号]	年	月	日
決	裁	[年号]	年	月	日
起案者		㊞

号

東北下水第

日

月

年

[年号]

発送番号

審 査	審査年月日 [年号]	年	月	日
事項	審	査	員	㊞

記入例

公共様式第８号（第12条関係）及び農排様式第６号（第8条関係）

公 共 下 水 道

農業集落排水処理施設

使用開始・休止・廃止・再開届

[ 年号]＊ ＊ 年＊ ＊ 月＊ ＊ 日

東北町長

○ ○ ○ ○ 様

申請者

住 所 東北町上xx四丁目32-484

現町長名を記入

ふ り が な

（使用者） 氏 名

xx xx ㊞

東北町下水道条例施行規則第12条 公共下水道

の規定により、次のとおり

東北町農業集落排水処理施設条例施行規則第8条 農業集落排水処理施設

の使用について届けます。

届 出 の 区 分

☐ x x ・ ☐ 休 止 ・ ☐ 廃 止 ・ ☐ 再開始

☐ 申請者住所と同じ

排水設備 設置 場所

☐ 使用者住所と同じ

☐ 上記以外の場合

関係する方を○で囲むか、

関係ない方を二重線で消してください

使 用 者 住 所

アパート等の借家に関しては、部屋（棟）ごとに届を出していただくか、内訳書を添付してください

下水道使用料の支払者

ふり がな

氏 名

☐

【 申 請 者 と 使 用 者 が 異 な る 場 合 】

水道水のみ

（電話 ）

㊞

☐ 一 般

使 用 水

☐ 水道水と井戸水

☐ 井戸水のみ

排 水 の 種 類

☐ 浴場・プール

☐ その他

x x 等 年 月 日 [年号] 年 月 日

地 区 個 人 コ ー ド

下水道課で記入

上水道メーター表示

水 栓 番 号 使 用 人 員 5 人

確 認 書 番 号 第 公共 5 号

完 x x 月 日休 止 ・ 廃 止 の 理 x

（ そ の 他 ）

[年号]

★ 年 ★ 月 ★ 日

完了届と内容を同じにして下さい

注 意 申請者欄と太線の中だけ記入して下の欄は記入しないで下さい。

課 長 課長補佐

課

員

入 力 印

上記のとおり公共下水道・農業集落排水処理施設の使用について届出がありましたので報告します。

排 水 設 備 等 工 事 計 画 変 更 届
現町長名を記入 [年号]＊＊年＊＊月＊＊日
東北町長 ○○ ○○ 様 役場に提出する日
			住 所	東北町上xx四丁目32-484
			氏 名	東北 太郎	㊞
			(電話）	0000-00-0000
令和 ▲年 ▲月 ▲日付けで確認の通知を受けた排水設備等工事計画の変更につい
て、関係書類を添え次のとおり届けます。
設 置 場 所	東北町上xx四丁目32-484
確 認 書 番 号	第 公共 ○○ 号
x x 工 事 店	住所	東北町■■■△△△
	社名	◆◆水道		㊞
	代表者	◆◆ ◇◇		電話
変 更 x x x	工事期間		[年号]○○年○月○日から
			[年号]△△年△月△日まで
変 更 後 x x	工事期間		[年号]○○年○月○日から
			[年号]△△年△月△日まで
変 更 理 x
※ 工事が遅れている理由を記入
（摘要）

上記のとおり、届出がありましたので報告します。

課 x x x 課 員 担当者