Contract

業務委託契約書(案)

１委託業務の名称仙台xx道路 xxパーキングエリア施設管理業務

２委託業務の場所上り線：xxxxxxxxxxx0－0

下り線：xxxxxxxxxxxx00－0

３履行期 x x 月日から年月日まで

４業務委託料金円

(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額金円)

５契約保証金

上記の委託業務について，委託者と受託者は，各々対等な立場における合意に基づいて，次の条項によってxxな委託契約を締結し，xxに従って誠実にこれを履行するものとする。

この契約を証するため，本書２通を作成し，当事者記名押印の上，各自１通を保有する。

年月日

発注者 xx県道路公社理事長

受注者住所

氏名印

(x x)

第１条発注者(以下「甲」という。)及び受注者(以下「乙」という。)は，この契約書(頭書を含む。以下同じ。)に基づき，仕様書等(別冊の仕様書，現場説明書及び現場説明に対する質問回答書をいう。以下同じ。)に従い，日本国の法令を遵守し，この契約(この契約書及び仕様書等を内容とする業務の委託契約をいう。以下同じ。)を履行しなければならない。

２乙は，この契約が，有料道路休憩施設を衛生的に良好な環境で保ち，もって対象施設の耐久性や機能を長期的に維持保全する目的のもと締結された公共性の強いものであることを理解し，甲の社会的信用を損なう行為をしてはならない。また，乙は，この契約に基づく業務(以下「業務」という。)を適正かつ厳正に遂行しなければならない。

３乙は，契約書記載の履行期間(以下「履行期間」という。)において業務を履行するものとし，甲は，その業務委託料を支払うものとする。

４甲は，業務の適正かつ円滑な遂行のため，業務に関する指示を乙に対して行うことができる。この場合において，乙は，当該指示に従い業務を行わなければならない。

５乙は，この契約書若しくは仕様書等に特別の定めがある場合又は前項の指示若しくは甲乙協議がある場合を除き，業務を完了するために必要な一切の手段をその責任において定めるものとする。

６乙は，この契約の履行に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。

７この契約の履行に関して甲乙間で用いる言語は，日本語とする。

８この契約書に定める金銭の支払に用いる通貨は，日本円とする。

９この契約書及び設計図書における期間の定めについては，民法(明治 29 年法律第 89 号)

及び商法(明治 32 年法律第 48 号)の定めるところによるものとする。

10 この契約は，日本国の法令に準拠するものとする。

11 この契約に係る訴訟の提起又は調停(第 27 条の規定に基づき，甲乙協議の上選任される調停人が行うものを除く。)の申立てについては，甲の住所地を管轄する日本国の裁判所をもって合意による専属的管轄裁判所とする。

12 乙は，この契約による事務を処理するための個人情報の取扱については，別記「個人情報取扱特記事項」を守らなければならない。

(指示等及び協議の書面主義)

第２条この契約書に定める指示，請求，通知，報告，申出，承諾，質問，回答及び解除(以下「指示等」という。)は，書面により行わなければならない。

２前項の規定にかかわらず，緊急やむを得ない事情がある場合には，甲及び乙は，前項に規定する指示等を口頭で行うことができる。この場合において，甲及び乙は，既に行った指示等を書面に記載し，７日以内にこれを相手方に交付するものとする。

３甲及び乙は，この契約書の他の条項の規定に基づき協議を行うときは，当該協議の内容

を書面に記録するものとする。

(業務計画書及び作業工程表の提出)

第３条乙は，この契約締結後 14 日以内に仕様書等に基づいて業務計画書及び作業工程表を作成し，甲の承認を得なければならない。これを変更する場合も同様とする。

２この契約書の他の条項の規定により履行期間又は仕様書等が変更された場合において，甲は，必要があると認めるときは，乙に対して業務計画書の再提出を請求することができる。この場合において，前項中「この契約締結後」とあるのは「当該請求があった日から」と読み替えて，前項の規定を準用する。

(契約の保証)

第４条乙は，この契約の締結と同時に，次の各号のいずれかに掲げる保証を付さなければならない。ただし，第３号の場合においては，履行保証保険契約の締結後，直ちにその保険証券を甲に寄託しなければならない。

(1) 契約保証金の納付

(2) この契約による債務の不履行により生ずる損害金の支払を保証する銀行，又は甲が確実と認める金融機関の保証

(3) この契約による債務の不履行により生ずる損害をてん補する履行保証保険契約の締結

２前項の保証に係る契約保証金の額，保証金額又は保険金額(第４項において「保証の額」という。)は，業務委託料の 10 分の１以上としなければならない。

３第１項の規定により，乙が同項第２号に掲げる保証を付したときは，当該保証は契約保証金に代わる担保の提供として行われたものとし，同項第３号に掲げる保証を付したときは，契約保証金の納付を免除する。

４業務委託料の変更があった場合には，保証の額が変更後の業務委託料の 10 分の１に達するまで，甲は，保証の額の増額を請求することができ，乙は，保証の額の減額を請求することができる。

(権利義務の譲渡等)

第５条乙は，この契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し，又は承継させてはならない。

(一括再委託等の禁止)

第６条乙は，業務の全部を第三者に委任し，又は請け負わせてはならない。

２乙は，業務の一部を第三者に委任し，又は請け負わせようとするときは，あらかじめ，甲の承認を得なければならない。

(作業員，作業担当責任者及び作業責任者)

第７x xは，本業務に従事する者(以下「作業員」という。)の名簿を作成し，業務開始前までに，甲に届け出なければならない。

２乙は，作業員のうちから，個別の作業ごとに当該作業の責任者として，作業担当責任者を指名し，甲に届け出なければならない。

３乙は，本業務を総合的に把握・管理し，作業担当責任者を含む作業員の指揮・監督及び甲からの連絡事項の周知徹底を図る者として，作業責任者を指名し，甲に届け出なければならない。

４乙は，作業員，作業担当責任者又は作業責任者を変更した場合は，直ちにその旨を届け出なければならない。

５前条第２項の規定により承認を受け，業務の一部を第三者に委任し，又は請け負わせるときは，第１項の規定により当該業務にかかる作業員の名簿を作成し，再委託の開始前までに，甲に届け出なければならない。

(施設管理担当者)

第７条の２甲は，本業務の監督を行う施設管理担当者を置いたときは，その氏名を通知しなければならない。施設管理担当者を変更した場合も同様とする。

２施設管理担当者は，この契約の履行についての乙への指示，承認又は協議を行うほか，履行の管理を行う。

３この契約書に定める届出，請求，通知，確認，報告，申出及び解除については，施設管理担当者を経由して行うものとする。

(措置請求)

第８条甲は，作業員，作業担当者又は業務責任者若しくは第６条第２項の規定により乙から業務の一部を委任され，若しくは請け負った者がその業務の執行につき著しく不適当と認められるときは，乙に対して，その理由を明示した書面により，必要な措置をとるべきことを請求することができる。

２乙は，前項の規定による請求があったときは，当該請求に係る事項について決定し，その結果を請求を受けた日から 10 日以内に甲に通知しなければならない。

(制服等の着用)

第９条乙は，現場に配置する業務員等に，制服を着用させなければならない。

２乙は，前項で着用させる制服の仕様について，あらかじめ甲に届け出なければならない。 (報告等の義務)

第 10 条乙は，仕様書等及び要領に定めるところにより，業務の状況について甲に報告し，甲の確認を得なければならない。

(履行状況の検査等)

第 11 条甲は，業務の履行状況を確認するため，前条に定めるもののほか，必要があると認められるときは，乙の報告を求め又は検査を行うことができる。

２甲は，前条の報告又は前項の報告又は検査の結果，業務の履行が適正でないと認めたときは，乙に対して必要な指示を行うことができる。

３乙は，前項の規定により甲から指示を受けたときは，その指示に基づき，すみやかに必要な措置をとるとともに，その措置の内容を甲に報告しなければならない。

４前項の措置にかかる費用については，乙が負担するものとする。

(貸与品等の使用及び貸与)

第 12 条甲は，乙が業務履行のため必要な施設及び備品等(以下「貸与品等」という。)については，乙に無償で使用させるものとする。なお，貸与品等の品名，数量，品質，規格又は性能，引渡場所及び引渡時期は，仕様書等に定めるところによる。

２乙は，貸与品等の引渡しを受けたときは，引渡しの日から７日以内に，甲に受領書又は借用書を提出しなければならない。

３乙は，貸与品等を善良な管理者の注意をもって管理しなければならない。

４乙は，仕様書等に定めるところにより，業務の完了，仕様書等の変更等によって不用となった貸与品等を甲に返還しなければならない。

５乙は，故意又は過失により貸与品等が滅失若しくはき損し，又はその返還が不可能となったときは，甲の指定した期間内に代品を納め，若しくは原状に復して返還し，又は返還に代えて損害を賠償しなければならない。

(使用資機材等)

第 13 条乙は，使用する資機材，洗剤及び衛生消耗品等について，あらかじめ甲の承認を得なければならない。

(設計図書等の変更)

第 14 条甲は，業務の適正かつ円滑な実施のために必要があると認めるときは，仕様書等又は業務に関する指示(以下「設計図書等」という。)の変更内容を乙に通知して，設計図書等を変更することができる。この場合において，甲は，必要があると認められるときは履行期間若しくは業務委託料を変更し，又は乙に損害を及ぼしたときは必要な費用を負担しなければならない。

(履行期間及び業務委託料の変更)

第 15 条履行期間及び業務委託料の変更については，甲乙協議して定める。ただし，協議開始の日から 14 日以内に協議が整わない場合には，甲が定め，乙に通知する。

２前項の協議開始の日については，甲が乙の意見を聴いて定め，乙に通知するものとする。ただし，甲が変更事由が生じた日から７日以内に協議開始の日を通知しない場合には，乙は，協議開始の日を定め，甲に通知することができる。

３この契約書の規定により，乙が増加費用を必要とした場合又は損害を受けた場合に甲が負担する必要な費用の額については，甲乙協議して定める。

(災害発生時等の措置)

第 16 条乙は，この契約締結後 14 日以内に，仕様書等に基づき，業務を行う現場における災害発生時の措置又は災害防止等の措置についてまとめた緊急時体制要領を作成し，甲の承認を得なければならない。

２乙は，業務の履行中に災害等の発生時又は災害防止のために必要があると認めるときは，甲の指示を受けて，適切な措置をとらなければならない。ただし，緊急やむを得ない場合は，前項に基づき作成した緊急時体制要領に基づき，措置するものとする。

３甲は，災害等の発生時又は災害防止その他業務を行う上で特に必要があると認めるときは，乙に対して臨機の措置をとることを請求することができる。

４乙が前項又は第２項の規定により臨機の措置をとった場合において，当該措置に要した費用のうち，乙が業務委託料の範囲において負担することが適当でないと認められる部分については，xがこれを負担する。

(一般的損害)

第 17 条業務を行うにつき生じた損害(次条第１項，第２項若しくは第３項に規定する損害を除く。)については，乙がその費用を負担する。ただし，その損害(仕様書等に定めるところにより付された保険によりてん補された部分を除く。以下次条において同じ。)のうち甲の責に帰すべき事由により生じたものについては，xが負担する。

(第三者に及ぼした損害)

第 18 条業務の実施につき第三者に及ぼした損害について，当該第三者に対して損害の賠償を行わなければならないときは，乙がその賠償額を負担する。

２前項の規定にかかわらず，同項に規定する賠償額のうち，甲の指示，貸与品等の性状その他甲の責めに帰すべき事由により生じたものについては，xがその賠償額を負担する。ただし，乙が，甲の指示又は貸与品等が不適当であること等甲の責めに帰すべき事由があることを知りながらこれを通知しなかったときは，この限りでない。

３業務の実施につき通常避けることができない理由により第三者に及ぼした損害につい

て，当該第三者に損害の賠償を行わなければならないときは，甲がその賠償額を負担しなければならない。ただし，業務を行うにつき乙が善良な管理者の注意義務を怠ったことにより生じたものについては，乙が負担する。

４前３項の場合その他業務の実施につき第三者との間に紛争を生じた場合においては，甲乙協力してその処理解決に当たるものとする。

(業務委託料の支払)

第 19 x xは，毎月１回，別紙「業務委託料月額内訳表」に記載の金額を請求することができる。

２乙は，前項の規定による請求をする場合，業務の一部を完了(最終履行月の場合は業務の完了)した旨の報告を甲にしなければならない。

３甲は，前項の規定により報告を受けた日から 14 日以内に，乙の立会の上，仕様書等に定めるところにより，業務の完了を確認するための検査を完了しなければならない。

４甲は，前項の通知の後，乙から第１項の規定による請求があったときは，請求を受けた日から 30 日以内に乙に業務委託料を支払わなければならない。

(業務の完了に伴う措置)

第 20 条乙は，契約の完了時に貸与品等があるときは，当該貸与品等を甲に返還しなければならない。この場合において，当該貸与品等が乙の故意又は過失により滅失又はき損したときは，代品を納め，若しくは原状に復して返還し，又は返還に代えてその損害を賠償しなければならない。

（債務負担行為に係る支払限度額）

第 21 条債務負担行為に係る契約において，各会計年度における業務委託料の支払の限度額(以下「支払限度額」という。)は，次のとおりとする。

年度円

２甲は，予算上の都合その他の必要があるときは，前項の支払限度額を変更することができる。

(適用除外)

第 22 条前条の規定は，この契約が債務負担行為に係る契約でない場合には適用しない。

(甲の解除権)

第 23 条甲は，乙が次の各号のいずれかに該当するときは，契約を解除することができる。

(1) 正当な理由なく，業務に着手すべき期日を過ぎても業務に着手しないとき。

(2) 現場代理人を配置しなかったとき。

(3) 第１条第２項の規定に違反し，業務を実施する者として不適当であると認められる事実が発生したとき。

(4) 第１条第６項の規定に違反したとき。

(5) 第 11 条における検査において，重大な契約違反又は契約の目的を達成していないことが認められるとき又は同条の検査の結果に基づき，指示をしたにもかかわらず，必要な措置を講じないとき。

(6) 前５号に掲げる場合のほか，この契約に違反し，その違反により契約の目的を達成することができないと認められるとき。

(7) 第 26 条第１項の規定によらないで契約の解除を申し出たとき。

(8) 乙がxxにもとる行為や，甲の社会的信用を損なう行為をしていたことが判明し，業務を実施する者として不適当であると認められるとき。

２前項の規定により契約が解除された場合においては，乙は，業務委託料の 10 分の１に相当する額を違約金として甲の指定する期間内に支払わなければならない。

３前項の場合において，第４条の規定により契約保証金の納付又はこれに代わる担保の提供が行われているときは，甲は，当該契約保証金又は担保をもって違約金に充当することができる。

(暴力団等排除に係る解除)

第 24 条甲は，乙が次の各号のいずれかに該当するときは，契約を解除することができる。なお，乙の使用人が乙の業務として行った行為は，乙の行為とみなす。

(1) 乙の役員等(法人の場合は，非常勤を含む役員及び支配人並びに支店又は営業所の代表者，その他の団体の場合は，法人の役員等と同様の責任を有する代表者及び理事等，個人の場合は，その者並びに支配人及び営業所の代表者をいう。以下同じ。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第 77 号。以下「暴対法」という。)第２条第６号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)である場合，又は暴力団員が経営に事実上参加していると認められるとき。

(2) x又は乙の役員等が，自社，自己若しくは第三者の不正な利益を図り，又は第三者に損害を加える目的をもって，暴対法第２条第２号に規定する暴力団(以下「暴力団」という。)，暴力団員又は暴力団員に協力し，関与する等これとかかわりを持つ者として，警察から通報があった者若しくは警察が確認した者(以下「暴力団関係者」という。)の威力を利用するなどしていると認められるとき。

(3) x又は乙の役員等が，暴力団，暴力団員若しくは暴力団関係者(以下「暴力団等」と

いう。)又は暴力団等が経営若しくは運営に関与していると認められる法人等に対して，資金等を提供し，又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持運営に協力し，又は関与していると認められるとき。

(4) 乙又は乙の役員等が，暴力団等と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。

(5) 乙又は乙の役員等が，暴力団等であることを知りながら，これと取引したり，又は不当に利用していると認められるとき。

２前項の規定により契約が解除された場合においては，前条第２項及び第３項の規定を準用する。

（甲の任意解除権）

第 25 条甲は，業務が完了するまでの間は，第 23 条第１項及び前条第１項の規定によるほか，必要があるときは，契約を解除することができる。

２甲は，前項の規定により契約を解除したことにより乙に損害を及ぼしたときは，その損害を賠償しなければならない

(乙の解除権)

第 26 条乙は，次の各号のいずれかに該当するときは，契約を解除することができる。

(1) 第 14 条の規定により仕様書等を変更したため業務委託料が３分の２以上減少したとき。

(2) 甲が契約に違反し，その違反によって契約の履行が不可能となったとき。

２乙は，前項の規定により契約を解除した場合において，損害があるときは，その損害の賠償を甲に請求することができる。

(解除に伴う措置)

第 27 条甲及び乙は，契約が解除されたときは，解除の日までに履行した業務のうち，既に乙が支払を受けているものを除いた部分に相応する代金を取りまとめ，清算を行うものとする。

２乙は，契約が解除された場合において，貸与品等があるときは，当該貸与品等を甲に返還しなければならない。この場合において，当該貸与品等が乙の故意又は過失により滅失又はき損したときは，代品を納め，若しくは原状に復して返還し，又は返還に代えてその損害を賠償しなければならない。

３前項前段に規定する乙のとるべき措置の期限，方法等については，契約の解除が第 23

条及び第 24 条によるときは甲が定め，前２条の規定によるときは乙が甲の意見を聴いて定めるものとし，前項後段に規定する乙のとるべき措置の期限，方法等については，甲が乙の意見を聴いて定めるものとする。

４解除の効果が発生する日は，この契約の履行場所について新規に締結される委託契約の相手方が業務を開始する日とする。ただし，履行期間の最終日を超えることができないものとする。

(賠償金等の徴収)

第 28 条乙がこの契約に基づく賠償金，損害金又は違約金を甲の指定する期間内に支払わないときは，甲は，その支払わない額に甲の指定する期間を経過した日から業務委託料支払いの日まで年 2.5 パ-セントの割合で計算した利息を付した額と，甲の支払うべき業務委託料とを相殺し，なお不足があるときは追徴する。

２前項の追徴をする場合には，甲は，乙から遅延日数につき年 2.5 パ-セントの割合で計算した額の延滞金を徴収する。

(紛争の解決)

第 29 条この契約書の各条項において甲乙協議して定めるものにつき協議が整わなかったときに甲が定めたものに乙が不服がある場合その他この契約に関して甲乙間に紛争を生じた場合には，甲及び乙は，協議の上調停人１名を選任し，当該調停人のあっせん又は調停によりその解決を図る。この場合において，紛争の処理に要する費用については，甲乙協議して特別の定めをしたものを除き，調停人の選任に係るものは甲乙折半し，その他のものは甲乙それぞれが負担する。

２前項の規定にかかわらず，作業員等の業務の実施に関する紛争，乙の使用人又は乙から業務の一部を委任され，又は請け負った者の業務の実施に関する紛争については，第８条第２項の規定により乙が決定を行った後又は乙が決定を行わずに同条第２項の期間が経過した後でなければ，甲及び乙は，前項のあっせん又は調停の手続を請求することができない。

３第１項の規定にかかわらず，甲又は乙は，必要があると認めるときは，同項に規定する手続前又は手続中であっても同項の甲乙間の紛争について民事訴訟法(明治 23 年法律第

29 号)に基づく訴えの提起又は民事調停法(昭和 26 年法律第 222 号)に基づく調停の申立てを行うことができる。

(公正入札違約金)

第 30 条乙は，この契約の入札に関し次の各号のいずれかに該当するときは，甲の請求に基づき，業務委託料の額の 100 分の 20 に相当する額の公正入札違約金を甲に支払わなければならない。業務が完了した後も同様とする。

(1) 私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和 22 年法律第 54 号。以下

「独禁法」という。)第 49 条第１項に規定する排除措置命令(以下「排除措置命令」という。)を受け，同条第６項に定める期間内に，当該排除措置命令についての審判を請

求しなかったとき。

(2) 排除措置命令を受け，独禁法第 49 条第６項の規定により請求した審判に係る審決 (当該排除措置命令の全部を取り消す者を除く。以下同じ。)について，独禁法第 77 条第１項に定める期間内に当該審決の取消しの訴えを提起しなかったとき。

(3) 排除措置命令を受け，独禁法第 49 条第６項の規定により請求した審判に係る審決について独禁法第 77 条第１項の規定により提起した取消しの訴えに係る判決(当該審決の全部を取り消すものを除く。)が確定したとき。

(4) 前３号の規定に該当しない場合であって，独禁法第 50 条第１項に規定する納付命令(以下「納付命令」という。)を受け，同条第５項の規定により確定(独禁法第 52 条第５項の規定により確定したときを含む。)したとき，又は独禁法第７条の２第１項の規定により課徴金を納付すべき事業者が，同条第７項の規定により納付命令を受けなかったとき。

(5) 乙(乙が法人の場合にあっては，その役員又は使用人)が刑法(明治 40 年法律第 45号)第 96 条の３又は同法第 198 条による刑が確定したとき。

(契約外の事項)

第 31 条この契約書に定めのない事項については，必要に応じて甲乙協議して定める。

(別紙)

業務委託料月額内訳表

年月	金額(円)
令和４年４月
令和４年５月
令和４年６月
令和４年７月
令和４年８月
令和４年９月
令和４年10月
令和４年11月
令和４年12月
令和５年１月
令和５年２月
令和５年３月
令和５年４月
令和５年５月
令和５年６月
令和５年７月
令和５年８月
令和５年９月
令和５年10月
令和５年11月
令和５年12月
令和６年１月
令和６年２月
令和６年３月
令和６年４月
令和６年５月
令和６年６月
令和６年７月
令和６年８月
令和６年９月
令和６年10月
令和６年11月
令和６年12月
令和７年１月
令和７年２月
令和７年３月

委託契約書に係る様式の例示

様式１(該当条項関係共通) 委託業務等に係る打合簿(軽微な指示・協議・承諾・確認等)様式２(該当条項関係共通) 請求書(乙から甲への金銭等請求以外の請求)

様式３(該当条項関係共通) 請求書(甲から乙への金銭等請求以外の請求)様式４(該当条項関係共通) 通知書(乙から甲への各種通知)

様式５(該当条項関係共通) 通知書(甲から乙への各種通知)様式６(第３条第１項関係) 業務計画書・作業工程表承認願様式 7-1(第３条第１項関係) 業務計画表

様式 7-2-1(第３条第１項関係) 標準作業工程表【日常清掃・日常点検】様式 7-2-2(第３条第１項関係) 標準作業工程表【定期清掃・定期点検】様式 7-3(第３条第１項関係) 業務実施体制表

様式８(第６条第２項関係) 一部再委託承諾願

様式 9-1(第７条第４項関係) 作業責任者(変更)通知書様式 9-2(第７条第４項関係) 作業責任者の経歴書

様式 10-1(第７条第１項関係) 作業員(変更)通知書様式 10-2(第７条第１項関係) 作業員名簿

様式 11(第９条第２項関係) 制服等届

様式 12(第 10 条関係) 作業の記録報告様式 13(第 12 条第２項関係) 貸与品借用書様式 14(第 12 条第４項関係) 貸与品返還書

様式 15(第 13 条関係) 使用資機材等承認願様式 16(第 16 条第１項関係) 緊急体制要領承認願様式 17(第 19 条第２項関係) 業務一部完了報告書様式 18(第 19 条第２項関係) 業務完了報告書

様式 19(第 19 条第３項関係) 業務完了検査結果通知書様式 20(委託料代金支払用) 請求書

委託業務等にかかる打合簿
発議者	□委託者 □受託者	発議年月日	年月	日
発議事項	□指示 □協議 □通知 □承諾願 □提出 □報告 □届出 □その他(				)
委託業務名








添付資料	部
処理・回答	委託者	上記について □指示 □承諾 □協議 □通知 □受理します □その他( ) 年月		日
	受託者	上記について □了解 □協議 □提出 □報告 □届出します □その他( ) 年月		日

＊該当する□にレ点を記入する。

宮城県道路公社理事長

業務委託契約書第条第

殿

に関する請求書

(受託者)住所

氏名

項の規定に基づき，下記のとおり請求します。

記

年

月

日

印

１

委託業務の名称

２

委託業務の場所

３

契約締結年月日

年

月

日

４

履行期間

年

月

日から

年

月

日

５

契約金額

金

円

６

請求内容等

＊使用例：業務委託契約書第４条の規定に基づく保証の額の減額の請求等

(受託者) 業務委託契約書第		条第	に関する請求書年殿宮城県道路公社理事長項の規定に基づき，下記のとおり請求します。記						月	印	日
１	委託業務の名称
２	委託業務の場所
３	契約締結年月日		年	月	日
４	履行期間		年	月	日から	年	月	日
５	契約金額	金	円
６	請求内容等

＊使用例：業務委託契約書第８条の規定に基づく措置請求等

に関する通知書年月日宮城県道路公社理事長殿 (受託者)住所氏名印業務委託契約書第条第項の規定に基づき，下記のとおり通知します。記
１委託業務の名称
２委託業務の場所
３契約締結年月日	年月日
４履行期間	年月日から年月日
５契約金額	金円
６通知内容等

＊使用例：業務委託契約書第８条の規定に基づく措置請求にかかる決定事項の結果通知等

に関する通知書年月日 (受託者) 殿宮城県道路公社理事長印業務委託契約書第条第項の規定に基づき，下記のとおり通知します。記
１委託業務の名称
２委託業務の場所
３契約締結年月日	年月日
４履行期間	年月日から年月日
５契約金額	金円
６通知内容等

＊使用例：業務委託契約書第 12 条の規定に基づく貸与品等が適当でない場合の通知等

業務計画書・作業工程表承認願

年月日

宮城県道路公社理事長殿

(受託者)住所

氏名印

業務委託契約書第３条第１項の規定に基づき，別紙のとおり業務計画書及び作業工程表を作成したので承認願います。

記

１

委託業務の名称

２

委託業務の場所

３

契約締結年月日

年

月

日

４

履行期間

年

月

日から

年

月

日

５

契約金額

金

円

６

業務計画

別紙のとおり

７

業務実施体制

別紙業務実施体制表のとおり

＊正１通，副１通を提出する。

業務計画表( 年月日作成)

作業員	作業時間帯及び具体的な作業内容

＊正１通，副１通を様式６に添付して提出する。

＊本様式は例示であり，本様式を参考として別途様式を作成してもよい。

様式７－２－１

標準作業工程表【日常清掃・日常点検】( 年月日作成)

時

平日期

上り

下り

休日期

上り

下り

＊正１通，副１通を様式６に添付して提出する。

＊本様式は例示であり，本様式を参考として任意で様式を作成してもよい。

様式７－２－２

標準作業工程表【定期清掃・定期点検等】( 年月日作成)

清掃・点検項目

頻度

作業担当責任者

(会社名)

月

＊正１通，副１通を様式６に添付して提出する。

＊本様式は例示であり，本様式を参考として任意で様式を作成してもよい。

様式７－３

業務実施体制表( 年月日現在)

作業責任者氏名

緊急連絡先 (携帯電話)

(会社電話)

作業項目	作業担当責任者氏名会社名緊急連絡先(携帯電話)	担当する具体的な作業内容

＊正１通，副１通を様式６に添付して提出する。

＊本様式は例示であり，本様式を参考として別途様式を作成してもよい。

一部再委託承諾願

宮城県道路公社理事長殿

(受託者)住所

氏名

下記のとおり業務の一部を第三者に委託したいので，承諾願います。

記

年

月

日

印

１

委託業務の名称

２

委託業務の場所

３

契約締結年月日

年

月

日

４

履行期間

年

月

日から

年

月

日

５

契約金額

金

円

再

委

託の

内

訳

許可

番号

商号又は

名称

再委託先

代表者名

住所

再委託業務の

内容

作業担当責

任者氏名

履行期間

再委託

金額

＊正１通，副１通を提出する。

＊添付書類 □再委託する理由及び再委託する業務の内容及び範囲等を記載した書面(任意様式)

□再委託先からの見積書の写し

□再委託先の業務概要(パンフレット等)

□再委託先を含めた業務実施体制(様式７－３)

□再委託先の作業員名簿(様式１０－１ )

作業責任者 (変更) 通知書年月日宮城県道路公社理事長殿 (受託者)住所氏名印次の業務について，業務委託契約書第７条第２項の規定に基づき，下記のとおり定め(変更し)たので，別紙履歴書を添えて通知します。
１	委託業務の名称
２	委託業務の場所
３	契約締結年月日		年	月	日
４	履行期間		年	月	日から	年	月	日
記
名称		新				旧(変更前)
名称		職		氏	名	職			氏	名
作業責任者

＊正１通，副１通を提出する。

＊１新規に提出する場合は「新」の欄のみに記入し，不要な欄には斜線をひく。

２変更時に添付する経歴書は，変更する作業責任者の分のみを添付する。

経歴書

１委託業務名称

２契約締結年月日

３氏名

印

４生年月日

( )歳

５資格

６実務経験年数

年箇月

７職歴

年月に入社

＊氏名欄に，本業務で使用する印鑑を押印する。

作業員 (変更) 通知書年月日宮城県道路公社理事長殿 (受託者)住所氏名印次の業務について，業務委託契約書第７条第１項の規定に基づき，使用する作業員について，別紙作業員名簿のとおり定め(下記のとおり変更し)たので，通知します。
１	委託業務の名称
２	委託業務の場所
３	契約締結年月日	年	月	日
４	履行期間	年	月	日から	年	月	日
記
名称		新			旧(変更前)
		職		氏	名	職		氏	名

＊１正１通，副１通を提出する。

２「新」及び「旧」の欄は変更時のみに記入し，不要な欄には斜線をひく。

３変更の場合は，変更した作業員を加えた作業員名簿全てを添付する。

４作業責任者の変更については，様式 9-1(作業責任者(変更)通知書)を使用のこと。

	作	業	員	名	簿	年		月	日現在
作業担当責任者作業員の別	氏名	生年月日		年齢		入社年月日	所	有	資	格	変更

＊１作業員が清掃業務に関する資格を有する場合に，所有資格欄に資格の名称を記入する。

２作業員の変更により新たに加わった者は，変更欄に○をする。

制服等届

年月日

宮城県道路公社理事長殿

(受託者)住所

氏名印

業務委託契約書第 10 条第 2 項の規定に基づき，別紙仕様のとおり制服等を作業員に着用させるのでお届けします。

記

１

委託業務の名称

２

委託業務の場所

３

契約締結年月日

年

月

日

４

履行期間

年

月

日から

年

月

日

５

契約金額

金

円

６

制服等の仕様

別紙のとおり

＊正１通，副１通を提出する。

作業の記録報告

宮城県道路公社理事長殿

(受託者)住所

氏名

業務委託契約書第 10 条の規定に基づき，別紙のとおり衛生消耗品等のを報告します。

記

年

年月日

印

月分の使用数量等

１委託業務の名称

２委託業務の場所

３契約締結年月日

年月日

４履行期間

年月日から年月

日

５契約金額

金円

６衛生消耗品等の使用数量

別紙のとおり

＊正１通，副１通を提出する。

貸与品借用書年月日 (施設管理担当者) 殿 (受託者) 印次の業務について，下記に記載した貸与品を受領し借用したので，業務委託契約書第 12 条第２項の規定に基づき，提出します。
１	委託業務の名称
２	委託業務の場所
３	契約締結年月日	年	月	日
４	履行期間	年	月	日から	年	月	日
記
品名		規格・性能	単位	数量	貸与期間	受領場所	返納場所	貸与条件

＊１＊正１通を提出する。

２「貸与条件」欄は，施設管理担当者等が貸与した場合に付した条件を記入する。

３守秘義務が求められた資料については，複写してはならない。

貸与品返還書年月日 (施設管理担当者) 殿 (受託者) 印次の業務について，業務委託契約書第 12 条第４項の規定に基づき，下記に記載した貸与品を返還します。
１	委託業務の名称
２	委託業務の場所
３	契約締結年月日	年	月	日
４	履行期間	年	月	日から	年	月	日
記
品名		規格・性能	単位	数量	貸与期間	受領場所		摘	要










	上記貸与品の返還を受けました。			施設管理担当者	職氏名					印

＊正１通，副１通を提出する。

使用資機材等承認願

年月日

宮城県道路公社理事長殿

(受託者)住所

氏名印

業務委託契約書第 13 条の規定に基づき，別紙のとおり資機材等を使用したいので承認願います。記

１

委託業務の名称

２

委託業務の場所

３

契約締結年月日

年

月

日

４

履行期間

年

月

日から

年

月

日

５

契約金額

金

円

６

使用資機材等

別紙のとおり

＊正１通，副１通を提出する。

緊急体制要領承認願

年月日

宮城県道路公社理事長殿

(受託者)住所

氏名印

業務委託契約書第 16 条第１項の規定に基づき，別紙のとおり緊急体制要領を作成したので承認願います。

記

１

委託業務の名称

２

委託業務の場所

３

契約締結年月日

年

月

日

４

履行期間

年

月

日から

年

月

日

５

契約金額

金

円

６

緊急体制要領

別紙のとおり

＊正１通，副１通を提出する。

業務一部完了報告書

年月日

宮城県道路公社理事長殿

(受託者)住所

氏名印

下記業務委託の月分の業務が完了しましたので，業務委託契約書第 19 条第２項の規定に基づき報告します。

記

１委託業務の名称

２委託業務の場所

３契約締結年月日

年月日

４履行期間

年月日から年月日

５契約金額

金円(委託料月額：金円)

６一部完了年月日

＊正１通を提出する。

業務完了報告書

年月日

宮城県道路公社理事長殿

(受託者)住所

氏名印

下記委託業務が全て完了しましたので，業務委託契約書第 19 条第２項の規定に基づき報告します。

記

１

委託業務の名称

２

委託業務の場所

３

契約締結年月日

年

月

日

４

履行期間

年

月

日から年

月

日

５

契約金額

金

円(委託料月額：金

円)

６

完了年月日

年

月

日

＊正１通を提出する。

業務完了検査結果通知書

年月日

(受託者)

殿

宮城県道路公社理事長印

完了検査の結果，合格(不合格)と認定したので，業務委託契約書第 19 条第３項の規定に基づき，通知します。

記

１

委託業務の名称

２

委託業務の場所

３

契約締結年月日

年

月

日

４

履行期間

年

月

日から年

月

日

５

契約金額

金

円(委託料月額：金

円)

６

成績

請求書

円也

施設管理業務月分として，上記金額を請求します。

年月日

宮城県道路公社理事長殿

(受託者) 住所

氏名印

内訳

委託契約年月日

年月日

委託業務の名称

委託業務の場所

委託契約額

今回請求額

既受領額

残額

備考

１口座振込先

２口座及び口座番号

３口座名義人

支払期限約定30日

金額

億

千

百

拾

萬

千

百

拾

円

個人情報取扱特記事項

（基本的事項）

第１乙は，個人情報の保護の重要性を認識し，この契約に係る業務（以下単に「業務」という。）の実施にあたっては個人の権利利益を侵害することのないよう個人情報の取扱いを適正に行

わなければならない。

（秘密の保持）

第２乙は，業務に関して知り得た個人情報をみだりに他に知らせてはならない。業務が終了し又はこの契約を解除された後においても，同様とする。

（使用者への周知）

第３乙は，その使用する者に対し，在職中及び退職後においても業務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ，又は不当な目的に使用してはならないことなど，個人情報の保護に関して必要な事項を周知しなければならない。

（収集の制限）

第４乙は，業務を行うために個人情報を収集するときは，業務を達成するために必要な範囲内で，適法かつ公正な手段により行わなければならない。

（目的外利用及び提供の禁止）

第５乙は，甲の指示がある場合を除き，業務に関して知り得た個人情報を契約の目的以外のために利用し，又は甲の承諾なしに第三者に提供してはならない。

（適正な管理）

第６乙は，業務に関して知り得た個人情報の漏えい，き損及び滅失の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講ずるよう努めなければならない。

（資料の返還等）

第７乙は，業務を処理するために，甲から提供を受け，又は乙自らが収集し，若しくは作成した個人情報が記録された資料は，業務完了後直ちに返還し，又は引き渡すものとする。ただし，甲が別に指示したときは当該方法によるものとする。

（複写又は複製の禁止）

第８乙は，業務を処理するために甲から引き渡された個人情報が記録された資料等を甲の承諾なしに複写又は複製してはならない。

（事故発生時における報告）

第 9 乙は，この契約に違反する事態が生じ，又は生ずるおそれのあることを知ったときは，速やかに甲に報告し，甲の指示に従うものとする。

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