Contract

委 任 状

※この委任状は、委任者（頼む人）がすべて記入・押印してください。

令和 年 月 日

xx町長 様

委任者（頼む人）

住所（住民票）                               

氏 名 印 生年月日 年 月 日

電            話            番            号                                

私は、下記の者を代理人と定め、次の交付申請及び受領に関する一切の権限（住民異動届の場合は手続きに関すること）を委任します。

※必要事項、委任する項目の「□にレ印」、「通数」をそれぞれ記入。（通数未記入は１通とする。）

戸籍関係	本籍：xx町大字	字		番地		筆頭者の氏名：
	□戸籍謄本（全部事項証明） 通 □除籍・改製原戸籍（謄本・抄本） 通 □戸籍抄本（個人事項証明）   通 □戸籍の附票の写し（全部・一部）   通 ※附票へ本籍・筆頭者の表示を（入れる・入れない） ※(「抄本」及び「一部」は誰のもの) (未記入は委任者とする) ※(誰の)            の(どこから) から(どこまで)             までの記載があるもの。(附票の場合は住所の履歴が分かるもの。) □身分証明書   通 □その他（ ）   通
住民票関係	住所：xx町大字		字		番地
	□住民票謄本(世帯全員) 通 □住民票抄本(個人) 通 □記載事項証明書 通 ※(「抄本」及び「記載事項証明書」は誰のもの) (未記入は委任者とする) ※本籍・筆頭者の表示を（入れる・入れない） ※続柄・世帯主の表示を（入れる・入れない） ※個人番号<マイナンバー>の表示を（入れる・入れない） ※住民票コードの表示を（入れる・入れない） ※( )内を〇印で選択する。選択がない場合は「入れない」ものとする。 個人番号<マイナンバー>及び住民票コードの表示を入れたものは、委任状を持参しても代理人の方に直接交付できないため、委任者宛てに簡易書留(転送不要)で郵送します。なお、郵送料等はご負担していただきます。 □住民異動届（転出・転入・転居・世帯変更（分離・合併・構成変更）） ※( )内を〇印で選択する。（本委任状とは別に「世帯主の同意書」が必要となる場合があります。） □その他（ ）   通
	避難先住所：
	□届出避難場所証明書 通
	※(誰のもの) (未記入は委任者とする)
上記に該当する事項がない場合や、より具体的に委任したい事など。

代理人（頼まれる人）

住所（住民票）                               

氏 名 生年月日 年 月 日

※委任状を偽造したり、不正に使用すると法律により刑罰の対象となります。