ネットオプション □追加ﾒｰﾙｱｶｳﾝﾄ( 個） □追加ホームページ ( ５・１０・１５ ＭＢ) □固定ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙIPｱﾄﾞﾚｽ □企業向け回線(VPN対応) 追加メールアカウントをご利用の場合は希望のアカウントを記入して下さい。
様式第１号(第２条関係)
奥出雲町ケーブルテレビ加入申請書
年 月 日
奥出雲町長 様
奥出雲町ケーブルテレビ施設の設置及び管理に関する条例及び同条例規則を契約の内容とすることに合意し、奥出雲町ケーブルテレビに加入したく申請します。なお、加入に当たり加入負担金を納付することを誓約いたします。
設置する場所・加入者 |
氏名（ふりがな） 又は法人名 |
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住所 自治会 |
奥出雲町 番地 （ 自治会） |
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電話番号 |
－ |
有線番号 |
－ |
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日中の連絡先 |
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申請者
（加入者と異なる場合 |
氏名又は法人名 |
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住所 |
奥出雲町 番地 |
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電話番号 |
－ |
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加入する内容 |
□有線放送電話・有線テレビ
□テレビ電話 |
□有線電話番号表示 （対応の電話機をご用意して頂く必要があります）
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インターネット □プランＡ(８Ｍ) □プランＢ(３０Ｍ) □プランＣ(５０Ｍ) □プランＤ(１Ｇ) |
希望するメールアドレス（＠より前の部分/上段にはふりがな）を １０字以内で記入して下さい。 |
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ふりがな |
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第1希望 |
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ふりがな |
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第2希望 |
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ネットオプション □追加ﾒｰﾙｱｶｳﾝﾄ( 個） □追加ホームページ ( ５・１０・１５ ＭＢ) □固定ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙIPｱﾄﾞﾚｽ □企業向け回線(VPN対応) |
追加メールアカウントをご利用の場合は希望のアカウントを記入して下さい。 |
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ふりがな |
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追加１ |
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ふりがな |
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追加２ |
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有線帳掲載 |
□希望する（ ）□希望しない |
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有線電話番号 広報掲載 |
□希望する（ ）□希望しない |
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加入希望日 |
年 月 日 |
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