Contract

身故保險金受益人指定/變更申請書(團體保險適用)

□指定 □變更(要保單位須另檢附「團體保險契約變更申請書」文件申請。)

保單號碼		要保單位
被保險人身分證號		被保險人姓 名
聯絡電話		聯絡地址	□□□
說 明	1.身故保險金或喪葬費用保險金受益人以被保險人家屬或法定繼承人為限。 2.指定受益人有二位(含)以上時，保險金給付之分配方式，請指定順位、比例、均分；指定順位者依序號決定受益順位；指定比例者請註明分配比例之百分比(%)；若未指定，則視為以均分方式辦理。若身故保險金受益人指定為法定繼承人時，其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定。
身故保險金受益人<說明 1>				保險金 分配方式 <說明 2>			身故保險金受益人非指定該被保險人之配偶、直系親屬，或非指定 為法定繼承人時，請說明原因
姓名	身分證號	出生(民國)年月日	與被保險人關係
				順位	比例	均分
					%	□均分
					%
					%
聯絡方式：身故保險金受益人指定如為身分別之指定及如有要保人不同意填寫或未填寫受益人之聯絡地址及電話，則以要保人最後所留之聯絡方式，作為日後身故保險金受益人之通知依據。
受益人姓名	聯絡電話	聯絡地址
		□□□
		□□□
		□□□
針對以上填寫內容，本人(被保險人、法定代理人)已充分了解並確認內容正確後親自簽名/簽章
被保險人簽名： 法定代理人簽名：           (未滿七足歲者或無行為能力人，由法定代理人代為簽名；七歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定代理人簽名) 申請日期： 年 月 日

保險公司審核欄

審 核 意 見	受 理
□同意指定/變更 □不同意指定/變更說明：

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C09.1 11003

台灣人壽保險股份有限公司

蒐集、處理及利用個人資料告知書

x公司蒐集您的個人資料時，依據個人資料保護法(以下稱個資法)規定，應明確告知您下列事項：

1. 非公務機關名稱：台灣人壽保險股份有限公司(即本公司)。

2. 蒐 集 之 目 的 ：(001)人身保險、(040)行銷(包含金融控股公司子公司間共同行銷)、(059)金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用(包含金融控股公司為管理被投資事業而建置資料庫並進行業務分析或產出報表)、(061)金融監督管理與檢查、(173)其他公務機關對目的事業之監督管理、其他金融管理業務、(060)金融爭議處理、(030)仲裁、訴願及行政救濟、(113)xx、請願、檢舉案件處理、(063)非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用、(069)契約、類似契約或其他法律關係事務、(090)消費者、客戶管理與服務、(091)消費者保護、(098)商業與技術資訊、(104)帳務管理及債權交易業務、(136)資(通)訊與資料庫管理、(137)資通安全與管理、(160)憑證業務管理(含 OTP 動態密碼)、(116)場所進出安全管理、遵守與配合國內外洗錢防制、打擊恐怖份子調查與美國經濟制裁、美國與全球稅務申報、(157)調查、統計與研究分析、 (182)其他諮詢與顧問服務、(181)其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。

3. 個人資料之類別：個人識別資訊及社會概況(要保人、被保險人、受益人、其他保險關係人等姓名、國籍、出生年月日、身分證字號、通訊方式、影像、語音、婚姻狀況、家庭成員、職業、休閒活動及興趣、旅行及其他遷徙細節等)、商業活動及財務概況與保險細節(消費金額、消費地點、消費品項等、收入、所得、資產與投資、負債與支出、信用評等、保單號碼、保險細節、財務交易、金融機構帳戶等)、行動及網路媒體資訊(例如 Facebook、LINE等平台資訊，包括用戶名稱、帳號、封面相片及大頭貼照、朋友名單、興趣、討論群組、按讚及留言分享紀錄、行動裝置識別碼、網際網路協定(IP)位址、網際網路瀏覽軌跡、 Cookie、行動裝置所在地)、生物特徵(例如指紋、指靜脈、被保險人之病歷、醫療、健康檢查等)及其他詳如相關業務文件、申請書或契約書之內容，並以本公司與客戶往來之相關業務、帳戶或服務及自客戶或第三人處理所實際蒐集之個人資料為準。

4. 個 人 資 料 來 源 ：(1)本公司向要(被)保人直接蒐集、(2)客戶自行公開或其他已合法公開、(3)本公司向第三人(如：本公司所屬中國信託金融控股公司及交互運用客戶資料之子公司、本公司合作夥伴(如:廣告商、電信公司、設備廠商…等)、當事人之法定代理人或輔助人、各醫療院所、與第三人共同行銷或交互運用客戶資料或合作推廣等關係、或於本公司各項業務內所委託往來之第三人)蒐集。本公司向第三人蒐集資料時，可能將您的電子郵件地址(Email)、電話號碼、行動裝置識別碼、網際網路通訊協定(IP)位址、Cookie ID…等資料提供予第三人，做為資料串接識別之工具。

5. 個人資料利用之期間、地區、對象及方式：

(1) 期間：特定目的存續期間、依相關法令所定(例如商業會計法等)或因執行業務所必須之保存期間或依個別契約就資料之保存所定之保存年限。(以期限最長者為準）。

(2) 地區：「個人資料利用之對象」其國內及國外所在地。

(3) 對象：本公司(含受本公司委託處理事務之委外機構)、依法令規定利用之機構(例如：本公司所屬金融控股公司等)、其他業務相關之機構（本(分)公司及本公司海外分支機構、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、財團法人保險安定基金、財團法人金融消費評議中心、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人聯合信用卡中心、台灣票據交換所、財金資訊公司、業務委外機構、與本公司有再保險業務往來之公司、依法有調查權機關或金融監理機關、財團法人保險犯罪防制中心、海外急難救助公司等）、客戶所同意之對象

（例如與本公司共同行銷、交互運用客戶資料、合作推廣業務之公司等）。

(4) 方式：符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之利用方式。

6. 依據個資法第三條規定，您就本公司保有您的個人資料得行使下列權利：

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(3) 本公司如有違反個資法規定蒐集、處理或利用您的個人資料，依個資法第十一條第四項規定，您得向本公司請求停止蒐集。

(4) 依個資法第十一條第二項規定，個人資料正確性有爭議者，得向本公司請求停止處理或利用您的個人資料。惟依該項但書規定，本公司因執行業務所必須並註明其爭議或經您書面同意者，不在此限。

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A03.2 10907