此表格適用於如果一方或雙方希望透過香港國際商業仲裁中心 (HKCICA) ，下稱“中心”，並以仲裁方式解決與另一方的爭議或分歧。
仲裁申請書（仲裁通知書）
此表格適用於如果一方或雙方希望透過香港國際商業仲裁中心 (HKCICA) ，下稱“中心”，並以仲裁方式解決與另一方的爭議或分歧。
(i) 當事人提出申請，並除後獲得共同雙方;
(ii) 合同中包含的仲裁條款己選擇使用HKCICA仲裁規則進行的仲裁。
第一部分 – 申請規則和文件準備
1.1 提交此申請是由: □ 單方 □ 雙方共同
如果申請是單方面提交，中心會將在申請成功後根據第二部分填寫的當事人乙方地址向乙方遞交“仲裁通知書”。
1.2 填妥申請表格後，請隨函附上所需文件及註冊費，送交致中心秘書處.致 ：HKCICA案件管理團隊
地址 ：香港灣仔軒尼詩道245-251號xxxxxx00xxxxx ：（000）2866 1800
註冊費和付款方式:
註冊費為港幣$6,000元，且該費不可退還
1. 劃線支票
• 應付給 “國際爭議解決及風險管理協會有限公司”
2. 銀行轉帳
• 請提供銀行轉帳証明，並註明全名，聯繫電話和“仲裁服務申請”
o 銀行名稱：中國銀行（香港）有限公司
o 銀行帳戶：國際爭議解決及風險管理協會有限公司
o 銀行帳號：012-704-2-005395-8
請參考我們的網站以了解仲裁程序，仲裁規則和參考費用 xxx.xxxxxx.xxx.xx
第二部分 – 雙方的細節
當事人甲方: □ 個人 □ 實體單位/組織/公司 | ||
名稱： | 英文名稱： | |
國籍: | 電子郵件： | |
電話號碼 : | 傳真： | |
地址: | ||
當事人甲方代表 | (如適用): | |
名稱： | 英文名稱： | |
國籍: | 電子郵件： | |
電話號碼 : | 傳真： | |
地址: |
當事人乙方: □ 個人 □ 實體單位/組織/公司 | ||
名稱： | 英文名稱： | |
國籍: | 電子郵件： | |
電話號碼 : | 傳真： | |
地址: | ||
當事人乙方代表 | (如適用): | |
名稱： | 英文名稱： | |
國籍: | 電子郵件： | |
電話號碼 : | 傳真： | |
地址: |
* 在適當的地方刪除
第三部分 – 爭議詳情
3.1 與爭議有關的合同 / 協議的內容: (請附上副本或簡要概述)
3.2 合同 / 協議上的仲裁條款或協議: (請將文檔副本附加到此申請書)
3.3 爭議的類型/性質:
□ 區塊鏈與虛擬貨幣 | □ 建築與物業 | □ 工程 |
□ 域名 | □ 電子商務及網上交贸 | □ 醫療保健 |
□ 知識產權 | □ 船務及物流 | □ 體育 |
□ 其他 |
3.4 描述爭議: (請簡要說明情況，爭議地點等.)
3.5 爭議金額: 港幣$
第四部分 – 仲裁安排
4.1 合同中是否有任何先前約定的仲裁安排？（如有請提供副本） □ 有 □ 没有
4.2 仲裁地點: □ 香港 □ 中國大陸 □ 其他
4.3 仲裁語言:
□ 英語 □ 廣東話 □ 普通話 □ 其他
4.4 其他相關詳細資料（例如適用法律，仲裁地等）:
名稱： | 英文名稱： | |
國籍: | 電子郵件： | |
電話號碼 : | 傳真： | |
地址: |
第五部分 – 委任仲裁員
5.1 仲裁員(們):
仲裁員(們)人數: □ 一名 □ 三名 □ 其他
□ 要求XXXXXX任命一名仲裁員
□ 當事人已有預定仲裁員。 他或她(們)的相關資如下:
仲裁員甲
名稱： _ 國籍 : _ IDRRMI 仲裁員編號 (如適用) 電子郵件： 地址 : _ _ _
電話號碼 :
仲裁員乙(如適用)
傳真：
名稱： 國籍 : _ IDRRMI 仲裁員編號 (如適用) 電子郵件： 地址 : _ _ _
電話號碼 :
仲裁員丙(如適用)
傳真：
名稱： _ 國籍 : _ IDRRMI 仲裁員編號 (如適用) 電子郵件： 地址 : _ _ _
電話號碼 :
5.2 仲裁員的語言:
傳真：
□ 英語 □ 廣東話 □ 普通話 □ 其他
5.3 其他相關細節:
6.1 本人/ 我們*特此簽署以下內容，向香港國際商業仲裁中心提出申請，以應對因以上詳細介紹的合同/協議引起的或與之相關的所有爭議或分歧。
本人/ 我們*據此聲明，以上所提供的信息是真實的。就我所知和所信，確上述所xx的信息和事實是真實，正確及完整的。
當事人甲方:
(簽署) 日期：
名稱:
當事人乙方**:
(簽署) 日期：
名稱:
* 在適當的地方刪除
** 如適用
第七部分 – 提交清單
□ 雙方的細節
□ 爭議詳情
□ 合同副本
□ 合同中仲裁條款證明的副本
□ 仲裁安排
□ 委任仲裁員
□ 提交註冊費（HKD $ 6,000）或提交註冊費證明
□ 聲明和確認書上的完整簽名