メールアドレス：①yasuta-aki@mhlw.go.jp
入 札 説 明 書
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業
（調達番号：２３ 名称：会津地域若者サポートステーション）
厚 生 労 働 省 人 材 開 発 統 括 官 付若 年 者 ・ キ ャ リ ア 形 成 支 援 担 当 参 事 官 室
x x 労 働 局
「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業」（調達番号：２３ 名称：会津地域若者サポートステーション）の調達に関わる入札公告（令和５年１月１６日付）に基づく入札等については、他の法令等で定めるもののほか、この入札説明書によるものとする。
第１ 入札及び契約に関する事項
１ 契約担当官等
支出負担行為担当官
福島労働局総務部長 xx xx
２ 調達内容
（１） 調達案件 令和５・６年度地域若者サポートステーション事業
（調達番号：２３ 名称：会津地域若者サポートステーション）
（２）調達案件の仕様
別添１「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業委託要綱」のとおり。
※ 委託要綱の不明点は、電子メールにより下記４（１）の担当者に照会すること。
（３）契約期間
契約日から令和７年３月３１日まで。
（４）履行場所
別添仕様書のとおり。
（５）入札方法
落札者の決定は、総合評価落札方式をもって行う。入札金額は総価とする。なお、落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の10％に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数がある時は、その端数金額を切り捨てた金額とする。）をもって落札価格とするので、入札者は、消費税に係る課税事業者であるか免税業者であるかを問わず、見積もった契約金額の110分の100に相当する金額を記載した入札書を提出すること。
また、この契約金額は概算契約における上限額であり、事業終了後、事業に要した額の確定を行い、実際の所要金額がその契約金額を下回る場合には、実際の所要金額を支払うこととなる。
（６）入札保証金及び契約保証金
免除する（会計法第 29 条の４、第 29 条の９、予算決算及び会計令（以下「予決令」という。）第
72 条第１項、第77 条第２号及び第100 条の３第３号）。
３ 競争参加資格
（１）予決令第70 条及び第71 条に規定される次の事項に該当する者は、競争に参加する資格を有しない。ア 当該契約を締結する能力を有しない者（未xx、被保佐人又は被補助人であっても、契約締結のた
めに必要な同意を得ている者を除く。）、破産者で復権を得ない者及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第32 条第１項各号に掲げる者。
イ 以下の各号のいずれかに該当し、かつその事実があった後２年を経過しない者（これを代理人、支配人その他の使用人として使用する者についてもまた同様とする。）。
（ア）契約の履行に当たり故意に製造その他役務を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者
（イ）xxな競争の執行を妨げた者又はxxな価格を害し若しくは不正の利益を得るために連合した者
（ウ）落札者が契約を結ぶこと又は契約者が契約を履行することを妨げた者
（エ）監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者
（オ）正当な理由がなく契約を履行しなかった者
（カ）契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実
に基づき過大な額で行った者
（キ）前各号のいずれかに該当する事実があった後２年を経過しない者を、契約の履行に当たり、代理人、支配人、その他の使用人として使用した者
（２）令和 04・05・06 年度厚生労働省競争参加資格（全省庁統一資格）の「役務の提供等」において、別添２「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業仕様書」別表１「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業実施地域一覧」の「必要な統一参加資格」欄に示す地域及び等級に係る競争参加資格を有する者であること。なお、競争参加資格を有しない入札者は速やかに資格審査申請を行う必要がある。
（３）次の事項に該当する者は、競争に参加させないことがある。ア 資格審査申請書又は添付書類に虚偽の事実を記載した者 イ 経営の状況又は信用度が極度に悪化している者
（４）労働保険及び社会保険の未適用及びこれらに係る保険料の滞納がないこと。
（５）厚生労働省から指名停止の措置を受けている期間中の者でないこと。
（６）入札書提出時において、過去３年間に厚生労働省所管法令違反があり、社会通念上著しく信用を失墜しており、当該事業遂行に支障を来すと判断される者でないこと。
（７）次に掲げるすべての事項に該当する者であること。
ア 本事業を適正に実施するための組織体制、事業規模、財務状況を有している者であること。イ 業務・財務情報等の公開を適切に行っている者であること（公開義務のある者のみ。）。
ウ 本事業の公益性を十分に理解している者であること。
エ 若年無業者等（仕様書第１の５(1)に定める「若年無業者」と同じ。）に対する又は関連する専門的な事業の実績を持ち、その支援に要するノウハウを有する者であること。
オ 令和５年度事業開始時点において、キャリアコンサルタント資格（国家資格）を有する者を配置する見込みがあること。
カ 過去５年間に行った本事業に係る契約又は緊急人材育成・就職支援基金による認定事業に関し、契約の解除又は認定の取消しの通知を受けた者その他過去５年間に行った本事業又は緊急人材育成・就職支援基金による認定事業に関する監督又は検査における指導に従わなかった者又は現に従っていない者でないこと。
４ 入札説明書の交付場所、問い合わせ先等
（１）入札説明書の交付場所
〒９６０－８０２１ xx県xx市霞町１番４６号xx合同庁舎４階xx労働局職業安定部訓練室
担当：xx
電話：０２４－５３６－７７３３
メールアドレス：①xxxxxx-xxx@xxxx.xx.xx
（①②両アドレスへ送信すること）ア 入札説明書の交付期間
令和５年１月１６日（月）～令和５年２月１７日（金）
受付は、開庁日の８時３０分から１２時００分、１３時から１７時００分までとする。イ 入札説明書の交付方法
新型コロナウイルス感染症の発生状況を踏まえ、当局へ来庁する事業者及び当局職員の感染予防等の観点から、入札説明書の交付は原則メールで行う。なお、メールの件名は、本事業に係る入札説明書の交付を希望するものであることが分かるものとし、メールの本文に所属・氏名・電話番号を記載すること。
（２）入札に関する問い合わせ先及び期間
ア 問い合わせ先・方法
下記アドレスへのメールにて受け付ける。添付ファイルや画像データ等は開封しないので、質問内容はメール本文に全て記載すること。
なお、メールの件名は本事業に係る問い合わせであることが分かるものとすること。メールアドレス：xxxx-xxxxxxx@xxxx.xx.xx
イ 問い合わせの受付期間
令和５年１月１６日（月）～令和５年２月１４日（火）１７時００分ウ 問い合わせに対する回答
問い合わせに対する回答は、令和５年２月１６日（木）１７時００分までに、厚生労働省ホームページ上（掲載場所は下記参照）に掲載する。
ただし、総合評価に影響しない軽微な質問については、質問者のみに回答する。
なお、提案書等の具体的記載方法、記載内容及び評価基準に係る質問については、xx性の確保及びxxな選考を行うため受け付けない。
（掲載場所）
○厚生労働省ホームページ
○政策について
○分野別の政策一覧
○雇用・労働
○人材開発
○サポステ
○令和５・６年度 地域若者サポートステーション事業の調達についてはこちら
５ 入札説明会の開催
入札説明会は開催しないため、事業内容等の質問等については、上記４（２）を踏まえて、問い合わせること。
６ 提案書類の提出等
（１）提案書類の受領期限
令和５年２月２０日（月）１７時００分 必着
封筒に担当者の氏名及び連絡先を明記して、上記４（１）まで提出すること。
なお、原則郵送（書留郵便に限る）での提出とするが、持参での提出も可とする。（事前の連絡は不要）
未着の場合、その責任は参加者に属するものとする。
（２）提案書類に関するプレゼンテーションの実施
提案書類に関するプレゼンテーションは実施しないこととする。
（３）提案書類の無効
本入札説明書に示した入札参加に必要な資格のない者が提出した又は不備がある提案書類は受理せず無効とする。
（４）不備があった場合の取扱い
一旦受理した提案書類において形式的な不備が発見された場合は、提案者に対し、不備のあった旨を速やかに通知する。
この場合、通知を受け取った提案者が受領期限までに整備された提案書類を提出できない場合は、提案書類は無効とする。
７ 入札書の提出等
（１）入札書の提出方法
本入札案件は、紙により厚生労働省競争参加資格（全省庁統一資格）及び入札書の提出並びに開札を行う。電子調達システムによる提出は認めない。
ア 郵便（書留郵便に限る）で提出することとし、別紙１の様式にて作成し、封筒に入れ、かつその
封皮に氏名（法人の場合はその名称又は商号）、あて名（支出負担行為担当官xx労働局総務部長）及び「令和５年３月３日（金）開札『令和５・６年度地域若者サポートステーション事業（調達番号：２３（会津地域若者サポートステーション））』の入札書在中」と朱書きし、令和５年２月２０ 日（月）１７時００分（必着）までに下記【入札書提出先】へ提出しなければならない。
再度入札を希望する場合は、それぞれの封筒の封皮に「○回目」と記入し、何回目の入札書かわかるようにすること。
【入札書提出先】
〒９６０－８０２１ xx県xx市霞町１番４６号xx合同庁舎５階xx労働局総務部総務課 会計第一係
担当：xx
電話：０２４－５３６－００７７
イ 原則、郵送（書留郵便に限る）での提出とするが、持参での提出も可とする。（事前の連絡は不要）
ウ 入札者はその提出した入札書の引換え、変更又は取消をすることができない。
（２）代理人による入札
ア 代理人が紙により入札する場合には、入札書に競争参加者の氏名、名称又は商号、代理人であることの表示及び当該代理人の氏名を記入（外国人の署名を含む。）しておくとともに、入札時までに別紙２による委任状を上記７（１）に提出しなければならない。なお、代表者名で入札する場合の委任状は不要とする。
イ 入札者又は代理人（以下「入札者等」という。）は、本件調達に係る入札について他の入札者の代理人を兼ねることができない。
（３）入札の無効
ア 本入札説明書に示した競争参加資格のない者、入札条件に違反した者又は入札者に求められる義務を履行しなかった者の提出した入札書は無効とする。
イ 代理人による入札において、入札時までに委任状の提出がない場合は、当該入札書は無効とする。ウ 別紙５及び別紙６の誓約書を提出せず、又は虚偽の誓約をし、若しくは誓約書に反することとなっ
たときは、当該者の入札を無効とするものとする。
（４）入札の延期等
入札者が相連合し又は不穏の挙動をする等の場合であって、競争入札をxxに執行することができない状態にあると認められるときは、当該入札を延期し、又はこれを取り止めることができる。
（５）入札書及び競争参加資格確認関係書類等の日付は提出日とする。
８ 開札の取扱い
（１）開札の日時及び場所
日時：令和５年３月３日（金）１３時３０分
場所：xx県xx市霞町１番４６号xx合同庁舎５階 xx労働局総務部総務課内
当日の立ち会いは不要とし、開札の結果は電話等で連絡する。また、代表者名で入札する場合の委任状は不要とする。
（２）再度入札の取扱い
開札をした場合において、入札者等の入札のうち、予定価格の制限に達した価格の入札がないときは、直ちに再度入札を行う。再度入札への参加を希望する場合は、あらかじめ再度入札のための入札書も同 封しておくこと。
９ その他
（１）契約手続きにおいて使用する言語及び通貨日本語及び日本国通貨。
（２）入札者に要求される事項
この一般競争に参加を希望する者は、令和５年２月２０日（月）１７時００分（必着）までに別紙４により令和04・05・06 年度厚生労働省競争参加資格（全省庁統一資格）の写し等を上記７（１）に提出すること。
（３）留意事項
ア 担当者等から提出される契約関係書類については、事業者としての決定であること。
イ 契約関係書類等に虚偽記載等の不正が発覚した場合は、契約解除や違約金を徴取する場合があること。
（４）落札者の決定方法
総合評価落札方式とする。
ア 本入札説明書に従い書類・資料を添付して入札書を提出した入札者であって、競争参加資格及び仕 様書の要求要件をすべて満たし、当該入札者の入札価格が予決令第 79 条の規定に基づいて作成され た予定価格の制限の範囲内であり、指定する技術等の要件のうち必須とされた項目の最低限の要求要 件を満たしている提案をした入札者の中から、総合評価落札方式の方法をもって落札者の決定をする。
ただし、落札者となるべき者が次に該当する場合は、予定価格の制限の範囲内の価格をもって申し込みをした他の者のうち、最低の価格をもって申し込みをした者を落札者とすることがある。また、次の場合は、入札者は事後の事情聴取及び関係資料等の提示について協力しなければならない。
① 落札者となるべき者の入札価格によっては、その者により契約の内容に適合した履行がされないおそれがあると認められる場合（低入札価格調査基準額を下回った入札があった場合に開札執行者は、入札者に対して「保留」を宣言し、予決令第 86 条に規定する調査（契約の内容に適合した履行がなされないおそれがあるか否かについて）を実施した上で落札者を決定し、後日入札者に通知する。）
② その者と契約を締結することがxxな取引の秩序を乱すこととなるおそれがあって、著しく不適当であると認められる場合
イ 落札者となるべき者が二人以上あるときは、直ちに当局が用意した入札事務に関係のない職員にくじを引かせ、落札者を決定するものとする。
（５）契約書の作成等
ア 競争入札を執行し、契約の相手方を決定したときは、落札者からの落札額の内訳（請負金額内訳明細書）の提出後、遅滞なく契約書を取り交わすものとする。
イ 契約書を作成する場合において、契約の相手方が遠隔地にあるときは、まず、その者が契約書の案
２通に記名押印をし、更に支出負担行為担当官が当該契約書の案の送付を受けてこれに記名押印するものとする。
ウ 上記イの場合において支出負担行為担当官が記名押印したときは、当該契約書の１通を契約の相手方に送付するものとする。
エ 支出負担行為担当官が契約の相手方とともに契約書に記名押印しなければ、本契約は確定しないものとする。
オ 契約締結後、国は契約に係る情報（契約日、契約の相手方の名称、住所、法人番号及び契約金額等）を公表する。
カ 令和５年度予算が令和５年４月１日までに成立しない場合には、契約期間及び契約内容等について別途協議することとする。
（６）支払条件等
適法な支払請求書を受理した日から30 日以内に契約金額を支払う。
１０ 提出書類
（１）入札書（別紙１） １部
（２）提案書類一式
ア 提案申請書（別紙３） ２部（xx１部、副本１部）
イ 提案書 ５部（xx１部、副本１部・写し３部）
（３） 全省庁統一資格書（写） １部
（４） 誓約書（別紙５及び別紙６） １部
（５） 関係会社一覧表（別紙９） １部
（６） 保険料納付に係る申立書（別紙１０） １部
（７） その他の書類 １部
ただし、（２）ア、イについては、上記４（１）へ、（１）、（３）～（７）については、上記７（１）へ提出すること。
なお、上記の資料（２）イのうち、写しについては、会社名、ロゴマーク等は一切記載せず、提案者 が特定できないようにすること。
また、本事業において実施する技術審査の評価項目の中に、ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する指標を評価する項目があるため、該当するものがあれば提案書に併せて以下の書類の写しを上記
４（１）担当者に提出すること。
①女性活躍推進法に基づく認定（えるぼし認定）に関する基準適合一般事業主認定通知書
※労働時間の基準を満たすものに限る。
②女性の職業生活における活躍の推進に関する法律等の一部を改正する法律（令和元年法第 24 号）に
よる改正後の女性活躍推進法第 12 条に基づく認定（プラチナえるぼし認定）に関する基準適合認定一般事業主認定通知書
③次世代法に基づく認定（xxxん認定、プラチナxxxん認定及びトライxxxん認定）に関する基準適合一般事業主認定通知書
④若者雇用促進法に基づく認定（ユースエール認定）に関する基準適合事業主認定通知書
⑤女性活躍推進法に基づく一般事業主行動計画策定届
さらに、評価項目の中に、賃上げの実施を表明した企業等を評価する項目があるため、該当する場合は「従業員への賃金引上げ計画の表明書」（別紙７又は別紙８）を提出すること。「従業員への賃金引上げ計画の表明書」を提出し、評価項目に係る加点を受けた場合は、裏面の（留意事項）に基づき、事業年度等（事業年度及び暦年）が終了した後、速やかに「法人事業概況説明書」若しくは「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」を上記４（１）担当者に提出すること。
なお、賃上げの表明期間について、事業年度もしくは暦年の選択が可能であるが、経年的に本制度による加点を受けようとする場合、前年度に加点を受けるため表明した期間と当年度に加点を受けるために表明した期間が重複することがないようにすること。
１１ その他留意事項
（１）入札書、提案書類の用紙サイズは、Ａ４を原則とする。なお、提案書の作成においては、別添３「提案書類作成要領」を確認すること。
（２）入札書、提案書類の作成、提出等に関する費用は、提案者の負担とする。
（３）入札書、提案書類に係る文書の作成に用いる言語及び通貨は日本語及び日本国通貨とする。
（４）入札書、提案書類に虚偽の記載をした場合は、提案書類を無効とするとともに、虚偽の記載をしたものに対して指名停止の措置を行うことがある。
（５）提案書類の取扱い
ア 提出した提案書類を支出負担行為担当官の許可なく公表又は使用してはならない。イ 提出された提案書類は返却しない。
ウ 提出された提案書類及びその複製は、支出負担行為担当官の選定作業以外に提案者に無断で使用しないものとする。
（６）入札書、提案書類の提出後においては、原則として提案書類に記載された内容の変更を認めない。また、提案書類に記載した配置予定の担当者は原則として変更できない。ただし、病気休暇・死亡及び退職等のやむを得ない理由により変更を行う場合には、当該担当者と同等以上の担当者で支出負担行為担当官が認める者でなければならない。
（７）提案書類の作成のために支出負担行為担当官より受領した資料は、支出負担行為担当官の了承なく公表又は使用してはならない。
（８）提案書類を作成する上で前提となる条件等が不明な場合には、事項に従って質問を行うこと。第２ 総合評価に関する事項
１ 業務内容の仕様
別添２「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業仕様書」のとおりとする。
２ 総合評価に関する事項及び方法
別添４「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業に係る評価項目及び評価基準」のとおりとする。
○ 様式等
別紙１ 入札書作成様式別紙２ 委任状
別紙３ 提案申請書
別紙４ 競争参加資格確認関係書類 別紙５ 競争参加資格に関する誓約書
別紙６ 暴力団等に該当しない旨の誓約書
別紙７ 従業員への賃金引上げ計画の表明書（大企業用）
別紙８ 従業員への賃金引上げ計画の表明書（中小企業等用）別紙９ 関係会社一覧表
別紙１０保険料納付に係る申立書
別添１ 令和５・６年度地域若者サポートステーション事業委託要綱別添２ 令和５・６年度地域若者サポートステーション事業仕様書
別添３ 令和５・６年度地域若者サポートステーション事業に係る提案書類作成要領
別添４ 令和５・６年度地域若者サポートステーション事業に係る評価項目及びその評価基準
別添５ 令和５・６年度地域若者サポートステーション事業に係る提案書技術審査委員会設置要綱別添６ 封筒記載例
別紙１
入 札 書
￥
￥
￥
￥
￥
￥
￥
（内訳）令和５年度分 ￥ うち相談支援事業（基盤的支援メニュー分）
うち相談支援事業（実践的的支援メニュー分）うち若年無業者等集中訓練プログラム事業
（内訳）令和６年度分 ￥ うち相談支援事業（基盤的支援メニュー分）
うち相談支援事業（実践的的支援メニュー分）うち若年無業者等集中訓練プログラム事業
案件名： 令和５・６年度地域若者サポートステーション事業調達番号：２３
名 称：会津地域若者サポートステーション
上記のとおり入札説明書を承諾のうえ入札いたします。
令和 年 月 日
住 所
商 号代表者代理人
支出負担行為担当官
xx労働局総務部長 殿
別紙２
委 任 状
（住所）
私は、（氏名） を代理人と定め下記案件の入札及び見積りに関する一切の権限を委任します。
案件名：令和５年３月３日（金）開札
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業
令和 年 月 日
住 所
商 号代表者
支出負担行為担当官
xx労働局総務部長 殿
別紙３
「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業」総合評価落札方式による一般競争入札提案申請書
令和 年 月 日
支出負担行為担当官
xx労働局総務部長 殿
商号又は名称代表者職氏名
「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業」の委託先として総合評価落札方式による一般競争入札に応募いたしたく、提案書類一式を申請いたします。
（応募を希望する調達）
調達番号 | ２３ | 名 称 | 会津 地域若者サポートステーション |
（所在地等）
所在地 | 〒 | ||
設立年月日 | 大正 昭和 年 月 日平成 令和 | 労働者x | x |
【別紙３の添付書類の参考様式】
直近における類似事業の実績有無及び有の場合の実施時期及び事業内容
直近における類似事業の実績有無 （ 有 ・ 無 ） | |||
過去における類似事業に関わる契約実績 | |||
事業名 | 契約期間 | 事業内容及び概要、本事業と の類似性 | 契約金額等 |
自 至 | 千円 | ||
自 至 | 千円 | ||
自 至 | 千円 | ||
自 至 | 千円 | ||
自 至 | 千円 | ||
財務諸表
今期の見込み及び過去の実績 | |||
項目 | 令和４年度（確定・見込） ／ ～ ／ | 令和３年度（確定） ／ ～ ／ | 令和２年度（確定） ／ ～ ／ |
売上x | x円 | 千円 | 千円 |
当期損益又は年度損益 | 千円 | 千円 | 千円 |
前年度繰越損益 | 千円 | 千円 | 千円 |
年度xx処分利益 | 千円 | 千円 | 千円 |
年度末借入金残高 | 千円 | 千円 | 千円 |
添付資料：会社概要、貸借対照表、損益計算書
別紙４
競争参加資格等確認関係書類
１ 提出書類
（１）令和04・05・06年度厚生労働省競争参加資格（全省庁統一資格）の写
（２）誓約書（別紙５及び別紙６）及び添付書類
（３）関係会社（金融商品取引法（昭和２３年法律第２５号）第１９３条の規定に基づく財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和３８年大蔵省令第５９号）で定められた用語のうち、「親会社」、「子会社」、「関連会社」、「連結会社」をいう。）がある場合には、当該関係会社に係る一覧表（別紙９）
（ ４） 保険料納付に係る申立書（ 別紙１０）
２ 提出部数 各１部
３ 提出期限 令和５年２月２０日（月）１７時００分（必着）
競争参加資格に関する誓約書
別紙５
下記の内容について誓約いたします。
なお、この誓約書に虚偽があったことが判明した場合、又は報告すべき事項を報告しなかったことが判明した場合には、本契約を解除されるなど当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１ 厚生労働省から指名停止の措置を受けている期間中でないこと。
２ 入札書提出時において、過去３年間に厚生労働省所管法令違反があり、社会通念上著しく信用を失墜しており、当該事業遂行に支障を来すと判断される者でないこと。
３ 以下の①、②のいずれにも該当しないこと。
①予算決算及び会計令第７０条の規定に該当する者であること。
②予算決算及び会計令第７１条の規定に該当する者で、その事実があった後２年を経過していない者（これを代理人、支配人その他の使用人として使用する者についてもまた同様とする。）であること。
４ 事業の実施にあたっては、各種法令を遵守すること。
５ 契約締結後、当社又はその役員若しくは使用人が、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検された場合には、速やかに報告すること。
６ 前記１から５について、本契約について当社が再委託を行った場合の再委託先についても同様であること。
令和 年 月 日
住所
商号又は名称
支出負担行為担当官
xx労働局総務部長 殿
【報告の参考様式】
該当項目
《記載項目の例》
・ 命令若しくは処分等の概要
・ 命令若しくは処分等があった年月日
・ 命令若しくは処分等を受けた会社名
・ 原処分庁
・ 命令若しくは処分等を受けた理由
暴力団等に該当しない旨の誓約書
別紙６
□ 私
□ 当社 は、下記１及び２のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、当方の個人情報を、契約における身分確認のため、警察に提供することについて同意します。記
１ 契約の相手方として不適当な者
（１） 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。
（２） 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
（３） 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
（４） 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき。
（５） 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。
２ 契約の相手方として不適当な行為をする者
（１） 暴力的な要求行為を行う者。
（２） 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者。
（３） 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者。
（４） 偽計又は威力を用いて支出負担行為担当官の業務を妨害する行為を行う者。
（５） その他前各号に準ずる行為を行う者。
令和 年 月 日
住所(又は所在地)社名又は代表者名
※個人の場合は生年月日が明らかとなる資料を、法人の場合は役員の氏名及び生年月日が明らかとなる資料を添付 すること。
【添付書類の参考様式】
役 員 等 名 簿
法人（個人）名：
役職名 | （フリガナ） | 生年月日 |
氏名 | ||
年 月 日 | ||
年 月 日 | ||
年 月 日 | ||
年 月 日 | ||
年 月 日 | ||
年 月 日 | ||
年 月 日 | ||
年 月 日 | ||
年 月 日 | ||
従業員への賃金引上げ計画の表明書
別紙７【大企業用】
当社は、○年度（令和○年○月○日から令和○年○月○日までの当社事業年度）（又は
○年）において、給与等受給者一人あたりの平均受給額を対前年度（又は対前年）増加率
３％以上とすること を表明いたします。
（又は 従業員と合意したことを表明いたします。）
令和 年 月 日株式会社○○○○
（住所を記載）
代表者氏名 ○○ ○○
上記の内容について、我々従業員は、令和○年○月○日に、○○○という方法によって、代表者より表明を受けました。
令和 年 月 日
株式会社○○○○ | ||
従業員代表 | 氏名 ○○ ○○ | 印 |
給与又は経理担当者 | 氏名 ○○ ○○ | 印 |
※ 下線部については、実情に応じて括弧内の記載を選択すること。
（留意事項）
１．事業年度により賃上げを表明した場合には、「法人事業概況説明書」を当該事業年度における同書を作成後速やかに契約担当官等に提出してください。
なお、法人事業概況説明書を作成しない者においては、税務申告のために作成する類似の書類（事業活動収支計算書）等の賃金支払額を確認できる書類を提出してください。
２．暦年により賃上げを表明した場合においては、「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」を当該年の同表を作成後速やかに契約担当官等に提出してください。
３．上記１．による確認において表明書に記載した賃上げを実行していない場合又は上記確認書類を提出しない場合においては、当該事実判明後の総合評価落札方式による入札に参加する場合、技術点又は評価点を減点するものとします。
４．上記３．による減点措置については、減点措置開始日から１年間に入札公告が行わ
れる調達に参加する場合に行われることとなる。ただし、減点事由の判明の時期により減点措置開始時期が異なることとなるため、減点事由判明時に当該事由を確認した契約担当官等により適宜の方法で通知するものとします。
別紙８【中小企業等用】
従業員への賃金引上げ計画の表明書
当社は、○年度（令和○年○月○日から令和○年○月○日までの当社事業年度）（又は
○年）において、給与総額を対前年度（又は対前年）増加率１．５％以上とすることを表明いたします。
（従業員と合意したことを表明いたします。）
令和 年 月 日株式会社○○○○
（住所を記載）
代表者氏名 ○○ ○○
上記の内容について、我々従業員は、令和○年○月○日に、○○○という方法によって、代表者より表明を受けました。
令和 年 月 日
株式会社○○○○ | ||
従業員代表 | 氏名 ○○ ○○ | 印 |
給与又は経理担当者 | 氏名 ○○ ○○ | 印 |
※ 下線部については、実情に応じて括弧内の記載を選択すること。
（留意事項）
１．事業年度により賃上げを表明した場合には、「法人事業概況説明書」を事業当該事業年度における同書を作成後速やかに契約担当官等に提出してください。
なお、法人事業概況説明書を作成しない者においては、税務申告のために作成する類似の書類（事業活動収支計算書）等の賃金支払額を確認できる書類を提出してください。
２．暦年により賃上げを表明した場合においては、「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」を当該年の同表を作成後速やかに契約担当官等に提出してください。
３．上記１．による確認において表明書に記載した賃上げを実行していない場合又は上記確認書類を提出しない場合においては、当該事実判明後の総合評価落札方式による入札に参加する場合、技術点又は評価点を減点するものとします。
４．上記３．による減点措置については、減点措置開始日から１年間に入札公告が行われる調達に参加する場合に行われることとなる。ただし、減点事由の判明の時期により減点措置開始時期が異なることとなるため、減点事由判明時に当該事由を確認した契約担当官等により適宜の方法で通知するものとします。
関 係 会 社 一 覧 表
別紙９
１．一般競争参加事業者
フ リ ガ ナ 商号又は名称 | フ リ ガ ナ 代表者氏名 | 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 |
２．関係会社
フ リ ガ ナ 商号又は名称 | フ リ ガ ナ 代表者氏名 | 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 |
（記載上の注意）
「関係会社」とは、「財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則」（昭和３８年大蔵省令第５９号）第８条に規定する「親会社」、「子会社」、「関連会社」及び当該事業者が他の会社等の関連会社である場合における当該他の会社等をいう。
別紙１０
保険料納付に係る申立書
当社は、直近２年間に支払うべき社会保険料（厚生年金保険、健康保険（全国健康保険協会管掌のもの）、船員保険及び国民年金の保険料をいう。）及び直近２保険年度に支払うべき労働保険料（労働者災害補償保険及び雇用保険の保険料をいう。）について、一切滞納がないことを申し立てます。
なお、この申立書に虚偽内容が認められたときは、履行途中にあるか否かを問わず当社に対する一切の契約が解除され、損害賠償金を請求され、併せて競争参加資格の停止処分を受けることに異議はありません。
また、当該保険料の納付事実を確認するために関係書類の提示・提出を求められたときは、速やかに対応することを確約いたします。
令和 年 月 日
（住 所）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（名 称）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（代表者）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
支出負担行為担当官 福島労働局総務部長 殿
入札説明書別添１
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業委託要綱
（調達番号：２３ 名称：会津地域若者サポートステーション）
（通則）
第１条 令和５・６年度地域若者サポートステーション事業（以下「委託事業」という。）の委託については、この要綱の定めるところによる。
（委託事業の目的）
第２条 委託事業は、若年無業者等が充実した職業生活を送り、我が国の将来を支える人材となるよう「地域若者サポートステーション」（以下「サポステ」という。）において、地方公共団体と協働し、職業的自立に向けた就労支援を実施することを目的とする。
（委託事業の内容）
第３条 委託事業の目的を達成するため、受託者は、以下の事業を実施するものとする。
(1) 相談支援事業
(2) 若年無業者等集中訓練プログラム事業（一部のサポステにおいて実施）
（委託先）
第４条 福島労働局長（以下「委託者」という。）は、委託事業の実施に必要な特定の技術等を有する者のうち、競争入札に参加し落札した者（以下「受託者」という。）に、委託するものとする。
（特定の技術等）
第５条 第３条に規定する本事業の実施内容に必要な特定の技術等は、次のとおりとする。
(1) 第３条で掲げる事業について実施できること。
(2) 事業の遂行に必要な者の確保・配置など、必要とする体制を有し、契約締結後、直ちに事業を実施できること。
（委託事業実施計画書の提出）
第６条 受託者は、落札決定日から 14 日以内に「委託事業実施計画書」（別添１）を委託者に提出するものとする。(別添１内訳１送付手順書及びアップロード手順書もあわせて提出することとする。現在記載されている内容はあくまで参考例であるため、適宜修正を行うこと。)
なお、再委託を行う場合は、次条に規定する「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業委託契約書」（別添２）（以下「契約書」という。）第 13 条第２項の書類を併せて提出するものとする。
（委託事業実施計画書等の審査及び契約の締結）
第７条 本事業の実施に必要な事項については、契約書に定める。
２ 委託者は、前条による委託事業実施計画書を受け、事業の目的に照らし、適当と認めるときは、支出負担行為担当官福島労働局総務部長が、遅滞なく受託者と契約を締結するものとする。また、受託者が再委託を希望する場合は、契約書第 13 条第２項の承認を必要とするものとする。
（別添１）
令和 年 月 日
委託事業実施計画書
住 所
受 託 者
代 表 者
１ 委託事業の名称
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業
（調達番号：２３ 名称：会津地域若者サポートステーション）
２ 委託事業の目的・内容
(1) 目的
若年無業者等が充実した職業生活を送り、我が国の将来を支える人材となるよう、「地域若者サポートステーション」において、地方公共団体と協働し、職業的自立に向けた就労支援を実施することを目的とする。
(2) 内容
「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業委託要綱」に基づく事業の実施
３ 委託事業を行う場所対象地域：会津地域
相談支援窓口所在地：会津xx市
４ 委託事業実施期間
令和５年４月１日から令和７年３月３１日
５ 実施計画の内容
(1) 委託事業実施計画
別紙１「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業 実施計画」のとおり。
(2) 所要経費 金 円
別紙２「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業 積算内訳明細」のとおり。
（別添 1 内訳１）
令 和 年 月 日
x x 労 働 x x x
受託者 代表者名
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業送付手順書及びアップロード手順書
個人情報等の適切な取扱い及び漏えい防止を徹底するため下記のとおり実施します。また、情報セキュリティインシデントが発生した際は速やかに報告致します。
記
(1) メール誤送付
ア メール宛名間違い
① 宛先のアドレスをダブルチェックする。イ BCC を TO、CC 送付
① 宛先が BCC かをダブルチェックする。
② 送信宛先が複数の場合、強制的に BCC に変換するシステムを導入する。ウ 誤情報送付
① 文章及び添付ファイルが正しいかダブルチェックする。
② 要機密情報を暗号化する。
③ 文章等のひな形を作成して、それをもとに作成する。（メールの使い回しをしない。）
(2) FAX 先誤り
① 宛先、FAX 番号及び文章が正しいかダブルチェックする。
② FAX 送信後、履歴により送信状況を確認する。
③ FAX に代えてメールを使用するように業務方法を変更する。
(3) 郵送誤り
宛先、文章及び、封入物が正しいかダブルチェックする。
(4) 手渡し誤り
手渡す物及び、手渡す先が正しいかダブルチェックする。
(5) 誤アップロード
アップロードする事項の内容及び、xxxxxx先が正しいかダブルチェックする。
(6) その他
(1)～(5)に定めるものの外、個人情報等の適切な取扱い及び漏えい防止のために受託者としてあらゆる手段を講じる。
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業 実施計画
（別紙1）
【１】 事業の実施方針
（１）本事業を受託する上で、貴法人が考えるサポステが果たすべき役割を記載すること。
（２）本事業を受託する上で、貴法人が最も重視する点について記載すること。
（３）本事業を受託する上での事業目標を記載すること。
※ アからケ以外に任意で設定する事業目標がある場合は追記すること。
ア 就職等率 | ％ | オ 就職等件数 | 件 | |||
うち職場体験プログラム参加者の就職等率 | ％ | カ 進路決定件数 （オ 就職等以外） | 件 | |||
うち集中訓練プログラム参加者の就職等率 | ％ | |||||
うち40歳代利用者の就職等率 | ％ | |||||
イ 定着率 | ％ | |||||
ウ 利用者満足度 | ％ | |||||
エ 新規登録件数 | 件 | |||||
（４）上記（１）～（３）について、スタッフ全員で共有するための具体的方法を記載すること。
【２】 相談支援窓口等の設置
（１）相談支援窓口の設置 ア 相談支援窓口の名称
イ 開所時間・休日
ウ 所在地（実施場所及び最寄駅からの距離）
駅から | km |
エ 費用負担の有無
有償（通常料金） | 有償（低廉） | 無償 |
オ 当該所在地（実施場所）の選定理由
カ 定着・ステップアッププログラムを利用しやすいよう
開所日・開所時間の設定（上記イ）以外に在職者の利用促進に向けた取組（あれば記載すること）
（２）常設サテライト窓口の設置 ※常設サテライトを設置するサポステに限る。
【１か所目】
ア 相談支援窓口の名称
イ 開所時間・休日
ウ 所在地（実施場所及び最寄駅からの距離）
駅から | km |
エ 費用負担の有無
有償（通常料金） | 有償（低廉） | 無償 |
オ 当該所在地（実施場所）の選定理由
カ 定着・ステップアッププログラムを利用しやすいよう
開所日・開所時間の設定（上記イ）以外に在職者の利用促進に向けた取組（あれば記載すること）
【２か所目】
ア 相談支援窓口の名称
イ 開所時間・休日
ウ 所在地（実施場所及び最寄駅からの距離）
駅から | km |
エ 費用負担の有無
有償（通常料金） | 有償（低廉） | 無償 |
オ 当該所在地（実施場所）の選定理由
カ 定着・ステップアッププログラムを利用しやすいよう
開所日・開所時間の設定（上記イ）以外に在職者の利用促進に向けた取組（あれば記載すること）
（３）その他の簡易な窓口（定期的な出張相談含む）の有無
簡易な窓口 ① | 名称 | 費用負担 | ||||
所在地 | 駅から | km | ||||
開所時間 | ||||||
選定理由 | ||||||
簡易な窓口 ② | 名称 | 費用負担 | ||||
所在地 | 駅から | km | ||||
開所時間 | ||||||
選定理由 | ||||||
簡易な窓口 ③ | 名称 | 費用負担 | ||||
所在地 | 駅から | km | ||||
開所時間 | ||||||
選定理由 | ||||||
（４）オンラインによる個別相談支援やセミナー等の実施のための環境整備及び個別ニーズを踏まえた利用勧奨の取組
【３】相談支援事業
（１）基盤的支援メニュー
ア 基本プログラムの内容等
(ｱ) 就労相談や生活相談等の個別相談
有 | |
無 |
（メニューの内容、実施回数、頻度等を具体的に記載すること。）
(ｲ) 働くことの動機付けに関するメニューの有無
有 | |
無 |
（メニューの内容、実施回数、頻度等を具体的に記載すること。）
(ｳ) 自己を知ることに関するメニューの有無
有 | |
無 |
（メニューの内容、実施回数、頻度等を具体的に記載すること。）
(ｴ) 職業の世界を知ることに関するメニューの有無
有 | |
無 |
（メニューの内容、実施回数、頻度等を具体的に記載すること。）
(ｵ) 民間企業等と連携したメニューの有無
有 | |
無 |
（メニューの内容、実施回数、頻度等を具体的に記載すること。）
イ 高校中退者等アウトリーチプログラム (ｱ) 高校等との連携状況
高校等名 | 具体的な連携方法 |
(ｲ) 中退者情報の把握等のための高校等との連携に当たっての工夫点
(ｳ) アウトリーチ型の支援から職業的自立支援プログラムにつなげる（誘導する）ための工夫点
（２）実践的支援メニュー
ア キャリアコンサルティングプログラム
(ｱ) 就職活動方法等に関する専門的な相談・個別指導の有無
有 | |
無 |
（メニューの内容、実施回数、頻度等を具体的に記載すること。）
(ｲ) 就職支援xxxxの有無
有 | |
無 |
（メニューの内容、実施回数、頻度等を具体的に記載すること。）
(ｳ) ハローワークへの同行訪問の有無
有 | |
無 |
（メニューの内容、実施回数、頻度等を具体的に記載すること。）
(ｴ) その他のメニューの有無
有 | |
無 |
（メニューの内容、実施回数、頻度等を具体的に記載すること。）
イ 職場体験プログラム
(ｱ) 職場体験プログラム対象者の見込数、職場体験プログラム実施企業の見込数
対象者x | x日 | 実施企業数 | 社程度 |
(ｲ) 職場体験プログラムの協力企業を確保するための工夫等
(ｳ) 職場体験プログラムのフォローアップ（プログラム中、プログラム修了後）
(ｴ) 他の就労支援機関との連携や、連絡会議等を行う上での工夫
(ｵ) その他本プログラムを効果的に実施するための工夫点等
ウ 定着・ステップアッププログラム
(ｱ) 就職後一定期間経過後の就労状況等の把握を行う上での取組み・工夫等
(ｲ) 定着・ステップアップ支援として実施予定のセミナー・懇談会等のテーマ（主なもの３つ程度）
テーマ | セミナーの狙い・内容 |
(ｳ) 就職先の事業主に対する支援を行う上での工夫等
(ｴ) その他定着・ステップアップ支援を効果的に実施する上での取組み
（３） 就職氷河期世代（40歳代無業者等）への支援 (ｱ) アウトリーチ先として想定している福祉機関等
(ｲ) 福祉機関等との連携・サポステへの誘導等の具体的方法
(ｳ) 支援対象者の実態、課題等を把握するための工夫
(ｴ) 支援対象者の実態に応じて、支援を実施する上での工夫等
（4）周知・広報
ア パンフレットやリーフレット、チラシ等の作成予定（枚数、内容及び配布場所等）
イ ホームページ上での周知・広報の工夫
ウ 広報誌等への掲載予定（掲載媒体、回数等）
エ その他効果的な周知・広報を行うための取組、工夫
（5）その他効果的に相談支援事業を実施する上での取組、工夫
ア 就職に向けて実施している支援の内容（上記【３】（１）（２）のプログラム以外）
イ 新規登録者数を増加させるための取組、工夫
ウ 就職等件数を増加させるための取組、工夫
エ 就職等率を向上させるための取組、工夫
【５】スタッフ体制
（１） 総括コーディネーターア 氏名
イ 保有資格・経験等（詳細は「スタッフ名簿」に記載すること。以下の項目のうち該当する項目に○印を付すこと。
（ | ） | 常勤職員である。常勤・専従で勤務。 | |
（ | ） | キャリアコンサルタント有資格者（※）である。 | |
（ | ） | 関連資格（産業カウンセラー・臨床心理士・精神保健福祉士・社会福祉士・教員免許等）を保有。 | |
（ （ | ） ） | ３年以上の若者自立支援の経験を持つ。その他（具体的に： |
）
※ 「キャリアコンサルタント有資格者」とは、キャリアコンサルタントの国家資格を持つ者に限る。
ウ 当該者が、管理能力を十分に有しており、本事業の総括を行うに相応しい人物だと判断する理由
エ 常駐でない場合、サポステ事業全体を総括するに必要と考えられる勤務日数、勤務時間となっているか。
（２） サポステ事業従事者ア スタッフ数
合 計 | x x | 非常勤 | |||||||
スタッフx | x | 人 | 人 | ||||||
うち常設サテライト | 人 | 人 | 人 | ||||||
うち国費スタッフ | 人 | 人 | 人 | ||||||
うち常設サテライト | 人 | 人 | 人 | ||||||
うちキャリコン有資格者 | 人 | 人 | 人 | ||||||
うち常設サテライト | 人 | 人 | 人 | ||||||
その他資格 | 人 | 人 | 人 | ||||||
うち常設サテライト | 人 | 人 | 人 | ||||||
イ キャリコン有資格者の常駐配置の有無
有 | 無 |
ウ 事業規模や地域の実情等を踏まえたスタッフ配置人数の考え方、
及び経験、能力等を踏まえた効果的・効率的な事業実施のための人員配置の工夫等
（３） 事業の円滑かつ効果的な実施に向けて、スタッフの質の向上を図るための取組やスタッフ体制を整備するための取組・工夫等
（4）支出に係る証拠書類等の保管体制等、一般的な経理処理能力を有しているか
【6】関係機関、ハローワークの連携
（1）地域の実情に応じて実施する事項（地方公共団体が措置する事項）との連携状況及びこれによるサポステのパフォーマンス向上の効果
ア 事業実施地域に係る地方公共団体の推薦の有無
都道府県名 | |
市区町村名 （すべて記載すること） |
推薦数 | 者 |
イ 臨床心理士等による心理カウンセリング
ウ 若者キャリア開発プログラム (ｱ) 職業ふれあい事業
(ｲ) ジョブトレーニング
エ 広く一般を対象としたシンポジウム、フォーラム、講演会等による若者の就労支援に対する理解促進
オ 保護者を対象とした講習等
カ その他地域の実情に応じて地方公共団体が実施する事業との連携
（2）関係機関とのネットワークの構築
者
ア ネットワーク構成員見込数（それぞれ具体例として３つ程度記載すること） (ｱ) 就労支援機関（ハローワーク以外）
機関名 | 具体的な連携方法・役割分担等 |
(ｲ) 地方公共団体
地域再生法に基づき、若者の就職支援に関する地域再生計画の認定を受けている地方公共団体が含まれている。
者
機関名 | 具体的な連携方法・役割分担等 |
(ｳ) 生活困窮者自立支援事業実施団体
者
機関名 | 具体的な連携方法・役割分担等 |
(ｴ) 福祉機関
者
機関名 | 具体的な連携方法・役割分担等 |
(ｵ) 障害者支援機関
者
機関名 | 具体的な連携方法・役割分担等 |
(ｶ) 医療・保健機関
者
機関名 | 具体的な連携方法・役割分担等 |
(ｷ) 教育機関（職業訓練校など、上記【３】(1)ウ(ｱ)の高校等以外の機関）
者
機関名 | 具体的な連携方法・役割分担等 |
(ｸ) その他協力団体等（職場体験等の協力企業を除く）
者
機関名 | 具体的な連携方法・役割分担等 |
イ ネットワークにおける連絡会議等の開催の有無（開催時期、回数、内容等）
ウ 効果的なネットワーク構築のための方法・工夫等
（3） ハローワークとの連携
ハローワーク名 | 連携項目(リストから選択） | 具体的な連携方法・役割分担等 |
ア 連携先のハローワーク名を記入し、連携項目をリストから選択の上、具体的な連携方法や役割分担等について記載すること（主な連携項目。最大５項目）。
ハローワーク名 | 連携項目(リストから選択） | 具体的な連携方法・役割分担等 |
イ これまでハローワークとの連携の実績があれば、その連携内容を具体的に記載すること。
【7】 地方公共団体からの支援
（１）サポステ事業に関する支援ア 資金面での支援
地方公共団体名 | 金額 | 内容 |
円 | ||
円 | ||
円 | ||
円 |
イ 資金面以外での支援
地方公共団体名 | 具体的内容 | （※ ✔を付した上で、具体的内容を簡潔に記載） |
施設無償貸与・減免 | → | |
広報支援 | → | |
その他 | → | |
施設無償貸与・減免 | → | |
広報支援 | → | |
その他 | → | |
施設無償貸与・減免 | → | |
広報支援 | → | |
その他 | → | |
施設無償貸与・減免 | → | |
広報支援 | → | |
その他 | → |
（２）その他の支援
※「その他の支援」とは、サポステがあることを前提として、地方公共団体から若者自立支援の関連する事業をサポステ事業に上乗せする形またはサポステにつなぐ形で委託等されるものを指す。
地方公共団体名 | 具体的内容（予算措置があればその金額も記入のこと） |
（３）地方公共団体からの支援を受けるために行っている取組み・工夫等
【8】企画提案団体について
（１）基本情報
団体名 | |||
所在地 | |||
代表者役職名 | 代表者氏名 | ||
団体設立時期 | 法人化した時期 | ||
HPアドレス | |||
（２）団体の概要・事業内容
（３）若年無業者等の就職の実現に向けた支援に必要な見識・知見、経験・実績
（過去３年以内に自主事業や委託事業等（下記（4）・（6）との重複可）により若年無業者等の就職支援に関する事業を実施していれば積極的に記載することとし、
記載する場合は年度（例：○年度～）も明記すること）
（4）直近のサポステ運営実績
令和３・４年度 | 箇所 |
令和２年度 | 箇所 |
令和元年度 | 箇所 |
（5）本事業を受託した経験をどのように令和５・６年度事業運営に役立てるか。
※ （4）のサポステ運営実績がある団体に限る。
（6）国または地方公共団体から受託している事業のうち、サポステ事業と関わりの深い事業について、受託金額の高いものを上から５件記載すること（令和２年度以降に限る。）。
年度 | 委託元 | 事業名及び事業内容、実績（支援人数等） |
（7）当該事業実施地域における過去３年以内の若者等の自立支援（上記（３）の就職支援に関する事業を除く。）に関する活動実績及び主な事業成果
（一例：令和○年度高校中退者等への学習支援事業（年間利用者○○人）、令和○年度不登校やひきこもり状態の方等への相談事業（年間利用者○○人）、令和○年度居場所事業（年間利用者○○人） 等）
※当該地域に相談支援等の拠点を設置して活動実績（自主事業・委託事業等問わない）がある団体に限る。
１．総括コーディネーター経歴書
スタッフ名簿
氏名 生年月日
保有資格
年 月 | 経 歴 | 期 間 |
２．従事者名簿
x. 職名 | b. | 氏名及び年齢 | c. 勤務形態 | ｄ. 週の労働時間 | e. 従事内容 | f. 専従 | ｇ. 勤務場所 | h. | j. 給与負担 | k. 団体勤務年数 | l. | 備考（実績、その他） | |||
保有資格 | i.キャリコン | ||||||||||||||
1 | （ | ） | |||||||||||||
2 | （ | ） | |||||||||||||
3 | （ | ） | |||||||||||||
4 | （ | ） | |||||||||||||
5 | （ | ） | |||||||||||||
6 | （ | ） | |||||||||||||
7 | （ | ） | |||||||||||||
8 | （ | ） | |||||||||||||
9 | （ | ） | |||||||||||||
10 | （ | ） | |||||||||||||
（記入上の注意）
・総括コーディネーターは、サポステを統括するものとして必ず1名配置すること。
・採用予定などで未定の場合は、その旨記載すること。
・「a.職名」欄は、以下①～⑤から一つ選ぶこと。なお兼務している場合は最も従事時間の多い業務を選ぶこと。
①総括コーディネーター、②キャリアコンサルタント、③相談支援員、④情報管理員、⑤アウトリーチ支援員（配置のサポステに限る）、⑤その他地方公共団体業務従事者
・「c.勤務形態」欄はサポステにおける勤務の常勤／非常勤の別を記入。
・「d.週の労働時間」欄は、サポステに従事する概ねの週の労働時間を記載すること。
・「e.従事内容」欄は、以下①～⑨から選ぶこと（複数回答可）。「⑨その他」を選択した場合は備考欄にて具体的な従事内容を記入すること。
①総括業務、②基本プログラム、③アウトリーチプログラム、④キャリアコンサルティングプログラム、⑤職場体験プログラム、⑥定着・ステップアッププログラム
⑦情報管理業務、⑧地方公共団体業務、⑨その他（具体的に）
・「f.専従」欄は、サポステ専従者のみ○印を付けること。なお、「サポステ専従」とは、他の委託事業や法人業務等に一切従事していないことを指す。
・「g.勤務場所」欄は、主な勤務場所を記入すること。
※凡例 主に、本所窓口（主たる事業所の相談支援窓口）で勤務→本所、主に常設サテライト窓口で勤務→常設サテ、主に本所窓口・常設サテライト窓口以外の窓口で勤務→他
・「h.保有資格」欄はサポステ業務に関係する保有資格を記入し、キャリアコンサルタント国家資格を有する者は、「i.キャリコン」欄に、○印を付けること。
・「j.給与負担」欄において、給与の支給方法を明記のこと。
※凡例 国費のみ→国、地方公共団体のみ→地、法人負担のみ→法、国費と地方公共団体→国・地、国費と法人負担→国・法、地方公共団体と法人負担→地・法、国費・地方公共団体・法人のいずれからも負担→国・地・法
・「k.法人勤務年数」欄において、応募法人での勤務年数を記入すること。
・「l.備考」欄に、若者自立支援に係る実績（「キャリコン支援経験４年」等）、その他特筆すべき事項があれば記入すること。
○○サポステ 組織図（記載例）
（注）既存の組織図がある場合は、それを提出いただくことでも結構です。
役職、名前及び主な業務内容 | 役職、名前及び主な業務内容 | |
総括コーディネーター | キャリアコンサルタント | キャリアコンサルタント |
○○ ○○ | ○○ ○○ | ○○ ○○ |
・総括コーディネーター不在時の代行者 | ・基本プログラム、学校連携に関すること（個別相談を含む） | |
・基本プログラム、学校連携（アウトリーチプログラム）、地方自治体等との連携に関すること全般（管理） | ・○○○ | |
・地方自治体等との連絡調整、個別相談に関すること | ||
・○○○ | ||
相談支援員 | ||
○○ ○○ | ||
・基本プログラムに関すること（個別相談を含む） | ||
・○○○ | ||
情報管理員 | ||
○○ ○○ | ||
・情報管理業務、周知広報業務に関すること | ||
・○○○ | ||
キャリアコンサルタント | キャリアコンサルタント | |
○○ ○○ | ○○ ○○ | |
・キャリアコンサルティングプログラム、職場体験、定着・ステップアッ | ・キャリアコンサルティングプログラム、定着・ステップアッププログラ | |
ププログラムに関すること全般（管理） ・ハローワークとの連絡調整、○○セミナー（講師）、個別相談に関する こと | ムに関すること（個別相談を含む） ・○○○ | |
・○○○ | ||
相談支援員 | ||
○○ ○○ | ||
・就職支援セミナー等の開催、個別相談に関すること | ||
・○○○ | ||
情報管理員 | ||
○○ ○○ | ||
・職場体験先の開拓・連絡調整、個別相談に関すること | ||
・○○○ |
「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業」積算内訳明細
（相談支援事業）
（別紙２）
会津地域若者サポートステーション
23
調達番号 サポステ名称
受託者名
積算内訳・計算式 | 金額 | 備考 | |
１ 体制費 | 0 | 円 | ア+イ |
ア 人件費 | 0 | 円 | (ｱ)+(ｲ)+(ｳ)+(ｴ) |
(ｱ) 給与 | 0 | 円 | a+b+c+d+ｅ |
a 総括コーディネーター | 0 | 円 | |
b キャリアコンサルタント | 0 | 円 | |
c 相談支援員 | 0 | 円 | |
ｄ 情報管理員 | 0 | 円 | |
e アウトリーチ支援員(該当のサポステだけ計上すること) | 0 | 円 | |
(ｲ)各種手当 | 0 | 円 | a+b+c+d+ｅ |
a 総括コーディネーター | 0 | 円 | |
b キャリアコンサルタント | 0 | 円 | |
c 相談支援員 | 0 | 円 | |
ｄ 情報管理員 | 0 | 円 | |
e アウトリーチ支援員(該当のサポステだけ計上すること) | 0 | 円 | |
(ｳ)賞与 | 0 | 円 | a+b+c+d+ｅ |
a 総括コーディネーター | 0 | 円 | |
b キャリアコンサルタント | 0 | 円 | |
c 相談支援員 | 0 | 円 | |
e アウトリーチ支援員(該当のサポステだけ計上すること) | 0 | 円 | |
(ｴ)退職手当積立金 | 0 | 円 | a+b+c+d+ｅ |
a 総括コーディネーター | 0 | 円 | |
b キャリアコンサルタント | 0 | 円 | |
c 相談支援員 | 0 | 円 | |
ｄ 情報管理員 | 0 | 円 | |
e アウトリーチ支援員(該当のサポステだけ計上すること) | 0 | 円 | |
イ 諸税及び負担金 | 0 | 円 | (ｱ)+(ｲ)+(ｳ)＋(ｴ)＋(ｵ) |
(ｱ)健康保険料 | 0 | 円 | |
(ｲ)厚生年金保険料 | 0 | 円 | |
(ｳ)労働保険料（雇用・労災） | 0 | 円 | |
(ｴ)介護保険料 | 0 | 円 | |
(ｵ)子ども・子育て拠出金 | 0 | 円 | |
積算内訳・計算式 | 金額 | 備考 | |
２ 活動事務費 | 0 | 円 | ア+イ+ウ+エ+オ+カ+キ |
ア 借料及び損料 | 0 | 円 | (ｱ)+(ｲ)＋(ｳ)+(ｴ)+(ｵ)+（ｶ |
(ｱ) 事務所 | 0 | 円 | |
(ｲ) 機器等借料 | 0 | 円 | a+b+c+d+e |
a 複写機 | 0 | 円 | |
b FAX | 0 | 円 | |
c パソコン | 0 | 円 | |
d 複合機 | 0 | 円 | |
e 保守料 | 0 | 円 | |
(ｳ) 備品借料 | 0 | 円 | a+b+c |
a 机 | 0 | 円 | |
b 椅子 | 0 | 円 | |
c パーテーション | 0 | 円 | |
(ｴ) 業務用車両 | 0 | 円 | a+b |
a 車両 | 0 | 円 | |
b 駐車場 | 0 | 円 | |
(ｵ) 利用者の自家用車両に係る駐車場 | 0 | 円 | |
(ｶ) プログラムを実施する際に使用する外部会議xxの利用料 | 0 | 円 | |
イ 旅費 | 0 | 円 | (ｱ)～(ｻ)の計 |
(ｱ) 出張相談（出張相談会、アウトリーチ相談）に要する旅費 | 0 | 円 | |
(ｲ) ハローワークとの連絡調整に要する旅費 | 0 | 円 | |
(ｳ) その他関係機関との連絡調整に要する旅費 | 0 | 円 | |
(ｴ) 職場体験プログラムに係る経営者団体・地方公共団体等の関係機関との | 0 | 円 | |
連絡調整、説明会、連絡会議等に要する旅費 | |||
(ｵ) 職場体験プログラム実施事業所の開拓に要する旅費 | 0 | 円 | |
(ｶ) 職場体験プログラムのフォローアップに要する旅費 | 0 | 円 | |
(ｷ) 定着・ステップアッププログラム対象者へのフォローアップに要する旅費 | 0 | 円 | |
(ｸ) 相談支援窓口、常設サテライト窓口間の連絡調整に要する旅費 | 0 | 円 | |
(ｹ) 研修に参加するために要する旅費 | 0 | 円 | |
(ｺ) ネットワーク会議参加に要する旅費 | 0 | 円 | |
(ｻ) 支援ネット情報の整備に要する旅費 | 0 | 円 | |
ウ 消耗品費 | 0 | 円 | (ｱ)～(ｶ)の計 |
(ｱ) コピー用紙 | 0 | 円 | |
(ｲ) 封筒 | 0 | 円 | |
(ｳ) 筆記用具 | 0 | 円 | |
(ｴ) 文具用品 | 0 | 円 | |
(ｵ) USBメモリ | 0 | 円 | |
(ｶ) その他の事務用品 | 0 | 円 | |
積算内訳・計算式 | 金額 | 備考 | |
エ 印刷製本費 | 0 | 円 | (ｱ)～(ｳ)の計 |
(ｱ) 広報資料（リーフレット、ポスター等）の印刷・製本費 | 0 | 円 | |
(ｲ) 新聞、各種広報誌への公告等掲載料 | 0 | 円 | |
(ｳ) その他周知・広報に必要な経費 | 0 | 円 | |
オ 通信運搬費 | 0 | 円 | (ｱ)～(ｳ)の計 |
(ｱ) 通信回線使用料（電話通話料、データ通信料、電子証明書の取得費用、 | 0 | 円 | |
オンライン支援に係るビデオ会議システム利用料） | |||
(ｲ) ホームページ設置・運営費 | 0 | 円 | |
(ｳ) 発送料（郵便料、宅配料）等 | 0 | 円 | |
カ 謝金 | 0 | 円 | (ｱ)～(ｲ)の計 |
(ｱ) 職場体験プログラム実施事業主への職場体験プログラム協力謝金 | 0 | 円 | |
(ｲ) 日額１万円（所得税込）までの謝金（プログラムの講師xx等） | 0 | 円 | |
キ その他 | 0 | 円 | (ｱ)+(ｲ)＋(ｳ)+(ｴ)+(ｵ)+(ｶ） |
(ｱ) Dynamics365 | 0 | 円 | |
(ｲ) 健康診断料 | 0 | 円 | |
(ｳ) 振込手数料（給与） | 0 | 円 | |
(ｴ) 振込手数料 | 0 | 円 | |
(ｵ) 図書購入費 | 0 | 円 | |
(ｶ) 減価償却費 | 0 | 円 | |
３ 一般管理費 | |||
※ １と２の合計の１０％以内 | |||
【小計】 ※入札書に記載する金額 | 0 | 円 | |
４ 消費税 | 0 | 円 | |
【合計】 | 0 | 円 | |
（別添２）
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業委託契約書
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業委託要綱に基づく令和５・６年度における会津地域若者サポートステーション事業（以下「委託事業」という。）の委託について、支出負担行為担当官福島労働局総務部長xxxx（以下「甲」とい う。）と○○（受託者名）○○（役職）○○（代表者名）（以下「乙」という。）とは、次のとおり契約を締結する。
（委託事業）
第１条 福島労働局長（以下「委託者」という。）は、委託事業の実施を乙に委託する。
（事業の目的）
第２条 委託事業は、若年無業者等が充実した職業生活を送り、我が国の将来を支える人材となるよう「地域若者サポートステーション」（以下「サポステ」という。）において、地方公共団体と協働し、職業的自立に向けた就労支援を実施することを目的とする。
（委託事業の実施）
第３条 乙は、委託者が定めた「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業仕様書」及び、乙が委託者に提出した「委託事業実施計画書」並びに「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業技術提案書」に基づき委託事業を行わなければならない。
（委託期間）
第４条 委託事業の委託期間は、令和５年４月１日から令和７年３月３１日までとする。
（委託費の交付額）
第５条 甲は、乙に対し、委託事業の実施に要する経費（以下「委託費」という。）として、金○○○，○○○円（うち消費税額及び地方消費税額金○○○，○○○円）を限度に交付する。
負担内訳一般会計
○○○，○○○円（うち消費税額及び地方消費税額金○○，○○○円）雇用勘定
○○○，○○○円（うち消費税額及び地方消費税額金○○，○○○円）
２ 前項の消費税額及び地方消費税額は、消費税法（昭和 63 年法律第 108 号）第 28
条第１項及び第 29 条並びに地方税法（昭和 25 年法律第 226 号）第 72 条の 82 及び
第 72 条の 83 の規定に基づき、契約金額に 110 分の 10 を乗じて得た金額である。
３ 乙は、委託費を別紙「委託費交付内訳」に記載された委託対象経費区分（以下「経費区分」という。）に従って使用しなければならない。
（国庫債務負担行為に係る契約の特例）
第６条 前条第１項の交付金額に基づく、国庫債務負担行為に係る会計年度毎の委託費の支払限度額は次のとおりとする。
令和５年度 金○○○,○○○円令和６年度 金○○○,○○○円
２ 甲は、予算上の都合により必要があるときは、前項の支払限度額を変更することができる。
（委託事業等の変更等）
第７条 委託者は、次の各号のいずれかに該当するときは、委託事業変更通知書（様式第１号）により、その旨を甲及び乙に通知するものとする。
（１）委託事業の内容を変更するとき
（２）国の予算額に変更があったとき
２ 乙は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ、委託事業変更承認申請書（様式第２号）を委託者に提出し、その承認を受けなければならない。
（１）実施計画に掲げる事業の内容を変更する場合（軽微な変更を除く。）
（２）委託費の経費区分の配分を変更する場合（人件費及び消費税を除く委託費の経費区分相互間において、それぞれの配分額のいずれか低い方の額の 20％以内の変更を除く。）
３ 委託者が、前２項の場合において、委託契約を変更する必要があると認めるときは、甲は、変更委託契約書（様式第３号）により、乙と変更委託契約を締結するものとする。
４ 乙は、委託事業を中止又は廃止しようとするときは、委託事業中止（廃止）承認申請書（様式第４号）を委託者に提出し、その承認を受けなければならない。
５ 乙は、委託事業が予定の委託期間内に完了しないと見込まれるとき又は委託事業の遂行が困難となったときは、速やかに委託者に報告し、その指示を受けなければならない。
（契約保証金）
第８条 甲は、この契約に係る乙が納付すべき契約保証金を免除する。
（他用途使用等の禁止）
第９条 乙は、委託費をこの委託事業の目的に沿った事業経費以外に使用してはならない。また、委託事業の目的に沿った使用であっても、単価・数量に妥当性を欠くような過大な支出は禁止する。
（財産の管理）
第 10 条 乙は、委託事業の実施に伴って取得した物品、特許権及び著作xx（以下「財産」という。）並びに賃貸借契約で調達した設備、機械・器具及び備品（以下「機器等」という。）については、善良な管理者の注意をもって管理するとともに、委託費の交付の目的に従って効率的な運用を図らなければならない。
２ 乙は、委託事業の実施に当たり、乙が所有する機器等を使用することを原則とするが、別途、機器等の整備が必要となる場合は、特段の事情がない限り賃貸借契約で対応することとする。この場合、財産及び機器等管理の必要から帳簿を備え付け、管理上必要な事項を記録しなければならない。
（郵券等の保管禁止）
第 11 条 乙が郵券、回数券、プリペイドカード等の金券及び消耗品を委託費により購入した場合には、委託事業の終了等までの間に費消しないことを禁止する。
（財産処分の制限）
第 12 条 乙は、委託事業完了等により財産の処分が発生する場合には、委託者経由で財産処分承認申請書（様式第５号）を甲に提出し、その承認を受けなければならない。なお、委託事業の実施に伴い取得した全ての財産について、売払い等により収入があったときは、国に納付しなければならない。
２ 乙は、委託事業の実施に伴い取得した財産のうち、甲が指定したものについては、国の会計年度が終了したとき又は委託事業が終了（委託事業の中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）したときは、これを甲に返還するものとする。
（再委託）
第 13 条 乙は、委託事業の全部を第三者（乙の子会社（会社法（平成 17 年法律第 86号）第２条第３号に規定する子会社をいう。）を含み、以下「再委託先」という。）に再委託することはできない。
２ 乙は、委託業務の一部を再委託する場合には、委託者経由で甲に再委託に係る承認申請書（様式第６号）を提出し、その承認を受けなければならない。ただし、再委託に伴い再委託先に対し支払う対価が 50 万円未満の場合はこの限りでない。
３ 乙は、委託事業の一部を再委託するときは、再委託した業務に伴う当該第三者（以下「再委託者」という。）の行為について、甲に対しすべての責任を負うものとする。
４ 乙は、委託事業の一部を再委託するときは、本契約に基づき乙が負う義務と同等
の義務を再委託先に負わせるものとし、乙がこの契約を遵守するために必要な事項について本委託契約書を準用して、再委託者と約定しなければならない。
（承認を受けた再委託内容の変更）
第 14 x xは、承認を受けた再委託の内容を変更する場合には、当該再委託が前条第
２項ただし書に該当する場合を除き、再委託に係る変更承認申請書（様式第７号）を委託者経由で甲に提出し、その承認を受けなければならない。
（履行体制）
第 15 条 乙は、再委託者からさらに第三者に委託が行われる場合には、当該第三者の商号又は名称及び住所並びに委託を行う業務の範囲を記載した履行体制図（様式第
８号）を委託者経由で甲に提出しなければならない。
２ 乙は、履行体制図に変更があるときは、速やかに履行体制図変更届出書（様式第
９号）を委託者経由で甲に提出しなければならない。ただし、次の各号のいずれかに該当する場合については、提出を要しない。
（１）受託業務の実施に参加する事業者（以下「事業参加者」という。）の名称のみの変更の場合
（２）事業参加者の住所の変更のみの場合
（３）契約金額の変更のみの場合
３ 前項の場合において、甲は本契約の適正な履行の確保のため必要があると認めたときは、乙に対して変更の理由等の説明を求めることができる。
（実施状況報告書）
第 16 条 委託者は、委託事業の実施状況を把握するため必要があると認めたときは、乙に対し、委託事業実施状況報告書（様式第 10 号）の提出を求めることができるものとする。
２ 乙は、前項の規定により委託者から委託事業実施状況報告書の提出を求められた場合には、その要求があった日から 20 日以内に提出しなければならない。
３ 委託者は、委託事業実施状況報告書の内容から必要があると認める場合には、当該業務の実施について指示をすることができるものとする。
（業務完了報告書の提出）
第 17 条 乙は、業務終了後、直ちに業務完了報告書（様式第 11 号）を甲の指定する検査職員に提出しなければならない。なお、業務期間が複数年度に渡る場合は、国の各会計年度の末日までに業務完了報告書を提出しなければならない。
（検査の実施）
第 18 条 検査職員は、前条の業務完了報告書の提出後 10 日以内又は国の会計年度の末日までのいずれか早い時期までに、乙の業務の完了を確認し、検査調書を作成す
る。乙は、検査職員の検査に協力し、検査職員から立会いを求められた場合には、これに立ち会わなければならない。
２ 乙は、検査の結果、不合格であったときは、検査職員の指定する期間内に未履行部分の業務を完了しなければならない。この場合に要する費用は乙の負担とする。
３ 前項の規定は、不合格後の再検査の際にも適用するものとする。
（実施結果報告書の提出）
第 19 条 乙は、国の会計年度が終了したとき又は委託事業が終了（中止又は廃止を含む）したときは、その日から起算して 30 日以内又はその翌年度の４月 10 日のいず
れか早い日までに委託事業実施結果報告書（様式第 12 号）を委託者に提出しなければならない。
（委託費の区分経理等）
第 20 条 乙は、委託事業の実施経過を明らかにするため、他の経理と区分して委託事業に係る収入額及び支出額を記載し、委託費の使途を明らかにしておかなければならない。
（書類の備付け及び保存）
第 21 条 乙は委託事業の実施経過ならびに委託事業に係る収入及び支出の関係を明らかにするため、委託事業に係る会計を他の事業に係る会計と区分して経理するとともに、これに係る国の会計及び物品に関する規定に準じて、会計帳簿、振込書・領収書、決議書、預金通帳等の関係書類を整備しなければならない。
２ 乙は、前項の書類等を委託事業の終了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間、又は現に監査、検査、訴訟等における対象となっている場合においては、当該監査、検査、訴訟等が終了するまでの間のいずれか遅い日までの間保存しなければならない。
（実施に関する監査等）
第 22 条 委託者は、委託事業の実施に関し必要があるときは、乙に対して関係書類及び資料の提出を求め、報告をさせ又は質問するなどの監査を行うことができることとする。この場合において、乙は、当該監査に応じなければならない。
２ 委託者は、乙が再委託を行っている場合で必要があるときは、再委託先に対して、委託事業に係る関係書類及び資料について前項と同様の措置を講ずることができることとする。この場合において、乙は、再委託先をして当該措置に応じさせなければならない。
（委託費の精算等）
第 23 条 乙は、国の会計年度が終了したとき又は委託事業が終了（中止又は廃止を含
む）したときは、その日から起算して 30 日以内又はその翌年度の４月 10 日のいず
れか早い日までに、委託費精算報告書（様式第 13 号）を委託者を経由して甲に提出しなければならない。なお、乙は、甲に提出する前に、出入金の状況及び内容を帳簿等で突合及び確認するとともに、精算報告書の支出額・残額とも帳簿等において確認しなければならない。
２ 甲は、前項の委託費精算報告書の提出を受けたときは、遅滞なくその内容を審査し、適正と認めたときは委託費の額を確定し、委託事業委託費確定通知書（様式第
14 号）により委託者を経由して、乙に対して委託費の確定通知を行うものとする。なお、委託費の確定額は、委託事業に要した経費と第５条第１項に規定する委託費の限度額を経費区分毎に比較し、いずれか低い額とする。
３ 委託事業の総額が、第５条第１項の額を超えるときには、その差額については、乙が負担する。
４ 乙は第２項の規定による確定通知を受けたときは、委託費支払請求書（様式第 15号）を作成し官署支出官福島労働局長（以下「官署支出官」という。）に請求するものとし、官署支出官は、原則として支払うべき額を確定した後、乙が提出する委託費支払請求書に基づいて支払を行う。この場合において、官署支出官は乙から適法な請求書を受理した日から 30 日以内にその支払いを行うものとする。
（委託費の概算払）
第 24 条 乙が概算払による支払を要望する場合は、甲は乙の資力、委託事業の内容及び事務の内容等を勘案し、真にやむを得ないと認めた場合には、これを財務大臣に協議し、承認が得られた場合には、乙の請求により、国の支払計画承認額の範囲内で概算払をすることができる。
２ 乙は前項の概算払を請求するときは、委託費概算払請求書（様式第 16 号）を官署支出官に提出するものとする。この場合において、官署支出官は乙から適法な請求書を受理した日から 30 日以内にその支払いを行うものとする。
（支払遅延利息）
第 25 条 官署支出官は、第 23 条第４項又は前条第２項に定める期間内に乙に委託費を支払わない場合は、当該未払金額に対し政府契約の支払遅延防止等に関する法律
（昭和 24 年 12 月 12 日法律第 256 号）に基づき延滞金を支払わなければならない。
（概算払における委託費の返還）
第 26 条 乙は、第 24 条の規定に基づき委託費の概算払を受けた場合で第 23 条第２項の規定により委託費の額を確定した結果、委託費に残額が生じたときは甲の指示（様式第 17 号）により、その超える額を返還しなければならない。この場合において甲
は第 23 条第２項に規定する確定通知を省略できるものとする。
また、委託費の取扱いから生じた預金利息についても甲の指示（様式第 17 号）に
従って返還しなければならない。
（財産の帰属）
第 27 条 委託事業の実施に伴って取得した財産は、委託者に帰属するものとする。
（公表等の制限）
第 28 条 乙は、委託者の承認を受けた場合のほかは、委託事業の実施結果を公表してはならない。
２ 乙は、委託事業遂行上知り得た秘密を第三者に洩らし又は他の目的に使用してはならない。
（参加資格に定めた事項に違反したときの報告）
第 29 x xは、乙又はその役員若しくは使用人が、参加資格に定めた事項に違反したときは、速やかに甲に報告する。
（契約の解除等）
第 30 条 甲は、乙が次の各号のいずれかに該当するときは、委託事業の実施の全部若しくは一部の停止を命じ又は契約を解除若しくは変更することができる。
（１）この契約又はこの契約に係る参加資格に定めた事項に違反したとき
（２）第 22 条に規定する監査において、関係書類及び資料を提出せず若しくは虚偽の資料を提出し、報告をせず若しくは虚偽の報告をし又は質問に対して回答せず若しくは虚偽の回答をするなどして監査を拒んだとき（再委託先にこれらの行為をさせ委託先をして監査を拒ませたときを含む。）。
（３）第 23 条第１項の規定に基づき提出する委託費精算報告書その他委託事業に関
し乙が行う甲への報告（第 22 条の報告を除く。）において、報告をせず又は虚偽の報告をしたとき
（４）この委託事業を適正に遂行することが困難であると委託者が認めるとき
２ 甲は、次の各号のいずれかに該当する事由が生じたときは、催告その他の手続を要せず、乙に対する書面による通知により、本契約の全部又は一部を解除することができる。なお、本契約の再委託先について前項の状況に至った場合も、同様とする。
（１）xxxその役員若しくは使用人が、参加資格に定めた事項に違反により行政処分を受け又は送検されたとき。
（２）乙が本契約締結以前に甲に提出した、競争参加資格に関する誓約書に虚偽があったことが判明したとき。
（３）乙が、乙又はその役員若しくは使用人が第１号の状況に至ったことを報告しなかったことが判明したとき。
３ 甲は、第１項及び前項の規定により、契約を解除したときは、第 23 条及び第 26
条の規定に準じて委託費の精算を行う。また、契約が解除された場合において、乙は、甲との協議に基づき委託事業の残務を処理するものとする。
４ 前項の場合において、第１項又は第２項各号に規定する事由について故意または重大な過失がないことを、乙が客観的かつ合理的な証拠により立証した場合を除き、甲は委託費の一部又は全部を支払わないことができる。また、既に交付した委託費がある場合には、その返還を求めることができるものとする。
（契約の解除に係る違約金）
第 31 条 前条第１項第１号、同項第２号、同項第３号及び前条第２項の規定により甲が契約を解除した場合、乙は、違約金として、甲の請求に基づき、契約金額（本契約締結後、契約金額の変更があった場合には、変更後の契約金額）の 10％に相当する額を甲が指定する期日までに支払わなければならない。
２ 乙は、契約の履行を理由として、前項の違約金を免れることができない。
３ 第１項の規定は、甲に生じた実際の損害の額が違約金の額を超過する場合において、甲がその超過分の損害につき賠償を請求することを妨げない。
（損害賠償）
第 32 条 乙は、この契約に違反し、又は乙の故意若しくは過失によって国に損害を与えたときは、その損害に相当する金額を損害賠償として国に支払わなければならない。
２ 甲は、第 30 条第１項第４号の規定により契約の解除をしたときは、乙に対して損害賠償の請求をしないものとする。
３ 乙は、この契約を履行するにあたり、第三者に損害を与えたときは、乙の負担においてその損害を賠償するものとする。ただし、その損害の発生が甲の責に帰すべき理由による場合は、この限りでない。
（延滞金及び加算金）
第 33 条 乙は、第 26 条の規定による委託費の残額又は預金利息を甲の指定する期日までに支払わないときは、当該未払金額に対し政府契約の支払遅延防止等に関する法律（昭和 24 年 12 月 12 日法律第 256 号）に基づき延滞金を支払わなければならない。
２ 乙は、第 31 条の規定による違約金及び前条第１項の規定による損害賠償金を甲の指定する期日までに支払わないときは、その支払期限の翌日から起算して支払いのあった日までの日数に応じて、年 3.0％の割合で計算した金額を延滞金として支払わなければならない。
３ 乙は、委託費を不適切に使用した場合において、その行為を隠匿する目的で経費に係る領収書や帳簿の改ざん等「故意」に行った不正行為、及び証拠書類等の滅失・毀損等による使途不明等「重過失」については、甲の求めにより、当該委託費の一
部又は全部を返還し、更に委託費を受領した日の翌日を起算日として、支払いの日までの日数に応じて、年 20％の割合で計算した金額の範囲内の金額を加算金として支払わなければならない。また、注意義務違反等「過失」によるものは、不適切に使用した金額のみの返還とし、加算金を課さないこととする。
４ 甲は、前項の「過失」により委託費を不適切に使用した場合において、やむを得ない事情があると認めるときは、不適切に使用した金額の全部又は一部を免除することができる。
５ 第３項の委託費の返還については、第１項の規定を準用する。延滞金、違約金、元本（返還する委託費）及び第３項の規定による加算金の弁済の充当の順序については、加算金、延滞金、違約金、元本の順とする。
（個人情報の取扱い）
第 34 x xは、この契約により知り得た個人情報（個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第２条第１項に規定する個人情報をいう。以下同じ。）を他に漏らしてはならない。
２ 乙は、個人情報の漏えい防止のため、責任者を定め、委託事業に係る個人情報の取扱いに従事する者に関して、適切な措置を講じ、速やかに個人情報保護管理及び実施体制報告書（様式第 18 号）を委託者に提出しなければならない。なお、個人情報保護管理及び実施体制に変更があった場合には、速やかに個人情報保護管理及び実施体制報告書を修正し、提出するものとする。
３ 乙は、委託契約による事務を処理するために収集し、又は作成した個人情報が記録された資料等を委託者の承諾なしに、この契約による目的以外のために使用又は第三者に提供してはならない。
４ 乙は、委託契約による事務を処理するために収集し、又は作成した個人情報が記録された資料等を委託者の承諾無しに当該契約による目的以外のために複写し、又は複製してはならない。作業の必要上委託者の承諾を得て複写又は複製した場合には、作業終了後、適正な方法で廃棄しなければならない。
５ 乙が委託契約による事務を処理するために、委託者から提供を受け、又は自らが収集し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等は、この委託事業の終了等の後、直ちに委託者に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、委託者が別に指示したときは当該方法によるものとする。
６ 乙は、個人情報の漏えい等、個人情報の適切な管理のうえで問題となる事案が発生した場合には、事案の発生した経緯、事案の概要、対応状況等について「個人情報漏えい等事案発生報告書」（様式第 19 号）により、直ちに委託者に報告するとともに、委託者の指示に基づき、被害の拡大の防止、復旧等のために必要な措置を講じなければならない。
７ 乙は、個人情報の管理の状況について、個人情報管理状況報告書（様式第 20 号）により、年１回以上委託者に報告しなければならない。
８ 委託者は、必要と認めるときは、乙に対し個人情報の管理状況について検査を行うことができることとする。
９ 本条の規定は、乙が委託事業の一部を再委託する場合及び再委託した業務に伴う当該第三者が再々委託を行う場合について準用する。
10 本条の規定（第２項及び第７項を除く）は、本契約の終了後においてもなお有効に存続する。
（委託事業の引継）
第 35 条 乙は、国の会計年度又は委託事業が終了（中止又は廃止を含む。）した後、委託者が本委託事業を委託する次の事業者が乙でない場合には、当該事業の引継を乙が実施する委託事業が終了するまでに適切に行うものとする。
（xxx条項）
第 36 条 甲及び乙は、xxに基づき誠実にこの契約を履行する。
（談合等の不正行為に係る解除）
第 37 条 甲は、本契約に関して、次の各号の一に該当するときは、乙に対する書面による通知により本契約の全部又は一部を解除することができる。
（１） xx取引委員会が、xxx乙の代理人（xxx乙の代理人が法人の場合にあっては、その役員又は使用人。以下同じ。）に対し、私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和 22 年法律第 54 号。以下「独占禁止法」という。）第７条又は同法第８条の２（同法第８条第１項第１号若しくは第２号に該当する行為の場合に限る。）の規定による排除措置命令を行ったとき、同法第７条の２第１項（同法第８条の３において読み替えて準用する場合を含む。）の規定による課徴金の納付命令を行ったとき、又は同法第７条の４第７項若しくは同法第７条の７第３項の規定による課徴金の納付を命じない旨の通知を行ったとき。
（２）乙又は乙の代理人が刑法（明治 40 年法律第 45 号）第 96 条の６若しくは同法
第 198 条又は独占禁止法第 89 条第１項の規定による刑の容疑により公訴を提起されたとき（乙の役員又はその使用人が当該公訴を提起されたときを含む。）。
２ 乙は、本契約に関して、乙又は乙の代理人が独占禁止法第７条の４第７項又は同法第７条の７第３項の規定による通知を受けた場合には、速やかに、当該通知文書の写しを甲に提出しなければならない。
（談合等の不正行為に係る違約金）
第 38 条 乙は、本契約に関し、次の各号の一に該当するときは、甲が本契約の全部又は一部を解除するか否かにかかわらず、違約金として、甲の指示に基づき、契約金額（本契約締結後、契約金額の変更があった場合には、変更後の契約金額）の 10％に相当する額を甲が指定する期日までに支払わなければならない。
（１）xx取引委員会が、xxx乙の代理人に対し、独占禁止法第７条又は同法第
８条の２（同法第８条第１項第１号若しくは第２号に該当する行為の場合に限る。）の規定による排除措置命令を行い、当該排除措置命令が確定したとき。
（２）xx取引委員会が、xxx乙の代理人に対し、独占禁止法第７条の２第１項
（同法第８条の３において読み替えて準用する場合を含む。）の規定による課徴金の納付命令を行い、当該納付命令が確定したとき。
（３）xx取引委員会が、乙又は乙の代理人に対し、独占禁止法第７条の４第７項又は同法第７条の７第３項の規定による課徴金の納付を命じない旨の通知を行ったとき。
（４）xxx乙の代理人が刑法第 96 条の６若しくは同法第 198 条又は独占禁止法第
89 条第１項の規定による刑が確定したとき。
２ 乙は、契約の履行を理由として、前項の違約金を免れることができない。
３ 第１項の規定は、甲に生じた実際の損害の額が違約金の額を超過する場合において、甲がその超過分の損害につき賠償を請求することを妨げない。
（違約金に関する遅延利息）
第 39 条 乙が前条及び第 48 条に規定する違約金を甲の指定する期日までに支払わな
いときは、乙は、当該期日を経過した日から支払をする日までの日数に応じ、年 3. 0％の割合で計算した額の遅延利息を甲の指示に基づき支払わなければならない。
（属性要件に基づく契約解除）
第 40 条 甲は、乙が次の各号の一に該当すると認められるときは、何らの催告を要せず、乙に対する書面による通知により本契約を解除することができる。
（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき
（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき
（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき
（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき
（５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している
とき
（行為要件に基づく契約解除）
第 41 条 甲は、乙が自ら又は第三者を利用して次の各号の一に該当する行為をした場合は、何らの催告を要せず、乙に対する書面による通知により本契約を解除することができる。
（１）暴力的な要求行為
（２）法的な責任を超えた不当な要求行為
（３）取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
（４）偽計又は威力を用いて支出負担行為担当官の業務を妨害する行為
（５）その他前各号に準ずる行為
（表明確約）
第 42 条 乙は、前２条各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわたっても該当しないことを確約する。
２ 乙は、前２条各号の一に該当する者（以下「解除対象者」という。）を下請負人等（下請負人（下請が数次にわたるときは、すべての下請負人を含む。）及び再受託先（再委託以降の全ての受託者を含む。）並びに自己、下請負人又は再受託者が当該契約に関して個別に契約する場合の当該契約の相手方をいう。以下同じ。）としないことを確約しなければならない。
（下請負契約等に関する契約解除）
第 43 条 乙は、契約後に下請負人等が解除対象者であることが判明したときは、直ちに当該下請負人等との契約を解除し、又は下請負人等に対し契約を解除させるようにしなければならない。
２ 甲は、乙が、下請負人等が解除対象者であることを知りながら契約し、若しくは下請負人等の契約を承認したとき、又は正当な理由がないのに前項の規定に反して当該下請負人等との契約を解除せず、若しくは下請負人等に対し契約を解除させるための措置を講じないときは、乙に対する書面による通知により本契約を解除することができる。
（契約解除に基づく損害賠償）
第 44 条 甲は、第 40 条、第 41 条及び前条第２項の規定により本契約を解除した場合は、これにより乙に生じた損害について、何ら賠償ないし補償することは要しない。
２ 乙は、第 40 条、第 41 条及び前条第２項の規定により甲が本契約を解除した場合において、甲に損害が生じたときは、その損害を賠償するものとする。
（不当介入に関する通報・報告）
第 45 条 乙は、自ら又は下請負人等が、暴力団、暴力団員、社会運動・政治運動標ぼうゴロ等の反社会的勢力から不当要求又は業務妨害等の不当介入（以下「不当介入」という。）を受けた場合は、これを拒否し、又は下請負人等をして、これを拒否させるとともに、速やかに不当介入の事実を甲に報告するとともに、警察への通報及び捜査上必要な協力を行うものとする。
（厚生労働省所管法令違反に係る報告）
第 46 条 乙は、xxxその役員若しくは使用人が、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検された場合は、速やかに甲に報告する。
（厚生労働省所管法令違反に係る契約解除）
第 47 条 甲は、次の各号の一に該当する事由が生じたときは、催告その他の手続を要せず、乙に対する書面による通知により、本契約の全部又は一部を解除することができる。
（１）xxxその役員若しくは使用人が、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検されたとき。
（２）乙が本契約締結以前に甲に提出した、厚生労働省所管法令違反に関する自己申告書に虚偽があったことが判明したとき。
（３）乙が、乙又はその役員若しくは使用人が第１号の状況に至ったことを報告しなかったことが判明したとき。
２ 本契約の再委託先について前項の状況に至った場合も、同様とする。
（厚生労働省所管法令違反に係る違約金）
第 48 条 前条の規定により甲が契約を解除した場合、乙は、違約金として、甲の請求に基づき、契約金額（本契約締結後、契約金額の変更があった場合には、変更後の契約金額）の 10％に相当する額を甲が指定する期日までに支払わなければならない。
２ 乙は、契約の履行を理由として、前項の違約金を免れることができない。
３ 第１項の規定は、甲に生じた実際の損害の額が違約金の額を超過する場合において、甲がその超過分の損害につき賠償を請求することを妨げない。
（納品物が契約の内容に適合しない場合の措置）
第 49 条 甲は、第 18 条に規定する納品検査に合格した納品物を受領した後において、当該納品物が契約の内容に適合していないこと（以下「契約不適合」という。）を知った時から１年以内に（数量又は権利の不適合については期間制限なく）その旨を乙に通知した場合は、次の各号のいずれかを選択して請求することができ、乙はこれに応じなければならない。なお、甲は、乙に対して第２号を請求する場合において、事前に相当の期間を定めて第１号の履行を催告することを要しないものとする。
（１） 甲の選択に従い 、甲の指定した期限内に、乙の責任と費用負担により、他の良品との引換え、修理又は不足分の引渡しを行うこと
（２） 直ちに代金の減額を行うこと
２ 甲は、前項の通知をした場合は、前項各号に加え、乙に対する損害賠償請求及び本契約の解除を行うことができる。
３ 乙が契約不適合について知り若しくは重大な過失により知らなかった場合、又は契約不適合が重大である場合は、第１項の通知期間を経過した後においてもなお前
２項を適用するものとする。
（その他）
第 50 条 この契約に定めなき事項又はこの契約に関して疑義を生じたときは、その都度甲と乙双方が協議の上、決定するものとする。
２ この契約の締結を証するため、本契約書２通を作成し、甲乙双方が記名押印の上、各自１通を保管するものとする。
令和 年 月 日
甲 xx県xx市霞町１番４６号支出負担行為担当官
福島労働局総務部長 南摩 xx 印
乙 所在地受託者
代表者名 印
別紙
委託費交付内訳
（令和５年度分） （単位：円）
事業区分 | |||||
委託対象経費区分 | 配分額 | 会計区分 | |||
支援メニュー区分 | 一般会計 | 雇用勘定 | |||
相談支援事業 | |||||
体制費（人件費） | |||||
基盤的支援メニュー分 | |||||
実践的支援メニュー分 | |||||
活動事務費 | |||||
基盤的支援メニュー分 | |||||
実践的支援メニュー分 | |||||
一般管理費 | |||||
基盤的支援メニュー分 | |||||
実践的支援メニュー分 | |||||
消費税 | |||||
基盤的支援メニュー分 | |||||
実践的支援メニュー分 | |||||
若年無業者等集中訓練プログラム事業 | |||||
事業費 | |||||
消費税 | |||||
合 計 | |||||
別紙
委託費交付内訳
（令和６年度分） （単位：円）
事業区分 | |||||
委託対象経費区分 | 配分額 | 会計区分 | |||
支援メニュー区分 | 一般会計 | 雇用勘定 | |||
相談支援事業 | |||||
体制費（人件費） | |||||
基盤的支援メニュー分 | |||||
実践的支援メニュー分 | |||||
活動事務費 | |||||
基盤的支援メニュー分 | |||||
実践的支援メニュー分 | |||||
一般管理費 | |||||
基盤的支援メニュー分 | |||||
実践的支援メニュー分 | |||||
消費税 | |||||
基盤的支援メニュー分 | |||||
実践的支援メニュー分 | |||||
若年無業者等集中訓練プログラム事業 | |||||
事業費 | |||||
消費税 | |||||
合 計 | |||||
（様式第１号）
番 令和 | 年 | 月 | 号 日 |
受託者 殿 福 島 労 働 局 | 長 | 印 |
委託事業変更通知書
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業について下記のとおり変更する必要が生じたので、通知します。
記
１ 変更理由
２ 変更事項
変 更 前 | 変 更 後 |
（様式第２号）
番 号
令x x 月 日
x x 労 働 x x x
受託者代表者名
委託事業変更承認申請書
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業について、変更する必要が生じたので、下記により申請します。
記
１ 変更理由
２ 変更年月日 令和 年 月 日
３ 変更事項
変 更 前
変 更 後
（様式第３号）
変更委託契約書
令和 年 月 日付けで、支出負担行為担当官福島労働局総務部長xxxx
（以下「甲」という。）と受託者（役職）（氏名）（以下「乙」という。）との間で締結した「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業委託契約書」について、当該契約書第７条第３項に基づき、下記のとおり契約を変更する。
記
１ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・。
２
３
この契約の成立の証として、本契約書２通を作成し、双方記名押印のうえ、甲、乙それぞれ１通を保有する。
令和 年 月 日
甲 xx県xx市霞町１番４６号支出負担行為担当官
福島労働局総務部長 南摩 xx 印
乙 所在地
受託者
代表者名 印
（様式第４号）
番 号
令x x 月 日
x x 労 働 x x x
受託者代表者名
委託事業中止（廃止）承認申請書
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業について、下記により中止
（廃止）する必要が生じたので、申請します。
記
１ 中止（廃止）する事業内容
２ 中止（廃止）する理由
３ | 中止期間又は廃止年月日 | ||||
中止期間 | 令和令和 | 年年 | 月月 | 日から日まで | |
廃止年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |
（様式第５号）
番 号
令x x 月 日
支出負担行為担当官
x x 労 働 局 x x 部 長 殿
（福 島 労働局長経由）
受託者 代表者名
財産処分承認申請書
今般、令和５・６年度地域若者サポートステーション事業により取得した財産について、下記のとおりの処分を認められたいので、令和５・６年度地域若者サポートステーション事業委託契約書第１２条第１項の規定により承認申請いたします。
記
１ 財産の品目
２ 数量
３ 取得年月日
４ 取得価格
５ 取得後の使用状況
６ 処分事由及び方法
※ 受託者が買取を希望する場合は、買取理由、買取希望額及び算定方法も記載すること。
（様式第６号）
番 号
令x x 月 日
支出負担行為担当官
x x 労 働 局 x x 部 長 殿
（福 島 労働局長経由）
受託者 代表者名
再委託に係る承認申請書
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業の実施にあたり、その一部を下記により再委託することとしたいので申請します。
記
１ 再委託の相手方の商号又は名称及び住所
２ 再委託を行う相手方の業務の範囲
３ 再委託を行う合理的理由
４ 委託する相手方が、委託される業務を履行する能力
５ 再委託金額
※ 見積書等の経費内訳を添付すること。
６ その他必要と認められる事項
（注）再委託先が複数の場合は、再委託先毎の内容がわかるよう記載すること
（様式第７号）
支出負担行為担当官
x x 労 働 局 x x 部 長 殿
（福 島 労働局長経由）
番 号
令x x 月 日
受託者 代表者名
再委託に係る変更承認申請書
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業の実施にあたり、その一部を再委託することとし、令和 年 月 日付けで承認を受けた内容を下記のとおり変更することとしたいので申請します。
記
（変更前） | （変更後） | |
１ 再委託の相手方の商号又は 名称及び住所 | ||
２ 再委託を行う業務の範囲 | ||
３ 変更する理由 | ||
４ 変更後の事業者が委託され る業務を履行する能力 | ||
５ 再委託を行う金額 | ||
６ その他必要と認められる事 項 |
※ 見積書等の経費内訳を添付すること。
（注）再委託先が複数の場合は、再委託先毎の内容がわかるよう記載すること。
（様式第８号）
支出負担行為担当官
x x 労 働 局 x x 部 長 殿
（福 島 労働局長経由）
番 号
令x x 月 日
受託者 代表者名
履行体制図
【履行体制図に記載すべき事項】
・各事業参加者の事業所名及び住所
・契約金額（乙が再委託する事業所のみ記載のこと。）
・各事業参加者の行う業務の範囲
・業務の分担関係を示すもの
【履行体制図の記載例】
事業所名 | 住所 | 契約金額（円） | 業務の範囲 |
Ａ | xxx○○区・・・ | ||
Ｂ | |||
Ｃ |
乙
事業所Ｂ
事業所Ａ
事業所Ｃ
（様式第９号）
番 号
令x x 月 日
支出負担行為担当官
x x 労 働 局 x x 部 長 殿
（福 島 労働局長経由）
受託者 代表者名
履行体制図変更届出書
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業委託契約書第 15 条第２項の規定に基づき、下記のとおり届け出します。
記
１ 契約件名（契約締結時の日付番号も記載のこと。）
２ 変更の内容
３ 変更後の体制図
（様式第 10 号）
番 号
令x x 月 日
x x 労 働 x x x
受託者 代表者名
委託事業実施状況報告書
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業の実施状況について、下記のとおり報告します。
記
１ 実施の期間 令和 年 月 日 から 令和 年 月 日
２ 実施状況
３ 実施に伴う経費支出状況
事項 | 計画額 | 支出額 | 残額 | 備考 |
合計 |
（様式第 11 号）
番 号
令x x 月 日
検査職員
xx労働局総務部総務課
会計第一係長 殿
受託者 代表者名
業務完了報告書
契約件名 令和５・６年度地域若者サポートステーション事業
上記の業務（令和○年度分）について、令和 年 月 日をもって完了したので、令和５・６年度地域若者サポートステーション事業委託契約書第 17 条の規定に基づき報告します。
（様式第 12 号）
番 号
令x x 月 日
x x 労 働 x x x
受託者 代表者名
委託事業実施結果報告書（令和●年度分）
令和５・６年度地域若者サポートステーション事業の実施結果について、別添のとおり報告します。
（様式第 13 号）
番 号
令x x 月 日
支出負担行為担当官
x x 労 働 局 x x 部 長 殿
（福 島 労働局長経由）
受託者 代表者名
委託費精算報告書（令和●年度分）
令和 年 月 日契約を締結した令和５・６年度地域若者サポートステーション事業の実施に係る委託費の精算について、下記のとおり報告します。
記
１ 委託費の額 金 円也うち一般会計 円也
うち雇用勘定 円也
２ 受取済額 金 円也うち一般会計 円也
うち雇用勘定 円也
３ 委託事業により生じた収入額 金 円也
うち一般会計 円也
うち雇用勘定 円也
４ 委託費支出内訳（明細は別紙のとおり）
うち一般会計 円也
うち雇用勘定 円也
（様式第 13 号・別紙 令和●年度分 一般会計分）
事業区分 | ① 委託費の額 | ② 流用額 | ③ 流用後の委託費の額 | ④ 支出額 | ⑤ ③又は④の いずれか低い額 | ⑥ 差引残額 （③－⑤） | ||
委託対象経費区分 | ||||||||
支援メニュー区分 | ||||||||
相談支援事業 | ||||||||
体制費（人件費） | ||||||||
基盤的支援メニュー分 | ||||||||
実践的支援メニュー分 | ||||||||
活動事務費 | ||||||||
基盤的支援メニュー分 | ||||||||
実践的支援メニュー分 | ||||||||
一般管理費 | ||||||||
基盤的支援メニュー分 | ||||||||
実践的支援メニュー分 | ||||||||
消費税 | ||||||||
基盤的支援メニュー分 | ||||||||
実践的支援メニュー分 | ||||||||
若年無業者等集中訓練プログラム事業 | ||||||||
事業費 | ||||||||
消費税 | ||||||||
合 計 | ||||||||
※⑤欄に記載する「一般管理費」、ならびに「消費税」の金額については、以下の金額を記載すること。
〇一般管理費
（一般管理費率を用いて各欄の一般管理費を算定している場合）
⑤欄に記載された体制費（人件費）と活動事務費の合算額に一般管理費率を乗じた金額
（各欄の一般管理費を個別経費の積み上げにて算定している場合）
「③又は④のいずれか低い額」と「⑤欄に記載された体制費（人件費）と活動事務費の合算額に 0.1 を乗じた金額」とを比べ、より低い方の金額
〇消費税
⑤欄に記載された体制費（人件費）、活動事務費、一般管理費の合算額に消費税率を乗じた金額
（様式第 13 号・別紙 令和●年度分 雇用勘定分）
事業区分 | ⑦ 委託費の額 | ⑧ 流用額 | ⑨ 流用後の委託費の額 | ⑩ 支出額 | ⑪ ③又は④の いずれか低い額 | ⑫ 差引残額 （③－⑤） | |
委託対象経費区分 | |||||||
支援メニュー区分 | ||||||||
相談支援事業 | ||||||||
体制費（人件費） | ||||||||
基盤的支援メニュー分 | ||||||||
実践的支援メニュー分 | ||||||||
活動事務費 | ||||||||
基盤的支援メニュー分 | ||||||||
実践的支援メニュー分 | ||||||||
一般管理費 | ||||||||
基盤的支援メニュー分 | ||||||||
実践的支援メニュー分 | ||||||||
消費税 | ||||||||
基盤的支援メニュー分 | ||||||||
実践的支援メニュー分 | ||||||||
若年無業者等集中訓練プログラム事業 | ||||||||
事業費 | ||||||||
消費税 | ||||||||
合 計 | ||||||||
※⑪欄に記載する「一般管理費」、ならびに「消費税（相談支援事業分）」の金額については、以下の金額を記載すること。
〇一般管理費
（一般管理費率を用いて各欄の一般管理費を算定している場合）
⑪欄に記載された体制費（人件費）と活動事務費の合算額に一般管理費率を乗じた金額
（各欄の一般管理費を個別経費の積み上げにて算定している場合）
「⑨又は⑩のいずれか低い額」と「⑪欄に記載された体制費（人件費）と活動事務費の合算額に 0.1 を乗じた金額」とを比べ、より低い方の金額
〇消費税
⑪欄に記載された体制費（人件費）、活動事務費、一般管理費の合算額に消費税率を乗じた金額
（様式第 14 号）
番 号
令x x 月 日
（受託者） 殿
支出負担行為担当官
x x 労 働 局 x x 部 長 印
（福 島 労 働 局 長 経 由）
委託事業委託費確定通知書（令和●年度分）
令和 年 月 日付けで提出のあった「令和５・６年度地域若者サポートステーション事業」の実施に係る委託事業実施結果報告書（令和●年度分）及び委託費精算報告書（令和●年度分）について、令和５・６年度地域若者サポートステーション事業委託契約書に基づき審査した結果、下記のとおり確定したので通知します。
記
確 定 額 金 円也
（様式第 15 号・一般会計分）
番 | 号 | ||
令和 | 年 | 月 | 日 |
官署支出官
x x 労 働 x x x
受託者 代表者名
委託費支払請求書
令和 年 月 日契約を締結した令和５・６年度地域若者サポートステーション事業（令和●年度分）の実施に係る経費として、下記金額を交付されたく請求します。
記
１ 請求金額 金 円也
２ 振込先
振込先金融機関・店舗名
預 | 金 | 種 | 別 |
口 | 座 | 番 | 号 |
（ | カ ナ | 名 義 | ） |
口 | 座 | 名 | 義 |
名 | 義 | 人 住 | 所 |
（様式第 15 号・労働保険特別会計雇用勘定分）
番 号
令x x 月 日
官署支出官
x x 労 働 x x x
受託者 代表者名
委託費支払請求書
令和 年 月 日契約を締結した令和５・６年度地域若者サポートステーション事業（令和●年度分）の実施に係る経費として、下記金額を交付されたく請求します。
記
１ 請求金額 金 円也
２ 振込先
振込先金融機関・店舗名
預 | 金 | 種 | 別 |
口 | 座 | 番 | 号 |
（ | カ ナ | 名 義 | ） |
口 | 座 | 名 | 義 |
名 | 義 | 人 住 | 所 |