Contract

出租建地租賃契約承租名義變更申請書

(承租人)於 年 月 日與貴公司簽訂土地租賃契約書 (以下簡稱原契約書)，承租貴公司所有坐落xxx x xxx xx等 筆面積共 平方公尺土地使用。因

     (承租人)已於民國 年 月 日亡故，原契約書之權利及義務， (繼承人)同意概括承受，特檢附下列證明文件，請貴區處查核准予辦理承租名義變更。

一、 原訂租賃契約書 份或租金繳納收據 份。

二、 被繼承人死亡除戶戶籍謄本 份；手抄本戶籍謄本 份。三、 繼承人(申請人)之戶籍謄本 份。

四、 繼承系統表 份。

五、 □拋棄繼承之法院核備公函 份。(被繼承人於 74 年 6 月 5日前死亡者，附拋棄繼承書 份及拋棄人印鑑證明 份)

□財產分割協議書 份及立協議書人印鑑證明 份。

六、 申請人切結書 份及其印鑑證明 份(部分繼承人行方不明或拒予合作無法取得其拋棄書或無財產分割協議書時)。

此致

台糖公司高雄區處

印鑑

申 請 人：身分證字號：住 址：

電 話：

中 華 民 國 年 月 日

繼 承 系 統 表

出生別 姓名 出生日期 繼承情形

（請註明繼承、拋棄、或無繼承權等）

長子 民國 年 月 日

被繼承人：

次子 民國 年 月 日

三子 民國 年 月 日

死亡日期： 年 月 日

配偶：

民國 年 月 日民國 年 月 日

長女 民國 年 月 日

次女 民國 年 月 日

出生日期： 年 月 日繼承情形：

（請註明繼承、拋棄、或無繼承權等）

三女 民國 年 月 日民國 年 月 日民國 年 月 日

印鑑

上繼承系統表係依民法有關規定訂定，如有遺漏或錯誤致他人受損害者，申請人願負賠償及有關法律上之完全責任。

申請人(即取得不動產之人)：姓名 簽章

中 華 民 國 年 月 日

備註：如繼承人眾多，或繼承情形複雜，請自行參考此表製作；如有行蹤不明等特殊情形，也請一併記明。

切 結 書(4)

立切結書人(以下簡稱本人) ，確係 之繼承人，茲因        生前於 年 月 日與貴公司簽訂土地租賃契約

書(以下簡稱原契約書)，承租貴公司所有坐落xxx x

x xx xx等 筆面積共 平方公尺土

地使用，因 已於民國 年 月 日亡故，原契約書之權利及

義務本人同意概括承受，部分繼承人 、 、

因         未能出具切結，特由本人立本切結書，日後如有其他繼承人提出異議時，本人自願負擔法律及賠償責任，概與貴

公司無關。如有虛偽不實，本人無條件同意與貴公司所簽訂之土地租

賃契約自貴公司通知之日起失其效力，且不得向貴公司請求任何賠償

或補償。

此致

台糖公司高雄區處

印鑑

立切結書人：身分證字號：住 址：

電 話：

中 華 民 國 年 月 日