Contract
立委託書人茲向台灣美國運通股份有限公司申請委託簽帳卡 / 信用卡代繳電信費用，並同意依照下列各電信公司及美國運通之約定條款辦理：
■ 中華電信股份有限公司
■ 台灣大哥大股份有限公司
■ 遠傳電信股份有限公司
台灣美國運通國際股份有限公司會員服務部
104台北郵政46-662號信箱
■ 亞太電信股份有限公司
請即填妥此申請表後，依下列方式擇一辦理即可。
1. 傳真至（02）2717-8722
2. 拍照並e-mail至收件信箱
如您對上述服務或約定有任何問題，請隨時致電美國運通卡背面會員服務專線。
謹慎理財 信用至上
（免貼郵票）
北台字第1641號 | 台灣北區郵政管理局登記證 | 廣 告 回 信 |
簽帳卡國外運通提現手續費：提領金額 1%或新台幣100元(以較高者為準)。信用卡循環利率：9.99%~14.99%，基準日： 2015年9月1日。國外預借現金手續費：預借現金款額3.5%或新台幣100元(以較高者為準)。其他費用查詢請洽會員服務部
2021年3月印製
台灣美國運通股份有限公司自動轉帳服務申請一般條款及細則：
美國運通簽帳卡 / 信用卡代繳電信費用授權書
1 . 此自動轉帳服務限使用台灣美國運通國際股份有限公司（下稱「美國運通」）在台灣發行以新台幣結帳之美國運通卡，不含其他銀行發行之環球網絡卡（含永豐信用卡及中國信託）於申請書上列示之特約商店：中華電信股份有限公司、台灣大哥大股份有限公司、遠傳電信股份有限公司、亞太電信股份有限公司（下稱「特約商店」），辦理電信費用代扣繳服務。
2. 自動轉帳之申請成功與否，須視特約商店之批核情況及帳戶之良好狀況而定，且亦須受特約商店行動電話之協議條款及細則限制。您明白您的申請須在您收到特約商店的確認後方為生效。若自動轉帳之申請未獲批核，您須向特約商店另作付款安排。
3.辦理自動轉帳手續需6至8個星期。您須繼續直接向特約商店繳付款項，直至美國運通卡帳單顯示有關之自動轉帳金額。
4.您同意授權美國運通使用您的身份證字號及電信號碼，查詢您於電信機構之用戶相關編號與金額，以委託美國運通辦理代繳業務。
5.傳真指示特別約定：
a.傳真申請視同正本郵寄申請，具同等法定效力。 b.使用本服務時應經由美國運通指定傳真號碼交送。
c. 美國運通於收到傳真文件，視為您的正式請求及指示，美國運通得充份信任上述傳真文件之內容及正確性及真實性並於您指示之相關範圍內，協助完成代繳事宜。
d.您了解美國運通有權（但無義務）對前述之傳真文件之內容及指示作進一步之確認或查證而主張美國運通應♛過失責任。
e. 對於美國運通依您之傳真指示所為之費用代繳，您應悉數承認，不得以任何與美國運通無關之原因為抗辯。
6.若您的簽帳卡 / 信用卡因有效期間屆滿、毀損或其他與風險無關之因素換發新卡，在您通知該特約商店更新卡、有效期間等訊息前，美國運通將繼續代您向特約商店定期支付款項，惟因盜刷、遺失、或被竊換發新卡，美國運通將停止代您向特約商店定期支付款項。
7.即便您符合所有條款及細則，美國運通仍然保留取消或暫時停用您的美國運通卡帳戶之權力；或拒絕處理一切由特約商店根據美國運通卡會員協議所發出的自動轉帳指示。任何因拒絕處理自動轉帳指示而引起的虧損、損失、代價或費用，美國運通概不♛責。
8. 台灣大哥大、遠傳電信及亞太電信用戶，若您的美國運通卡遺失、號碼變更或欲停止自動轉帳繳款安排，您需書面通知上述特約商店，該異動授權將自本公司接獲特約商店通知之翌日起6至8個星期後生效，未生效前仍由原信用卡扣繳；中華電信用戶請致電美國運通卡背面會員服務專線辦理。
9. 若您於自動轉帳服務電話申請時所提供之個人資料有所更改，須通知特約商店。
10.您已閱讀並同意有關美國運通自動轉帳服務申請之條款及細則。
11.您確認本次申請代扣繳服務所提供的資料均屬真實及正確無誤。
12.美國運通將蒐集、處理及利用您的個人資料以用作處理此項自動轉帳服務之申請。如您未能提供有關資料，我們將不能處理有關之申請。在處理申請期間，美國運通將提供此申請表格上的資料予特約商店。
企業卡會員應注意事項：
1.企業卡會員參辦此自動轉帳服務需先確認貴公司同意企業卡會員以企業卡支付行動電話帳單；若貴公司不允許企業卡會員以企業卡支付行動電話帳單，企業卡會員不應申請本服務。
2. 若欲申辦自動轉帳服務的行動電話門號隸屬於貴公司（意指該門號的登記名稱為貴公司的公司名稱），則請先與貴公司之企業卡方案聯絡人確認貴公司同意您以企業卡申辦自動轉帳服務。
3. 若欲於台灣大哥大、遠傳電信申辦自動轉帳服務的行動電話門號隸屬於貴公司♛責人，或由貴公司一人單獨申辦多支門號（意指該門號的登記名稱非您本人），則需以該門號登記人之企業卡申辦自動轉帳服務。
提醒您，亞太電信目前未接受企業卡代扣款服務。 TW684890L 03/21
申請日期：
年 月 日
申請日期：
年 月 日
申請日期：
年 月 日
申請日期：
年 月 日
美國運通卡會員姓名 / 公司門號登記名稱：
美國運通卡號： 3763
美國運通卡會員姓名 / 公司門號登記名稱：
美國運通卡號： 3763
美國運通卡會員姓名 / 公司門號登記名稱：
美國運通卡號： 3763
美國運通卡會員姓名：
美國運通卡號： 3763
美國運通卡有效期限： 月 年身分證字號 / 公司統一編號：
日間連絡電話：
123
0000000000
請勾選Л（務必勾選）
請務必填寫
□ 新增 □ 終止
x扣繳資料 （可辦理非本★之自動扣繳業務，請務必依各事業處帳單或收據內容正確填寫） | ||||||||||||||||
營運處代號 | 用戶號碼（室內電話不須填寫區域號碼） | |||||||||||||||
* 中華電信代繳帳戶係以身分證字號/統一編號為主，因此若您身分證字號/統一編號下之用戶號碼有換號或改號，該號碼將持續用美國運通卡繳款，本公司不會另行通知。
中華電信自動扣款授權書約定條款：
立授權書人茲為便於中華電信股份有限公司（下稱「中華電信」）電信服務之申請人
（下稱「申請人」）支付各項應付予中華電信之費用，謹授權中華電信向台灣美國運通股份有限公司（下稱「美國運通」）請款，為支付該等費用之代理人，並同意如下：
1.立授權書人透過美國運通辦理簽帳/信用卡代繳電信費服務（以下簡稱「本服務」)，同意以本約定書委託代繳之憑據，毋須另行使用簽帳單。2.中華電信與美國運通均需內部作業時間（45天），在本服務未生效前，各月份之費用仍由申請人自行繳納。3.立授權書人謹授權並同意中華電信繳款單所列付款期限日，自立授權書人於美國運通帳戶可用餘額（不含調整費用），自動扣抵支付中華電信所列應繳費用
（下稱「應繳費用」）。若帳戶餘額不足支付應繳費用時，則不予扣抵。中華電信亦得以但無義務要求美國運通再行扣款，若立授權書人帳戶餘額仍不足扣抵，則申請人須自行持繳款單至中華電信各繳費窗口繳清應繳費用。4.立授權書人辦理本服務之信用卡有效期限到期時，若無書面通知中華電信終止或變更本服務，則該新卡換發時，視為立授權書人同意本服務自動展延。5.立授權書人欲變更或終止本服務時，請致電美國運通卡背面會員服務專線，美國運通協助完成作業程序後生效。 6.以美國運通卡付款時，申請人與立授權書人（持卡人），必須為同一人，且信用卡之有效期限至少尚餘一個月。7.若立授權書人之美國運通卡結清、換發、停卡等情形導致卡號變更或有效期限改變，或因法院查封及其它原因，無法扣繳應繳費用時，中華電信得不經催告逕行終止本代理付款授權。8.立授權書人經中華電信確認授權書人就應繳費用有溢繳或繳款不足之情形時，中華電信得於次期繳款單中列載該應扣除支或增列之應繳費用。9.立授權書人同意美國運通依中華電信之電腦媒體所列金額逕行扣款，如與授權應繳費用之金額不符時，願自行向中華電信查詢處理。10.扣繳成功之申請人電信費用，由中華電信♛責印製發票或其他繳款憑證寄交客戶；美國運通提供予立授權書人之信用卡消費明細，應列明電信費用總請款授權成功金額。11.立授權書人同意，依本授權書扣款之「中華電信門號」或與其他門號合併出帳，則於合併出帳期間，其它門號之應繳費用亦得自本授權帳戶扣款；若立授權書人終止本服務，合併出帳之其它門號亦無法繼續本服務。
美國運通卡有效期限： 月 年身分證字號 / 公司統一編號：
日間連絡電話：
代扣繳資料 （若有多筆門號已合併帳單，請填寫一支代表即可） | |||||||||
行動電話號碼（限繳本人之門號） | |||||||||
台灣大哥大自動扣款授權書約定條款：
立授權書人茲為便於台灣大哥大股份有限公司(下稱「貴公司」)電信服務之申請人 (下稱「申請人」)支付各項應付予 貴公司之費用，謹授權貴公司向台灣美國運通國際股份有限公司(下稱「貴行」)請款為支付該等費用之代理人，並同意如下：
1.立授權書人僅授權並同意貴公司繳款單所列付款期限日，自立授權書人於 貴行信用卡帳戶可用額度，自動扣抵支付 貴公司繳款單所列應繳費用(下稱「應繳費用」)(不含調整費用)，若帳戶可用之信用額度不足之付應繳費用時，則不予扣抵 (貴公司亦得但無義務要求 貴行再行扣款，如仍不足時即不再扣抵)，申請人需自行持繳款xx x公司各逾期窗口繳清應繳費用。2.立授權書人欲變更或終止本授權行為時，須以書面通知 貴公司，該轉帳代繳帳戶之變更或授權之終止將自 貴公司接獲通知並完成作業程序(至少三十日)後生效。3.若立授權書人之結清、信用卡換發、補發、升級，致卡號或有效期限變更、信用卡停卡，或因法院查封及其它原因，無法扣抵申請人應繳費用之全額時，貴公司得不經催告逕行終止本代理付款授權。4.信用卡付款時，則申請人與立授權書人或持卡人必須為同一人，且信用卡之有效期間至少尚餘一個月。5.立授權書人授權 貴行辦理轉帳代繳時，如填寫之內容不全、不合、有誤或未載明申請人之行動電話號碼時，本授權不發生效力，且 貴公司得不退還本授權書及所附資料。6.若經 貴公司確認立授權書人就應繳費用有溢繳或繳款不足之情形時， 貴公司得於次期繳款單中列載應扣除之費用或增列申請人之應繳費用。7.立授權書人同意 貴行依貴公司提供之電腦媒體所列金額逕行扣款，如與授權應繳費用之金額不符時，願自行向 貴公司查詢理清，與 貴行無涉。 8.立授權書人同意，依本授權書扣款之「台灣大哥大行動電話門號」如有與其它
「台灣大哥大行動電話門號」合併出帳之情形者，則於合併出帳期間，其他門號之應繳費用亦得自本授權帳戶扣款，且如立授權書人終止本轉帳代繳授權，合併出帳之其它門號亦無法繼續自本授權帳戶扣款。
美國運通卡有效期限： 月 年身分證字號 / 公司統一編號：
日間連絡電話：
代扣繳資料 （若有多筆門號已合併帳單，請填寫一支代表即可） | |||||||||
行動電話號碼（限繳本人之門號） | |||||||||
遠傳電信行動電話費用自動扣款授權書約定條款：
本人即帳戶所有人，已知悉遠傳電信依個人資料保護法第8條所為之告知事項。茲為便於支付遠傳電信之行動電話用戶應付之各款項，僅授權台灣美國運通發行之美國運通卡為支付該等款項之代理人，並同意如下：
1.本人謹授權並同意台灣美國運通按期於付款期限日，從美國運通卡自動扣抵支付予上列用戶電話帳單應繳之總額，當帳戶餘額不足支付行動電話費用帳款，則不予扣抵。2.本人如欲終止本授權行為時，須以書面通知遠傳電信、或致電客服中心取消、亦可親洽門市辦理取消，始生效力。3.本人同意若信用卡有效期限到期，應主動通知新卡有效期限，如未主動通知，本人同意授權遠傳電信依一般銀行規定年限自動展延有效期限，另卡片若遺失或換卡，請重新辦理自動轉帳。4.遠傳電信保留審核與否之權利。
【重要訊息】
因同一帳單帳戶須採取相同繳費方式，若指定門號所屬之帳單帳戶包含xxxx
（xxxxxxxxx），xxxxx亦為本授權書效力所及。
美國運通卡有效期限： 月 年身分證字號：
日間連絡電話：
代扣繳資料 （若有多筆門號已合併帳單，請填寫一支代表即可） | |||||||||
行動電話號碼（限繳本人之門號） | |||||||||
亞太電信自動扣款授權書約定條款：
立授權書人茲為便利亞太電信股份有限公司(以下簡稱「亞太電信」)對各項服務申請人(以下簡稱「用戶」)收取各項費用，謹授權台灣美國運通國際股份有限公司(以下簡稱「美國運通」)為支付該等費用之代理人，並同意如下條款：
1.立授權書人謹授權並同意美國運通按期於付款期限日，自立授權書人於美國運通核發之信用卡/簽帳卡帳戶可用額度內，自動扣抵支付亞太電信各項費用帳單應繳總額，若帳戶餘額不足支付全部費用時，則不予扣款，用戶需自行持繳款單至本公司各逾期收款窗口繳清該期應繳金額。同時授權人若自動扣款失敗次數連續超過三次，本轉帳功能將取消，亞太電信不♛扣款失敗之通知義務。2.立授權書人擬終止本授權行為時，需以書面通知亞太電信，該撤銷授權將自亞太電信接獲通知之翌日起滿三十日後生效，未生效前仍由原授權帳戶中扣款。3.若立授權書人之信用卡/簽帳卡卡號異動、信用卡有效期限變更或停卡，亞太電信得不經催告逕行終止本轉帳授權。 4.若使用信用卡繳款，立授權書人與用戶必須為同一人，且信用卡有效期限至少尚餘三個月以上。5.若立授權書人辦理信用卡轉帳代繳，於信用卡有效期限到期時，請於美國運通核發新卡並完成開卡後，立即來電告知新卡之有效期限，於到期前未回覆者，亞太電信將自行代為展延。6.立授權書人授權美國運通辦理信用卡/簽帳卡代繳時，如填寫之內容不全、不合、有誤或未載明申請人之用戶編號或電話號碼/線路編號時，則該授權不發生效力且亞太電信得不退還本授權書及所附資料。 7.立授權書人對當期應繳費用有疑義時，被授權之帳款仍將全額扣除帳單所列之金額，如確實有溢繳或繳款不足之情形時，則本公司將於下期帳單中自動扣除或增列用戶之費用。8.立授權書人同意指定美國運通依亞太電信提供之電腦媒體檔辦理轉帳代繳金額，如與授權應繳之電信費用帳單金額不符時，願自行向亞太電信查詢釐清，與美國運通無涉。9.立授權書人同意，如用戶申請將本授權書扣款之門號與其他門號合併出帳，則合併出帳期間，其他合併出帳門號之應付費用亦得自本授權信用卡/簽帳卡代繳，且如立授權書人終止本轉帳代繳授權，合併出帳之其他門號亦無法繼續自本授權信用卡/簽帳卡代繳。10.立授權書人已經由亞太電信官網或店內公告了解並同意，亞太電信依「亞太電信股份有限公司蒐集、處理及利用客戶個人資料告知事項」所載內容，蒐集、處理及利用本人所留存之個人資料。
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卡會員簽名（須與卡片簽名相符）：
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卡會員簽名（須與卡片簽名相符）：
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本人／本人所屬公司為行動電話申請人，授權中華電信股份有限公司於每月透過本人指定之美國運通卡，收取上列用戶號碼之有關帳款，如需異動，請致電美國運通卡背面會員服務專線。
本人／本人所屬公司為行動電話申請人，授權台灣大哥大於每月透過本人指定之美國運通卡，收取上列行動電話號碼之有關帳款，直至書面另行通知。如有任何疑問，請以手機直撥188或電00-0000-0000客服專線洽詢。
本人／本人所屬公司為行動電話申請人，授權遠傳電信於每月透過本人指定之美國運通卡，收取上列行動電話號碼之有關帳款，直至書面另行通知。
本人為行動電話申請人，授權亞太電信於每月透過本人指定之美國運通卡，收取上列行動電話號碼之有關帳款，直至書面另行通知。