設 置 場 所 番地 工 事 の 種 類 新 設・改 造・修 繕・撤 去 口径 mm 指定給水装置工 事 事 業 者 住 所名称及び代表者名 印 給水装置工事主 任 技 術 者 住 所氏 名 印 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 工 事 設 計 書 別紙のとおり 道路占用 種 別 国 道・県 道・町 道その他( ) 加 入 金 円 設計審査手数料 円 許 可 年 月 日 工事検査手数料 円 許可番号 第 号 合 計 円 委 任 状...

別記様式第1号(第3条関係)

給 水 装 置 工 事 申 込 書

年 月 日

芳賀中部上水道企業団企業長 様

印

工事申込者 住 所 フリガナ

氏      名     

(電話番号 )

給水装置工事をしたいので、xx中部上水道企業団水道事業給水条例が契約の内容となることを合意して、同条例第5条の規定に基づき申し込みます。

設

置

場

所

番地

工 事 の 種 類

新 設・改 造・修 繕・撤 去

口径

mm

指定給水装置工 事 事 業 者

住 所 名称及び代表者名

印

給水装置工事x x 技 術 者

住 所 氏 名

印

工

期

年

月

日

～

年

月

日

工 事 設 計 書

別紙のとおり

道路占用

種

別

国 道・県 道・x xその他( )

加

入

金

円

設計審査手数料

円

許

可

年 月

日

工事検査手数料

円

許可番号

第

号

合

計

円

委 任 状 上記給水装置工事の申込み及び施工並びにxx中部上水道企業団に納付すべき納入金に関する一切を上記の指定給水装置工事事業者に委任します。 年 月 日 委任者(工事申込者)名 印 xx中部上水道企業団企業長 様