Contract
契 約 書
(訪問看護・介護予防訪問看護・医療)
利用者： 様
事業者： いわき訪問看護ステーション
訪問看護・介護予防訪問看護・（医療）訪問看護契約書
様（以下「利用者」といいます）と株式会社 xx（以下「事業者」といいます）は、事業者がその内容を了承した上で、次のとおり契約します。
第 1 条（サービスの目的及び内容）
1. 事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対して可能な限り居宅においてその有する能力や状態に応じて、安定した療養生活が送れるよう、かかりつけの医師の指示により訪問看護給付を提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金をお支払いいただきます。
2. 事業者が提供できるサービスの内容は、訪問看護・予防訪問看護（医療）訪問看護重要事項説明書（以下「重要事項説明書」といいます）に記載の通りです。
3. 提供するサービスの内容を変更する場合には、両者合意のうえ、別紙「重要事項説明書」を追加作成して添付します。
第 2 条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結日である 令和 年 月 日 から、利用者が事業者から提供を受けたサービスのうち最終のサービスが提供された日から２年が経過した日までとします。
契約満了の 7 日前までに、利用者様から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第 3 条（訪問看護計画・介護予防訪問看護計画の作成）
事業所は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って
「訪問看護計画」を作成します。事業所はこの「訪問看護計画・予防訪問看護計画」の内容を利用者及びその家族に説明します。
第 4 条（訪問看護の内容）
1. 利用者が提供を受ける訪問看護の内容は重要事項説明書に定めたとおりです。事業所は、重要事項説明書に定めた内容について、利用者及びその家族に説明します。
2. 事業所は、看護師等を利用者の居宅に派遣し、主治医との密接な連携及び訪問看護計画に基づき、利用者の心身の機能の維持回復を図るよう訪問看護を提供します。看護師等は、保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚療法士です。
3. 訪問看護適用が利用者との合意をもって変更され、看護師等が提供するサービスの内容又は介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新たな内容の訪問看護計画書を作成し、それをもって訪問看護の内容とします。
第 5 条（サービス提供の記録）
1. 事業者は、訪問看護の実施ごとに、サービスの内容等をこの契約書と同時に交付する書式の記録票に記入し、サービス終了時に利用者の確認を受けることとします。
2. 事業者は、サービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後 2 年間保管します。
3. 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関するサービス実施記録などを閲覧できます。また利用者は、当該利用者に関するサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
4. 事業者は保険情報の確認、皮膚状態を把握するために写真を撮影することがあります。利用者はこの行為を拒否することができます。
第 6 条（料金）
1. 利用者は、サービスの対価として、別紙料金表に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月毎の合計額を支払うものとします。
2. 事業者は、サービス提供月の料金の合計額を請求書に明細を付して、当該提供月の翌月 20
日までに利用者に送付又はスタッフが持参します。
3. 利用者様は、当月の料金の合計額を請求月の末日までに（事業者指定口座への振り込み・利用者指定口座からの自動振替・現金支払いの方法で）支払います。
4. 事業者は、利用者から料金の支払いを受けた時は、利用者に対し、領収書を発行します。
5. 利用者は水道光熱費その他訪問看護等の提供に必要な実費を負担するものとします。
6. 利用者は契約の終了においても契約期間内に発生した利用料金の未払いがある場合は、事業者が指定する期日と方法により、ただちにこれを支払わなければならないものとしま す。
第 7 条（サービスの中止）
1. 利用者は、事業者に対して、サービス提供日の 24 時間前までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
2. ご利用予定のサービスをキャンセルする際は、すみやかに事業所までご連絡下さい。サー ビス利用日の 24 時間前を過ぎてキャンセルされる場合は５割、訪問予定時間 12 時間前以降は全額（10 割）を基準に算定したキャンセル料を請求します。
第 8 条（契約の終了）
1. 利用者は事業者に対して、1 週間の予告期間をおいて文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者は病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が 1 週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
2. 事業者はやむ得ない事情がある場合、利用者に対して 1 ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
3. 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
② 事業者が守秘義務に反した場合
③ 事業者が利用者やその家族に対して社会通念を逸脱する行為を行なった場合
4. 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが 2 ヶ月以上遅延し、事業者が利用者に対して当該サービス料金を支払うように催告したにもかかわらず、当該催告の日から 14 日以内に当該サービス料金の全額が支払われない場合
② 利用者またはその家族が、事業者または看護師等に対して、重要事項説明書に記載の禁止行為を行なった場合。
③ 前号に定めるほか、利用者またはその家族が事業者または看護師等に対して身体的・精神的に苦痛を与える行為をしたと、事業者が合理的に判断した場合（但し、事業者がかかる行為を医師、保健師、xxxxxxxx等（以下「医師等」といいます。）に報告の上、当該医師等から利用者またはその家族に対して当該行為の中止を要請したにもかかわらず、当該要請の日から 14 日以内に当該行為が中止されない場合に限る。）
④ 事業者または看護師等が医師の指示書またはケアプランに沿ったサービスを提供する際、利用者がこれを拒否する等により、当該サービスの提供ができないと事業者が判断した場合。
⑤ 前号に定めるほか、利用者またはその家族の責めに帰すべき事由により、事業者が、自
己または看護師等によるサービスの提供が困難な状況に至ったと合理的に判断した場合
（但し、事業者がかかる状況を医師等に報告の上、当該医師等から利用者またはその家族に対して当該状況の改善を要請したにもかかわらず、当該要請の日から 14 日以内に当該状況が改善されない場合に限る。）。
5. 事業者が前項第４号または５号に定める事由によりこの契約を解約した場合、事業者は、利用者またはその家族に対して事業者の代替となる他の事業者を紹介するものとします。
6. 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了いたします。
① 利用者が介護保健施設に入所した場合
② 利用者が死亡した場合
③ 利用者が引っ越し等により事業者の通常の事業の実施地域の外に位置することとなった場合
第 9 条（秘密保持）
事業所および事業所が使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この秘密保持は契約終了後も同様です。また、当該事務所の看護師等であった者においても同様です。
第 10 条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第 11 条（緊急時の対応）
事業者は、現に訪問看護を行なっているときに利用者に病状の急変が生じた場合には、必要に応じて臨時応急の手当を行なうと共に、速やかに主治医に連絡を行い、指示を求める等の必要な措置を講じます。
第 12 条（身分証の携行）
看護師等は、常に身分証を携帯し、初回訪問および利用者またはその家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
第 13 条（苦情処理）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、訪問看護に関する利用者の要望、苦情に対し、迅速に対応します。
第 14 条（反社会的勢力でないことの表明・確約）
利用者は、次の①のいずれかに該当し、もしくは②のいずれかに該当する行為をし、または①
に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、事業者との取引が停止され、または事業者の通知により事業者との取引が解約されても異議を申しません。取引の停止または解約により利用者に損害が生じた場合にも、事業者になんらの請求をしません。また、事業者に損害が生じたときは、利用者がその責任を負います。
① 事業者との取引に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
(ア) 暴力団
(イ) 暴力団員
(ウ) 暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者
(エ) 暴力団準構成員
(オ) 暴力団関係企業
(カ) 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
(キ) その他前各号に準ずる者(以下、＜１＞から＜７＞に該当する者をあわせて「暴力団員等」という。)
(ク) 以下のいずれかに該当する者
(1) 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
(2) 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
(3) 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
(4) 暴力団員等に対して資金等を提供し、また便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
(5) 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
② 自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約いたします。
(ア) 暴力的な要求行為
(イ) 法的な責任を超えた不当な要求行為
(ウ) 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
(エ) 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて事業者の信用を毀損し、または事業者の業務を妨害する行為
(オ) その他前各号に準ずる行為
第 15 条（本契約に定めない事項）
1. 利用者及び事業者は、誠実をもってこの契約を履行するものとします。
2. この契約に定めない事項については、介護保険その他諸法令の定めるところを尊重し、双
方が誠意を持って協議のうえ定めるものとします。
第 16 条（その他）
利用者が入院や、やむを得ない状況でサービスを中止した場合、2 週間以上経過し、再開の目途がたたない場合は従来の訪問スケジュールが変更になる場合があります。
第 17 条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、東京地方裁判所を第xx管轄裁判所とすることに予め合意します。
以上の契約締結の証としてこの証書２通を作成し、両者記名押印の上、各自１通を保有します。
契約締結日 年 月 日
〈利用者〉
住所 〒
氏名 印
上記代理人（代理人を選任した場合）
住所 〒
氏名 印
（続柄： ）
〈事業主〉
〈事業者名〉株式会社 xx
〈所在地〉 〒557-0004
xxxxxxxxxxxxx0x0x
〈代表者名〉代表取締役 xx xx
〈事業所の名称・所在地等〉
〈事業所名〉いわき訪問看護ステーション
〈所在地〉 〒557-0004
xxxxxxxxxx 0 xx 0 x 00 x
レジデンス桜久 402 号
〈事業所番号〉2763390727
＜契約担当者＞ 印