□BA01 基本身體清潔 □BA02 基本日常照顧
案號:
個案姓名:
財團法人獎卿護理展望基金會私立臺北居家長照機構 居家服務契約書
財團法人獎卿護理展望基金會私立臺北居家長照機構(設立許可文號:北市社 老字第 10733572600 號)（以下簡稱甲方）接受台北市政府衛生局、社會局（以下簡稱社會局）委託辦理居家喘息、居家服務，協助老人及身心障礙者能夠得到所需之持續性照顧，以提昇其自我照顧能力，紓解家庭照顧者壓力，減輕家庭負擔。有關服務申請辦法、服務內容及權利、義務，經甲方與受照顧者/家屬: ，身分證字號： （以下簡稱乙方）雙方同意約定下列條款：
第一條 x契約有效期限自 年 月 日起至結案日。
第二條 乙方向長期照顧管理中心申請並經評估符合補助資格後，由甲方派督導員做家庭訪談與乙方確定服務內容、服務時間及其他相關事項，依本契約之約定頻率及項目提供服務，填寫附表一，更改時需填附表二。
第三條 乙方申請居家服務，並經長照專員或個管師核定服務項目及次數，如超出核定服務項目之次數，得依照顧組合原價計算費用。如非核定項目或未載明於照顧組合表中之服務，以第六條第二款計費標準之自費計算。
第四條 甲方派遣居家照顧服務員（以下簡稱居服員）為乙方提供下列服務內容：（服務事項依衛福部支付基準最新公告為主，照顧組合價格詳如附件一）
居家服務代碼、照顧組合及核定次數：(以月為單位)
□BA01 基本身體清潔 □BA02 基本日常照顧
□BA03 測量生命徵象 □BA04 協助餵食或灌食
□BA05-1 餐食照顧(備餐) □BA05-2 餐食照顧(管灌)
□BA07 協助沐浴及洗頭 □BA08 足部照護
□BA10 翻身拍背 □BA11 肢體關節活動
□BA12 協助上下樓梯 □BA13 陪同外出
□BA14 陪同就醫
□BA15-1 家務協助 □BA15-2 家務協助
□BA16-1代購代領代送服務 □BA16-2代購代領代送服務
□BA17a 人工氣道管內分泌物抽吸
□BA17b 口鼻抽吸
□BA17c 管路(尿管/鼻胃管)清潔
□BA17d 甘油球通便、血糖機驗血糖
□BA17e 依指示置入藥盒
□BA18 安全看視 □BA20 陪伴服務
□BA22 巡視服務 □BA23 協助洗頭
□BA24 協助排泄
□GA01 居家喘息服務全日(6 小時)
□GA02 居家喘息服務半日(3 小時)
□其他相關居家服務：1. 2.
以上核定服務項目擬定總計金額 元
第五條 服務方式:由甲方派居服員到宅提供乙方一對一之服務，每次服務結束後，依實際服務時數及工作內容，於「個案居家服務統計表」(附件二)；「服務紀錄表/委託書(附件三)」核章或簽名確認，不得無故拒絕。
第六條 收費標準與繳費方式：一、 費用預收款：
(一) 開案時乙方應於開始服務前完成繳交 1.5 個月之部分負擔預收款(□□□□□元)，甲方應開立收據給乙方。
(二) 甲方應在乙方終止服務並結清服務費用後，於次月月中將預收款無息退還乙方。
(三) 請乙方提供存簿帳戶影本，以利退還預收款至存簿帳戶，避免爭議。
1. □金融機構帳戶：戶名:
金融機構名稱： 銀行 分行
總代號 | ||
分支代號 | |||
帳號 | 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) | |||||||||||||
2.□郵局帳戶：戶名: 分行局號： 帳號：
二、 計費標準:
每個月依照實際服務次數及單價計價(收費明細詳如附件一)
□ 一 般 戶:社會局補助 84%，乙方自付 16%
□ 中低收入戶:社會局補助 95%，乙方自付 5%
□ 低 收 入戶:社會局補助 100%，乙方自付 0%
□ 自 費:$350/時
三、繳費方式：每月 15 日前繳上月服務費
□（一）憑繳費單至各大超商、郵局、台灣銀行繳費。
□（二）現金匯入本機構之總機構帳號。台灣銀行(004):108001017839。戶名:財團法人獎卿護理展望基金會私立臺北居家長照機構
□ 其它（ ）
※倘乙方當月 15 日時未如期繳納上月服務費，甲方得於當月 16 日起
暫停服務，暫停服務達 3 個月以上者甲方得終止服務。
第七條 乙方於申請及接受服務期間，應詳細說明特殊生理（含罹患傳染病防治法所規定之傳染性疾病）疾病及心理狀況，倘未予以說明而發生意外事故時，甲方一概不負任何法律上或道義上之責任；如致甲方人員 (包括督導員及居服員等)受到損害，乙方應對甲方人員負損害賠償責任。
第八條 如乙方經核定須提供執行A17a-人工氣道管內分泌物抽吸、BA17b-口
鼻抽吸之任 1 項。甲方人員須接受衛生福利部特殊訓練課程後方可執行。
第九條 乙方與甲方就照顧方式及就醫決定有相左意見時，如甲方詢問專業醫師之意見認為乙方之意見明顯對乙方身體有不良之影響者，甲方得拒絕依乙方之意見提供服務；前項情形，經甲方與乙方溝通協調後，如仍無法達成共識者，則甲方或乙方得終止本服務契約。
第十條 乙方的家屬有協助照顧之義務，故甲方於提供服務時，乙方家屬應協同照顧。
第十一條 提供居家服務期間，甲乙二方應遵守下列規定：一、甲方：
（一）居服員之餐飲及車資均自理。
（二）提供服務過程中嚴禁向乙方推銷、借貸或有任何金錢往來之行為。 (三) 依勞動基準法當甲方居服員請假時，則服務時間得予暫停、調整或由不同居服員代理時，乙方應予配合。如居服員離職，甲方應
事先告知乙方，並儘速安排接替人員及通報個管師。
（四）居服員之服務範圍及項目，以第四條約定之服務內容為限。
（五）居服員之居家環境整理項目，僅以受照顧者日常生活起居空間為限(不包含清潔抽油煙機、全家大掃除及爬高、搬動傢俱等過重物品、跪著拖地、拆卸紗窗及電風扇)。
（六）倘居服員無法獨力完成協助受照顧者安全移位至浴室，則改以床上擦澡方式進行。
（七）為保護雙方安全，必要時請受照顧者提供相關輔具以便協助移位或應由家屬共同協助。
（八）遇天然災害期間（颱風、地震等），提供服務與否，依當地政府發布之命令辦理。
（九）於本契約所定服務期間內，甲方為保障服務品質而提供居服員參加會議或在職訓練時，甲方得予請假或變更服務時間。
（十）甲方應嚴禁居服員留下自己私人的通訊號碼（含住家及手機等），乙方若有事通知居服員時，應透過甲方代為聯繫。
(十一) 甲方若提供乙方肢體關節活動，內容包括:上肢、下肢被動運動，或督促受照顧者進行主動運動，完整實施一次(約 15~20 分 鐘)。
(十二)居家喘息不提供陪同外出及家務整理服務。二、乙方：
（一）乙方要求之其他衍生費用(如食材、耗材、陪同外出及陪同就醫、
跨區領藥或代購物品等所需xx），xxxxx。
（x）乙方若有至外縣市陪同就醫需求，需全額自費。
(三) 乙方欲取消服務時，應於服務時間前 24 小時通知甲方（不含例假日及國定假日）；若無法於前項時間以前通知甲方，致甲方無法聯絡到居服員取消服務時，當次乙方仍應給付價格最低之服務項目之自付額。
(四) 甲方居服員於原訂提供服務之時間內到達乙方處所，而乙方不在家逾半小時者，甲方居服員即可離開，當次乙方仍應給付價格最低之服務項目之自付額。
（五）乙方對於甲方之服務有任何問題時，xxxxx向甲方指定之居家督導員聯繫處理，不得與居服員私下協議處理，若因此產生糾紛，概與甲方無關。
（六）為減少服務糾紛及危險，不可要求居服員為本契約以外之服務，
如：用身體背負乙方、從事危險性之工作、為乙方購買任何成藥、為乙方購買博弈彩券、含酒精或刺激性飲料或由居服員以交通工具搭載乙方等。
（七）不得贈給金錢和物品予甲方或居服員。
（八）應尊重甲方對居服員的調度安排，不得指定特定人選。
（九）甲方督導員於服務提供期間，為能掌握服務狀況、確保服務品質，將定期進行家訪及電訪，乙方不得無故拒絕。
（十）終止聘僱外籍看護而轉申請居家服務時，在乙方出具相關證明之前，服務費用以全額自費計算，出具證明後，甲方應依收費標準退回溢收款。
第十二條 乙方若有下列情況之一者，甲方得立即辦理暫停服務：
一、住院或其他因素不在家中者。 二、僱有外籍看護工或自行照顧者。
三、實際要求服務之內容與本契約書所定之服務內容不符者。四、未依本契約書所定之時間及金額繳納費用者。
五、有其他欺騙或不合宜行為者，若受補助者(案主)及其家人惡意傷害服務員(如性騒擾、暴力攻擊及言語暴力等)
六、以特定條件要求甲方更換居服員，而甲方並無符合該特定條件之居服員。
第十三條 乙方若有下列情況之一者，甲方得終止服務：
一、有前述第三至六款規定，經甲、乙雙方協調仍未改善者。二、甲方依前條規定暫停服務達 3 個月以上者。
三、乙方數次以特定條件要求甲方更換居服員，而甲方確已無所需人力可提供乙方之需求者。
四、乙方不願配合甲方督導考核作業者。
五、經評估單位評估不符合失能情況或死亡者。六、已經接受相關機構安置者。
七、遷離居住地且非甲方服務區域者。第十四條 違反下列社會局居家服務補助規定:
一、有前述第六、七款情形，乙方隱匿未告知甲方者。
二、乙方重複領取社會局重病住院看護補助、中低收入老人特別照顧津貼、機構式照顧或其他相關照顧服務補助者。
三、乙方之低收入戶資格或中低收入戶老人生活津貼資格有異動，不符合社會局補助標準者。
四、詐欺、偽造文書或其他不正當方法接受本服務，如隱匿雇有專人照顧或外籍看護工，將移請社會局撤銷原補助資格。
服務期間若違反第十四條規定，除社會局依法追繳相關補助費用，乙方服務費用以全額自費計算。
第十五條 服務期間若發生緊急狀況時，甲方提供服務之居服員應負通知緊急聯絡人之責任(流程圖詳見附件四)。
第十六條 甲方須依據個人資料保護法之規定，對乙方所提供的個人資料，應盡到保密責任，任何蒐集、處理及應用個人資訊前，應盡告知並徵求同意之責任。
第十七條 乙方於服務期間如有任何申訴、讚許及抱怨之意見，可透過以下管道逕向甲方提出(流程圖詳見附件五)，如甲方無法解決者，可向社會局提出：
一、甲方：
1.專線電話：00-0000-0000
2.傳真專線：00-0000-0000
二、社會局：
1.65 歲以上老人逕洽老人xxx；申訴電話： 1999(外縣市
02-27208889)轉分機 6966；申訴傳真：2759-7731
2.64 歲以下身心障礙者逕洽身心障礙福利科：申訴電話：1999(外
縣市 02-27208889)轉分機 6963；申訴傳真：2720-9229
第十八條 甲、乙二方應遵守本契約約定之內容，非經他方同意，不得任意更改。本契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由甲、乙二方隨時協議於附表二補充修訂之。
第十九條 乙方因故無法自行簽署本契約書，而由代理人代理乙方簽署本契約書。乙方代理人姓名： ，身分證字號 保證其確有代理乙方簽署本契約書之權限，且包括乙方在內之任何人皆不得撤銷本契約書或主張本契約書無效。如有違反致生甲方損害，代理人 （姓名）願負一切賠償責任。
第二十條 因本契約所生之爭議，甲、乙二方應本誠信原則協商解決。如不能解決而發生訴訟，同意依規定之台灣第一審管轄法院起訴，惟不得排除消費者保護法及民事訴訟法有關法院管轄之規定。
第二十一條 x契約書壹式二份，於 年 月 日將範本提供予乙方審閱五日後，由甲、乙二方簽名或核章後生效，各執壹份為憑。
立契約書人
甲方：財團法人獎卿護理展望基金會私立臺北居家長照機構專業負責人：
機構地址：xxxxxxxxxxxx 000 x 00 x
xx：00-00000000
乙方：
受照顧者或代理人：
代理人與受照顧者之關係：身分證字號：
住址：
緊急聯絡人：
一、姓名： ，與乙方之關係：電話：
二、姓名： ，與乙方之關係：電話：
本人 已於定約前，經居服督導員詳細解說合約，並已完全知悉內容。
中 華 民 國 年 月 日
(附表一) 居家服務核定項目及時間概況表
起始日期 | 服務項目/服務頻率 | 督導員簽章 | 個案/家屬簽章 | 備註 |
(附表二) 居家服務項目變更一覽表
變更日期 | 變更項目/服務頻率 | 督導員簽章 | 個案/家屬簽章 | 備註 |
(附件一)
編號 | 照顧組合 | 給 付 價 格 | 一般戶 | 自費 50% | 合計 | 中低收 | 自費 50% | 合計 | ||
BA01 | 基本身體清潔 | 260 | 41 | 13 | ||||||
BA02 | 基本日常照顧 | 195 | 31 | 9 | ||||||
BA03 | 測量生命徵象 | 35 | 5 | 1 | ||||||
BA04 | 協助餵食或灌食 | 130 | 20 | 6 | ||||||
BA05 | -1 | 餐食照顧 | 備餐 | 310 | 49 | 15 | ||||
-2 | 管灌 | |||||||||
BA07 | 協助沐浴及洗頭 | 325 | 52 | 16 | ||||||
BA08 | 足部照護 | 500 | 80 | 25 | ||||||
BA10 | 翻身拍背 | 155 | 24 | 7 | ||||||
BA11 | 肢體關節活動 | 195 | 31 | 9 | ||||||
BA12 | 協助上(下)樓梯 | 130 | 20 | 6 | ||||||
BA13 | 陪同外出 | 195 | 31 | 9 | ||||||
BA14 | 陪同就醫 | 685 | 109 | 34 | ||||||
BA15-1 | 家務協助(自用) | 195 | 31 | 9 | ||||||
BA15-2 | 家務協助(共用) | 97 | 15 | 97 | 112 | 4 | 97 | 101 | ||
BA16-1 | 代購或代領或代送服 務(自用) | 130 | 20 | 6 | ||||||
BA16-2 | 代購或代領或代送服 務(代購) | 65 | 10 | 65 | 75 | 3 | 65 | 68 | ||
BA17a | 人工氣道管內分泌物 抽吸 | 75 | 12 | 3 | ||||||
BA17b | 口鼻抽吸 | 65 | 10 | 3 | ||||||
BA17c | 管路(尿管、鼻胃管)清 潔 | 50 | 8 | 2 | ||||||
BA17d | 甘油球通便、血糖機驗血糖 | 50 | 8 | 2 | ||||||
BA17e | 依指示置入藥盒 | 50 | 8 | 2 | ||||||
BA18 | 安全看視 | 200 | 32 | 10 | ||||||
BA20 | 陪伴服務 | 175 | 28 | 8 | ||||||
BA22 | 巡視服務 | 130 | 20 | 6 | ||||||
BA23 | 協助洗頭 | 200 | 32 | 10 | ||||||
BA24 | 協助排泄 | 220 | 35 | 11 | ||||||
GA01 | 居家喘息服務全日 (6 小時) | 2310 | 369 | 115 | ||||||
GA02 | 居家喘息服務全日 (3 小時) | 1155 | 184 | 57 | ||||||
收費明細範例
(附件二)
姓名 | 身分別 | 編號 | |||||||||||||
序號 | 服務日期 | 星期 | 服務時間 | 時 數 | 照顧組合 | 受服務者或代理人簽章 | |||||||||
核定次數(次/月) | |||||||||||||||
1 | : 至 : | ||||||||||||||
2 | : 至 : | ||||||||||||||
3 | : 至 : | ||||||||||||||
4 | : 至 : | ||||||||||||||
5 | : 至 : | ||||||||||||||
6 | : 至 : | ||||||||||||||
7 | : 至 : | ||||||||||||||
8 | : 至 : | ||||||||||||||
9 | : 至 : | ||||||||||||||
10 | : 至 : | ||||||||||||||
11 | : 至 : | ||||||||||||||
12 | : 至 : | ||||||||||||||
13 | : 至 : | ||||||||||||||
14 | : 至 : | ||||||||||||||
15 | : 至 : | ||||||||||||||
16 | : 至 : | ||||||||||||||
17 | : 至 : | ||||||||||||||
18 | : 至 : | ||||||||||||||
19 | : 至 : | ||||||||||||||
20 | : 至 : | ||||||||||||||
21 | : 至 : | ||||||||||||||
22 | : 至 : | ||||||||||||||
23 | : 至 : | ||||||||||||||
合計 | 總共 元 | ||||||||||||||
獎卿居家服務統計表 年 月 居服員:
督導員簽章:
(附件三) 臺北市政府衛生局長期照顧管理中心
□專業服務
服務紀錄表/委託書
□IADLs 復能照護 （□CA01 居家/□CA02 社區）
□ADLs 復能照護 （□CA03 居家/□CA04 社區）
□「個別化服務計畫（ISP）」擬定與執行
（□CA05 居家/□CA06 社區）
□CB01 營養照護 □CB02 進食與吞嚥照護
□CB03 困擾行為照護 □CB04 臥床或長期活動受限照護
□CC01 居家環境安全或無障礙空間規劃
□CD01 居家護理訪視 □CD02 居家護理指導與諮詢
□喘息服務
□居家喘息服務 （□GA01 全日/□GA02 半日
□日間照顧中心喘息服務（□GA03 全日/□GA04 半日
□GA05 機構住宿式喘息服務
□GA06 小規模多機能服務-夜間喘息
□GA07 巷弄長照站臨托
□本市試辦計畫
□長照足部照護 □出院準備轉銜居家護理服務
服務 提供日期 | 服務項目 (請依實際服務內容填寫) | 服務時間(24 小時制) | 備註 | 個案或家屬 確認簽章 | ||
起 | 迄 | |||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
6 | ||||||
姓名 身分證字號 身分別□ㄧ般戶 □中低收入戶(2.5 倍)□低收入戶(中低 1.5 倍)地址 電話 手機
專業人員 | 照顧服務員 |
專業人員簽章： 職章或方章 | 主管簽章： 職章或 方章 照顧服務員簽章： 職章或 方章 |
委 託 書
本人 （簽章）確認服務人員於上述日期完成服務，費用共計新台幣 元整，茲委託貴單位（機構）向臺北市政府衛生局申領上開費用。
受託機構(加蓋關防):
負責人簽名或蓋章:
中 華 民 國 年 月 日
涉及刑事案件者保持現場完整
相關單位
1.火警、爆炸及食物 中 毒 等 事件，通報 119 或
110 處理；食物中毒事件，另通報衛生局等相關單位處理。
2.設備安全事件通報特約廠商處理。
主管機關
家屬
通 報
報 案
通知緊急連絡人及機構負責人
(附件四)危機事件流程
危機事件
其他緊急事件
暴力衝突事件
公共安全
意外事件
天然災害
啟動危機事件處理機制 | ||
現場處理 | ||
緊急送醫救護
（機構救護車或電 119）
提供機構
必要之協助及行政支援
現場
採證
就醫
通報警察單位進行
司法相驗
涉及刑案依法處理
提供必要之協助
適當醫療處置
向轄區派出所報案
召開危機處理小組會議
受傷
死亡
研擬善後計畫 | 發言人適時對外說明 | |
完整處理紀錄
事件檢討及善後處理
(附件五) 申訴/抱怨/讚許處理流程
接到申訴/抱怨/讚許事件
查明案件是否匿名、未具體 是
表示姓名、聯絡電話(或電子郵件)、具體事項及對象？
不予受理
否
申訴/抱怨事件 讚許事件
接到訊息者，評估瞭解原由
，立即填寫申訴事件報告，陳核主管。
讚許人員
1.將讚許事蹟紀錄於
員工個人平時考核紀錄，作為年終考核或敘獎參考。
2.於業務會議報告，並
公開口頭表揚，以資鼓勵。
主管擬定改善措施，並回覆對方處理情形
主管予對方澄清誤解，溝通協調。
主管查明事實之經過，及不滿的原因，釐清真相。
完成申訴事件報告，傳真／陳核秘書長、董事長
讚許事務
1.主管向秘書長口
頭報告
2.於業務會議報告
，激勵人員不斷進步。
瞭解讚許事蹟，回應並致謝
不當事實 誤會產生
１.依裁示辦理，如為人員缺失，提人評會懲處，如為制度面問題
，於業務會議提出修正建議案。
2.將缺失問題於業務會議報告，並進行檢討、改進及追蹤。
3.作月/年度統計分析報告，並說明改善措施。