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中国大地保险住院医疗保险（网销专用）附加恶性肿瘤特定药品费用医疗保险条款

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总则

第一条 本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）附加于中国大地保险住院医疗保险（网销专用）（以下简称“主险”）合同。凡主险合同内容与本附加合同相关的部分，以及本附加保险条款，均为本附加合同的构成部分。

本附加保险条款未尽事项，以主险保险条款为准；本附加保险条款与主险保险条款若有冲突，则以本附加保险条款为准。

主险合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止。 第二条 本附加合同投保人、被保险人同主险合同。

第三条 除另有约定外，本附加合同保险金的受益人（以下简称“受益人”）为被保险人本人。

保险责任

第四条 在保险期间内，每一被保险人在等待期后（续保的或者本附加合同另有约定的不在此限）首次患特定恶性肿瘤（无论一种或者多种，下同），经保险人指定或认可的医疗机构的专科医生确诊的，对于该被保险人治疗该特定恶性肿瘤而实际支出的、同时满足以下条件的特定药品（以下简称“药品”）的费用（以下简称“满足条件的药品费用”），保险人按“（满足条件的药品费用－从其他途径已获得补偿的药品费用）×给付比例”计算给付恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金。

（一）该药品处方是由保险人指定或认可的医疗机构专科医生开具的；

（二）该药品是被保险人当前治疗医学必要且合理的药品；

（三）该药品为在保险期间届满前经中国国家药品监督管理局批准且已在中国上市的靶向药物和免疫治疗药物，且在《药品清单》（见附表一，下同）列表中；

（四）该药品是在保险人指定或认可的药店购买的；

（五）该药品符合《药品处方审核及购药流程》（见附表二，下同）的约定；

（六）每次购买药品的处方剂量不超过三十日。

保险期间届满时该恶性肿瘤治疗仍未结束的，保险人继续承担恶性肿瘤特定药品费用医疗保险责任,最长延至被保险人保险期间届满之次日零时起算的第三十日二十四时（以下简称“用药保障期间”）止。处方开具时间和该被保险人购买药品的时间应当在用药保障期间内。

恶性肿瘤特定药品费用包括社保目录内药品费用及社保目录外药品费用（以

购药时药品属于社保目录内或社保目录外为标准）。除另有约定外，给付比例按照以下标准执行：

（一）社保目录内药品费用：被保险人以参加社会基本医疗保险（或公费医疗）身份投保，并以参加社会基本医疗保险（或公费医疗）身份就诊并结算的，给付比例为 100%；被保险人以参加社会基本医疗保险（或公费医疗）身份投保，但未以参加社会基本医疗保险（或公费医疗）身份就诊并结算的，给付比例为 60%；被保险人未以参加社会基本医疗保险（或公费医疗）身份投保，并以非社会基本医疗保险（或公费医疗）身份就诊并结算的，给付比例为 100%；

（二）社保目录外药品费用：给付比例为 100%。

责任免除

第五条 由于下列任何原因，导致被保险人发生本附加合同约定的恶性肿瘤特定药品费用，保险人不承担保险责任：

（一）主险保险条款“责任免除”中的原因，除非为本附加合同所承保的；

（二）被保险人在投保前已有的疾病，或在等待期内首次出现症状，经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊首次患有本附加合同约定的特定恶性肿瘤；

（三）任何生物武器、化学武器、核武器、核能装置造成的爆炸、灼伤、污染或者辐射；

（四）任何职业病、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

（五）被保险人接受未被治疗所在地权威部门批准的治疗，或购买、使用未获得治疗所在地政府许可或者批准的药品或者药物；

（六）开具的药品处方与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

（七）被保险人提交审核的医学材料不能证明该药品对被保险人当前的疾病状态产生有益的治疗疗效。

第六条 在下列任何情形下，被保险人发生本附加合同约定的恶性肿瘤特定药品费用的，保险人不承担保险责任：

（一）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间；

（二）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中华人民共和国领土以外的国家、地区接受治疗；

（三）保险人未按《药品处方审核及购药流程》的约定进行购药申请或经申请但未被审核通过。

第七条 对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担保险责任：

（一）被保险人购买、使用不属于《药品清单》所列的药品而产生的药品

费用；

（二）被保险人未在保险人指定或认可的医疗机构或保险人指定或认可的药店购买药品而产生的药品费用；

（三）被保险人的疾病状况对申领药品已经耐药后产生的费用；

（四）被保险人符合保险人指定或认可的慈善机构援助用药项目（以下简称“援助用药”）申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助用药申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助用药审核，但因被保险人原因未领取援助药品而发生的药品费用；

（五）被保险人接种预防癌症的疫👉，进行基因测试以鉴定癌症的遗传性，未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费

用；

（六）被保险人从慈善机构所获得援助药品的费用。

保险金额和保险费

第八条 本附加合同每一被保险人的保险金额由投保人与保险人协商确定，并在本附加合同中载明。

第九条 保险费由保险人在承保时计算确定。保险费交付方式由投保人与保险人协商确定，并在本附加合同中载明。

保险期间和等待期

第十条 保险期间为一年，具体起讫时间由投保人与保险人约定，并在本附加合同中载明。

第十一条 除另有约定外，等待期为三十日，自本附加合同生效之日起计算。续保的，免除等待期。

续保

第十二条 本保险为非保证续保保险。保险期间届满，投保人可向保险人申请续保。

续保时，保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本保险整体经营状况，调整保险费率。费率调整适用于本附加合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化而单独调整被保险人的续保费率。在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可接受续保。

存在下列任何情形的，本保险不再接受续保：

（一）被保险人的年龄超过一百周岁；

（二）本保险停售；

（三）被保险人身故；

（四）被保险人发生过本附加合同约定的恶性肿瘤特定药品费用理赔；

（五）投保人不如实告知、欺诈等不符合续保条件的情形。

保险期间届满后十五日内，经投保人申请，保险人签发保险单或者其他保险凭证，视同续保。

保险金申请与给付

第十三条 保险金申请人向保险人请求给付保险金时，应当提交下列证明和资料。

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单或者其他保险凭证、批单；

（三）保险金申请人的身份证明，若保险金申请人系受托申请，还应当提供授权委托书和授权委托人的身份证明；

（四）保险人指定或认可的医疗机构出具的被保险人诊断证明(病理诊断或加盖医务处公章或具有同等效力公章的临床诊断)、保险人指定或认可的药店出具的药品费用收据或者发票，保险人留存其原件；

（五）保险人指定或认可的药店出具的药品费用清单、医疗机构出具的被保险人的处方、门诊及住院病历、入出院记录以及与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

（六）投保人、被保险人或者受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实保险事故的性质、原因、损失程度的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

对于保险人已经与保险人指定或认可的药店直接结算的药品费用以及被保险人从慈善机构援助项目领取的援助药品的药品费用，保险人不再接受被保险人对该部分保险金的申请。

第十四条 被保险人遭受保险事故的，保险人有权对投保人、被保险人、受益人和有关医疗机构等进行调查和检查，投保人、被保险人、受益人等应当尽量予以配合。

第十五条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

释义

出现症状：指被保险人出现本附加合同约定的特定恶性肿瘤的前兆或者异常的身体状况，该特定恶性肿瘤的前兆或者异常的身体状况按常识足以引起或者应当引起被保险人或者被保险人的监护人注意并寻求检查、诊断、治疗或者护理。

特定恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。属于原发性恶性肿瘤。原发于其他器官组织而浸润、转移的恶性肿瘤不在保障范围内，初次确诊之外的恶性肿瘤不在保障范围内。下列疾病不在保障范围内：

（一）原位癌；

（二）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（三）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的xxx氏病；

（四）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（五）TNM 分期为 T1N0M0 期或者更轻分期的前列腺癌；

（六）感染艾滋病病毒或者患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

特定药品：指国家xx委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2019 年版）》中对新型抗肿瘤药物的定义，即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物。

靶向药物：指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位，并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度，从而在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害。

免疫治疗药物：指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的药物。

从其他途径已获得补偿的药品费用：指包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等已获得补偿的本附加合同责任范围内的药品费用。被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得补偿的药品费用。

处方：指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

必要且合理的药品：指同时满足以下条件的药品：

（一）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致。对是否符合通常惯例，由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；若被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（二）医学必需：指符合下列所有条件： 1、治疗疾病所必需的项目；

2、不超过安全、足量治疗原则的项目；

3、由医生开具的处方药；

4、非试验性的、非研究性的项目；

5、与接受治疗当地普通接受的医疗专业实践标准一致的项目。

《药品清单》：保险人在承保时与投保人约定的属于保险责任的符合保险保障计划的药品清单。具体药品清单以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）的通知为准，保险人保留对药品清单做出调整的权利，但以不损害被保险人的利益为限。

社保目录外药品：指未被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以药品处方开具时的有效版本为准）的药品。

社保目录内药品：指被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以药品处方开具时的有效版本为准）的药品。

保险人指定或认可的药店：指经保险人审核认可，能够满足下列全部条件，为被保险人提供恶性肿瘤特定药品处方审核、购药服务的药店，具体以保险人提供的名单为准。

（一）取得国家药品经营许可证、GSP 认证；

（二）具有完善的冷链药品送达能力；

（三）提供专业的药品资讯、患者教育、追踪随访、慈善赠药服务；

（四）该药店内具有执业药师等专业人员提供服务；

（五）具有或者正在申报当地城乡居民大病医疗保险定点资质的全国性连锁药店。

保险人指定或认可的慈善机构：指依法成立、符合《中华人民共和国慈善法》规定，以面向社会开展慈善活动为宗旨的非营利性组织机构。慈善机构可以采取基金会、社会团体、社会服务机构等组织形式。

有益的治疗疗效：指按照 RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）评价标准, 肿瘤病灶没有进展。

本附加合同生效之日：指本附加合同保险期间起始之日。

附表一：药品清单

序号	商品名	分子名	厂商
1	可瑞达	帕xx珠单抗	默沙东
2	欧狄x	x武利尤单抗	xxx
3	xxx	x伐替x	xx/默沙东
4	爱博新	哌柏xx	xx
5	拓益	xxxxxx	x实生物
6	xxx	达可替x	xx
7	艾瑞卡	卡瑞利珠xx	x瑞
8	兆x	x雷妥尤单抗	xx
9	安森珂	阿帕他胺	xx
10	xxx	x来替尼	罗氏制药
11	利普卓	奥拉帕利	阿斯利康/默沙东
12	艾瑞妮	吡咯替x	x瑞
13	帕捷特	帕妥珠单抗	罗氏制药
14	爱优特	呋x替x	和黄/礼来
15	xxx	x迪利单抗	信达生物
16	亿珂	伊布替x	xx
17	佐博伏	维莫非尼	罗氏
18	xx	硼替佐x	xx
19	xx	x替佐x	xxxx
20	xx	x替佐x	xxxx
21	齐普乐	硼替佐米	齐鲁制药
22	xx	x替佐米	南京xxxx
23	xxx	贝伐珠单抗	罗氏制药
24	安可x	x伐珠单抗	齐鲁制药
25	格列卫	伊马替尼	诺华制药
26	诺利宁	伊马替尼	石药
27	格xx	xx替x	xxxx
28	昕维	伊马替x	xxxx
29	瑞复美	来那度胺	百济神州
30	立生	来那度胺	双鹭药业
31	安显	来那度胺	正大天晴
32	齐普怡	来那度胺	齐鲁制药
33	多吉美	xx非尼	拜耳医药
34	爱必妥	西妥昔单抗	默克
35	维全特	培唑帕尼	诺华制药
36	赞可x	xx替尼	诺华制药
37	泽x	xxx龙	xx
38	艾森特	阿比特x	xx
39	晴可x	xxx龙	正大天晴

40	欣x	x比特龙	江西山香药业
41	拜万戈	瑞戈非尼	拜耳医药
42	赛可x	x唑替x	xx
43	xxx	xx替x	xxxx
44	恩xx	xxxx	xx
45	xx生	尼妥珠单抗	百泰生物
46	恩度	重组人血管内皮抑制素	山东先声xxx
47	英立达	阿昔替x	xx
48	xx	xx替x	xx
49	xx	xx替x	xxxx
50	施达赛	达沙替尼	百时美xxx
51	xxx	xx替x	xxxx
52	xxx	xx替尼	诺华制药
53	美罗华	利妥昔单抗	罗氏制药
54	汉利康	利妥昔单抗	上海复宏xx
55	xxx	xx替x	xxxxx
56	爱谱沙	西达本胺	深圳微芯生物
57	xxx	xx替x	xxxxxx
58	xx汀	曲妥珠单抗	罗氏制药
59	xxx	xx替x	xxxx
60	飞尼妥	依维莫司	诺华制药
61	xxx	xx替x	xxxx
62	xxx	xx替尼	齐鲁制药
63	xxx	xx替尼	贝达药业
64	特xx	xx替尼	罗氏制药
65	豪xx福	氟马替x	xxxx
66	安可坦	恩扎卢胺	安斯泰来/辉瑞
67	泰菲乐	达拉非尼	诺华制药
68	迈吉宁	曲美替x	xx制药
69	则乐	尼拉帕利	再鼎医药
70	英飞凡	度伐利尤单抗	阿斯利康
71	xxx	替xxx单抗	百济神州
72	安加维	地舒xx	x进

注：

1、保险人保留对《药品清单》进行变更的权力，但以不损害被保险人的合法利益为限。《药品清单》变更将在官网公示。

2、药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。

3、上述药品的适应症以国家食品药品监督管理局批准的药品说明书为准。

附表二：药品处方审核及购药流程

序号	流程	说明
1	购药申请	被保险人作为申请人向保险人提交恶性肿瘤特定药品 购药申请，并按照保险人的要求提交相关申请材料，主要包括与被保险人相关的个人信息、医疗机构专科医生确诊首次患有恶性肿瘤的诊断证明（包含确诊日期）、与诊断证明相关的检查检验报告、药品处方及其他所需要的医学材料。
2	药品处方审核	保险人安排指定的第三方服务商对申请人进行药品处 方审核。药品处方审核中，申请人授权提交的与被保险人相关的医学材料不足以支持药品处方审核要求的，或者被保险人医学材料中相关的科学方法检验报告结果 不支持药品处方的开具的，保险人有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。
3	药品自取、送药上门服务	药品处方经保险人指定的第三方服务商审核通过后，申请人应当从保险人指定或认可的药店名单中选定购药 药店，经指定的第三方服务商提供购药凭证后，申请人应当在购药凭证生成后的三十日内完成到店自取或送 药上门服务预约，取药时需提供药品处方、购药凭证、被保险人的有效身份证件。
4	援助用药申请	若被保险人符合保险人指定或认可的慈善机构援助用 药项目申请条件，保险人将通知申请人并安排指定的第三方服务商协助申请人进行申请材料准备，申请人应当提供申请援助用药合理且必需的材料。援助项目经保险人指定或认可的慈善机构审核通过后，被保险人应当到援助项目的指定药店领取援助药品；若被保险人未通过援助项目审核，被保险人应当按照上述药品处方审核的约定，重新申请进行药品处方审核。