附加 2016 住院费用医疗保险(A 款)条款
新华保险[2016]医疗保险 012 号
阅 读 指 引
本．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，对．本．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。
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在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指新华人寿保险股份有限公司。
您拥有的重要权益
被保险人享受本保险合同提供的保障… 第2.4条
您应当特别注意的事项
您解除合同会有一定的损失，请慎重决策 第1.6条
本保险合同有责任免除条款，在某些情况下，本公司不承担保险责任…第2.6条
申请保险金给付时，应当提供的证明和资料… 第4.3条
我们对一些重要术语进行了解释，请您注意………………………………第 6 条
我们对可能影响被保险人享受本保险合同保障的重要内容进行了显著标识，请您仔细阅读正文加粗的部分。
条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。
条款目录
1.您与我们的合同
4.如何申请领取保险金
1.1 | 合同构成 | 4.1 | 保险金受益人 |
1.2 | 投保范围 | 4.2 | 保险事故通知 |
1.3 | 合同成立与生效 | 4.3 | 保险金的申请 |
1.4 | 合同效力 |
1.5 合同内容变更
1.6 投保人解除合同的手续及风险
1.7 合同终止
2.我们提供的保障
2.1 保障计划类别
2.2 保险金额
2.3 保险期间
2.4 保险责任
2.5 补偿原则
2.6 责任免除
3.您的权利和义务
3.1 保险费的交纳
3.2 续保和保证续保
3.3 险种转换
5.基本条款
5.1 本公司合同解除权的限制
6.释义
6.1 基本医疗保险
6.2 现金价值
6.3 认可医院
6.4 住院
6.5 医疗必需且合理
6.6 床位费
6.7 器官移植手术
6.8 手术费
6.9 癌症放化疗
6.10 放化疗费用
6.11 其他住院费用
6.12 高风险运动
新华人寿保险股份有限公司
附加 2016 住院费用医疗保险(A 款)条款
1. 您与我们的合同
1.1 合同构成 附加 2016 住院费用医疗保险（A 款)合同（以下简称“本合同”）是主保险合同（以下简称“主险合同”）的附加合同。本合同由保险单及所附附加 2016 住院费用医疗保险（A 款）条款(以下简称“本条款”)、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。
1.2 投保范围 1.被保险人范围：凡出生满 30 天、不满 61 周岁，投保时未参加公费医疗或基本医疗保险（详见释义）的身体健康者，均可作为被保险人参加本保险。本合同最高续保年龄为 64 周岁。
2.投保人范围：被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人向本公司投保本保险。
本合同的投保人、被保险人须与主险合同相同。
1.3 合同成立与生效
您提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。除另有约定外，自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本
合同生效，本公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明。本合同生效日即为保单生效日。
1.4 合同效力 主险合同中的保险金的给付、明确说明与如实告知、联系方式变更、年龄确定与错误处理、争议处理事项以及释义适用于本合同。本合同内容与主险合同相抵触的，以本合同为准。
主险合同无效，本合同亦无效。主险合同终止，本合同终止。
主险合同因责任免除条款所列事项而终止的，本公司退还本合同的现金价值（详见释义）。
主险合同因本公司已承担保险责任而终止的，本公司不退还本合同的现金价值。
1.5 合同内容变更
您和本公司可以协商变更本合同的有关内容。变更本合同的，由本公司在保险单上批注或附贴批单，或由您和本公司订立变更的书面协议。
1.6 投保人解除合同的手续及风险
1.本合同生效后，本公司为您提供犹豫期，犹豫期指您收到保险单并书面签收之日起一定的期间，该期间与主险合同犹豫期一致。您在上述期间内要求解除本合同的，本公司自本合同解除之日起 10 日内在扣除工本费后退还本保险实际交纳的保险费。
2.您在犹豫期后要求解除本合同的，本公司自本合同解除之日起 10 日内向您退还保险单的现金价值。您犹豫期后解除合同可能会遭受一定损失。如已发生保险金给付的，您不得要求解除本合同。
3.您要求解除本合同时，应填写合同解除申请书，并提供下列证明和资料：
（1）保险合同；
（2）您的有效身份证件。
自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同终止。 4.如您解除主险合同，本合同须同时解除。
1.7 合同终止 以下任何一种情况发生时，本合同终止：
1.在本合同有效期内解除本合同的；
2.本公司已经履行完毕保险责任的；
3.被保险人身故的；
4.本合同因条款所列其他情况而终止的。
2. 我们提供的保障
2.1 保障计划类别
本合同的保障计划类别由您和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定。约定的保障计划类别将在保险单上载明。
保障计划类别约定后，在保险期间内不得变更；在每一保险期间届满前，您可向本公司提出变更申请，经本公司审核同意，本公司在下一保险期间按变更后的保障计划类别承担保险责任。
2.2 保险金额 本合同的保险金额根据您和我们约定的保障计划类别中对应的各项住院医疗费用保险金限额确定，各项住院医疗费用保险金限额见本合同附表。
2.3 保险期间 本合同的保险期间为一年，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始，至期满日的二十四时终止。
2.4 保险责任 在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：
被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起 30 日后（保险期间届满时按本合同第 3.2 条续保及按第 3.3 条进行险种转换的，不受本条规定的 30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司按下列规定给付保险金：
2.4.1 住院床位费保险金
对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理(详见释义)的住院床位费（详见释义），本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，给付住院床位费保险金，但每日给付金额以附表中所列的住院床位费保险金日限额为限，每一保单年度内最长给付天数为 180 天。
2.4.2 住院手术费保险金
（1）器官移植手术费保险金
被保险人在住院期间进行器官移植手术（详见释义）治疗，对于每次实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的器官移植手术费（详见释义），本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照 75%的比例给付器官移植手术费保险金。
每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的器官移植手术费保险金以附表中所列的器官移植手术费保险金年限额为限；本公司在每一保单年度内累计给付的器官移植手术费保险金达到该项保险金年限额时，该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。
（2）非器官移植手术费保险金
被保险人在住院期间进行非器官移植手术治疗，对于每次实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的非器官移植手术费，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照 75%的比例给付非器官移植手术费保险金。
每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的非器官移植手术费保险金以附表中所列的非器官移植手术费保险金年限额为限；本公司在每一保单年度内累计给付的非器官移植手术费保险金达到该项保险金年限额时，该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。
2.4.3 住院癌症放化疗费用保险金
被保险人在住院期间接受癌症放化疗（详见释义）治疗，对于每次实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的放化疗费用（详见释义），本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照 75%的比例给付住院癌症放化疗费用保险金。
每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的住院放化疗费用保险金以附表中所列的住院放化疗费用保险金年限额为限；本公司在每一保单年度内累计给付的住院放化疗费用保险金达到该项保险金年限额时，该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。
2.4.4 其他住院费用保险金
对于被保险人每次住院实际发生并支付的除床位费、手术费和放化疗费用以外的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的其他住院费用（详见释义），本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照 75%的比例给付其他住院费用保险金。
每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的其他住院费用保险金以附表中所列的其他住院费用保险金年限额为限；本公司在每一保单年度内累计给付的其他住院费用保险金达到该项保险金年限额时，该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。
2.5 补偿原则 本公司在向受益人给付医疗保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。
2.6 责任免除 1.被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：
（1）先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本保险前已患的疾病；
（2）因妊娠、安胎、流产、分娩、节育等情形产生的医疗费用；
（3）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；
（4）基本医疗保险或公费医疗管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目产生的费用；
（5）因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用。 2.被保险人在下列期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保
险责任：
（1）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；
（2）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动（详见释义）期间。
3. 您的权利和义务
3.1 保险费的交纳
本合同的交费方式为一次交清，并在保险单上载明。
3.2 续保和保证续保
1.自本合同生效之日起，每 5 个保险期间为保证续保期间。
在保证续保期间内，每一个保险期间届满时，如您未做不续保声明，且已交纳了续保保险费，本合同自动续保，但发生下列情形之一的除外：
（1）被保险人续保时的年龄超过本合同规定的最高续保年龄；
（2）主险合同效力终止或中止的。
2.每一保证续保期间届满时，本公司将通知并与您协商续保事宜，如您未向本公司提出不续保声明，则本公司将对被保险人做续保审核。经本公司审核同意，且您已交纳了续保保险费，本合同将进入下一个保证续保期间。如本公司审核不同意，将书面通知您不再续保。
3.被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，经本公司同意续保或在保证续保期间的，其住院医疗费用根据住院天数在两个保险期间的分配分别承担保险责任；不满足本条第 1、2 款所述续保条件或不在保证续保期间的，本公司对其保险期间届满后 30 天内所发生的住院医疗费用，仍按第 2.4 条规定给付保险金。
4.本公司有权调整本合同的保险费率。如有调整，本公司将及时告知您，新费率自下一次续保起适用。
3.3 险种转换 在本合同有效期内，如被保险人参加公费医疗或基本医疗保险，请您及时书面通知本公司，并提供相关证明，申请将本合同转换为“附加 2016 住院费用医疗保险（B款）合同”。
如您已申请将本合同转换为“附加 2016 住院费用医疗保险（B 款）合同”，且已向本公司交纳“附加 2016 住院费用医疗保险（B 款）合同”所对应的保险费，则“附加 2016 住院费用医疗保险（B 款）合同” 自本合同保险期间届满的次日零时开始生效，本合同终止。
“附加 2016 住院费用医疗保险（B 款）合同”转换生效时，保证续保期间按转换后的合同规定重新计算。
4. 如何申请领取保险金
4.1 保险金受益人
本合同保险金的受益人为被保险人本人。
4.2 保险事故通知
您、被保险人或受益人应在知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公司。
如您、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生，或虽未
及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
被保险人在非认可医院治疗，必须事先征得本公司同意。如因急诊未在认可医院就诊，应及时通知本公司。
4.3 保险金的申请
1.申请保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）保险合同；
（2）被保险人的有效身份证件；
（3）本公司认可医院出具的诊断证明书原件、出院小结或住院病历（加盖医院病历专用章）、医疗费用收据原件和费用明细清单；
（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
2.如申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由其法定代理人代为办理保险金申请。
3.如委托他人代为申请，应提供授权委托书及受托人的有效身份证件。
4.本公司认为有关的证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供。
5. 基本条款
5.1 本公司合同解除权的限制
主险合同中的明确说明与如实告知条款规定的合同解除权适用于本合同。该合同解除权自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
6. 释义
6.1 基本医疗保险
指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等基本医疗保险保障项目，以及城乡居民大病保险等保障项目。
6.2 现金价值 除另有约定外，现金价值=保险费×（保险期间天数－保险期间已经过天数）÷保险期间天数×0.75。
6.3 认可医院 指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登陆本公司主页（xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx）查询或咨询本公司全国客户服务电话 95567。
6.4 住院 指被保险人确因临床需要入住医疗机构之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为导致的住院。其中挂床住院指被保险人非治疗需要，离开医疗机构 12 小时以上，视为自动离开医疗机构，本公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。
在保险期间内，年度累计住院天数以 180 天为限。
6.5 医疗必需且合理
指合理的、符合通常惯例且医疗必须的医疗费用。符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件：
（1）该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范、采用了通行治疗方
法；
（2）医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用，类似情形是指在同一
地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件：
（1）治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目；
（2）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；
（3）非为了医师或其他医疗提供方的方便；
（4）接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。
对是否医疗必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
6.6 床位费 指被保险人在住院期间发生的医疗机构床位的费用,不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用。
6.7 器官移植手术
指重大器官移植术或造血干细胞移植术。
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
6.8 手术费 指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用,包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
6.9 癌症放化疗
癌症指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
癌症放化疗指利用特殊设备产生的高剂量射线照射恶性肿瘤部位，或按特定方案单独或联合应用化疗药物杀死恶性肿瘤细胞、抑制恶性肿瘤细胞的生长繁殖的治疗方式。
6.10 放化疗费用
指当地卫生行政部门规定的放化疗项目的费用，包括诊疗费、化疗药物费、化疗辅助药物费、放疗设备费等。
6.11 其他住院费用
指被保险人在住院期间发生的除床位费、手术费、放化疗费用及膳食费以外的以下费用：
（1）药品费：指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产药品，包括西药、中成药和中草药，且已经过本公司审核同意的药品；
（2）化验费、检查费；
（3）输氧费；
（4）病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费；
（5）本地救护车费；
（6）注射费；
（7）物理治疗费；
（8）包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用；
（9）材料费：指在住院期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的医疗器材和医用材料。
6.12 高风险运动
本合同所指的高风险运动包括：潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等。
潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩运动：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险活动：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
武术比赛：是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
特技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能活动。
附表：
新华人寿保险股份有限公司
附加 2016 住院费用医疗保险（A 款）保障计划表
单位：元
保障计划类别 | 计划一 | 计划二 | 计划三 | |
1.住院床位费保险金 | 日限额 | 30 | 40 | 50 |
2.住院手术费保险金 | ||||
2.1 器官移植手术费保险金 | 年限额 | 50,000 | 100,000 | 200,000 |
2.2 非器官移植手术费保险金 | 年限额 | 20,000 | 40,000 | 80,000 |
3.住院癌症放化疗费用保险金 | 年限额 | 10,000 | 20,000 | 40,000 |
4.其他住院费用保险金 | 年限额 | 5,000 | 10,000 | 20,000 |