No 名 称 部数等 １ 入札説明書（添付書類）・別紙①災害時におけるＡ重油の優先供給に関する協定・別紙②覚書・一般競争入札参加資格確認申請書・入札書・委任状・単価契約書 １部

入札説明書等配布一覧表

物品等の名称［Ａ重油 日本工業規格Ｋ２２０５ １種２号］

No	名 称	部数等
１	入札説明書 （添付書類） ・別紙①災害時におけるＡ重油の優先供給に関する協定 ・別紙②覚書 ・一般競争入札参加資格確認申請書 ・入札書 ・委任状 ・単価契約書	１部

（注）上記内容について、落丁等がないか確認してください。

山形県立xx病院

入 札 説 明 書

Ａ重油の調達に係る入札公告に基づく一般競争入札については、関係法令及び規則に定めるもののほか、この入札説明書によるものとする。

１ 担当部局等

契約に関する事務を担当する部局等

〒９９９－３５１１

xx山郡xx町xx字月山堂 111 番地 山形県立xx病院総務課施設用度係

電話番号 0237(73)3131 内線 132

２ 入札参加者の資格

（１）「山形県競争入札参加資格者指名停止要綱に基づく指名停止措置を受けていないこと」とは、入札参加資格審査日（一般競争入札参加資格確認申請書（以下「申請書」という。）の提出期限の日）から開札日までの期間中のいずれの日においても指名停止措置を受けていないことをいう。

（２）公告で指定された期限までに申請書を提出しない者及び入札参加資格が無いと認められた者は、本件入札に参加することができない。

（３）災害時において病院としての機能を維持するため「災害時におけるＡ重油の優先供給に関する協定」を別紙①に基づき契約締結後速やかに締結できること。またＡ重油単価契約書の物件購入契約約款の一部について「覚書」に合意できること。

３ 入札参加資格の審査等

（１）本件入札に参加を希望する者は、入札公告の「入札参加者の資格」を有することを証するため、申請書を、公告で指定された提出場所へ提出し、入札参加資格の有無について契約担当者の審査を受けなければならない。

（２）提出書類

（ア）競争入札参加資格者名簿（物品及び役務の調達）に登載されている者 a 一般競争入札参加資格確認申請書（別紙様式第１号）

（イ）競争入札参加資格者名簿（物品及び役務の調達）に登載されていない者 a 競争入札参加資格審査申請書提出書(別紙様式第１－１号)

b 競争入札参加資格申請書及び添付書類（会計局が別に定める物品等競争入札参加資格審査申請要領による）

（３）上記（２）の書類を郵送で提出する場合は、書留郵便に限る。

（４）（２）の申請書は、（２）（ア）の場合は令和５年３月 16 日（木）午後３時までに、

(２)（イ）の場合は令和５年３月 10 日（金）午後３時までに、１の担当部局等に提出するものとする。

（５）申請書の作成及び提出に係る費用は、申請者の負担とする。

４ 入札参加資格確認結果の通知

入札参加資格の確認は、申請書の提出期限の日を基準日として行うものとし、その結果は令和５年３月 23 日（木）までに通知する。

５ 入札の辞退等

（１）入札参加者は、入札書を提出するまでの間は、いつでも入札を辞退することができる。入札を辞退する場合は、書面により行うものとする。この場合は、辞退する物品等の名称、入札日、辞退する者の氏名又は名称、辞退する理由を記載した書面に代表者印を押印し、入札を執行する日時までに提出するものとする。

（２）入札参加者が入札執行時刻に遅れた場合は、本件入札を棄権したものとみなす。

６ 入札

（１）入札書の様式は、入札書（様式第８号）による。

（２）入札書は入札公告の「入札の場所及び日時」に持参するものとするが、郵送による提出も認める。（書留郵便に限る。）

（３）入札書は封筒に入れて厳封し、表に「氏名又は名称」及び「物品等の名称」を記載すること。

（４）入札書を郵便により提出する場合は二重封筒とし、入札書を中封筒に厳封の上、上記(３)の内容を記載し、表封筒に「入札書在中」と朱書きすること。なお、令和

５年３月 28 日（火）午後５時までに契約担当部局に必着とし、当該日時までに到達しなかった場合は棄権とみなす。

（５）入札者は名刺を提出し、代理人をして入札に関する行為をさせようとする者は、委任状（別紙様式第９号）を作成し提出させること。

（６）入札者又は入札者の代理人は、当該入札に関する他の入札者の代理をすることはできない。また、法人の代表者（支店xxの受任者を含む。）が自ら入札する場合は、当該入札に関して他の入札者となることはできない。

（７）入札価格には、輸送費、登録及び関税等通常の取引において必要とされる諸経費を含む総額とする。

７ 開札

入札者又はその代理人は開札に立ち会うものとする。入札者又はその代理人が立ち会わない場合においては、入札事務に関係のない山形県病院事業局職員を立ち合わせて開札を行う。

開札に立ち会わない入札者は、開札結果の通知に必要な返信用封筒に、受取人の住所、氏名又は名称等を明記のうえ、所定の料金の切手を貼ったものを入札書とともに提出しなければならない。

８ 入札の無効

次に掲げる入札は無効とする。

（１）入札公告に示した入札参加資格のない者（入札参加資格があることを確認された

者で、開札時において入札公告に示した入札参加資格を満たさなくなった者を含む。）のした入札

（２）申請書に虚偽の記載をした者のした入札

（３）委任状を持参しない代理人のした入札

（４）入札のxxな執行を妨げ、又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るため連合したと認められる入札

（５）同一の事項につき２通以上の入札書を契約担当者に提出した入札

（６）金額、氏名等の入札要件が確認できない入札書、記名押印を欠く入札書又は入札金額を訂正した入札を契約担当者に提出した入札

（７）その他入札条件に違反した者のした入札

９ 再度入札

予定価格の制限の範囲内の価格の入札がないときは、直ちに再度の入札を行う場合がある。

再度の入札を辞退するときは、入札書に「辞退」と記載し、提出すること。入札を一度辞退した者は、当該入札案件の再度の入札に参加することはできない。

10 落札者の決定方法

（１）規程第 121 条の規定により準用する規則第 120 条第１項の規定により作成された公告２の(1)予定価格の範囲内で最低の価格をもって入札（有効な入札に限る。）を行った者を落札者とする。

（２）落札となるべき同価の入札をした者が二人以上あるときは、直ちに当該入札者にくじを引かせて落札者を決定する。この場合において、当該入札者のうち立ち会わない者又はくじを引かない者があるときは、当該入札執行事務に関係のない山形県病院事業局職員にこれに代わってくじを引かせ落札者を決定する。

（３）落札者の決定の時までに入札参加資格を満たさなくなった者は落札者としない。

11 契約書作成の要否及び契約条項等

（１）契約締結に当たっては、契約書の作成を要する。

（２）本件契約の条項は、規程第 121 条の規定により準用する規則の規定による物件購

入契約約款（昭和 39 年 8 月県告示第 707 号。）による。

（３）契約締結に当たっては、契約書の作成を要し、覚書（別紙②）に基づく合意を要するものとする。

12 その他

（１）申請書に虚偽の記載をした場合においては、山形県競争入札参加指名停止要綱に基づく指名停止措置を行うことがある。

（２）入札参加者の連合、その他の理由により入札をxxに執行することができないと 認められるときは、当該入札参加者を入札に参加させず、又は入札の執行を延期し、

若しくは取り止めることがある。

（３）入札をした者は、入札後、契約条項又は入札条件等の不明を理由として異議を申立てることができない。

（４）落札者は予約完結権を他に譲渡することができない。

（５）入札者又はその代理人は、即日口頭落札決定通知を受領するための印鑑（入札書に使用する印鑑に限る。ただし、代理人の場合は当該代理人の印鑑とする。）を持参すること。なお、当該印鑑を持参できない場合は、入札執行時の指示により落札決定を通知する。

（６）その他必要とする入札に関する条件については、入札執行時の指示による。

別紙①

災害時におけるＡ重油の優先供給に関する協定

発注者 山形県立xx病院 院長 xxxxと受注者 とは、災害発生時におけるＡ重油の確保を図るため、以下のとおり協定を締結する。

（趣旨）

第１条 この協定は、災害時において病院としての機能を維持するため、発注者が必要とするＡ重油について、受注者の協力により需給されるために必要な事項を定めるものとする。

（Ａ重油の供給要請）

第２条 発注者は、災害時における燃料の確保を図るために必要があると認められたとき、受注者に対して、文書によりＡ重油の優先供給を要請するものとする。

（要請に対する措置）

第３条 受注者は、発注者からの要請を受けたときは、速やかに必要な量を供給するものとする。

（協議事項）

第４条 この協定について疑義が生じたときは、その都度双方が誠意ある協議を行うものとする。

（有効期限と協力支援）

第５条 この協定の有効期限は、締結日から令和６年３月 31 日までとする。

ただし、協定締結後に受注者が納入者ではなくなった場合においても、受注者は納入者が被災するなど非常の事態が生じたときに発注者の要請を受けて可能な限り支援するものとする。

この協定の締結を証するため、本書２通を作成し、両当事者記名押印の上、各自１通を保有する。

令和５年 月 日

発注者 xxxxxxxxxxxxx 000 xx山形県立xx病院

院 長 x x x x 印

受注者

別紙②

覚 書

発注者 山形県立xx病院 院長 xxxxと、受注者 とは、両者間で令和５年 月 日に締結したＡ重油単価契約書の別紙物件購入契約約款（以下、「原約款」という。）の一部について、以下のとおり合意する。

第１条（契約単価の変更協議）

原約款第 16 条の規定により行う契約単価の変更協議は、各月指標の変動幅により行うものとする。

２ 前項の指標は一般財団法人経済調査会より発行される「積算資料デジタル物価版」の各月上旬号（但し、１月分は 12 月下旬号とする。）で示す「都市別石油製品価格（ローリー渡し 10～20KL積載車給油／山形）」とする。

第２条（売買単価の決定）

前条による変更協議は、次の計算式で算出した売買単価により行うものとする。

売買単価（円／リットル）（税抜）＝ 入札価格 ＋ （当該月の指標－４月の指標）

２ 前条第１項の規定に関わらず、前項により算出された売買単価と当該月の売買単価の差額が１円未満の場合は、変更協議を行わないものとする。

この覚書締結の証として、本書２通を作成し、発注者・受注者各１通を保有するものとする。令和５年 月 日

発注者 xxxxxxxxxxxxx 000 xx山形県立xx病院

院 長 x x x x 印

受注者

様式第１号(一般競争入札参加資格確認申請書)

令和 年 月 日

山形県立xx病院長 殿

住 所

商号又は名称

代表者氏 名 印

一般競争入札参加資格確認申請書

下記物品の調達等に係る入札参加資格について確認されたく申請します。

なお、公告された資格を有することについては事実と相違ないことを誓約します。記

１ 調達物品等の入札公告日及び名称

(1) 入札公告 日 令和５年２月 17 日

(2) 物品等の名称 Ａ重油

※登録番号 ※確認印

※申請者は記入しないでください。

様式第１－１号（競争入札参加資格者名簿未登載者用）

令和 年 月 日

山形県立xx病院長 殿

住所又は所在地氏名又は名称

代 表 者 氏 名 印

競争入札参加資格審査申請書提出書

下記物品の調達等に係る入札に参加したいので、別添のとおり競争入札参加資格審査申請書を提出します。

なお、本件の入札公告に係る入札参加者の資格を有することについて、公告された資格を有することについては事実と相違ないことを誓約します。

記

１ 調達物品等の入札公告日及び名称

(1) 入札公告 日 令和５年２月 17 日

(2) 物品等の名称 Ａ重油

※登録番号 ※確認印

※申請者は記入しないでください。

様式第８号

入 札 書
令和 年 月 日 山形県立xx病院長 殿 入札者 住 所 又 は 所 在 地 ※１ 氏名又は名称及び代表者名 ㊞ 〔代理人氏 ※２ ㊞〕 名 山形県病院事業局財務規程第 121 条の規定により準用する山形県財務規則及び山形県契約約款により入札条件を承認し、下記のとおり入札します。 記
入 札 金 額 （１ﾘｯﾄﾙ当たりの単価）				￥ （消費税及び地方消費税を含まない。）
入札保証金額				免 除
品名及び規格				Ａ重油 日本工業規格Ｋ２２０５ １種２号
予	定	数	量	４５０，０００リットル
納	入	場	所	山形県立xx病院
x	約	期	間	自 至	契約締結日 令和６年３月31日
摘			要

備考 「摘要」欄には物件売払契約に係る入札の場合にあっては代金納入期限等その他の場合にあっては必要事項を記入すること。

※１ 入札者の「住所又は所在地」及び「氏名又は名称及び代表者名」は、必ず記載すること。

（代理人が入札する場合であっても、記載すること。その場合、押印は不要。）

※２ 代理人が入札する場合は、※１の記載に加え、〔 〕欄に記名・押印のうえ入札すること。

様式第９号

委 任 状

令和 年 月 日

山形県立xx病院長 殿

住所又は所在地氏名又は名称

及び代表者氏名 ㊞

私は を代理人と定め、下記の権限を

（使用印鑑 ）委任します。

記

１ Ａ重油の入札並びに見積に関する一切の件

２ 委 任	期	x
x x		年	月	日 から
令 和		年	月	日 まで

物 件 購 入 単 価 契 約 書
令和５年 月 日 発注者 xxxxxxxxxxxxx 000 xx山形県立xx病院 院 長 x x x x 受注者 住所又は所在地 氏名又は名称 及び代表者氏名 ㊞ 山形県立xx病院 院長 xxxx を発注者とし、 を受注者として、山形県病院事業局財務規程第 121 条の規定により準用する山形県財務規則及び別紙物件購入契約約款に定める諸条項を遵守し、下記の物件について、売買契約を締結する。なお、本契約の締結を証するため、本書２通を作成し、発注者、受注者記名押印の上、各自１通を保有する。 記
物	件	名	Ａ重油
仕図	様 書 及面 又 は 見	び本
規		格	日本工業規格Ｋ２２０５ １種２号
契	約 単	価	単	位		１リットル	単 価	円 （内消費税及び地方消費税	円）
契	約 期	間	契約締結日 から令和６年３月31日 まで
契	約 保 証	金	契約金額の 100 分の 10 に該当する金額以上の額とする。ただし山形県病 院事業局財務規程第 121 条の規定により準用する山形県財務規則第 135条各号いずれかに該当する場合は免除する。
納	入 場	所	山形県立xx病院の指定する場所
代	x x 払 の 方	法	１か月毎の精算払い
摘		要	支払い金額に１円未満の端数が生じた場合は切り捨てる。