社區整合型服務中心(A)與複合型服務中心(B)合作意向書(範本)

社區整合型服務中心(A)與複合型服務中心(B)合作意向書(範本)

立合約書人

             (A)(以下簡稱甲方)

             (B)(以下簡稱乙方)

一、甲乙雙方為推動     縣(市)社區整體照顧服務體系計畫、強化長照服務資源，建構完善在地化長照服務輸送體系，訂定本合作意向書，共同遵循以下事項：

(一)甲方承接照管中心轉介長照需要者，依服務使用者之需求，照會至乙方接受 長照服務。

(二)乙方提供服務期間，如遇個案需求改變，應通知甲方協助個案於照管中心原核定額度內異動服務內容。

(三)乙方應接受甲方不定期了解個案或家屬接受長照服務之概況、服務次數、服務日期或滿意度等。

(四)乙方願意依服務推動所需，配合出席甲方所辦理之相關教育訓練，或區域長照服務聯繫會議。

(五)乙方接受甲方照會，依個案需求提供長照服務，得依規定申報有關給付及支付制度之服務費用。

(六)甲乙雙方提供服務期間，針對個案服務資料，應遵守個人資料保護法相關規定辦理。

(七)甲乙雙方於合作期間對於服務有疑義時，須先洽縣(市)政府主管機關協調。

(八)本合作意向書如有未盡事宜，雙方應本誠信原則協議解決或依有關法令解釋辦理。

二、本合作意向書自完成簽訂之日起生效，至雙方協議終止時失其效力。

三、本合作意向書一式二份，由雙方各執一份以資為憑，並報縣市政府主管機關備查。

立合作意向書人

甲方：

負責人：

地址：

連絡電話:

傳真:

信箱:

聯絡人:

乙方：

負責人：

地址：

連絡電話:

傳真:

信箱:

聯絡人:

中華民國 年 月 日