建設キャリアアップシステムに事業者IDの登録がある場合記入
様式１
令和 3 年 10 月 日
課 x x
同一請負工事における下請契約を締結した中での順位
※100万円未満のものは含まない
課 長 課長補佐 係 長 係
発 注 課 契約検査課 施工体制台帳を作成
又は変更した年月日
（記載例１）施工体制台帳（元請負人に関する事項）
整理番号： 1
7
幹 課長補佐 副主幹 係 長 係
作成建設業者商号名称
建設キャリアアップシステムに事業者IDの登録がある場合記入
x x 体 制 台 帳
受 付 印
（２部とも）
契約日時点で有効な許可日（＝許可通知書の「許可の有効期間」の始期、又
この工事を担当する事務所名
[会社名・事業者ID]
xx建設 株式会社
は許可証明書の許可年月日）を記入
[事務所名・現場ID]
○○事務所改修工事作業所
許 可 業 種
許 可 番 号
許可 (更新) 年月日
2
平成 ・ 令和
1
11
工事業
土、建、電、管、鋼、舗、しゅ
号
）第
（
□ 大臣 □ 特定
□ 知事 □ 一般
作成建設業者が受けいる許可を全て記入 (業種は略称でも可)
建設業の許 可
99999
2
年 月 日
2
平成 ・ 令和
工事業
通
各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は
「未加入」、従業員 規模等により各保険 の適用が除外されて いる場合は「適用除 外」にチェックする。
作成建設業が発注者と締結した契約書に記載された工事名称とその工事の具体的内容
号
）第
（
□ 大臣 □ 特定
□ 知事 □ 一般
99999
2
年 11 月 1 日
㎡）
作成建設業者が発注
者と締結した契約書
に記載された契約日
建築一式（ＲＣ造、地上３階、延床面積１，５００
工事名称及 び工事内容
○○事務所改修工事
○○課
xx市長 担当課 ：
発注者と契約を締結した作成建設業者の営業所
作成建設業者が発注者と締結した契約書に記載された工期
年
3
令和
日日
16
15
月月
9
3
年年
3
4
自 令和
至 令和
契 約 日
xxxxxxx0-00
発注者名及び住所
8601
866
〒 -
8 月 13 日
△町１－１
□町１１１
工 期
契 約
区 分
名
称
住
所
発注者の監督員名
一次下請と契約を締結した作成建設業者の営業所
保険加入
xx xx
健康保険
□□県□□市□
□□支店
下請契約
営 業 所
△△県△△市△
発注者が置いた監督員の氏名（※）
本社
元請契約
権限及び 意見申出方法
契約書記載のとおり
厚生年金保険 雇用保険
健康保険
等の
の有無
※1
■加入 □未加入
□適用除外
■加入 □未加入
□適用除外
■加入 □未加入
□適用除外
一次下請を監督する
加入状況
事業所整理 記号等
区分
元請契約
下請契約
営業所の名称 ※2
本社
□□支店
健康保険 ※3
XXXX YYYY
厚生年金保険 ※4
XXXXXXXX YYYYYYYY
雇用保険 ※5
XXXX-XXXXX-X YYYY-YYYYY-Y
ために作成建設業者
が置いた監督員の氏名（※）
監 督 員 名
作成建設業者が置いた現場代理人の氏名
（※）
現場代理人名
監理技術者名 xx技術者名※6
作成建設業者が置い た専門技術者の氏名、資格、担当する工事 の具体的内容（※）
監理技術者補佐名
技士
専門技術者名
xx xxxx xx
□専 任
■非専任
xx xx
※7
実務経験（１０年・管） 資格
冷暖房設備工事 担当
給排水設備工事 内
xx xx
作成建設業者が置いた監理技術者又はxx技術者の氏名及び専任・非専任の別
（いずれかにチェック）
xx xx
作成建設業者が置いた監理技術者補佐の氏名、xx（※）
権 限 及 び意見申出方法権 限 及 び
意見申出方法
資 x x x
x x x x
専門技術者名
契約書記載のとおり契約書記載のとおり
一級建築施工管理
監理技術者又はxx技術者の資格
事業所整理記号及び事業所番号。一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の事業所整理記号及び事業所番号を記入。
出入国管理及び難民
※7
資格内容
担当工事x x
事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組
合にあっては組合名）。一括適用の承認に係 内容
る営業所の場合は、主たる営業所の事業所整
理記号及び事業所番号を記入。 工事容
労働保険番号もしくは雇用保険適用事業所番 号。継続事業の一括の認可に係る所の場合は、主たる営業所の労働保険番号を記入。
認定法別表第一の二の表の特定技能の項
の下欄の第一号に掲
一号特定技能外国人の
従事の状況(有無) 有 無
外国人建設就労者の従事の状況(有無)
有 無 外国人技能実習生の 有 無
従事の状況(有無)
げる活動を行う者
（外国人建設就労 者）が、建設工事に従事する場合は
「有」、従事する予
出入国管理及び難民認定法別表第一の五の表の上欄の在留資格を決定された者であって、国土交通大臣が定めるもの（外国人建設就労者）が、建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を○で囲む。
出入国管理及び難民認定法別表第一の二の表の技能実習の在留資格を決定された者が当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を○で囲む。
定がない場合は
「無」を○で囲む。
・説明書きの後に、（※）があるものについては、技術者等を置かない場合もあるので、その際は記入不要。
・「権限及び意見申出方法」の欄は、建設業法では相手方に対して書面により通知することとなっているため、その通知書や契約書に定められている旨を記載。
（記載例２）施工体制台帳（下請負人に関する事項）
様式２
下請負人の商号名称事業者ID：建設キャリアアップシステムに事業者IDの登録が
ある場合記入
＜下請負人に関する事項＞
xxxx
代 表 者 名
会 社 名事業者ID
xx工業 株式会社
の契約書に記載された契約日
6105
869
住 所電話番号
下請負人の所在地及び電話番号
下請負人が請け負った建設工事
〒 -
下請負人が請け負った建設工事の契約書に記載された工事名称とその工事の具体的内容
xxxxxxxxxxxx－△△
（電話
0965
5678
1234
― ― ）
工事名称及 び工事内容
○○事務所改修工事
枠工
コンクリート工、足場仮設工、鉄筋組立工、型
契約日時点で有効な許可日（＝許可通知書の「許可の有効期間」の始期、又は許可証明書の許可年月日）を記入
日
4
月
10
年
3
令和
日日
5
15
月月
10
3
年年
3
4
自 令和
至 令和
工 期
下請負人が請け負った建設工事の契約書に記載された工期
契 約 日
許 可 業 種
許 可 番 号
許可 (更新) 年月日
平成
4 ）- 77777 号 年 月 日
2
平成 ・ 令和
1
2
工事業
大、と、筋
下請負人の受けている許可のうち、請け負った建設工事の施工に必要な業種に係る許可
労働保険番号もしくは雇用保険適用事業所番号。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、 主たる営業所の労働保険番号を記入。
号
）第
（
□ 大臣 □ 特定
□ 知事 □ 一般
建設業の許 可
77777
2
年 月 日
工事業
□ 大臣 □ 特定
□ 知事 □ 一般
（
各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合
には「加入」、行っ
健康保険等の
請負契約に係る営業所の名称
□知事 □特
保険加入の有無
※1
健康保険
□加入 □未加入
□適用除外
厚生年金保険
□加入 □未加入
□適用除外
雇用保険
□加入 □未加入
□適用除外
ていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は
加入状況
事業所整理 記号等
営業所の名称 ※2
○○営業所
下請負人が置いた現場代理人の氏名
健康保険 ※3
ZZZZ
厚生年金保険 ※4
ZZZZZZZ
雇用保険 ※5
ZZZZ-ZZZZZ-Z
下請負人が置いた安全衛生責任者の
「未加入」、従業員
規模等により各保険の適用が除外されている場合は「適用除外」にチェックす る。
現 場 代 x x 名
権 限 及 び意見申出方法
xxxx
契約書記載のとおり
xxxx責任者名安全衛生推進者名
xxx
xx四
氏名（※）
郎
郎
郎
下請負人が置いた安全衛生推進者の氏名（※）
下請負人が置いたxx技術者の氏名及び専任・非専任の別
xx技術者名
※6
□専 任
■非専任
xxxx
雇用管理責任者名
xxx
下請負人が置いた雇用管理責任者の
（いずれかにチェック）
出入国管理及び難民認定法別表第一の二
の表の特定技能の項
資格内容 ※8
xx技術者の資格
事業所整理記号及び事業所番号（x
x級建築施工管理技士 専
康保険組合にあっては組合名）。一 括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の事業所整理記号及び 事業所番号を記入。
門技術者名 ※7
資 x x x担 当 工 事 x x
氏名（※）
下請負人が置いた専門技術者の氏名、資格、担当する工事の具体的内容（※）
の下欄の第一号に掲げる活動を行う者
一号特定技能外国人の
従事の状況(有無) 有 無
外国人建設就労者の従事の状況(有無)
有 無 外国人技能実
習生の
従事の状況(有無)
有 無令
（外国人建設就労
者）が、建設工事に従事する場合は
「有」、従事する予定がない場合は
「無」を○で囲む。
出入国管理及び難民認定法別表第一の五の表 の上欄の在留資格を決定された者であって、 国土交通大臣が定めるもの（外国人建設就労 者）が、建設工事に従事する場合は「有」、 従事する予定がない場合は「無」を○で囲む。
出入国管理及び難民認定法別表第一の二の表の技能実習の在留資格を決定された者が当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は
事業所整理記号及び事業所番号。一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の事業所整理記号及び事業所番号を記入。
「無」を○で囲む。
・下請負人が建設業の許可を受けていない場合は、「建設業の許可」「xx技術者」「専門技術者」に関する事項は記入不要。
・説明書きの後に、（※）があるものについては、技術者等を置かない場合もあるので、その際は記入不要。
・「権限及び意見申出方法」の欄は、建設業法では相手方に対して書面により通知することとなっているため、その通知書や契約書に定められている旨を記載。
施工体系図 様式３
（記載例３）施工体系図
会 社 名 ・ xx工業（株）
作成建設業者が置いた監
理技術者又はxx技術者
の氏名
コ
ン 事 業 者 ID
ク
鉄
会 社 名 ・ (有)千丁鉄工
会社名・事業者
ID
リ 代 表 者 名 xx xx
筋
代 表 者 名 xx xx
ー
鉄
専門技術者名
組 ト 許 可 番 号 熊本県知事
立工
・ ・ 一般 / 特定の別
第７７７７７号
筋 許 可 番 号 熊本県知事
第○○○○○号
型足
一般 / 特定
組
立 一般 / 特定の別工
一般 / 特定
専門技術者名
枠
場 安全衛生責任者 xx xx
工
安全衛生責任者 xx xx
元 x x x 衛 生 x x 者
仮
設 x x 技 術 者 xx xx
・
特定専門工
x x 技 術 者 xx xx
事の該当
有 ・ 無
特定専門工事の該当
有 ・ 無
工 専 門 技 術 者
工 専 門 技 術 者
事
統 括 x x 衛 生 責 任 者
会
長
担 当 工 事x x
事
担 当 工 事x x
xx xx
工 期 令和３ 年１ ０ 月４ 日～令和４ 年３ 月１ ５ 日
工 期 令和３年１０月１５日～令和３年１２月１５日
会 社 名 ・
会 社 名 ・ 鏡建築(株)
副 会 長
xx xx
事 業 者 ID
事 業 者 ID
代 表 者 名
代 表 者 x x xx
許 可 番 号
型 許 可 番 号 熊本県知事
第○○○○○号
一般 / 特定の別
一般 / 特定
枠
工 一般 / 特定の別
一般 / 特定
安全衛生責任者
安全衛生責任者 x xx
x x 技 術 者
x x 技 術 者 x xx
・下請負人が建設業の許可を受けていない場合は、下請負人に関
する「xx技術者」「専門技術者」に関する事項は記入不要。
・説明書きの後に、（※）があるものについては、技術者等を置かない場合もあるので、その際は記入不要。
特定専門工事の該当
有 ・ 無
特定専門工事の該当
有 ・ 無
専 門 技 術 者
専 門 技 術 者
工
担 当 工 事
工
担 当 工 事
事 x x
工 期
年 月 日 ～ 年 月 日
事 x x
工 期 令和３年１０月１５日～令和３年１２月１５日
会 社 名 ・ 東陽電気（株）
会 社 名 ・ 泉電設（有）
事 業 者 ID
事 業 者 ID
電
気 代 表 者 名 xx xx 代 表 者 名 x xx
設
備 許 可 番 号 熊本県知事
・
照 一般 / 特定の別明
第○○○○○号
照 熊本県知事
許 可 番 号
一般 / 特定
明
設
備 一般 / 特定の別
第○○○○○号
一般 / 特定
設 安全衛生責任者 xx xx
備
x x 技 術 者 xx xx
安全衛生責任者 x xx
x x 技 術 者 x xx
特定専門工事の該当
有 ・ 無
特定専門工事の該当
有 ・ 無
専 門 技 術 者
専 門 技 術 者
工
事
担 当 工 事x x
工
事
担 当 工 事x x
工 期 令和３ 年１ ０ 月８ 日～令和４ 年１ 月１ ４ 日
工 期 令和３ 年１ ０ 月１ ５ 日～令和４ 年１ 月７ 日
x x 技 術 者
専 門 技 術 者
下請負人が置いた専門技術者の氏名、担当する工事の具体的内容（※）
下請負人が置いたxx技
術者の氏名、特定専門工事該当の有無
年 月 日 ～ 年 月 日
工 期
担 当 工 事x x
有 ・ 無
特定専門工事の該当
安全衛生責任者
一般 / 特定
一般 / 特定の別
許 可 番 号
代 表 者 名
事 業 者 ID
会 社 名 ・
工事
担 当 工 事x x
冷暖房設備工事給排水設備工事
担 当 工 事x x
xx xx
xx xx
監理技術者補佐名
xx xx
監理（xx）技術者名
xx xx
監 督 員 名
事 業 者 ID
xx建設 株式会社
元 請 名 ・
下請負人が請け負った建設工事の
契約書に記載された工期
下請負人が置いた安全衛生責任者の氏名（※）
下請負人の許可番号、特定建設業又は一般建設業の別
下請負人の代表者名
作成建設業者が置いた統括安全衛生責任者の氏名（※）
作成建設業者が置いた専門技術者の氏名、担当する工事の具体的内容
（※）
下請負人の商号名称
下請負人が請け負った建設工事の具体的内容
統括安全衛生責任者の指揮を受けて技術的事項を管理する者の氏名（※）
作成建設業者が置いた監理技術者補佐の氏名（※）
≪二次下請≫
≪一次下請≫
一次下請を監督するために作成建設業者が置いた監督員の氏名（※）
作成建設業者の商号・名称
作成建設業者が発注者と締結した契約書に記載された工期
工事作業所災害防止協議会兼施工体系図
自 令和３年 9月 16日至 令和４年 ３月 15日
工期
網掛け部分は、建設業法で定められた記載事項
発 | 注 | 者 | 名 | xx市長 |
工 | 事 | 名 | 称 | ○○事務所改修工事 |
≪三次下請≫
≪四次下請≫
工事 | 会 社 名 ・ | ||
会社名・事業者 ID | |||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 ・ | ||
会社名・事業者 ID | |||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 ・ | ||
事 業 者 ID | |||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 ・ | ||
事 業 者 ID | |||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 ・ | ||
事 業 者 ID | |||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 ・ | ||
事 業 者 ID | |||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 ・ | ||
事 業 者 ID | |||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 ・ | ||
事 業 者 ID | |||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 ・ | ||
事 業 者 ID | |||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
（記載例４）作業員名簿
作業員名簿 様式４
事業所の名称 ○○事務所改修工事
・現場ID
xx xx
元請の現場代理人を記載。
所長名
本書面に記載した内容は、作業員名簿として安全衛生管理や労働災害発生時の緊急連絡・対応のために元請負業者に提示することについて、
業 員 名 簿
作
（
作業所名や工事名を記載。建設キャリアアップ
システムに現場ＩＤが登録されている場合は記載。
令和３年１０月７日作成)
網掛け部分は、建設業法
でxxめ請 られた記載事項
確認欄
提出日 令和３年１０月７日
記載者本人は同意しています。
一次会社名
xx工業（株）
（ 次)会社名
2
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
歳
年 月 日
・事業者ID ・事業者ID
ふりがな | ||
番 号 | 氏名 | 職種 |
技能者XX | ||
xxxx xxxx | ||
1 | xx xx | 型枠大工 |
年 月 日
歳
年 月 日歳
年 月 日歳
年 月 日
年 月
年 月
生年月日
健康保険
年金保険
年齢
雇用保険
建設業退職金共済制度
中小企業退職金共済制度
教 育・資 格・免 許
入場年月日
※
雇入・職長特別教育
技能講習
免 許
受入教育実施年月日
Ｓ６０年４月１日
作
健康保険組合
厚生年金
x
x x 日
雇入時教育職長教育
型枠支保工
２級建築施工管理技士
３６歳
1234
無
年 月 日
年 月 日
建設キャリアアップシステムに技能者ＩＤが登録されている場合は記載。
3
年 月 日
建設工事に係る知識及び技術又は技能に関する資
職種（例：型枠大工、とび工、電気工事
工）を記載。
建設業退職金共済制度及び中小企業退職金共済制度への加入の有無について、それぞれの欄に「有」又は「無」と記載。
格（例：登録○○基幹技能者、○級○○施工管理技士）を有する場合に記載。※本人が希望しない場合は記載しない。
歳
各都道府県の労働局に登録されている教育機関で
受けた技能講習を記載。
【健康保険】
左欄に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険）を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者である等により、国民健康保険の適用除外である場合には、左欄に「適用除外」と記載。
【年金保険】
左欄に年金保険の名称（厚生年金、国民年金）を記載。各年金の受給者である場
合は、左欄に「受給者」と記載。
【雇用保険】
右欄に被保険者番号の下４桁を記載。日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載。事業主である等により雇用保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。
日
安全衛生に関する教育の内容（例：雇入時教育、職長教育、建設用リフトの運転の業務に係る特別教 育）を記載。
日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
歳
年 月 日
年 月 日
年 月 日
歳
年 月 日
（注)１.※印欄には次の記号を入れる。 （注）３．経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する。
未
（注）４．各社別に作成するのが原則だが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。
現
作
女
…現場代理人 …作業xx者（（注）2.) …女性作業員
…18歳未満の作業員
（注）５．資格・免許等の写しを添付すること。
（注）６．健康保険欄には、左欄に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建
主
職
安
能
再
…xx技術者 …職 長 …安全衛生責任者 …能力向上教育 …危険有害業務・再発防止教育
設国保、国民健康保険）を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者である等により、国民健康保険の適用除外である場合には、左欄に「適用除外」と記載。
習
就
１特
…外国人技能実習生 …外国人建設就労者 …１号特定技能外国人 （注）７．年金保険欄には、左欄に年金保険の名称（厚生年金、国民年金）を記載。各年金の受給者である場合は、左欄に「受給者」と記載。
（注）２.作業xx者は作業を直接指揮する義務を負うので、同時に施工されている他の現場や、同一現場においても他の作業個所との作業xx者を兼務することは、法的に認められていないので、複数の選任としなければならない。
（注）８．雇用保険欄には右欄に被保険者番号の下４けたを記載。（日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載）事業主である等により雇用保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。
（注）９．建設業退職金共済制度及び中小企業退職金共済制度への加入の有無については、それぞれの欄に「有」又は「無」と記載。
（注）１０．安全衛生に関する教育の内容（例：雇入時教育、職長教育、建設用リフトの運転の業務に係る特別教育）については「雇入・職長特別教育」欄に記載。
（注）１１．建設工事に係る知識及び技術又は技能に関する資格（例：登録○○基幹技能者、○級○○施工管理技士）を有する場合は、「免許」欄に記載。
（注）１２．記載事項の一部について、別紙を用いて記載しても差し支えない。
同一の請負工事における下請契約を締結した中での順番
※100万円未満のものは含まない
（様式５）
（記載例５）下請確認票
下 請 確 認 票
整理番号： 1
発注者と締結した契約 書に記載された工事番 号、工事名、契約金額、契約日及び工期
請負者名
xx建設 株式会社
作成建設業者（元請）の商号名称
工 事 番 号
令和 3 年度
●●●
第 39 号
元 工 事 名 ○○事務所改修工事
請 契 約 金 額
80,000,000 円
契約日
令和 3 年 9 月 15 x
x請負人の商号名称、下請負工人と締結した契期約書に記載された契約金額、契約日及び工期
令和 3 年 9 月 16 日 から 令和 4 年 3 月 15 日 まで
商号又は名称
下
坂本工業 株式会社下請負人の建設業
許可の有無
※建設業の許可 有 ・ 無
xx市以外の場合
は都道府県名
※主たる営業所の所在地 xx市 ・ その他（ ）
請 契 約 金 額
10,000,000 円
契約日
令和 3 年 10 月 4 日
工 期 令和 3 年 10 月 5 日 から 令和 4 年 3 月 15 日 まで
元 請 の 工 事 概 要 下 請 の 工 事 概 要
例１）建築一式
・ＲＣ造
元
・地上３階
・延床面積 1,500㎡
請
・ 例２）道路改良
下 ・施工延長 200ｍ
請
・路体盛土工 18,000㎥
・Ｕ型側溝 200ｍ
・下層路盤工 850㎡
・上層路盤工 900㎡
・表層工 900㎡
入札公告又は工事仕様書における「工事の概 要」等、発注者から示された工事の内容を記入すること。
コンクリート工足場仮設工鉄筋組立工型枠工
路盤築造工事
アスファルト舗装工事
下請負人に対する代金
の支払時期及び方法 前金払受領後
4,000,000
前
15 日以内 完成
代金受領後
30 日以内
金
下 代 払
下請契約締結後
円 払
日以内
完成物引受後
現金
日以内
手形
金
請
支 毎月
下請負人払に対し部て現物交付する見込みの建設業退分職金共済制度に翌係月る共済証紙の代払金
出来高払い受領後
日締切日締切
30 日以内
現金手形比率
手 形 期 間
50：50
90 日
建退共証紙の交付見込額
10,000
円 ※０円の場合 辞退届 （ 有 ・ 無 ）
下請業者数
元
請
下請金額総額
4 者
円
15,800,000
（下請契約日現在）
下請契約整理番号１ ： 下請金額（下請契約整理番号２ ： 下請金額（下請契約整理番号３ ： 下請金額（下請契約整理番号４ ： 下請金額（下請契約整理番号５ ： 下請金額（
5,000,000 円）
10,000,000 円）
円）円）円）
同一の請負工事における一次下請業者の総数及び下請金
1件100万円未満の工事計：（ 2 件
800,000 円）
額の総額（本確認票に係る下請契約日現在）
※100万円未満のものを含む。
同一の請負工事における下請契約１件ごとの金額（契約順）
※当該欄に記入しきれない場合、別紙でも可。
※100万円未満のものは、最下段に総数及び総額を記載。
該（当様す式る方６に）チェックを入れること。
ＮＯの場合には、その理由を具体的に記入すること。
（記載例６）元請・下請関係内容
元 請 ・ 下 請 関 係 x x 表
※ 元請負者が記載してください。
（１）下請契約の締結について（建設業法（以下「法」という。）第18条、第19条、第20条）
① 建設工事の施工における企業間の下請契約の当事者は、工事の開始に先立って、建設工事標準下請契約約款（昭和52年4月26日 中央建設業審議会決定）又は、これに準拠した内容を持つ契約書による契約を締結するものとする。
② 下請業者に対し、建設工事の内訳を明らかにした見積りを行わせるよう努めなければならない。
Ｑ１． 見積りを行わせるよう努めているか？
ＹＥＳ ＮＯ
（理由： ）
ＮＯ
（参考）下請業者の見積りは、法定福利費を記載した標準見積書を活用しているか？ ＹＥＳ
（理由： ）
（２）下請業者の選定について（法第３条等）
元請は、下請の選定にあたっては、その建設工事の施工に関し法の規定を満たす者を選定するものとする（ただし、500万円未満(建設一式工事については、1,500万円未満)の軽微な工事は除く。）。
※ 法の規定を満たす者 ＝ 建設業許可を有していること。
ＮＯ
Ｑ２． 500万円以上（建設一式工事については、1,500万円以上）の下請工事の契約相手は、許可を取得している業者を選定しているか？
ＹＥＳ
（理由：
）
＊下請契約相手が許可を有している場合は、下請確認票に許可番号を記載すること。
Ｑ３． 相指名業者以外でxx市内に主たる営業所を有する業者を選定し下て請い業る者のか主？たる営業所の所
ＮＯ
（全ての下請工事を対象） ＹＥＳ
（理由：
在地がxx市以外の場合は、その理由を具体的に記入すること。 ）
【下請契約等に関する特記仕様書】
請負者は、本工事の施工に必要な資材調達や下請契約の締結に当たっては、当該契約先として市内業者を優先的に採用するよう努めるものとします。
なお、市内業者とは、xx市内に建設業法に規定する「主たる営業所」（本社・本店等）を置くxx市競争入札参加有資格者であって、本工事の入札に参加した他の建設業者を除く者をいいます。
（３）適正な代金支払等について（法第24条の３、第24条の５）
元請から下請業者に対する請負代金の支払時期及び方法については、法に規定する下請契約に関する事項のほか、次の各号に定める事項を遵守するものとする。
なお、資材業者、建設機械又は仮設機材の賃貸業者等についてもこれに準じた配慮をするものとする。
Ｑ４． 市から前払金の支払いを受けたときは、下請に対して建設工事の着手に必要な
ＮＯ
費用を前払金として支払うこととしているか？ ＹＥＳ
（理由： ）
ＮＯ
Ｑ５． 部分払については、下請に対し、市から出来高払いを受けた後、１月以内で、かつ、できる限り短い期間内に支払うこととしているか？
ＹＥＳ
（理由： ）
ＮＯ
Ｑ６． 完成払については、下請に対し、市から完成後の支払いを受けた後、１月以内で、かつ、できる限り短い期間内に支払うこととしているか？
ＹＥＳ
（理由：
）
【 裏面へ続く 】
該当する方にチェックを入れること。
ＮＯの場合には、その理由を具体的に記入すること。
Ｑ７． 請負代金の支払いは、できるだけ現金とし、現金払いと手形払いを併用する場合であっても、少なくとも労務費相当分については、現金払いとしているか？
ＹＥＳ ＮＯ
（理由： ）
Ｑ８． 手形期間は120日以内で、できる限り短い期間としているか？ ＹＥＳ ＮＯ
（理由： ）
Ｑ９． 特定建設業者が注文者となった下請契約（下請が特定建設業者または資本金が 4,000万円以上の法人であるものを除く。）における請負代金の支払期日は、建設工事の完成を確認した後、下請からの申し出の日から起算して50日を経過する以前において、かつ、できる限り短い期間内において定めているか？
ＹＥＳ ＮＯ
（理由： ）
（４）不当に低い下請代金の禁止について（法第19条の３）
次の条文を確認し、法令を遵守します。
（条文）法第19条の３ 注文者は、自己の取引上の地位を不当に利用して、その注文した建設工事を施工するために通常必要と認められる原価に満たない金額を請負代金の額と する請負契約を締結してはならない。
（５）一括下請け等の禁止等について（公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法律第12条）
次の条文を確認し、法令を遵守します。
（条文）法第14条 公共工事については、建設業法第22条の第3項の規定は、適用しない。
（参考：法）
法第22条 建設業者は、その請け負った建設工事を、いかなる方法をもってするかを問わず、一括して他人に請け負わせてはならない。
２ 建設業を営む者は、建設業者から当該建設業者の請け負った建設工事を一括して請け負ってはならない。
３ 前２項の建設工事が多数の者が利用する施設又は工作物に関する重要な建設工事で政令で定めるもの以外の建設工事である場合において、当該建設工事の元請負人が あらかじめ発注者の書面による承諾を得たときは、これらの規定は、適用しない。
※一括下請負の禁止
一括下請負とは、元請負人がその下請工事の施工に実質的に関与することなく、以下の①、②に該当する場合
①請け負った建設工事の全部又はその主たる部分について、自らは施工を行わず、一括して他の業者に請け負わせる場合
②請け負った建設工事の一部分であって、ほかの部分から独立してその機能を発揮する工作物の建設工事について、自らは施工を行わず、一括して他の業者に請け負わせる場合
「実質的に関与」とは
元請負人自ら総合的に企画、調整及び指導（施工計画の総合的な企画、工事全体の的確な施工を確保するための工程管理及び安全管理、工事目的物、工事仮設物、工事用資材の品質管理、下請負人の施工の調整、下請負人に対する技術指導、監督等）を行うことをいう。
（６）下請業者と下請業者のxx技術者との雇用関係について（法第26条）
Ｑ１０ 下請工事のxx技術者は、下請契約の相手方の直接かつ恒常的な雇用関係にある者か？ ＹＥＳ ＮＯ
（理由： ）
（注）本書は、下請け契約１件ごとに２部作成すること