Contract
指定相談支援重要事項説明書個人情報使用同意書
利用者： 様
事業者：サンクス相談支援事業所
様（以下、利用者という）とサンクス相談支援事業所（以下、事業者という）は障害者総合支援法及び児童福祉法に基づき、事業者が利用者にたいして行う相談支援について、別紙の通り契約を締結いたします。契約の締結にあたり、事業者は利用者に対して別紙指定相談支援重要事項説明書の説明及び個人情報使用同意書の説明を行い、利用者はこの内容に同意いたしました。この契約を証するため、本契約書 2 通を作成し、利用者及び事業者が記（署）名押印の上、各々1 通を保有いたします。
令和 年 月 日
事業所 | 名称 | サンクス相談支援事業所 |
所在地 | xxxxxxxxxxx 0000-0 | |
xx者 | ㊞ |
利用者 住所
氏名 ㊞
家族 住所
氏名 ㊞
立会人 住所
氏名 ㊞
事業者 名称 サンクスクリエーション合同会社所在地 xxxxxxxxxxx 0000-0
代表者 代表社員 xx xx ㊞
甲 （以下「利用者」という。）と、乙サンクス相談支援事業所（以下「事業者」という。）とは、利用者が事業者から提供される指定相談支援サービスを受けることについて、次のとおり契約します。
（契約の目的）
第１条 この契約は、利用者がその有する能力及び適性に応じ、自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、事業者が利用者に対して必要な障害者総合支援法及び児童福祉法に基づく指定相談支援サービスを適切に提供する事を定めます。
（契約期間）
第２条 本契約の契約期間は、令和 年 月 日からはじまり、利用者の認定の有効期間の満了日をもって終了するものとします。
(サービス利用計画の作成）
第３条 事業者は、相談支援専門員にサービス利用計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
第４条
１相談支援専門員は、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して利用者及び家族の置かれている状況、利用者が希望する生活、解決すべき課題等を把握します。
２相談支援専門員は、サービス利用計画の作成の開始にあたっては、当該地域における指定障害福祉サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対して提供して、利用者にサービスの選択を求めるものとします。
３相談支援専門員は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者及び障害児の保護者（以下、「利用者等」という。）の選択に基づき、適切な保健、医療、
福祉、教育等のサービス（以下、「福祉サービス等」という。）が、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるように配慮します。
４相談支援専門員は、提供される福祉サービス等の目標及びその達成時期、福祉サービス等の種類、内容、量及び利用料並びに福祉サービス等を提供する上での留意事項等を記載したサービス利用計画の原案を作成します。
５相談支援専門員は、前項で作成したサービス利用計画の原案に盛り込んだ福祉サービス等について、給付費等の対象となるか否かを区分した上で、当該サービス利用計画書の原案の内容について、利用者及びその家族に対して説明し、利用者等の同意を得た上で決定するものとします。
（サービス利用計画作成後の便宜の供与）
第６条 事業者は、サービス利用計画作成後において、次の各号に定める指定相談支援サービスを提供するものとします。
（１） 利用者及びその家族等と毎月１回以上面接し、経過を把握します。
サービス利用計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう、福祉サービス等の事業者等との連絡調整を行います。
（２） 福祉サービス等の実施状況や利用者の状況について定期的に再評価を行い、サービス利用計画の変更、支給決定の更新申請等に必要な援助を行います。
（サービス利用計画の変更）
第７条 利用者がサービス利用計画の変更を希望した場合、または事業者がサービス利用計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意に基づき、サービス利用計画を変更します。
（障害者支援施設への紹介）
第８条 事業者は、利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が障害者支援施設等への入所又は入院を希望する場合には、障害者支援施設等への紹介その他の便宜の提供を行うものとします。
（利用者負担について）
第９条 事業者の提供する指定相談支援サービスについて、利用者の自己負担はありません。
（事業者の基本的義務）第１０条
１ 利用者がその有する能力及び適性に応じ、自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、必要な指定相談支援サービスを適切に行います。
２ 事業者は、利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場にたって、指定相談支援サービスを提供します。
（事業者の具体的義務） 第１１条（安全配慮義務）
１事業者は、指定相談支援サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２ （説明義務） 事業者は、本契約に基づく内容について、利用者等の質問等に対して適切に説明します。
３ （守秘義務） 事業者及び相談支援専門員は、本契約による指定相談支援サービスを提供するにあたって知り得た利用者や家族等の秘密について、正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません。
４ （記録保存整備義務）事業者は、指定相談支援サービスの提供に関する記録を整備し、
提供日から5 年間保存します。事業者の窓口業務時間に自分の記録を見ることができますし、実費を負担してコピーすることができます。
（事故と損害賠償）第１２ 条
１ 事業者は、指定相談支援サービスの提供によって事故が生じた場合には、速やかに都道府県、市町村・利用者等の家族等に連絡して必要な措置を講じます。
２ 事業者は、指定相談支援サービスを提供するにあたって、事業者の責任と認められる事由によって利用者に損害を与えた場合には、利用者の損害を賠償します。
３ 事業者は、民間企業の提供する損害賠償責任保険に加入しています。前項規程の賠償
に相当する可能性がある場合は、利用者又はご家族の方に当該保険の調査等の手続きにご協力頂く場合があります。
４ 利用者およびその家族が、故意もしくは重大な過失によって、施設・サービス提供の従事者・他の利用者などに損害を与えた場合は、事業者は当該利用者に対し、その損害について賠償請求することがあります。
（契約の終了事由）
第１３ 条 本契約は、以下の各号に基づく契約の終了が生じた場合に終了するものとします。
（１） 利用者が死亡した場合
（２） 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
（３） 事業者が指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
（４） 第１4条から第１6条に基づき本契約が解約又は解除された場合
（５） 第2 条の契約期間が満了した場合
（利用者からの中途解約）
第１４ 条 利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者は契約終了を希望する日の10 日前までに事業者に通知するものとします。た
だし、利用者が入院した場合等、正当な理由がある場合には即時に解約することができます。
（利用者からの契約解除）
第１５ 条 利用者は、事業者もしくは相談支援専門員が以下の事項に該当する行為を行った場合には、ただちに本契約を解除することができます。
（１）事業者もしくは相談支援専門員が正当な理由なく本契約に定める相談支援を実施しない場合
（２）事業者もしくは相談支援専門員が第11条１項から４項に定める義務に違反した場合
（３）事業者もしくは相談支援専門員が故意又は過失により利用者もしくはその家族等の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（事業者からの契約解除）
第１６ 条 事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。
(1) 利用者が、故意又は重大な過失により事業者もしくは相談支援専門員の生命・身体・
財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合
(2) 利用者が通常の事業の実施地域外に転居した場合
（苦情解決）第１７条
１利用者は、本契約に基づく指定相談支援サービスに関して、いつでも重要事項説明書に
記載されている苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。
２ 利用者は、本契約に基づく指定相談支援サービスに関して、重要事項説明書に記載された安曇野市福祉課障がい福祉担当及びxx県福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し立てることもできます。
（反社会的勢力の排除）第 18 条
１ 事業者及び利用者は、相手方（役員等又は経営に実質的に関与している者を含む。以下同じ。）が反社会的勢力（暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ、政治活動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団、その他これらに準ずる者）であることが判明した場合、その他、相手方が、反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有しているときには、何らの催告を要せず、本契約を解除することができます。
２ 事業者及び利用者は、相手方が自ら又は第三者を利用して、暴力的な要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為、取引に関して脅迫的な言動をし又は暴力を用いる行為、風説を流布し偽計又は威力を用いて事業者の信用を棄損し又は事業者の業務を妨害する行為、その他これらに準ずる行為をした場合には、何らの催告を要せず、本契約を解除することができます。
（契約解除）第 19 条
事業者及び利用者は、相手方が第 18 条に基づき契約を解除した場合、違反した相手方に損害が生じても、 賠償責任を負わないものとします。
（その他）
第２０ 条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者自立支援法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。
x x 相 談 支 援 重 要 事 項 説 明 書
この重要事項説明書は、社会福祉法第７６条及び第７７条の規定並びに「障害者総合支援法に基づく指定相談支援の事業の人員及び運営に関する基準」第７条の規定及び児童福祉法に基づき、本事業所の概要や提供するサービスの内容その他のサービスの選択に資すると認められる重要事項をサービス利用希望者に対して説明するものです。
１．事業者の概要
法人の名称 | サンクスクリエーション合同会社 |
法人の所在地 | xxxxxxxx 0000-0 |
法人の電話番号 | ０２６３－８８－６８５５ |
法人のＦＡＸ番号 | ０２６３－８８－６８５６ |
法人のＥ－ｍａｉｌ | |
法人の代表者 | xx xx |
法人の設立年月日 | 平成１8 年１1 月１７日 |
法人の沿革・特色 | 下記のとおりです |
法人の目的と主な事業 | 本法人は、高齢者、障害者の意向を尊重し、多様なサービスを総合的に提供するよう創意工夫することにより、高齢者、障害者が自立した生活を地域社会において営むことができるよう支援することを目的として活動しております。 ・サンクス相談支援事業所の経営 指定相談支援：平成 24 年 4 月 1 日安曇野市指定 ・サンクス居宅介護事業所の経営 居宅介護支援 平成 19 年 1 月 1 日xx県指定 通所介護 平成 23 年 3 月 1 日xx県指定 介護予防居宅介護支援・市地域包括支援センターから委託経営 ・訪問介護 平成 24 年 4 月 1 日 ・小規模多機能型居宅介護 平成 27 年 9 月 1 日 ・有料老人ホーム 平成 27 年 9 月 1 日 |
２．事業所の概要
事業所の名称 | サンクス相談支援事業所 |
事業所の所在地 | xxxxxxxxxxx 0000-0 |
事業所の電話番号 | ０２６３－８８－６８５５ |
事業所のＦＡＸ番号 | ０２６３－８８－６８５６ |
事業所のＥ－ｍａｉｌ | |
事業所の開設年月日 | 平成 24 年 4 月 1 日 |
事業の目的・運営方針 | １．利用者が地域において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、保健、医療、福祉、就労支援、教育等の関係機関との緊密な連携を図りつつ、指定相談支援を利用者の意向、適性、障害の特性その他の事情に応じ、適切かつ効果的に行うよう努めます。 ２．利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立った指定相談支援の提供に努めます。 ３．自らその提供する指定相談支援の評価を行い、常にその改善を図ります。 ４．関係法令等を遵守します。 |
３．事業所の職員体制
職種 | 人数 | 勤務形態 | 資格 | 氏名 |
管理者 | １人 | 常勤・兼務 | 介護支援専門員 （実務経験 9 年） | xxxxx |
相談支援専門員 | 1 人 | 常勤・兼務 | 相談支援専門員 （実務経験 10 年） | xxxxx |
４．職員の職務内容
職種 | 職務内容 |
管理者 | 従業者の管理、指定地域相談支援の利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理をxx的に行います。また、従業者に関係法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 |
相談支援専門員 | 【基本相談支援】障害者等からの相談に応じ、情報の提供等を行い、市町村や障害福祉サービス事業者等との連絡調整を行います |
５．事業所の営業日及び営業時間
営業日 | 月曜日から金曜日までとなります。ただし、１２月 29 日から１月 3 日までを除きます。 |
営業時間 | 午前８時３０分から午後５時３０分までとなります。 |
その他 | 上記以外の時間も、利用者との連絡体制を確保して対応します。 |
６．通常の事業の実施地域
安曇野市
７．主たる対象者
・身体障害者（肢体不自由・視覚・聴覚言語・内部障害）
・知的障害者
・精神障害者
・障害児（身体に障害のある児童、知的障害のある児童、精神に障害のある児童）
8．利用料金
地域相談支援 利用料 | 厚生労働大臣が定める基準額を支給決定市町村より代理受領します。 |
交通費 | 利用者の希望により、通常の事業の実施地域以外の地域の居宅を訪問して指定地域相談支援を提供した際には、その実費をいただきます。 ●公共交通機関を利用した場合・・公共交通機関の定める運賃 ●事業者の自動車を使用した場合・・移動距離（㎞）×２０円 |
9．事故発生時の対応
１． 利用者の容態に急変があった場合は、主治医に連絡する等必要な処置を講じるほか、下記のご家族等へ速やかにご連絡いたします。また、利用者に対する指定地域相談支援 の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を行います。事業所は、民間 企業の提供する損害賠償責任保険に加入しています。前述の賠償に相当する可能性があ る場合は、利用者又はご家族の方に当該保険の調査等の手続きにご協力頂く場合があり ます。
【主治医】
医療機関名 | |
所在地 | |
電話番号 | |
主治医氏名 |
【緊急連絡先】
氏名 | |
住所 | |
電話番号 | |
続柄 |
【本事業所が加入する損害賠償保険の内容】
保険会社名 | あいおいニッセイ同和損害保険 |
保険名 | 介護保険・社会福祉事業者総合保険 |
10．苦情を受け付けるための窓口
【本事業所の苦情窓口】
窓口担当者 | 相談支援専門員 xxxxx |
苦情解決責任者 | 管理者 xxxxx |
受付日 | 月曜日から金曜日までとなります。ただし、８月１３日～１６日、 12 月 30 日から 1 月 3 日までを除きます。 |
受付時間 | 午前 9 時から午後 5 時までとなります。 |
電話番号 | ０２６３－８８－６８５５ |
ＦＡＸ番号 | ０２６３－８８－６８５６ |
Ｅ－ｍａｉｌ |
・安曇野市福祉課障がい福祉担当 電話0000-00-0000
・xx県福祉サービス運営適正化委員会 電話0000-00-0000
11．サービスの提供の記録
本事業所では、相談支援を提供した際、提供日、内容その他の必要な事項を記録し、利用者の確認を受けております。また、利用者が他の指定相談支援事業所の利用を希望する場合その他利用者からの申出があった場合には、指定相談支援の実施状況等に関する書類を交付します。
個人情報使用同意書
私(利用者及びその家族)の個人情報については、次の記載するところにより、必要な範囲内で使用することに同意します。
記
１．利用目的
(1)利用者へのサービス提供、障害者総合支援請求事務、各事業所への管理運営事務、並びにその他居宅介護、短期入所、生活介護就労支援、共同生活援助、児童発達支援・放課後等デイサービス、訪問看護等、相談支援及び福祉用具販売・貸与等障害者総合支援サービス提供に係る一切の業務のため。
(2)その他上記に付帯関連する業務のため
上記利用目的の範囲に含まれる具体的な業務の例については次のとおりです。
① 利用者に適切なサービスを提供するため
② 保険事務のため
③ 当事業所の会計・経理のため
④ 関係各機関への事故等の報告のため
⑤ 利用者へのサービスを提供するあたり、サービス事業所と連携(ケア会議等)をとり、これらの照会に回答するため
⑥利用者にサービスを提供するにあたり、医師・医療機関等に意見・助言を求めるため
⑦家族など利用者の心身の状況を説明するため
⑧審査支払機関へレセプトを提出するため
⑨審査支払機関や保険者からの照会に回答するため
⑩賠償責任保険などに係る保険会社等への相談又は届出等をするため
⑪行政機関による指導・監査等に協力するため
⑫第三者機関による介護サービスの評価・調査等に協力するため
２．使用する事業者の範囲
サンクス相談支援事業所及び各サービス事業者、主治医、医療機関、xx委員、委託業者、保険者とします。
３．使用する期間
契約日から第２条(契約の有効期間)と同じ取り扱いとなります。
４．条件
(1)個人情報の提供は、必要な範囲内とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう、細心の注意を払うこと。
(2)個人情報を使用した介護、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。 (3)個人情報保護法を遵守すること。