Contract

入 札 説 明 書

令和６年６月24日付公告の愛知県xx警察署における防犯システム設置工事に係る一般競争入札については、下記のとおり執行します。

記

１ 対象工事

(1) 工事名

xx警察署防犯システム設置工事

(2) 工事場所

xx市xxxxx

(3) 工期

令和６年７月29日から令和７年１月31日まで

(4) 工事の概要

愛知県xx警察署における防犯システム設置工事防犯システム

・	監視カメラ	７台
・	赤外線防犯センサー	16対
・	液晶ディスプレイ	２台

・ 警報装置（サイレン）５台

上記に係る制御装置等を含む設置工事 一式

(5) 予定価格等ア 予定価格

金8,624,000円（うち消費税及び地方消費税の額 金784,000円）イ 最低制限価格 有

(6) 入札方法等

ア この入札は、紙入札により実施するため、入札参加者は、入札書に必要な事項を記載したものを封筒に入れ、入札書の提出期限までに提出しなければなりません。

イ 詳細な入札方法は、この入札説明書及び愛知県警察入札者心得書（以下「入札者心得書」という。）によるものとします。

ウ 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100分の10に相当する額を加算し た金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって落札 価格とするので、入札参加者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であ るかを問わず、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載してください。

エ 入札の回数は１回とし、再入札は行いません。

オ 入札書とともに工事費内訳書（別添１）を封筒に入れて提出してください。

２ 競争参加資格

本件工事の入札に参加することができる者は、次に掲げる要件を備えた者とします。

(1) 「電気通信工事業」について、令和６年度及び令和７年度に愛知県建設局、都市・交通局又は建築局が発注する建設工事の競争入札に参加する資格を有する者であること。

(2) 一般競争入札参加資格確認申請書（別添２。以下「確認申請書」という。）の提出日から本件工事の落札決定までの間、愛知県警察建設工事指名停止取扱要領に基づく指名停止（以下「指名停止措置」という。）を受けていないこと。

(3) 確認申請書の提出日から本件工事の落札決定までの間、「愛知県が行う事務及び事業からの暴力団排除に関する合意書」（平成24年６月29日付け愛知県知事等・愛知県警察本部長締結。以下「合意 書」という。）に基づく排除措置を受けていないこと。

なお、排除措置の対象となる法人等（法人又は団体若しくは個人をいう。以下同じ。）は、次に掲げるものです。

(ｱ) 役員等（法人にあっては非常勤を含む役員及び支配人並びに営業所の代表者その他経営又は運営に実質的に関与している者、その他の団体にあっては法人の役員等と同様の責任を有する代表者及び理事等その他経営又は運営に実質的に関与している者、個人にあってはその者及び支店又は営業所を代表する者その他経営又は運営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）に暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団関係者（暴力団員ではないが同条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）と関係を持ちながら、その組織の威力を背景として暴力的不法行為等を行う者をいう。以下同じ。）がいる法人等

(ｲ) 役員等又は使用人が、暴力団員若しくは暴力団関係者（以下「暴力団員等」という。）若しくは暴力団の威力又は暴力団員等が経営若しくは運営に実質的に関与している法人等を利用するなどしている法人等

(ｳ) 役員等又は使用人が、暴力団若しくは暴力団員等又は暴力団員等が経営若しくは運営に実質的に関与している法人等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど暴力団の維持運営に協力し、又は関与している法人等

(ｴ) 役員等又は使用人が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している法人等

(ｵ) 役員等又は使用人が、(ｱ)から(ｴ)までのいずれかに該当する法人等であることを知りながら、これを利用するなどしている法人等

(4) 建設業法（昭和24年法律第100号）第３条の規定により、「電気通信工事業」について特定建設業又は一般建設業の許可を受けていること。

(5) この入札に参加する営業所を愛知県内に置き、当該営業所で「電気通信工事業」を営んでいること。

(6) 令和６年度及び令和７年度の愛知県建設局、都市・交通局及び建築局における入札参加資格の認定において、認定された「電気通信工事業」の総合点数が620点以上であること。

(7) 建設業法第26条に定める「電気通信工事業」に係るxx技術者を配置できること。

(8) 元請けとして、過去10年間（平成26年４月１日から確認申請書を提出する日の前日まで）に、次に掲げる工事を完了し、及び引き渡した実績（建設工事共同企業体の構成員としての実績を除く。）があること。

対象工事：監視カメラ及び赤外線防犯センサーの設置を含む電気通信工事

(9) 配置予定の技術者は、確認申請書を提出する日の前日までに元請けとして完了し、及び引き渡した (8)に掲げる工事と同種の工事に従事した経験を有する者であること。この場合において、「同種の工事に従事した経験」は、xx技術者、監理技術者、監理技術者補佐（建設業法第26条第３項ただし書に規定する者をいう。）又は現場代理人として経験したもののほか、現場担当者、現場xx等の技術者として従事した経験であっても添付資料で確認ができるものであればよいものとします。

(10) 経常建設共同企業体でないこと。

(11) 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４の規定に該当しない者であること。

(12) 民事再生法（平成11年法律第225号）第21条の規定による再生手続開始の申立てがなされている者又は会社更生法（平成14年法律第154号）第17条の規定による更生手続開始の申立てがなされている者でないこと。ただし、民事再生法に基づく再生手続開始の決定を受けた者又は会社更生法に基づく更生手続開始の決定を受けた者で、再度の入札参加資格審査の申請を行い認定を受けた者については、再生手続開始又は更生手続開始の申立てがなされたなかった者とみなします。

(13) 入札参加を希望する者の間に次の基準のいずれかに該当する関係がないこと。

なお、上記の関係がある場合に、辞退する者を決めることを目的に当事者間で連絡をとることは、入札者心得書第12の規定に抵触するものではありません。

ア 資本関係

次のいずれかに該当する二者の場合。

(ｱ) 親会社等（会社法（平成17年法律第86号）第２条第４号の２に規定する親会社等をいう。以下同じ。）と子会社等（同条第３号の２に規定する子会社等をいう。以下同じ。）の関係にある場合

(ｲ) 親会社等を同じくする子会社等同士の関係にある場合イ 人的関係

次のいずれかに該当する二者の場合。ただし、(ｱ)については、会社等（会社法施行規則（平成 18年法務省令第12号）第２条第３項第２号に規定する会社等をいう。以下同じ。）の一方が、再生手続（民事再生法第２条第４号に規定する再生手続をいう。）が存続中の会社等又は更生会社（会社更生法第２条第７項に規定する更生会社をいう。）である場合を除く。

(ｱ) 一方の会社等の役員（会社法施行規則第２条第３項第３号に規定する役員のうち、株式会社の取締役（ただし、会社法第２条第11号の２に規定する監査等委員会設置会社における監査等委員である取締役、同条第12号に規定する指名委員会等設置会社における取締役、同条第15号に規定する社外取締役及び同法第348条第１項に規定する定款に別段の定めがある場合により業務を執行しないこととされている取締役を除く。）、同法第402条に規定する指名委員会等設置会社の執行役、同法第575条第１項に規定する持分会社（合名会社、合資会社又は合同会社をいう。）の社員（同法第590条第１項に規定する定款に別段の定めがある場合により業務を執行しないこととされている社員を除く。）、組合の理事その他業務を執行する者でこれらに準ずる者をいう。以下同じ。）が、他方の会社等の役員を現に兼ねている場合

(ｲ) 一方の会社等の役員が、他方の会社等の管財人（民事再生法第64条第２項又は会社更生法第67条第１項の規定により選任された管財人をいう。以下同じ。）を現に兼ねている場合

(ｳ) 一方の会社等の管財人が、他方の会社等の管財人を現に兼ねている場合

ウ その他入札の適正さが阻害されると認められる場合

組合（共同企業体を含む。）とその構成員が同一の入札に参加している場合その他上記ア又はイと同視しうる資本関係又は人的関係があると認められる場合

(14) 愛知県警察が定める誓約書（入札者心得書－様式第１）及び法人等の役員等に係る名簿（入札者心得書－様式第１の２）（以下「役員等名簿」という。）が提出されていること。

３ 設計図書の閲覧及び貸与

(1) 閲覧方法

本件工事に係る図面、仕様書及び参考数量内訳書（以下「設計図書」という。）は、令和６年６月 24日（月）から令和６年７月18日（木）まで（日曜日、土曜日及び国民の祝日に関する法律（昭和23年法律第178号）に規定する休日（以下「休日」という。）を除く。）の午前９時から午後５時まで

（正午から午後１時までを除く。）の間、(3)の場所において閲覧できます。

(2) 貸与方法

本件工事に係る設計図書は、４により入札参加資格があると認められた者に対し、(3)の場所で貸与します。貸与した設計図書は、５(2)の入札書等の提出及び開札の日時までに(3)の場所に返却してください。

(3) 関連情報を入手するための照会窓口

xxxxxxxxx0xx0（郵便番号441－3427）愛知県xx警察署会計課

電 話（0531）23－0110（内線230） ＦＡＸ（0531）22－9737（直通）

(4) 設計図書に関する質問及び回答方法

設計図書その他工事の内容に関する質問は、設計図書の貸与時に交付する発注説明書に示す方法によりしてください。

４ 入札参加資格の確認等

(1) 入札参加資格の確認

入札に参加を希望する者は、確認申請書（別添２）に誓約書（入札者心得書－様式第１）、役員等名簿（入札者心得書－様式第１の２）、資格要件確認書（様式１）、配置予定の技術者の資格等（様式

２）、同種工事の施工実績（様式３）その他入札参加資格を確認できる書類（以下「証明書類」という。）を添えて、３(3)の場所に書面により持参し、又は郵送（書留郵便に限る。）により提出し、入札参加資格の確認を受けなければなりません。また、提出した証明書類について説明を求められたときは、これに応じなければなりません。

(2) 確認申請書及び証明書類の提出期間

令和６年６月24日（月）から令和６年７月２日（火）まで（日曜日及び土曜日を除く。）の午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までを除く。）

※郵便（書留郵便に限る。）の場合は、提出期間内に必着すること。

(3) 提出期限の厳守等

期限までに確認申請書及び証明書類を提出していない者及び入札参加資格がないと認められた者は、入札に参加することができません。また、誓約書の内容を遵守できない者も入札に参加することがで きません。

(4) その他

ア 確認申請書及び証明書類の提出に係る費用は、申請者の負担とします。

イ 提出された書類は、申請者に返却しません。また、原則として公表せず、無断で使用することはしません。

ウ 提出期限以降における証明書類の差替え及び再提出は認めません。

(5) 入札参加資格の確認結果の通知

入札参加資格の確認結果は、令和６年７月４日（木）に通知を予定しています。

(6) 入札参加資格がないと認められた者に対する理由説明ア 理由説明申立て

入札参加資格がないと認められた者は、その理由の説明を求めること（以下「理由説明申立て」という。）ができますが、入札参加資格がない旨の通知を受けた日の翌日から起算して５日以内

（日曜日、土曜日及び休日を除く。）にその旨を記載した書面（任意様式）を３(3)の場所に提出しなければなりません。

x xx説明申立てに対する回答

入札参加資格がないと認められた者に対する理由の説明は、理由説明申立てができる最終日の翌日から起算して５日以内（日曜日、土曜日及び休日を除く。）に書面で行います。

５ 入札の執行

(1) 入札書及び工事費内訳書の提出

入札参加資格があると認められた者は、入札書に必要事項を記載し、工事費内訳書とともに封筒に入れ、(2)の日時及び場所に持参により提出してください。

なお、提出した入札書は、その事由のいかんにかかわらず、書換え、引換え、又は撤回することはできません。また、代理人により入札する場合は、委任状（様式４）を提出してください。

(2) 入札書等の提出及び開札の日時及び場所令和６年７月19日（金）午後２時

愛知県xx警察署４階 会議室

(3) 開札

開札は、入札参加者又はその代理人を立ち会わせて行います。この場合において、入札参加者又はその代理人が立ち会わないときは、当該入札事務に関係のない職員を立ち会わせて行います。

６ 入札保証金

入札に参加しようとする者は、見積金額の100分の５以上の金額の入札保証金（愛知県財務規則（昭 和39年愛知県規則第10号。以下「財務規則」という。）第152条の４に定める入札保証金に代わる担保を 含む。）を開札の日時までに納めなければなりません。ただし、入札参加資格の確認後、財務規則第152 条の３の規定により、入札保証金の全部又は一部の納付を免除された場合は、この限りではありません。入札保証金の納付が必要な場合は、別途連絡します。

７ 入札の無効

(1) 財務規則第152条（入札の無効）に該当する入札は、無効とします。

(2) 入札公告及びこの入札説明書に示す入札に必要な参加資格のない者が行った入札、証明書類に虚偽の記載をした者が行った入札及び入札者心得書において示す入札に関する条件に違反した入札は無効とし、無効の入札を行った者を落札者としていた場合は、落札決定を取り消します。落札決定時において２に掲げる資格のない者は、入札参加資格のない者に該当します。

(3) 開札の日時までに入札書及び工事費内訳書並びに代理人が入札する場合の委任状の提出がない入札は、無効とします。

(4) 工事費内訳書の内容に不備（入札書の提出者名の誤記、工事件名の誤記、入札金額と工事費内訳書の金額の著しい相違等）がある場合は、無効とします。

８ 落札者の決定方法

１(5)アの予定価格の制限の範囲内で最低制限価格以上の入札価格のうち、最低の価格をもって入札をした者を落札者とします。

なお、予定価格の制限の範囲内で最低制限価格以上の入札価格のうち、最低の価格をもって入札をした者が複数いた場合は、直ちにくじを引かせて落札者を決定します。この場合において、当該入札参加者のうち、くじを引かない者又は当該入札に立ち会わずくじを引くことができない者があるときは、これに代えて、当該入札事務に関係のない職員がくじを引くものとします。

９ 契約書の作成の要否

要（愛知県公共工事請負契約約款のとおり。）

10 契約の保証

(1) 落札者は、財務規則第129条の２の規定に基づく契約保証金を納めなければなりません。

(2) 落札者が、次のいずれかに該当するときは、契約保証金の全額又は一部の納付を免除するものとします。

ア 県を被保険者とする履行保証保険契約を締結したとき。

イ 県を債権者とする公共工事履行保証証券による保証を付したとき。

(3) 契約保証金の納付は、次に掲げる担保の提供をもって代えることができます。ア 有価証券（利付き国債又は愛知県公債）の提供

イ 銀行等（出資の受入れ、預り金及び金利等の取締りに関する法律（昭和29年法律第195号）第３条に規定する金融機関）又は保証事業会社（公共工事の前払金保証事業に関する法律（昭和27年法律第184号）第２条第４項に規定する保証事業会社）の保証

(4) (1)から(3)までに掲げる保証は、契約の締結時までに付さなければなりません。

11 支払条件

愛知県公共工事請負契約約款（以下「約款」という。）の規定及び特約条項に基づき前金払及び部分払を行いますが、その条件については次のとおりとします。

(1) 前金払

約款第36条第１項の前金払の率は、10分の４とする。

(2) 中間前金払

ア 中間前払金の支払請求は、工期の２分の１を経過し、かつ、工程表によりその時期までに実施すべき作業が行われ、その進捗において要した経費が請負代金額の２分の１以上に相当するものでなければすることができない。

イ 中間前金払を行う前に請負代金額が減額となった場合は、前払金及び中間前払金の合計額が、請負代金額に10分の６の割合を乗じて得た額を超えてはならない。

ウ 中間前金払を行う前に部分払を請求した場合は、中間前払金を請求することはできない。

(3) 部分払

中間前払金を請求した場合は、部分払を請求することはできない。ただし、当該年度末において工事を完成させることができなかった場合は、当該年度末に部分払を請求することができる。

12 特定の不正行為に対する措置

(1) 本件契約に関し、談合、贈賄等の不正な事実が判明した場合は、損害賠償を請求します。また、損害賠償の請求に併せて本件契約を解除することがあります。

(2) 本件契約に関し、妨害（不法な行為等で業務履行の障害となるものをいう。）又は不当要求（金銭 の給付等一定の行為を請求する権利若しくは正当な理由がないにもかかわらずこれを要求し、又はそ の要求の方法、態様若しくは程度が社会的に正当なものと認められないものをいう。）を受けた場合 は、速やかに県に報告するとともに警察へ被害届を提出しなければなりません。これを怠った場合は、指名停止措置又は競争入札による契約若しくは随意契約において契約の相手方としない措置を講じる こがあります。

(3) 契約を締結するまでの間に、落札者が愛知県警察建設工事指名停止取扱要領の別表各号に掲げる措 置要件のいずれかに該当することが明らかになった場合又は合意書２に掲げる排除措置の対象となる 法人等（以下「排除措置対象法人」という。）のいずれかに該当することが明らかになった場合は、 原則として契約を締結しません。この場合は、愛知県は一切の損害賠償の責を負わないものとします。

(4) 本件契約の締結後、請負者が排除措置対象法人のいずれかに該当することが明らかになった場合は、本件契約を解除し、損害賠償を請求することがあります。

(5) 暴力団の排除措置により生じる損害の賠償について、合意書１(7)アに規定する排除措置を受けた場合は、解除条項に基づき損害賠償を請求することがあります。

(6) 本件契約の履行に当たって、請負者が工事の下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約

（以下「下請契約等」という。）を締結した場合において、下請契約等の相手方が排除措置対象法人 のいずれかに該当することが明らかになった場合は、下請契約等の解除を求めることがあります。こ の場合において、請負者が下請契約等の解除に応じなかったときは、請負者との契約を解除し、損害 賠償を請求することがあります。この場合は、愛知県は一切の損害賠償の責を負わないものとします。

(7) 本件工事の施工中又は施工後に、施工体制等について点検・調査を行うことがあります。点検・調査の対象となった場合は、請負者は、当該点検・調査に協力しなければなりません。この場合において、請負者が点検・調査に協力しなかったとき又は点検・調査に虚偽の申告をしたときは、指名停止措置を講じることがあります。

(8) 証明書類に虚偽の記載をした場合は、指名停止措置を講じることがあります。また、証明書類の 記載内容が不明確で本件工事の入札参加資格を確認できない場合は、説明を求めることがあります。

13 特約条項（特に定めた契約条項）

(1) 談合その他不正行為に係る賠償金の支払い

請負者が発注者に入札者心得書第12の誓約書を提出しているときは、約款第54条第２項を適用する。

(2) 労働者の使用制限

ア 請負者は、請負者又は請負者から委託された者が本件工事を履行するために使用する労働者について、あらかじめ、発注者の定めるところにより、その氏名その他必要な事項を発注者に通知しなければならない。これらの者を変更するときも同様とする。

イ 発注者は、アによる通知があった労働者が次の(ｱ)から(ｵ)までのいずれかの者に該当すると認められるときは、請負者に対し、本件工事に従事させないことその他必要な措置をとるべきことを請求することができる。

(ｱ) 暴力団員等

(ｲ) 暴力団の威力若しくは暴力団員等又は暴力団員等が経営若しくは運営に実質的に関与している法人等を利用するなどしている者

(ｳ) 暴力団若しくは暴力団員等又は暴力団員等が経営若しくは運営に実質的に関与している法人等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者

(ｴ) 暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者

(ｵ) (ｱ)から(ｴ)までのいずれかに該当する者であることを知りながら、これを利用するなどしている者

ウ 請負者は、xによる請求があったときは、当該請求に係る事項について必要な措置をとることを決定し、請求を受けた日から10日以内に、その結果を発注者に通知しなければならない。

エ 発注者は、イの請求をした場合において、請負者が正当な理由なく当該請求に従わなかったときは、この契約を解除することができるものとし、このため請負者に損害が生じても、発注者はその責めを負わないものとする。

オ 発注者は、工事目的物の完成後に、エにより本件契約を解除したときは、これによって生じた発注者の損害の賠償を請負者に請求することができる。

カ 請負者は、工事目的物の完成前に、エにより本件契約が解除されたときは、請負代金額の10分の

１に相当する額を違約金として発注者の指定する期間内に支払わなければならない。

(3) 警察情報の保秘

ア 請負者は、本件工事に関して知り得た警察に関する情報を本件工事にのみ利用し、他の目的に供してはならない。本件工事が完了し、又は解除された場合においても同様とする。

イ 請負者は、本件工事を履行するために使用する労働者に対し、在職中又は退職後においても、本件工事に関し知り得た警察に関する情報を漏洩しないよう周知徹底しなければならない。

(4) 個人情報の取扱い

本件契約の事務を処理するための個人情報の取扱いに当たっては、愛知県警察が定める個人情報取扱特記事項を遵守しなければならない。

14 配置予定の技術者に関する補足事項

(1) 落札者は、証明書類に記載した配置予定の技術者を本件工事の現場に配置しなければなりません。

(2) 証明書類の提出時に配置予定の技術者を特定できない場合は、複数の候補者を記入することができますが、記載する全ての者が入札公告及びこの入札説明書に示す技術者としての条件を有していなければなりません。

(3) 実際の工事に当たって、証明書類に記載した配置予定の技術者を変更できるのは、死亡、疾病、出産、育児、介護又は退職等の場合に限ります。

15 その他

(1) 契約の手続において使用する言語及び通貨

入札及び契約の手続において使用する言語及び通貨は、日本語及び日本国通貨に限ります。

(2) 現地説明会等

証明書類の作成説明会及び現場説明会は、実施しません。

(3) 工期の変更

１(3)に示す工期は、事情により変更することがあります。

(4) 入札公告に対する質問及び回答

ア 入札公告に対する質問は、愛知県xx警察署長宛の質問票（様式５）によるものとし、３(3)の場所に持参し、又はファクシミリを送信することにより、令和６年６月24日（月）から令和６年７月２日（火）まで（日曜日及び土曜日を除く。）の午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までを除く。）の間に３(3)の場所に提出してください。

イ 質問に関する回答は、質問票を受領後、速やかに行います。

ウ 入札公告に対する質問に対する回答は、回答をした後から令和６年７月18日（木）まで（日曜日、土曜日及び休日を除く。）の午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までを除く。）の間、３ (3)の場所において閲覧できます。

(5) xxかつ適正な入札の確保

入札に参加を希望する者は、入札者心得書及びこの入札説明書を熟読し、xxかつ適正に入札してください。

(6) 問い合わせ先

３(3)に同じ

別添１

工 事 費 内 訳 書

（単位：円）

会 社 名
工 事 名	xx警察署防犯システム設置工事
工 事 場 所	xx市xxxxx
区 分	項 目	金 額
直 接 工 事 費	Ｉ Ｖ Ｔ 工 事
	セ ン サ ー 工 事
	電 気 設 備 工 事
小 計 ①
共 通 費	共 通 仮 設 費
	現 場 x x 費
	一 般 x x 費 等
小 計 ②
工事価格計（ 入札書記載金額 ① ＋ ② ）
消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額
契 約 希 望 金 額

別添２

年 月 日

愛知県xx警察署長 殿

申込者

住 所

商号又は名称代表者氏 名

一般競争入札参加資格確認申請書

下記の業務に係る一般競争入札への参加を希望しますので、関係書類を添えて参加資格の確認を申請します。

なお、申請内容については、事実と相違ないことを誓約します。

記

１ 公告年月日

令和６年６月24日

２ 工事名

xx警察署防犯システム設置工事

３ 工事場所

xx市xxxxx

４ 担当者連絡先（申請書類の内容について答えられる方）氏 名

電話番号 Ｆ Ａ Ｘ

様式１

資 格 要 件 確 認 書

愛 知 県 警 察 建 設 工 事 指 名 停 止 取 扱 要 領に 基 づ く 「 指 名 停 止 」 の 有 無

☐ 該当なし

愛 知 県 が 行 う 事 務 及 び 事 業 か ら の 暴 力 団 排 除に 関 す る 合 意 書 に 基 づ く 排 除 措 置 の 有 無

☐ 該当なし

「電気通信工事業」に係る建設業の許可 ※ 「建設業の許可について」等の写しを添付すること。

一 般 ・ 特 定 の 別

（

）建設業の許可

知事許可・大臣許可の別

【記載例】（愛知県知事）許可

（

）許可

許

可 番

号

【記載例】（特－〇）第00000号

（

－

）第 号

許

可

の 年 月

日

年 月 日

許 可 の 有 効 期 限

年 月 日

この入札に参加する「営業所」の名称及び所在する市区町村 ※ 「営業所一覧表」等の写しを添付すること。

営

業

所 の 名

称

【記載例】本店、名古屋支店 等

所 在 す る 市 区 町 村

【記載例】名古屋市中区 等

令和６ 年度及び令和７ 年度の 愛知県建設局、都市・交通局及び建築局に お け る 入 札 参 加 資 格 の 「電気通信工事業」の総合点数

「電気通信工事業」の総合点数

点

※ 愛知県建設局、都市・交通局及び建築局における上記の総合点数が確認できるもの（あいち電子調達共同システム（CALS/EC）において格付結果情報を照会した画面を印字したもの等）を添付すること。

配

置

予

定

の

技

術 者

の 資 格

等

様式２のとおり

同

種

工

事

の

施

工 実

績

様式３のとおり

経 x x 設 共 同 企 業 体 に 該 当 の 有 無

☐ 該当なし

地方自治法施行令第 167 条の４ の規定に該当の有無

☐ 該当なし

民事再生法又は会社更生法に基づく手続開始の申立ての有無

☐ 該当なし

他の入札参加希望者との資本関係又は人的関係における関連の有無

☐ 該当なし

注） 各欄の「□ 該当なし」の□にチェックを入れること。これらの項目のいずれかに該当する者は、入札に参加することができません。

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式２

配置予定の技術者の資格等

会		社 名
		氏				名
技 術 者 氏 x		x x 月 日 （ 年 齢 ）					年	月	日（ 歳）
※ 入札参加者と直接的
		※ 上記の者と継続した雇用関係にあることが証明できるもの（監理技術者資格者証を所持する者は監理技術者資格者証の写し、所持しない者は健康保険被保険者証の写し（保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングしたもの）又は市町村が作成する住民税特別徴収税額通知書の写し）を添付すること。
かつ恒常的な雇用関係
があること。
法令による資格・免許等		【記載例】 一級（二級）建築施工管理技士：00年00年取得（登録番号：000） 〇〇工事業に係る監理技術者資格者証：00年00当初交付（現在の交付番号：000）実務経験○年○月（実務経験による資格の場合に記入し、経歴のわかる実務経験 証明書等を添付すること。）
※ 「電気通信工事業」
に係る技術者としての
資格を証明できるもの
		を添付すること。
技術者の参加資格施工実績	工	事 名
	発	注 機 関 名
	工	事 場 所
	工 期	（			年年	月 日から 月 日から	年 月 年 月	日まで 日まで）
	（うち従事期間）
	請	負 金 額	金 円（税込）
	従	事 職 名
			建築物の構造・ 規模				【記載例】鉄骨造	３階建て
							工	事 概 要
						【記載例】監視カメラ及び赤外線防犯センサー設置工事
			工	事	の		x	x
						※ 上記工事の内容が確認できるもの（公共工事はコリンズ登録内容確認書（工事カルテ）等の写し、民間工事は建築物の構造等が記載されている契約書、図面、仕様書、従事職名が記載されている施工体制台帳等の写し）を添付すること。

注） 配置予定の技術者を特定できず、複数の候補者がいる場合は、技術者ごとに別葉にして提出すること。その場合は、全ての者が資格条件を有していること。

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式３

同種工事の施工実績

工事名等	工 事 名
	発 注 機 関 名
	工 事 場 所
	工 期	年 月 日から 年 月 日まで
	請 負 金 額	金 円（税込）
	受 注 形 態 等単体／共同企業体 （ x x 比 率 ）	単体 ※ 共同企業体の構成員としての実績は除きます。
工事概要	建築物の構造・規模	【記載例】鉄骨造 ３階建て
		工 事 の x x	【記載例】監視カメラ及び赤外線防犯センサー設置工事
	そ の 他 参 考 事 項

※ 上記工事の内容が確認できるもの（公共工事はコリンズ登録内容確認書（工事カルテ）等の写し、民間工事は建築物の構造等が記載されている契約書、図面、仕様書、従事職名が記載されている施工体制台帳等の写し）を添付すること。

なお、配置予定の技術者の資格等（様式２）の「技術者の参加資格施工実績」として記載する工事と同一の工事を施工実績とする場合は、添付資料を省略することができます（同一の疎明資料を重複して提出する必要はありません。）。

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式４

委 任 状

代理人 住 所氏 名

私は、上記の者を代理人と定め、xx警察署防犯システム設置工事の一般競争入札に関する一切の権限を委任します。

令和６年７月19日

愛知県xx警察署長 殿

委任者

住所又は所在地

商号又は名称 及び代表者氏名

電話番号 （ ） －

様式５

質 問 票

会 社 名	※	支 店 等	※
担 当 部 署	※	担 当 者	※
電 話	※	Ｆ Ａ Ｘ	※
電子メール	※
質 問 x x	※
質 問 受 領	年 月 日 時
質 問 回 答	年 月 日 時
回 答
提 出 先	愛知県xx警察署会計課 （担当：xx）
電 話	０５３１－２３－０１１０ 内線２３０
Ｆ Ａ Ｘ	０５３１－２２－９７３７ （直通）

備考 １ ※欄に必要事項を記入し、ファクシミリにより送信してください。

２ ファクシミリを送信する際は、電話で担当者に事前連絡してください。