Contract
xx市施工体制台帳等作成ガイドライン
令和 3 年 7 月改定xx市
総務部 技術管理課
１． はじめに
施工体制の確認のため、従来から下請契約の請負代金額が一定額以上の工事において施工体制台帳、施工計画書を作成し、写しを発注者へ提出すること、また、施工体系図を工事関係者が見やすい場所及び公衆が見やすい場所に掲げることが義務付けられていましたが、「公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法律」の改正に伴い、下請金額にかかわらず作成・提出・掲示・備置等が義務付けられました。これを受けて、施工体制の確認方法を徹底し、品質・工程・安全などの施工上のトラブル防止、不良不適格業者の参入防止、建設業法違反の防止、安易な重層下請での生産効率低下の防止を図るため、xx市施工体制台帳等作成ガイドラインを作成するものです。
※本文改定及び改正箇所は赤字で表記する。（項目全体の追加は表題のみ赤字）
２． 適用時期
令和 3 年 7 月 1 日以降
３． 施工体制台帳を作成しなければならない範囲
図 1 施工体制台帳を作成しなければならない範囲
図 1 のように、施工体制台帳に記載すべき下請負人の範囲は「建設工事の請負契約」における全ての下請負人を指すため、一次下請だけでなく二次下請以下も記載の対象と なります。（建設業の許可を受けていない者を含みます。）二次下請以下に下請契約する場合は再下請通知書が必要となります。ただし、「建設工事の請負契約」に該当しない
「資材納入」、「運搬業務」、「調査業務」、「警備業務」、「美装」などにかかる下請負人に ついては、建設業法上は記載の必要がありません。
一次下請業者Ｂ、Ｃ，Ｄ，Ｅの施工体制台帳は元請業者Ａ社が作成します。二次下請業者Ｆ，Xの再下請通知書はＢ社が作成、ＨはＤ社が作成します。三次下請業者Xの再下請通知書はＦ社が作成します。
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表 1 に下請契約の判断例を示します。
表 1 下請契約の判断例
該当項目 | 作業内容 | |
１ | オペレーター付の建設機械のリース | オペレーターの行う行為が、据付作業、コンクリートの打設及び掘削作業など、建設工事の完成を目的として行われていると判断される場合は下請契約に該当する。ただし、機械のみのリースや資材・機械の積卸など、工事完成を目的としていない作業は下請契約に は該当しない。 |
２ | 鉄筋の加工・組立作業 | 鉄筋の加工・組立作業は、建設工事の完成を目的として行われていると判断されるため下請契約に該当する。ただし、鉄筋の加工作業のみは建設工事ではない ため下請契約に該当しない。 |
３ | 用船契約 | 資材の据付や海中への投入など、建設工事の完成を目的とした作業を行う場合は下請契約に該当する。ただし、資材の運搬に係る作業船の操作のみを行う場合 は建設工事ではないため、下請契約には該当しない。 |
４ | 建設資材の輸送作業 | 建設資材（建設機械、資材、土砂、産業廃棄物な ど）の配置または据付を伴わない輸送作業は、建設工 事ではないため下請契約に該当しない。 |
５ | 調査業務 | 建設工事ではないため、下請契約に該当しない。 |
６ | 施工監理業務 | 建設工事ではないため、下請契約に該当しない。 |
７ | 現場警備業務 （交通誘導警備員） | 建設工事ではないため下請契約に該当しない。 |
８ | 美装 | 建設工事ではないため、下請契約に該当しない。 |
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４．書面による契約締結について
下請契約の締結に当たっては、建設業法第 19 条第 1 項の規定に従い、表 2 に示す契約の内容を明示した契約書を作成し、署名又は記名押印をして相互に交付しなければなりません。
表 2 契約書面に記載すべき事項
① | 工事内容 |
② | 請負代金の額 |
③ | 工事着手の時期及び工事完成の時期 |
④ | 工事を施工しない日又は時間帯の定めをするときは、その内容 |
⑤ | 請負代金の全部または一部の前金払又は出来高部分に対する支払の定めをす るときは、その支払いの時期及び方法 |
⑥ | 当事者の一方から設計変更又は工事着手の延期若しくは工事の金額若しくは一部の中止の申出があった場合における工期の変更、請負代金の額の変更又 は損害の負担及びそれらの額の算定方法に関する定め |
⑦ | 天災その他不可抗力による工期の変更又は損害の負担及びその額の算定方法 に関する定め |
⑧ | 価格等（物価統制令（昭和 21 年勅令第 118 号）第 2 条に規定する価格等をい う。）の変動若しくは変更に基づく請負代金の額又は工事内容の変更 |
⑨ | 工事の施工により第三者が損害を受けた場合における賠償金の負担に関する 定め |
⑩ | 注文者が工事に使用する資材を提供し、又は建設機械その他の機械を貸与す るときは、その内容及び方法に関する定め |
⑪ | 注文者が工事の全部又は一部の完成を確認するための検査の時期及び方法並 びに引渡しの時期 |
⑫ | 工事完成後における請負代金の支払の時期及び方法 |
⑬ | 工事の目的物の瑕疵を担保すべき責任又は当該責任の履行に関して講ずべき 保証保険契約の締結その他の措置に関する定めをする時は、その内容 |
⑭ | 各当事者の履行の遅延その他債務の不履行の場合における遅延利息、違約金 その他の損害金 |
⑮ | 契約に関する紛争の解決方法 |
※ 参考資料 「建設業法令遵守ガイドライン」
５． 施工体系図の掲示場所
施工体系図は、工事に携わる関係者全員が当該工事における施工の分担関係を把握できるよう、現場内の誰もが見えやすい場所に加えて、工事現場の道路に面した場所など 公衆の見やすい場所に掲示しなければなりません。
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６． 施工体制台帳・施工体系図」作成に係る関係者への周知義務
元請業者は一次下請業者に対して「その請け負った工事を他の建設工事を営む者に請け負わせたときは再下請通知書を提出しなければならない」事及び「再下請通知書を提出すべき場所（元請業者の連絡先）」を遅滞なく通知するとともに、当該事項を記載した書面を工事現場の見やすいところに掲げなければなりません。また、現場の掲示状況を 撮影し提出して下さい。
（通知文 例）
下請負人となった皆様へ
今回、下請負人として貴社に施工を分担していただく建設工事については、建設業法第 24 条の８第 1 項により、施工体制台帳を作成しなければならないこととなっています。
① この建設工事の下請人（貴社）はその請負った建設工事を他の建設業を営む者（建設業の許可を受けていない者を含みます。）に請負わせたときは遅滞なく建設業法施行規則第 14 条の４に規定する再下請通知書を当社あてに次の場所まで提出しなければなりません。また、一度通知いただいた事項や書類に変更が生じた時も、遅滞なく変更の年月日を付記して通知書を提出しなければなりません。
② 貴社が工事を請負わせた建設業を営む者に対しても、この書面を複写し交付して、「もしさらに他の物に工事を請負わせた時は、作成建設業者に対する①の通知文の提出と、その者に対するこの書面の写しの交付が必要である」旨を伝えなければなりません。
建設業者の商号 ○○建設
再下請負通知書の提出場所 ○○建設現場事務所／営業所
（現場の掲示文 例）
下請負人となった皆様へ
この建設工事の下請負人となり、その請負った建設工事を他の建設業を営む者に請負わせた方は、遅滞なく、○○建設現場事務所／営業所まで、建設業法施行規則第 14 条の 4 に規定する再下請通知書を提出して下さい。変更が生じた時も変更の年月日を付記して同様の書類の提出をしてください。
○○建設 （株）
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７．提出時期及び提出書類
（１）提出時期
施工体制台帳、施工体系図は工事下請通知書と共に下請工事の着手日までに監督員に提出しなければなりません。また、施工体制に変更（工期、請負金額、xx技術者等）があったときは、施工体制台帳や施工体系図を変更し（変更があった年月日を付記）、遅延なく監督員に提出しなければなりません。
（２） 提出書類（添付書類含む）
① 工事下請通知書 ※一次下請業者について記入
② 施工体系図
③ 施工体制台帳（表３に添付書類を示す）
④ 再下請通知書（表３に添付書類を示す）
⑤ 作業員名簿 （表３とおり、施工体制台帳の添付資料として扱う）
⑥ 「施工体制台帳・施工体系図」作成に係る関係者への通知文の写し
※通知文の写しは、工事下請通知書初回のみ提出とします。作成した通知文は、締結した全ての下請負人に必ず通知してください。
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表３ 施工体制台帳添付書類一覧
施工体制台帳 | |
１ | 発注者との契約書の写し |
２ | 元請業者の建設業許可証の写し |
３ | 元請業者のxx（監理）技術者がxx（監理）技術者資格を有することの証 明書の写し |
４ | 元請業者のxx（監理）技術者の雇用関係を証明するものの写し |
５ | 元請業者が専門技術者をおく場合、xx技術者資格を有することの証明書の 写し又は実務経験を証明する書類 |
６ | 元請業者の作業員名簿の写し |
７ | 下請負人の契約書（注文書・請書）の写し |
８ | 下請負人の建設業許可証の写し（許可が必要な場合） |
９ | 下請負人のxx技術者がxx技術者資格を有することの証明書の写し又は実 務経験を証明する書類 |
10 | 下請負人が専門技術者を置く場合、xx技術者資格を有することの証明書の 写し又は実務経験を証明する書類 |
11 | 下請負人の作業員名簿の写し |
再下請通知書（二次下請以降がある場合） | |
12 | 再下請負人との契約書（注文書・請書）の写し |
13 | 再下請負人の建設業許可証の写し（許可が必要な場合） |
14 | 再下請負人のxx技術者がxx技術者資格を有することの証明書の写し又は 実務経験を証明する書類 |
15 | 再下請負人が専門技術者を置く場合、xx技術者資格を有することの証明書 の写し又は実務経験を証明する書類 |
16 | 再下請負人の作業員名簿の写し |
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８． 社会保険等の加入状況に関する元請業者から下請業者への指導
元請業者は「社会保険等の加入状況」により、下請契約する業者が社会保険等に加入していない場合、加入するよう指導して下さい。下請業者について工事終了までに加入が確認できない場合、xx市工事成績評定の減点対象とするほか、建設業許可権者等へ通報します。
（参考）：国、愛媛県では、社会保険等未加入業者との下請契約を原則禁止し、違反した場合、元請業者へ制裁金の請求等の罰則があります。
９． 「施工体制台帳等の簡易チェックリスト」の確認
施工体制台帳等は、別紙「施工体制台帳の簡易チェックリスト」を確認して作成し、チェックリストの提出は、監督員の指示に依って下さい。
１０．施工体制台帳等の構成
施工体制台帳等は下記「図１の場合の構成例」の書類順序を参考に整理してください。
図 1 の場合の構成例
施工体系図施工体制台帳
（元請業者Ａに関する事項）＋表３添付１～６
（一次下請業者Ｂに関する事項）＋表２添付７～１１
再下請通知書
（二次下請業者Ｆに関する事項）＋表３添付１２～１６
再下請通知書
（三次下請業者Ｊに関する事項）＋表３添付１２～１６
再下請通知書
（二次下請業者 G に関する事項）＋表３添付１２～１６
施工体制台帳
（一次下請業者 C に関する事項）＋表３添付７～１１
施工体制台帳
（一次下請業者 D に関する事項）＋表３添付７～１１
再下請通知書
（二次下請業者Ｈに関する事項）＋表３添付１２～１６
施工体制台帳
（一次下請業者 E に関する事項）＋表３添付７～１１
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１１．工事期間中は現場に備え置き、工事完成後は営業所で保存
工事現場での「施工体制台帳の備え置き」・「施工体系図の掲示」は建設工事の目的物を発注者に引き渡すまで行わなければなりません。なお、工事完成後、施工体制台帳は 5 年間、施工体系図は 10 年間、保存が義務付けられています。
１２．xx市暴力団排除条例の規定について
松山市暴力団排除条例は、公共工事に係る下請契約や物品納入等契約を暴力団員等又は暴力団関係事業者との間で締結することを禁止しており、又、下請契約の発注者は当該契約の際に、その相手方から自己が暴力団員等及び暴力団関係事業者でない旨の誓約書を徴収し保管することが義務付けられています。
元請業者は、２次以降も含む全ての下請負人(契約金額１３０万円以下のものを除 く。) について、別途定める様式の誓約書の写しを契約書と合わせて監督員へ提出して下さい。
１３．元請の監理技術者等と下請のxx技術者の職務の明確化について
下請負であっても、許可を受けた建設業に係る建設工事を請け負う場合には、金額の大小にかかわらず、xx技術者を置かなければなりません。（「軽微な建設工事」しか請負わず、建設業の許可を得ていない場合は、xx技術者を置く必要はありません。）
元請の監理技術者等の職務と下請のxx技術者の職務に大きく二分して表 4 のとおりとなります。これを踏まえ元請の監理技術者等及び下請のxx技術者は職務を誠実に行う必要があります。
なお、下請のxx技術者のうち、電気工事、空調衛生工事等において専ら複数工種のマネージメントを行う建設業者のxx技術者は、元請との関係においては下請のxx技術者の役割を担い、下位の下請との関係においては、元請の監理技術者等の指導監督の下、元請が策定する施工管理に関する方針等（施工計画書等）を理解した上で、元請のみの役割を除き、元請の監理技術者等に近い役割を担うことになります。（表 4 右欄）
※ここでいう「軽微な建設工事」とは次の建設工事のことをいいます。
①建築一式工事については、工事１件の請負代金の額が１，５００万円未満の工事または延べ面積が１５０㎡未満の木造住宅工事
②建築一式工事以外の建設工事については、工事１件の請負代金の額が５００万円未満の工事
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表 4：監理技術者等の職務
元請の監理技術者等 | 下請のxx技術者 | |
役割 | ○請け負った建設工事全体の統括的施工管理 | ○請け負った範囲の建設工事の施工管理 |
施工計画の作成 | ○請け負った建設工事全体の施工計画書等の作成 ○下請の作成した施工要領書等の確認 ○設計変更等に応じた施工 計画書等の修正 | ○元請が作成した施工計画書等に基づき、請け負った範囲の建設工事に関する施工要領書等の作成 ○元請等からの指示に応じた 施工要領書等の修正 |
工程管理 | ○請け負った建設工事全体の進捗確認 ○下請間の工程調整 ○工程会議等の開催、参加、巡回 | ○請け負った範囲の建設工事の進捗確認 ○工程会議等への参加(注１) |
品質管理 | ○請け負った建設工事全体 に関する下請からの施工報告の確認、必要に応じた立ち会い確認、事後確認等の実地の確認 | ○請け負った範囲の建設工事 に関する立ち会い確認（原則） ○元請（上位下請）への施工 報告 |
技術的指導 | ○請け負った建設工事全体 におけるxx技術者の配置等法令遵守や職務遂行の確認 ○現場作業に係る実地の総 括的技術指導 | ○請け負った範囲の建設工事 に関する作業員の配置等法令遵守の確認 ○現場作業に係る実地の技術指導 |
【参考】下請のxx技術者 (専ら複数工種のマネージメント) |
○請け負った範囲の建設工事の統括的施工管理 |
○請け負った範囲の建設工事のx x要領書等の作成 ○下請の作成した施工要領書等の確認 ○設計変更等に応じた施工要領書 等の修正 |
○請け負った範囲の建設工事の進捗確認 ○下請間の工程調整 ○工程会議等への参加(注 1)、巡回 |
○請け負った範囲の建設工事に関する下請からの施工報告の確 認、必要に応じた立ち会い確認、事後確認等の実地の確認 |
○請け負った範囲の建設工事におけるxx技術者の配置等法令遵守や職務遂行の確認 ○請け負った範囲の建設工事における現場作業に係る実地の総括 的技術指導 |
(注１)非専任の場合には、毎日行う会議等への参加は要しないが、要所の工程会議等には参加し、工程管理を行うことが求められる。
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１４．様式等
（１）下請通知書の様式
○工事下請通知書（第 15 号様式）
○工事下請変更通知書（第 16 号様式）
○工事下請取下通知書（第 17 号様式）
下請通知に関する様式は、別の定めによるものであり、当ガイドラインでは、下請通知を施工体制台帳と併せて提出する際の参考資料として、掲載しているものである。（最新の様式は、ホームページ上から入手できる。）
（２）施工体制台帳等に関する参考様式
○施工体制台帳（※監理技術者補佐欄の追加）
○再下請負通知書
○作業員名簿 （※新規追加）
○施工体系図
（３）作成例
○工事下請通知書
○施工体制台帳
○再下請負通知書
○施工体系図
○施工体制台帳等の簡易チェックリスト
このガイドラインは、平成 27 年 4 月 1 日から適用する。
改正 平成 28 年 4 月 1 日
改正 平成 28 年 6 月 1 日
改正 平成 29 年 4 月 1 日
改正 平成 31 年 4 月 12 日
改定 令和 3 年 7 月 1 日
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（１）下請通知に関する様式
第１５号様式（第３１条関係）
（提出先） 松山市長
工 事 下 請 通 知 書
年 月 日
受注者 住 所
氏 名
年 月 日 請負契約を締結したの一部を次のとおり下請に付したので通知します。
工 種 | 下 請 金 額 | 住 所 | 社 名 及 び 代 表 者 職 氏 名 | 建 設 業 許 可 番 号 |
契約課長 | 技術管理課長 | 課等長 | 監督員 | |||
工事番号 | 請 負 金 額 | 既 下 請 金 額 | 今 回 下 請 金 額 | 下 請 金 額 合 計 | 下 請 率 | |
注 施工体系図，施工体制台帳（添付書類を含む。）及びxx市暴力団排除条例第９条第４項に規定する誓約書の写しを添付すること。
第１６号様式（第３１条関係）
（提出先） 松山市長
工 事 下 請 変 更 通 知 書
年 月 日
受注者 住 所
氏 名
年 月 日付けで通知しました
の下請通知書の内容を変更しましたので通知します。
（変 更 前）
工 種 | 下 請 金 額 | 住 所 | 社 名 及 び 代 表 者 職 氏 名 | 建 設 業 許 可 番 号 |
（変 更 後）
工 種 | 下 請 金 額 | 住 所 | 社 名 及 び 代 表 者 職 氏 名 | 建 設 業 許 可 番 号 |
（変 更 理 由）
契約課長 | 技術管理課長 | 課等長 | 監督員 | |||
工事番号 | 請 負 金 額 | 変 更 増 減 額 | 変 更 前 下 請 金 額 合 計 | 変 更 後 下 請 金 額 合 計 | 下 請 率 | |
注 施工体系図、施工体制台帳（添付書類を含む。）及びxx市暴力団排除条例第９条第４項に規定する誓約書の写しを添付すること。
第１７号様式（第３１条関係）
（提出先） 松山市長
工 事 下 請 取 x x 知 書
年 月 日
受注者 住 所
氏 名
年 月 日付けで通知しました
の下請の一部を次のとおり取り下げましたので通知します。
工 種 | 下 請 金 額 | 住 所 | 社 名 及 び 代 表 者 職 氏 名 | 建 設 業 許 可 番 号 |
契約課長 | 技術管理課長 | 課等長 | 監督員 | |||
工事番号 | 請 負 金 額 | 既 下 請 金 額 | 取 下 下 請 金 額 | 下 請 金 額 合 計 | 下 請 率 | |
注 施工体系図の写しを添付すること。
（２）施工体制台帳等に関する参考様式
施工体制台帳
年 月 日
［会社名・事業者ID］
［事業所名・現場ID］
許 | 可 | 業 | 種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||||
許 可 | 知事 | 一般 | |||||||||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||||||
知事 | 一般 | ||||||||||||
工及工 | 事 名 事 内 | 称び容 | ||||||||||
発及住 | 注 者 | 名び所 | ||||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契 | 約 | 日 | 年 | 月 | 日 | |
区 | 分 | 名 | 称 | 住 | 所 | |||
契 | 約 | 元請契約 | ||||||
営 | 業 | 所 | ||||||
下請契約 | ||||||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | ||
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | ||||
事業所 整理記号等 | 区分 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
元請契約 | ||||||
下請契約 | ||||||
発 注 者 の 監 督 員 名 | 権限及び意見x x 方 法 |
監 督 員 名 | 権限及び意見x x 方 法 | ||||
現 場 代 x x 名 | 権限及び意見x x 方 法 | ||||
監理技術者名xx技術者名 | 専 任非専任 | 資 | x x | x | |
監 理 技 術 者補 佐 名 | 資 | x x | x | ||
専 門 技 術 者 名 | 専 技 | 術 者 | x x | ||
x x x x | x x x x | ||||
担 当 工 事 x x | 担 当 工 事 x x | ||||
x号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
《下請負人に関する事項》
会事 | 社業 | 名者 | ・ ID | 代 表 者 名 | |||||||||
住 | 所 | ||||||||||||
工及工 | 事 事 | 名 内 | 称び容 | ||||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契 | 約 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
許 可 | 知事 | 一般 | ||||||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
知事 | 一般 | |||||||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | |||
事業所 整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
現場代理人名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
xx技術者名 | 専 任非専任 | |
資格内容 | ||
安全衛生責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専門技術者名 | ||
資格内容 | ||
担当工事内容 | ||
一号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
※施工体制台帳の添付書類（建設業法施行規則第１４条の２第２項）
・発注者と作成建設業者の請負契約及び作成建設業者と下請負人の下請契約に係る当初契約及び変更契約の契約書面の写し（公共工事以外の建設工事について締結されるものに係るものは、請負代金の額に係る部分を除く）
・xx技術者又は監理技術者がxx技術者資格又は監理技術者資格を有する事を証する書面及び当該xx技術者又は監理技術者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し
・専門技術者をおく場合は、その者がxx技術者資格を有することを証する書面及びその者が作成建設
業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し
・事業者IDおよび現場IDは取得している場合のみ記載
再下請負通知書
年 月 日
直 x x 位注 文 者 名
【報告下請負業者】住 所
元請名称・事 業 者 ID
会社名・事業者ID
代表者名
《自社に関する事項》
工及工 | 事 事 | 名 内 | 称び容 | ||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 注文者との契 約 日 | 年 | 月 | 日 |
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
許 可 | 知事 | 一般 | ||||||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
知事 | 一般 | |||||||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | |||
事業所 整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
監 督 員 名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
現 場 代 x x 名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
x x 技 術 者 名 | 専 任非専任 | |
資 x x x | ||
安全衛生責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
資 x x x | ||
担当工事内容 | ||
一号特定技能外国人の従事の状 況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の 状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の 状況(有無) | 有 無 |
《再下請負関係》 再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。
会 社 名 ・事業者ID | 代 表 者 名 | |||||||||||
住電 | 話 番 | 所号 | ||||||||||
工及工 | 事 名 事 内 | 称び容 | ||||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契 | 約 | 日 | 年 | 月 | 日 | |
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
許 可 | 知事 | 一般 | ||||||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
知事 | 一般 | |||||||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | |||
事業所 整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
現場代理人名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
xx技術者名 | 専 任非専任 | |
資格内容 | ||
安全衛生責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専門技術者名 | ||
資格内容 | ||
担当工事内容 | ||
一号特定技能外国人の従事の状 況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の 状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の 状況(有無) | 有 無 |
※再下請通知書の添付書類（建設業法施行規則第１４条の４第３項）
・再下請通知人が再下請人と締結した当初契約及び変更契約の契約書面の写し（公共工事以外の建設工事について締結されるものに係るものは、請負代金の額に係る部分を除く）
・事業者IDは取得している場合のみ記載
元請確認欄
作 業 員 名 簿
（ 年 月 日作成)
事業所の名称
・現場ID所長名
本書面に記載した内容は、作業員名簿として安全衛生管理や労働災害発生時の緊急連絡・対応のために元請負業者に提示することについて、記載者本人は同意しています。
一次会社名
・事業者ID
提出日
（ 次)会社名
・事業者ID
年 月 日
番号 | ふりがな | 職種 | ※ | 生年月日 | 健康保険 | 建設業退職金共済制度 | 教 育・資 格・免 許 | 入場年月日 | |||
氏名 | 年金保険 | ||||||||||
年齢 | 中小企業退職金共済制度 | 雇入・職長特別教育 | 技能講習 | 免 許 | 受入教育実施年月日 | ||||||
技能者ID | 雇用保険 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
（注)１.※印欄には次の記号を入れる。 （注）３．経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する。
未
（注）４．各社別に作成するのが原則だが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。
現
作
女
…現場代理人 …作業xx者（（注）2.) …女性作業員
…18歳未満の作業員
（注）５．資格・免許等の写しを添付すること。
（注）６．健康保険欄には、左欄に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建
主
職
安
能
再
…xx技術者 …職 長 …安全衛生責任者 …能力向上教育 …危険有害業務・再発防止教育
習
就
１特
…外国人技能実習生 …外国人建設就労者 …１号特定技能外国人
（注）２.作業xx者は作業を直接指揮する義務を負うので、同時に施工されている他の現場や、同一現場においても他の作業個所との作業xx者を兼務することは、法的に認められていないので、複数の選任としなければならない。
設国保、国民健康保険）を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者である等により、国民健康保険の適用除外である場合には、左欄に「適用除外」と記載。
（注）７．年金保険欄には、左欄に年金保険の名称（厚生年金、国民年金）を記載。各年金の受給者である場合は、左欄に「受給者」と記載。
（注）８．雇用保険欄には右欄に被保険者番号の下４けたを記載。（日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載）事業主である等により雇用保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。
（注）９．建設業退職金共済制度及び中小企業退職金共済制度への加入の有無については、それぞれの欄に「有」又は「無」と記載。
（注）１０．安全衛生に関する教育の内容（例：雇入時教育、職長教育、建設用リフトの運転の業務に係る特別教育）については「雇入・職長特別教育」欄に記載。
（注）１１．建設工事に係る知識及び技術又は技能に関する資格（例：登録○○基幹技能者、○級○○施工管理技士）を有する場合は、「免許」欄に記載。
（注）１２．記載事項の一部について、別紙を用いて記載しても差し支えない。
発 注 者 名 | |
工 事 名 称 |
施工体系図 | |||
自 | 年 | 月 | 日 |
工期 至 | 年 | 月 | 日 |
元 方 x x 衛 生 x x 者
元 請 名 ・ 事 業 者 ID | ||
現 場 代 x x 名 | ||
監 理 技 術 者 名 x x 技 術 者 名 | ||
監 理 技 術 者 補 佐 名 | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
担 当 工 事 x x | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
担 当 工 事 x x | ||
工 事 | 会社名・事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
会 x | x x x x 衛 生 責 任 者 |
工 事 | 会社名・事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
副 会 長 | |
工 事 | 会社名・事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会社名・事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
（３）作成例
工 事 下 請 通 知 書
（提出先） 松山市長
記載留意事項
年 月 日
受注者 住所 氏名
年 月 日 請負契約を締結した
印
印印
の一部を次のとおり下請に付したので通知します。
工 種 | 下 請 金 額 | 住 所 | 社 名 及 び 代 表 者 職 氏 名 | 建設業許可番号 |
・ 許可番号を確認のための建設業の許可通知書の写しは施工体制台帳（添付書類含む）に添付してください。 ・ 許可は５年更新であることから、年度表示の数字に注意し、最新のものを記入してください。 ・ ５００万円未満の軽微な工事のみを行う場合は建設業の許可を必要としません。 ・ 建設業２８業種に該当する工事を下請けに出す場合は工事等下請通知書が 必要です。（資材納入、調査業務や運搬業務など、その内容自体が建設工事に該当しないものについては、通知書の提出は不要です。） ・ 下請業者の住所を確認してください（移転している場合があります）。 | ㈱○○○ 代表取締役 ○○ ○ | 愛媛県知事 （般-18）第○○号 | ||
職名を忘れずに記入してください。 また、支店等の場合は「㈱○○ △△支店 支店長 □□ □」とします。 ※下請業者の押印については省略可としますが、下請契約が電子契約による場合は、押印するかもしくは原本性証明に関する資料を提出してください。（証明に要する費用は自己負担となります。） | ||||
各担当課名を記入してください。
下 請 率
下 請 金 額 合 計
今 回 下 請 金 額
既 下 請 金 額
請 負 金 額
工事番号
監督員
○○課等長
技術管理課長
契約課長
注 施工体系図，施工体制台帳（添付書類を含む。）及びxx市暴力団排除条例第９条第４項に規定する誓約書の写しを添付すること。
保険加入の有無
健康保険等の加入状況
健康保険
加入 未加入適用除外
区分 営業所の名称
厚生年金保険
加入 未加入適用除外
雇用保険
加入 未加入適用除外
健康保険 厚生年金保険 雇用保険
事業所
整理記号等
②
元請契約 本社 ○○－○○○○ ○○○○○○○○
⑤
○○○－○○○－○○○
下請契約 ○○支店 同上 同上 同上
④
③
①
発注者が置いた監督員の氏名
専門技術者名
発 注 者 の監 督 員 名 | ●○ 太郎 | 権限及び意見x x 方 法 | 契約書記載のとおり |
1.監理技術者等の資格を具体的に記入例：第１種電気工事士
国土交通大臣特別認定（建築）一級土木施工管理技士
実務経験（10年・舗装）
2.資格証の写し、実務経験証明書を添付
注意
1 建設業法では様式は定められていませんので、この様式でなくてもかまいません。
2 説明書きの後に（※）がある部分については、置かない場合もあるので、そのときは記載不要です。
3
部分は建設業法で定められた記載事項です。
令和 3 年 4 月 5 日
x 約 日
自 令和 3 年 5 月 1 日
至 令和 3 年 8 月 31 日
期
工
○○○新築工事 ／ 足場等仮設、鉄筋工、型枠工
工 事 名 称及 び
工 事 x x
〒000-0000
××県××市××町78-9
所
住
●● 学
代 表 者 名
●●建設(株)
会 社 名 ・事 業 者 ID
建設業許可証の登録日又は更新x
x請負人が請負った建設工事の契約書に記載された工期
下請負人の商号名称
下請負人が請負った建設工事の契約書に記載された契約x
x請負人が請負った建設工事の契約書に記載された工事名及びその工事の具体的内容
《下請負人に関する事項》
②
○☆営業所
③
○○－○○○○
事業所
整理記号等
雇用保険
⑤
○○○－○○○－○○○
健康保険
営業所の名称
加入 未加入適用除外
加入 未加入適用除外
加入 未加入適用除外
雇用保険
厚生年金保険
健康保険
保険加入の有無
健康保険等の加入状況
①
下請負人の受けている許可の内、請負った建設工事の施工に必要な業種に係る許可を記載
厚生年金保険
④
○○○○○○○○
有 無
外国人技能実習生の従事の状況(有無)
有 無
外国人建設就労者の従事の状況(有無)
有 無
一号特定技能外国人の従事の状況（有無）
担当工事内容
資格内容
○○ xx
雇用管理責任者名
●● xx
安全衛生推進者名
●● xx
安全衛生責任者名
一級建築施工管理技士
資格内容
●● xx
専 任
非専任
契約書記載のとおり
権限及び
意見申出方法
●● xx
1.xx技術者の資格を具体的に記入（※）例：二級土木施工管理技士（土木）
実務経験（指定学科3年・電気通信）実務経験（10年・とび土工）
2.資格証の写し、実務経験証明書を添付
1.専門技術者が担当する工事の具体的な内容
（※）
2.施工体系図の担当工事内容と整合のこと
外国人建設就労者や実習生の従事の有無について記
1.下請負人が置いたxx技術者の氏名及び専任か非専任の該当する方に○印
2.施工体系図のxx技術者名と整合のこと
1.下請負人が専門技術者を置いた場合にその氏名
（※）
2.施工体系図の専門技術者名と整合のこと
下請負人が現場代理人を置いた場合にその氏名（※）
下請負人が置いた雇用管理責任者名（※）
下請負人が置いた安全衛生推進者名（※）
1.下請負人が置いた安全衛生責任者名（※）
2.施工体系図の安全衛生責任者と整合のこと
現場代理人名
xx技術者名
令和 3 年 4 月
施工体制台帳（作成例）
［会社名・事業者ID xx 株式会社
作成特定建設業者の商号名称とこの工事を担当する事業所
現場ID、事業者ID、技能者IDとは、建設キャリアアップシステムに登録されている場合に記載するものであり、登録していなければ記載不要
施工体制台帳を作成又は変更した日付
労働保険番号を記載。継続事業の一括の許可に係る営業所の場合は、本店の 労働保険番号を記入・・・⑤
事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合 は、本店の整理番号及び事業所番号を記入・・・④
事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合は組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合 は、本店の整理番号及び事業所番号を記入・・・③
元請契約に係る営業所の名称及び下請契約に係る営業所の名称を記入・・・②
各保険の適用を受ける営 業所について届出を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受け る営業所複数あり、そのう ち一部について行っていな い場合を含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合 は「適用除外」 ・・・①
作成特定建設業者が現場代理人を置いた場合にその氏名
作成特定建設業者が受け
ている許可をすべて記入
作成特定建設業者が発注
者と締結した契約者に記載された工事名称とその内容
8 日
作成特定建設業者が発注
者と締結した契約書に記載された工期
［事業所名・現場ID］ ○○ 作業所
発注者と契約を締結した
作成特定建設業者の営業所
一次下請業者と契約を締結した作成特定建設業者の営業所
各保険の適用を受ける営 業所について届出を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受け る営業所複数あり、そのう ち一部について行っていな い場合を含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合 は「適用除外」 ・・・①
元請契約に係る営業所の名称及び下請契約に係る営業所の名称を記入・・・②
事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合は組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合 は、本店の整理番号及び事業所番号を記入・・・③
事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合 は、本店の整理番号及び事業所番号を記入・・・④
労働保険番号を記載。継続事業の一括の許可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記入・・・⑤
一次下請業者を監督する
ために作成特定建設業者が監督員を置いた場合にその氏名（※）
作成特定建設業者が置い
た監理技術者等の氏名及び専任か非専任の該当する方に○印
外国人建設就労者や実習生の従事の有無について記載
一号特定技能外国人の従事の状況追加（平成31年4月）
作成特定建設業者が監理
技術者補佐を置いた場合にその氏名（※）
専門技術者が担当する工事の具体的な内容（※）
作成特定建設業者が専門
技術者を置いた場合にその氏名（※）
1.専門技術者の資格を具体的に記入（※）
例：一級土木施工管理技士
実務経験（10年・機械器具設置） 2.資格証の写し、実務経験証明書を添付
建 設 業 の許 可 | 許 可 業 種 | 許 可 番 号 | 許可（更新）年月日 |
建、土 工事業 とび・土工 | 大臣 特定 2 第 111111号 知事 一般 | 令和 2年 5月 14日 | |
工事業 | 大臣 特定 知事 一般 第 号 | 令和 年 月 日 |
工及工 | 事 事 | 名 内 | 称び容 | ○○○新築工事 ／ 建築一式（地上４階 延床面積３，４５６㎡） | ||||||||||||||
発及住 | 注 | 者 | 名び所 | 松山市長 ○○ ○○ xxxx番町４丁目７－２ | ||||||||||||||
工 | 期 | 自 令和 至 令和 | 3 4 | 年 年 | 4 3 | 月 月 | 2 4 | 日 日 | 契 | 約 | 日 | 令和 | 3 | 年 | 4 | 月 | 1 | 日 |
建 設 業 の許 可 | 施工に必要な許可業種 | 許 可 番 号 | 許可（更新）年月日 |
とび・土工 工事業 鉄筋、大工 | 大臣 特定 2 第 111111号 知事 一般 | 令和 2年 9月 1日 | |
工事業 | 大臣 特定 第 号 知事 一般 | 令和 年 月 日 |
区 | 分 | 名 | 称 | 住 | 所 | 作成特定建設業者が発注者と締結した契約書に記載された契約日 | |||
契 | 約 | 元請契約 | 本社 | ○○県○○市○○町12-3 | |||||
営 | 業 | 所 | |||||||
下請契約 | ○○支店 | ☆☆県☆☆市☆☆町45-6 | |||||||
監 | 督 員 | 名 | ○○ ○○ | 権限及び意見x x 方 法 | 契約書記載のとおり | |||
現代 | 理 人 | 場名 | ○○ xx | 権限及び意見x x 方 法 | 契約書記載のとおり | |||
監理技術者名xx技術者名 | 専 任 ■■ 非専任 | xx | 資 | x x | x | 一級建築施工管理技士 | ||
監 理 技 術 者補 佐 名 | ◆◆ xx | 資 | x x | x | 一級建築施工管理技士補 | |||
専技 | 術 者 | 門名 | ○◯ xx | 専技 | 術 者 | xx | ||
x x x x | 実務経験（10年・管） | 資 x x x | ||||||
担 当 工 事 x x | 冷暖房設備工事・給排水設備工事 | 担 当 工 事 x x | ||||||
x号特定技能外国人の従事の状況 （有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況 (有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況 (有無) | 有 無 |
●●建設(再下請負通知人)が◎◎鉄筋工業(再下請負人)との下請契約の内容を報告する場合
再下請負通知人が請負った建設工事の注文者の商号名称
xx株式会社
再下請負通知人が請負った建設工事の作成建設業者の商号名称
直近上位注文者名
現場ID、事業者ID、技能者IDとは、建設キャリアアップシステムに登録されている場合に記載するものであり、登録していなければ記載不要
年月日： 令和3年4月4日
再下請負通知書を作成又は変更した日付
再下請負人の受けている許可のうち，請負った建設工事の施工に必要な業種に係る許可
再 下 請 通 知 書（作成例）
再下請負通知人の商号名称
住
〒000-0000
××県××市××町××
【報告下請負業者】
xx株式会社
元請名称・
事 業 者ID
所
●●建設(株)
施工に必要な許可業種
会 社 名・事 業 者ID
再下請負人の商号名称
◎◎xx
<<再下請負関係>> 再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。
会 社 名
・事業者ID
◎◎鉄筋工業
代表社名
住 所電話番号
〒000-0000
××県××市××町×××
工事名称及び
工事内容
工 期
自
至
令和3年5月5日
令和3年5月25日
契約日
再下請負人が請負った建設工事の契約書に記載された工期
再下請負人が請負った建設工事の契約書に記載された工事名及びその工事の具体的内容
再下請負人が請負った建設工事の契約書に記載された契約日
○○ビル新築工事（鉄筋架設工）鉄筋組立工事
（ TEL ○○○ - ○○○ - ○○○○ ）
令和3年4月4日
① 各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には「加入」，行っていない場合
（適用を受ける営業所が複数あり，そのうち一部について行っていな
知事 一般
2 第 246802
大臣 特定
鉄筋 工事業
再下請負通知人が請負った建設工事の契約書に記載された工事名称とその工事の具体的内容
雇用保険
厚生年金保険
○○新築工事
足場等仮設、鉄筋工、型枠工
工事名称及 び工事内容
③ 事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載
<<自社に関する事項>>
代表者名
●●学
再下請負人が現場代理人を置いた場合その氏名
い場合を含む）は「未加入」，従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を
令和2年11月11日
号
号
許可（更新）年月日
許 可 番 号
② 請負契約に係る営業所の名称を記載
○で囲む
大臣 特定
第
工事業
建設業の許 可
再下請負通知人が請負った建設工事の契約書に記載された工期
知事 一般
健康保険等の
加入状況
令和3年4月5日
発注者との契約日
令和3年5月1日
令和3年8月31日
自
至
工 期
再下請負通知人が受けている許可のうち，請負った建設工事の施工に必要な業種に係る許可
保険加入の ①
有無
令和2年9月1日
2 第 111111 号
安全衛生責任者名
知事 一般
とび・大工 工事業鉄筋、大工
許可（更新）年月日
許 可 番 号
施工に必要な許可業種
建設業の許 可
営業所の名称
事業所
健康保険
加入 未加入適用除外
加入 未加入適用除外
健康保険
加入 未加入適用除外
雇用保険
⑤ 労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は，本店の労働保険番号を記載
④ 事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は，本店の整理記号及び事業所番号を記載
厚生年金保険
大臣 特定
① 各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には「加入」，行っていない場合
（適用を受ける営業所が複数あり，そのうち一部について行っていな
い場合を含む）は「未加入」，従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を
整理記号等 ② 本社
基本契約約款記載のとおり
◎◎xx
現場代理人名
号
権限及び
意見申出方法
実務経験
指定学科3年・鉄筋工事
資 x x x
◎◎xx
専任
非専任
xx技術者名
③ 12053
④ 2468024
⑤ 0000-000000-0
再下請負人が置いた場合に記入
●▲太郎
雇用管理責任者名
◎◎xx
xx衛生推進者名
◎◎xx
知事 一般
第
大臣 特定
工事業
○で囲む
健康保険
健康保険等の加 入 状 況
再下請負人が置いたxx技術者について専任か非専任の該当する方に○印
保険加入の有無
①
厚生年金保険
雇用保険
有 無
外国人技能実習生の従事の状況 (有無)
有 無
外国人建設就労者の従事の状況(有無)
有 無
一号特定技能外国人の従事の状況（有無）
加入 未加入適用除外
専門技術者名資 x x x
再下請負人が専門技術者を置いた場合その氏名
○
担当工事内容
xx技術者の資格を具体的に記入例）第一種電気工事士
実務経験（指定学科３年・電気通信）実務経験（１０年・機械器具設置）
加入 未加入適用除外
加入 未加入適用除外
② 請負契約に係る営業所の名称を記載。直近上位の注文者との請負契約に係る営業所以外の営業所で再下請負業者との請負契約を行う場合には欄を追加
事業所
営業所の名称
健康保険
厚生年金保険
雇用保険
権限及び意見申出方法
健康保険：事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。直近上位の注文者との請負契約に係る営業所以外の営業所で再下請負業者との請負契約を行う場合には欄を追加
監督員名
再下請負通知人が専門技術者を置いた場合その氏名(※）
権限及び意見申出方法
現 場代理人名
整理記号等 ②
☆営業所
③○ー○○○○ ④ ○○○○○○○ ⑤ ○○-○○○-○○○
○
○
○
○○xx
雇用管理責任者名
●●xx
xx衛生推進者名
●●xx
安全衛生責任者名
基本契約約款記載のとおり
●●xx
専門技術者名
再下請負通知人が置いた場合に記入 (※）
外国人建設就労者や実習生の従事の有無について記載
一号特定技能外国人の従事の状況追加（平成31年4月）
⑤ 雇用保険：労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は，本店の労働保険番号を記載。直近上位の注文者との請負契約に係る営業所以外の営
業所で再下請負業者との請負契約を行う場合には欄を追加
専門技術者が担当する工事の具体的内容
専門技術者の資格を具体的に記入例）第一種電気工事士
実務経験（指定学科３年・電気通信）実務経験（１０年・機械器具設置）
無
有
外国人建設就労者の従事の状況 (有無)
専門技術者の資格を具体的に記入(※）例）第一種電気工事士
実務経験（指定学科３年・電気通信）実務経験（１０年・機械器具設置）
資格内容
●●xx
専任
非専任
再下請負人を監督するため再下請負通知人が監督員を置いた場合その氏名(※）
④ 厚生年金保険：事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は，本店の整理記号及び事業所番号を記載。直近上位の注文者との請負契約に係る営業所以外の営業所で再下請負業者との請負契約を行う場合には欄を追加
xx技術者
再下請負通知人が現場代理人を置いた場合その氏名(※)
資格内容
一級建築施工管理技士
担 当
工事内容
専門技術者が担当する工事の具体的内容(※)
の状
xx技術者の資格を具体的に記入例）第一種電気工事士
実務経験（指定学科３年・電気通信）実務経験（１０年・機械器具設置）
一号特定技能外国人の従事
再下請負通知人が置いたxx技術者の氏名及び専任が非専任の該当する方に○印
無
有
況（有無）
注 意
無
x
x号特定技能外国人の従事の状況（有無）
１ 建設業法では様式に定められていませんので、この様式でなくてもかまいません。
２ 説明書きの後に(※）がある部分については、置かない場合もあるので、その時は記載不要です。
３ の部分は，建設業法で定められた記載事項です。
外国人建設就労者や実習生の従事の有無について記載一号特定技能外国人の従事の状況追加（平成31年4月）
x x 技 術 者
専 門 技 術 者
会社名・事業者ID
代 表 者 名許 可 番 号一般 / 特定の別
一般 / 特定
安全衛生責任者
x x 技 術 者
特定専門工事の該当
有 ・ 無
専 門 技 術 者
工事
担当工事x x
下請負人が請負った建設工事の契約書に記載された工期
工期
年 月 日 ～ 年 月 日
3 年 5 月 1 日 ～ 3 年 8 月 31 日
工期
担当工事x x
有 ・ 無
特定専門工事の該当
●● xx
●● xx
安全衛生責任者
一般 / 特定
一般 / 特定の別
111111
許 可 番 号
●● 学
代 表 者 名
●●建設（株）
会社名・事業者ID
足場等仮設
・鉄筋
・型枠工事
〇〇 〇〇
元方安全衛生管理者（ ※ ）
元請が統括安全衛生責任者を置いた場合に記入(※)
下請負人が置いた専門技術者が担当する工事の具体的内容(※)
下請負人が専門技術者を置いた場合に記入(※）
下請負人が置いたxx技術者
下請負人が安全衛生管理者を置いた場合に記入(※)
下請負人が請負った建設工事の具体的内容を記入
ID
x x 技 術 者
専 門 技 術 者
年 月 日 ～ 年 月 日
工期
担当工事x x
有 ・ 無
特定専門工事の該当
x x 衛 生 責 任 者
一般 / 特定
一 般 / 特 定 の 別
許 可 番 号
代 表 者 名
工事
二次下請負人に関すること
会 社 名・ 事 業 者
〇〇 〇〇
統 括 x x 衛 生 責 任 者
x
x
元請が統括安全衛生責任者を置いた場合に記入(※)
元請が置いた専門技術者が担当する工事の具体的内容 (※)
元請が専門技術者を置いた場合に記入(※)
元請が管理技術者補佐を置いた場合に記入(※)
元請が置いた監理技術者の氏名
現場ID、事業者ID、技能者IDとは、建 設キャリアアップ システムに登録さ れている場合に記 載するものであり、登録していなけれ ば記載不要
施工体系図（作成例）
発 | 注 | 者 | 名 | 松山市長 ○○ ○○ |
工 | 事 | 名 | 称 | 〇〇 〇〇新築工事 |
工期 | 自至 | 令和 3 年 令和 4 年 | 4 3 | 月月 | 2 5 | 日日 |
元 請 名 ・ 事 業 者 ID | xx株式会社 | |
現 場 代 x x 名 | 〇〇 xx | |
監 理 技 術 者 名 x x 技 術 者 名 | ■■ xx | |
監 理 技 術 者 補 佐 名 | ◆◆ xx | |
専 門 技 術 者 名 | ○〇 xx | |
担 当 工 事 x x | 冷暖房設備工事 旧排水設備設備工事 | |
専 門 技 術 者 名 | ||
担 当 工 事 x x | ||
構内電気設備 ・照明設備工事 | 会社名・事業者ID | □□工業（株） | ||||
代 | 表 | 者 | 名 | xx xx | ||
許 | 可 | 番 | 号 | 12345 | ||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | |||||
安全衛生責任者 | □□ xx | |||||
x x 技 術 者 | □□ xx | |||||
特定専門工 | 有 | ・ | 無 | |||
事の該当 | ||||||
専 門 技 術 者 | ||||||
担当工事 | ||||||
x x | ||||||
工期 | 3 年 5 月 10 日 ～ 3 年 6 月 15 日 | |||||
工 事 | 会 社 名・ 事 業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事 業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事 業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
副 会 長 | |
鉄筋組立工事 | 会 社 名・ 事 業 者ID | ◎◎鉄筋工業 | |||
代 | 表 者 | 名 | ◎◎ xx | ||
許 | 可 番 | 号 | 246802 | ||
一 | 般 / 特 定 の | 別 | 一般 / 特定 | ||
x | x 衛 生 責 任 | 者 | ◎◎ xx | ||
x | x 技 術 | 者 | ◎◎ xx | ||
特定専門工事 | 有 | ・ | 無 | ||
の該当 | |||||
専 | 門 技 術 | 者 | |||
担当工事 | |||||
x x | |||||
工期 | 3 年 5 月 5 日 ～ 3 年 5 月 25 日 | ||||
工 事 | 会 社 名・ 事 業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事 業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 x | ||
x請負人の商号名称 | |||
工 事 | 会 社 名・ 事 業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事 業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
注意
１ 建設業法では様式は定められていませんので、この様式によらなくてもかまいません。
２ (※）の部分は、置かない場合もあるので、必要に応じて記載して下さい。
３
の部分は建設業法で定められた記載事項です。
工 事 | 会社名・事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事 業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事 業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名・ 事 業 者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工事 の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
● 施工体系図
施工体制台帳等の簡易チェックリスト
項 目 | 確認 | |
1 | 様式は新しいものになっているか（事業者 ID、代表者名、許可番号等） | |
2 | 施工体制台帳に記載されている下請業者が、施工体系図に反映されているか（二次 下請、三次下請等含む） | |
3 | 施工体制台帳に記載されている安全衛生責任者及びxx技術者の氏名が一致して いるか | |
4 | 施工体制台帳及び契約書（注文・請書）に記載されている工期と一致しているか | |
5 | 施工体制台帳に専門技術者の記載がある場合、施工体系図に記載しているか | |
● 施工体制台帳
項 目 | 確認 | |
【元請負人に関する事項】 | ||
1 | 様式は新しいものになっているか（事業者 ID、現場 ID 等） | |
2 | 作成日（変更日）を記載しているか | |
3 | 建設業の許可において、すべての許可を記載しているか | |
4 | 建設業の許可で大臣許可と知事許可の区分を間違っていないか | |
5 | 工期及び契約日が、発注者との契約書（注文・請書）の内容と一致しているか | |
6 | 工期変更があった場合、変更契約後に作成した施工体制台帳は、変更後の工期を記 載しているか | |
7 | 保険加入の有無について記載しているか | |
8 | 保険に加入している場合、営業所の名称及び整理番号等を記載しているか 健康保険:領収証書等の事業所整理記号及び事業所番号を記載しているか（健康保険組合の場合は組合名を記載） 厚生年金保険:領収証書等の事業所整理記号及び事業所番号を記載しているか 雇用保険:領収済通知書等の労働保険番号（14 桁）を記載しているか | |
9 | 発注者の監督員、現場代理人、監理技術者（xx技術者）の氏名を記載しているか | |
10 | 監理技術者（xx技術者）の専任、非専任の区分を記載しているか | |
11 | 監理技術者（xx技術者）の資格内容を記載しているか | |
12 | 監理技術者補佐がいる場合、氏名、資格内容を記載しているか | |
13 | 専門技術者がいる場合、氏名、資格内容、担当工事内容を記載しているか | |
14 | 一号特定技能外国人、外国人建設就労者及び技能実習生の有無について記載してい るか | |
【下請負人に関する事項】 | ||
1 | 工事名称及び工事内容を記載しているか | |
2 | 下請工期及び契約日が、契約書（注文・請書）の内容と一致しているか | |
3 | 建設業の許可において、施工に必要な許可業種を記載しているか | |
4 | 施工に必要な許可業種において、建築一式、土木一式のみの記載になっていないか | |
5 | 保険加入の有無について記載しているか | |
6 | 保険に加入している場合、営業所の名称及び整理番号等を記載しているか 健康保険:領収証書等の事業所整理記号及び事業所番号を記載しているか（健康保険組合の場合は組合名を記載） 厚生年金保険:領収証書等の事業所整理記号及び事業所番号を記載しているか 雇用保険:領収済通知書等の労働保険番号（14 桁）を記載しているか | |
1
7 | xx技術者を記載しているか | |
8 | xx技術者の専任、非専任の区分を記載しているか | |
9 | xx技術者の資格内容を記載しているか | |
10 | 現場代理人、xx技術者、安全衛生責任者、安全衛生推進者、雇用管理責任者、専 門技術者がいる場合に記載をしているか | |
11 | 専門技術者がいる場合、資格内容及び担当工事内容を記載しているか | |
12 | 一号特定技能外国人、外国人建設就労者及び技能実習生の有無について記載してい るか | |
13 | 二次下請、三次下請等がある場合、再下請負通知書（様式変更）を記載しているか |
● 契約書（工事請書）
項 目 | 確認 | |
1 | 契約日を記載しているか | |
2 | 下請工期を記載しているか | |
3 | 契約の金額を消していないか（二次下請、三次下請等を含む） | |
4 | 支払条件を記載しているか | |
5 | 押印をしているか | |
● 添付書類
項 目 | 確認 | |
【施工体制台帳】 | ||
1 | 発注者との契約書の写し | |
2 | 元請業者の建設業許可証の写し | |
3 | 元請業者のxx（監理）技術者がxx（監理）技術者の資格を有することの証明書 の写し | |
4 | 元請業者のxx（監理）技術者の雇用関係を証するものの写し （記号・番号・保険者番号部分にマスキングをする） | |
5 | 元請業者が専門技術者をおく場合、xx技術者資格を有することの証明書の写し又 は実務経験を証明する書類 | |
6 | 元請業者の作業員名簿 | |
7 | 下請負人との契約書（注文・請書）の写し | |
8 | 下請負人の建設業許可証の写し（許可が必要な場合） | |
9 | 下請負人のxx技術者がxx技術者資格を有することの証明書の写し又は実務経 験を証明する書類 | |
10 | 下請負人が専門技術者をおく場合、xx技術者資格を有することの証明書の写し又 は実務経験を証明する書類 | |
11 | 下請負人の作業員名簿 | |
【再下請通知書】 | ||
1 | 再下請負人との契約書（注文・請書）の写し | |
2 | 再下請負人の建設業許可証の写し（許可が必要な場合） | |
3 | 再下請負人のxx技術者がxx技術者資格を有することの証明書の写し又は実務 経験を証明する書類 | |
4 | 再下請負人が専門技術者をおく場合、xx技術者資格を有することの証明書の写し 又は実務経験を証明する書類 | |
5 | 再下請負人の作業員名簿 | |
2
● その他
項 目 | 確認 | |
1 | 工事下請通知書について、下請着手日までに提出されているか。様式は最新か。記 載事項は施工体制台帳と整合がとれているか。 | |
2 | 作業員名簿は、施工体制台帳に記載のある現場代理人・xx技術者の氏名を記載し ているか | |
3 | 作業員名簿は、xx技術者の資格・免許の欄に施工体制台帳に記載している資格を 記載しているか | |
4 | 実務経験を証明する書類に会社印を押印しているか | |
5 | 実務経験を証明する書類を発行してから、かなり日数が経っていないか | |
3