Contract

サービス付き高齢者向け住宅「相生」 管理規程

１ 目的

この規程は、有限会社ラ･ポールおとくにケアサービスが設置するサービス付き高齢者向け住宅相生（以下「本住宅」という。）の管理、運営並びに利用に関する事項を定めたもので、入居者及び来訪者（以下「入居者等」という。）が快適で心身とも充実、安定した生活を営むことに資するとともに、本住宅の良好な生活環境を確保することを目的とします。

２ 遵守義務

(1) 本住宅は、入居契約書及びこの規程に従って管理運営を行ない、良好な環境の保持に努めるとともに入居者に対する各種サービスを提供します。

(2) 入居者等は、この規程を遵守し、良好な環境の保持に努めるものとします。

３ 入居対象者

入居対象者は、60 歳以上の方で、喫煙しない方です。

４ 入所定員及び居室数

本住宅の入所定員及び居室数は、次のとおりです。

(1) 入所定員 24 名

(2) 居室数 23 室

Ａタイプ（18.00 ㎡）6 室、Ｂタイプ（18.06 ㎡）2 室、Ｃタイプ（18.14 ㎡）4 室、 Ｄタイプ（21.00 ㎡）8 室、Ｅタイプ（21.90 ㎡）2 室、Ｆタイプ（36.72 ㎡）1 室

５ 職員の職種、配置数及び職務内容

職 種	人数	勤務形態	職 務 x x
サービス責任者	1	常勤、ＣＭと兼務	事業所の従業者の管理及び業務の管理をxx的に行ない、状況把握サービス及び生活相談サ ービスを提供する。
看護職員	2	常勤１名 非常勤１名	入居者の健康の状況に注意するとともに、健康 保持のための適切な措置をとる。
介護職員	6	常勤 2 名 非常勤 4 名	状況把握サービス及び生活相談サービスを提供する。心身の状況に応じ、入居者の自立の支援と日常生活の充実に資するように、適切な介護を 行なう。
調理員・配膳員・ その他職員	14	非常勤	入居者の食事の調理・配膳を行なう。 本住宅内の清掃、物品の補充等を行なう。
事務員	1	非常勤	本住宅に係る事務全般。

本住宅の職員の職種、配置数及び職務内容は、次のとおりです。なお、配置数については、入居者状況等により変動することがあります。

６ 管理運営業務

本住宅は、次の管理運営業務を行ないます。

(1) 敷地及び施設の維持、補修、管理、清掃、消毒及び廃棄処理等に関する業務

(2) 建物設備についての定期点検、補修並びに取替え等に関する業務

(3) 入居者に対する各種サービスの提供業務

(4) 帳簿の作成及び記録の保存業務

(5) サービスの提供等に係る損害賠償に関する業務

(6) 防災（火災、水害、土砂災害）、防犯に関する業務

(7) 広報・連絡及び渉外に関する業務

(8) 職員の管理と研修

(9) 入居者への業務の報告

(10) 地域との協力

７ 居室及び共用設備等の利用に当たっての留意事項

居室及び共用設備等の利用に当たっての主な留意事項は、次のとおりです。

(1) 他の入居者等の迷惑となる行為は禁止です。

(2) 本住宅の建物や設備に損害を与える危険性のある行為は禁止です。

(3) 敷地内は、禁煙です。

(4) 居室及び共用設備等の使用には十分注意をし、清潔を保つこととします。

８ 居室の維持・補修

本住宅は、居室等を定期的に検査し、保全上必要と認めたときは、本住宅が設置したものについては、自ら補修します。入居者等は、本住宅が行なう維持・補修に協力するものとします。ただし、入居者等が過失または故意あるいは不当な使用により、居室等を損傷又は汚損したときは、これらの補修に要する費用は入居者等の負担とします。

９ サービスの内容及び費用負担の内訳

(1) 家賃等

単位：円（税込）

内	訳				金	額
		1 階-1	2 階 6～9 ３階-10	２階-10	2 階-11	2 階 2～5 3 階 6～9	2 階-１ 3 階 2～5	3 階-１１	3 階-1
賃	料	148,000	75,000	72,000	70,000	78,000	80,000	73,000	82,000
共益費		20,000	20,000	20,000	20,000	20,000	20,000	20,000	20,000
光熱費		5,400	5,400	5,400	5,400	5,400	5,400	5,400	5,400
敷金( 賃料の 2 ｹ 月分)		296,000	150,000	144,000	140,000	156,000	160,000	146,000	164,000

※賃料・共益費・光熱費は月額の金額です。

※1 ヶ月に満たない期間の賃料及び共益費は、1 ヶ月を 30 日として日割り計算した額とします。

(2) 状況把握・生活相談サービス

x x	金 額（税別）
【状況把握サービス】 食事の時間に状況把握を行ないます。食事を居室で食べる人は、配膳・下膳時、または 1 日 1 回は訪室し状況把握を行ないます。 【生活相談サービス】 日常生活における入居者の心配や悩みなどについては職員がいつでも相談に応じます。	月額 34,000 円／名

※1 ヶ月に満たない期間の状況把握・生活相談サービス料金は、1 ヶ月を 30 日として日割り計算した額とします。

(3) その他選択制の生活支援サービス

サービスx	x x	金 額（税別）
食事提供サービス	原則として、1 日 3 食の食事を食堂において提供します。（朝食8 時～、 昼食 12 時～、夕食 18 時～）	日額 1,815 円 （朝食 535 円、昼食 640 円、 夕食 640 円）
健康管理サービス	入居者の健康相談、服薬お渡し医 療機関との連絡を行ないます。	無 料
エアコン清掃サービス	エアコンのフィルター清掃を年２回 行ないます。	無 料
通院介助サービス	入居者のかかりつけ医師・病院、協力医療機関・歯科医療機関又は専 xxへの通院介助を行ないます。	1 時間 2,300 円

(4) 介護サービス

相生は、介護保険法に基づく介護サービス（以下「介護サービス」という。）の提供は行ないません。介護サービスの提供が必要な場合は、入居者が個々に訪問介護事業所等と契約し、介護サービスの提供を受けることとなります。その際、ケアマネージャー・事業所との連携は密にいたします。

介護保険法適応外サービスと、介護保険のご利用単位数の上限を超えるサービスについては、提供します。（有料・無料）

(5) 費用の改定

消費者物価及び人件費等を勘案の上、予め周知し、運営懇談会等で文書にてご報告いたします。

(6) 支払方法

前項の家賃等及びサービス費用の支払いについては、入居者宛に費用項目の明細を添付の上、毎月 20 日までに請求します。本住宅は、これに基づき原則としてその金額を銀行口

座から毎月 27 日に自動引き落としします。また、ゆうちょ銀行からの引き落としは 15 日です。

10 医療を要する場合の対応

入居者に急な発病・発作等の緊急事態が起きた時は、速やかに主治医に連絡する等の適切な措置を行ないます。また、入居者等の希望する連絡先に緊急連絡する等の対応を行ないます。

11 緊急やむを得ず身体拘束を行なう場合の手続き

本住宅は、入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入居者の行動の制限は行ないません。ただし、緊急やむを得ず身体拘束を行なう場合は、その態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、2年間保存します。

12 非常災害対策

本住宅は、火災だけでなく、水害・土砂災害、地震等の災害を想定し、非常災害計画を作成するとともに、当該計画に基づく次の業務を実施します。

① 消火、通報及び避難の訓練（年 2 回、1 回は夜勤者を想定して）

② 消防設備、施設等の点検及び整備

③ 職員の火気の使用又は取扱いに関する監督

④ その他防火管理上必要な業務、非常災害上必要な業務

13 金銭管理

本住宅は、やむを得ず家族や後見人等が金銭管理ができない場合、「金銭管理に関する同意書」を交わし、預り金より必要な金銭の出し入れ及び記録をし、それを毎月、月末で締め請求書送付時に家族及び後見人等に文書にて報告します。これには別途料金がかかり、それも合わせて請求書にて報告します。

14 秘密保持等

本住宅は、業務上知り得た入居者等の秘密を保持します。また、本住宅の職員であった者に、業務上知り得た入居者等の秘密を保持させるため、本住宅の職員でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、職員との雇用契約の内容とします。

15 運営懇談会

入居者等の意見、要望を管理・運営に反映させ、業務を円滑に行なうため、本住宅の職員及び入居者又はその身元引受人からなる「相生運営懇談会」（以下「懇談会」という。）を設置します。懇談会は、原則として、年１回開催するものとし、懇談会の開催通知は、書面連絡及び館内掲示等により行ないます。

16 苦情処理

(1) 入居者等は、本住宅に関して、いつでも苦情を申し立てることができます。

① 本住宅受付窓口 担当者：xx xx 電話 000-000-0000

② 行政機関その他受付機関

京都府 都市計画課 電話 000-000-0000

(2) 入居者等からの苦情については、苦情対応マニュアルにより迅速かつ誠実に対応します。

17 事故発生時の対応

(1) 本住宅は、入居者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに京都府及び入居者の家族等に連絡を行なうとともに、必要な措置を行ないます。

(2) 本住宅は、サービスの提供に伴って、本住宅の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行ないます。

(3) 本住宅は、前項の損害賠償のために、損害賠償責任保険に加入します。

18 個人情報の保護

(1) 本住宅は、入居者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し適切な取扱いに努めます。

(2) 本住宅が得た入居者の個人情報については、本住宅でのサービスの提供以外の目的では原則利用しないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて入居者又はその代理人の了解を得るものとします。

19 管理規程の改定

この規程の改定については、懇談会等にて文書でご報告します。

附 則

この規程は、平成 28 年 11 月 13 日から施行します。

この規程は、平成 30 年 12 月 10 日から改訂施行します。

別表Ⅰ

居室等の使用細則

相生の建物及び付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため、施設の使用にあたっては管理規程によるほか次の事項をお守りいただきます。

１ 火災予防

(1) 施設内は冷暖房の設備が完備していますが、一般居室内の追加の暖房器具を必要とされる場合は、電気式の安全な暖房器具をお使いになるようお願いします。

(2) 線香、蚊取り線香、お香、ライター、マッチなど火の出るもの、ろうそく、石油ストーブ、オイルヒーターなどは火災予防等のため、持ち込みは不可としています。

２ 災害時の心構え

建物は耐火性、断熱性、防火性、耐久性のある鉄骨ALC 構造です。従って、ほとんどの災害でも心配ありませんが、万一の災害発生時の心構えとして、次の事項についてご協力ください。

(1) 地震について

鉄骨ＡＬＣ構造でも相当な揺れをお感じになると思いますがあわてて廊下、階段等に飛び出すことはかえって危険です。大きな地震のときは落ちついて行動し、クッション等で身体を保護するようにしてください。

(2) 火事について

同じフロアー又は上下階で火災が発生したときは、窓や出入り口の戸をよく閉めて、火や煙が室内に入らないようにしてください。

また、万一自分の居室で出火した場合は、非常ベルを押すとともに電話、緊急通報装置等で速やかに事務所に通報し、あわてずに小火のうちに消し止める努力をしてください。なお、居室にはスプリンクラーが設置されており、火災発生の場合に自動的に作動します。危険を感じたら、部屋を出て戸を閉めて延焼防止に心がけてください。

火災発生時には、スタッフによる避難誘導をいたしますので落ちついて行動してください。年２回、避難訓練を行いますので必ずご参加ください。

(3) 台風について

台風の風でガラスが破れることはありませんが、窓の外に置いてある物があれば、風にあおられてガラスを破ることがあります。台風接近の際は、それらの物を室内に入れる等の措置をお願いします。

(4) 非常用階段等について

火災等の非常時には、エレベーターは停止して、使用できません。避難用として屋外階段が建物の西側とxxの２箇所に設置され、各階の廊下から出ることができます。屋外階段へのドアは、非常時以外はご使用にならないようお願いします。また、屋外階段には私物等避難の妨げになる物を置くことのないようお願いします。

３ 防犯

(1) 外部からの来訪者がある場合は、玄関・下駄箱上の「xxx所記録」に記帳してもらって下さい。

(2) 来訪者については、まず相手を確認し、知らない人は、居室に入れないようにしてください。

(3) 防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。挙動不審者を見かけたときは直ぐ事務所に連絡する等お互いに連絡を取り合い防犯にご協力をお願いします。

４ 鍵の管理

(1) 各居室の鍵は、各入居者が保管し、居室を出る際は必ず鍵をおかけください。

(2) 鍵を紛失した場合、あるいは錠を破損した場合は必ず事務所にご連絡ください。実費負担となります。

※以前、ご自分で合鍵を作られて合わず、鍵の器具ごと替えることになったトラブルがありました。

５ 駐車場

敷地内に駐車場を確保してあります。近隣にも４台借りていますので、必要であれば事務所にご連絡ください。

６ ごみ処理

(1) 不燃物は、一般ごみとは別に処理します。

(2) 古紙回収は地域の子供会の収入になりますので協力しています。毎月1 日と15 日です。前日までに職員が声掛けし、回収します。菓子の空き箱なども一緒に回収します。

７ 水漏れ

居室内の洗面台、トイレ等の排水口の目詰まりから、水漏れを起こす場合があります。洗面台、トイレ等の排水口は、常に目詰まりのないよう気をつけるとともに水の流し放しのないようご注意ください。

８ 防音

ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は他の入居者に迷惑をかけるおそれがあります。お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。

９ 掲示

各種行事の予定あるいは相生からの連絡事項等は主に掲示版に掲示しますので、お見逃しのないようお願いします。

10 居室の修理・造作模様替え

居室の修理・造作の模様替えを行いたい場合は、あらかじめご相談ください。入居契約書の規定に従って費用負担を協議させていただきます。

11 備え付け設備の修理・取替え

あらかじめ居室に備え付けられた設備は次のものです。

（エアコン、照明器具、洗面台、ウォシュレット付きトイレ、緊急通報装置 2 台、洋室はカーテンレ

ール、防炎カーテン 2 枚及び防炎レースカーテン 2 枚、和室は障子）

これらが破損、汚損した場合は、もともとこれらに欠陥があった場合、施設の負担で修理もしくは

取り替えます。

なお、入居者の故意または過失による破損、汚損は、入居者の負担になる場合があります。

12 緊急時の対応等

健康上、防犯上等の緊急時には、緊急通報装置を押して通報してください。通報があり次第、職員が駆けつけ対応します。

13 その他

トイレはトイレットペーパー以外の紙を使用すると便器が詰まるおそれがありますのでご注意ください。なお、トイレットペーパー以外の物を流し、詰まらせた場合は、入居者の費用負担となり業者対応致します。

14 施行日

この細則は、平成 28 年 11 月 13 日から実施します。

この細則は、平成 30 年 12 月 10 日から改訂施行します。

別表Ⅱ
共有施設等の利用細則
項 目	利 用	時 x	x	用	方	法
事務室	9：00～19：00		平日、職員常駐。（時間外、休日でも、職員呼び出しで対応。）外出・外泊届、食事キャンセル、来客の受付。 郵便物、小包等の受領。利用料及びその他費用の問い合わせ。
正面玄関	7：00～20：00		２０時以降及び朝９時以前の施設への出入りは、職員に申し出て下 さい。
食 堂	朝食 8：00～9:00 昼食 12：00～13：00 夕食 18：00～19:00		食事を召し上がらない場合は、前日までに届け出てください。 具合が悪く、居室での食事又は特別な食事を希望する場合は、予め申し出てください。 介助の必要な方は、介護事業所のヘルパーを利用し、食事介助を受けることがxxxx。食事時間外に、入居者同士の交流、来訪者 との歓談の場として利用できます。
メールボックス （事務室）	常	時	郵便物等の配達物は、事務室で受け取り、職員が入居者へ直接手渡しするか、夕食時にテーブルの上に置きます。
浴 室	9：00～18：00		介助の必要な方は、ご家族対応、介護事業所のヘルパーや看護師を利用し、入浴介助を受けることがxxxx。ご自分で入ることもで きます。
ランドリー	随	時	洗濯機を４台用意しています。 洗濯困難な方は、日常着の洗濯については、ヘルパー利用をしてください。
理・美容室	随	時	市内の業者が来て実施します。実費で利用xxxx。 申し出があれば、予約のお手伝いをします。（電話代実費）
緊急通報 設備	常	時	廊下、エレベーターホール、食堂等の共用部分には緊急ボタンを 設置していますので緊急時に使用します。
電 話	随	時	事務室にて職員に申し出てください。
防災設備	常	時	廊下、エレベーターホール、食堂等には天井面に感知器及びスプリンクラーが設置してあります。また、火災等による停電時に は非常用照明及び誘導灯が点灯します。
避難設備	常	時	避難通路、避難階段、避難場所、避難誘導体制、災害緊急時 の通報体制を明示しています。緊急時 職員が館内を回ります。
ゴミ収集	常	時	ご自身でゴミ出しをお願い致します。または、ご家族対応、介護事業 所のヘルパー等でご対応お願い致します。
トイレ	常 時 1.2.3 階		トイレ備え付けのトイレットペーパー以外の紙を使用されますと、 便器が詰まるおそれがありますのでご注意ください。各階に１ヶ所あります。
駐車場	常	時	来訪者が長時間利用する場合は、事務室に申し出てください。

別表Ⅲ

１ 目的

相生運営懇談会細則

重要事項説明書第10 項、及び管理規程第15 項に基づき、「相生」の健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について、意見を交換する場として

「相生運営懇談会」（以下、「懇談会」といいます。）を設置します。

２ 懇談会の構成

(1) 懇談会は、相生を代表する職員（xxxx）及び入居者（全員又は代表者）により構成されます。

(2) 入居者のうちの要介護者については、その身元引受人等（xx後見制度に基づく後見人等を含みます。）も構成メンバーとします。

(3) 相生を代表する職員は、相生全体に関する事項について説明します。

(4) 入居者と相生の双方の合意が成立した場合には、第三者的立場にある学識経験者、xx委員などを構成メンバーとします。

３ 懇談会の開催

(1) 懇談会は、原則として、懇談会を年 1 回開催します。但し、定例懇談会のほか、相生と入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催するものとします。

(2) 懇談会は、代表の名において行います。

(3) 懇談会の進行は、相生側にて行います。

４ 議題

(1) 相生における入居者の状況、一時金返還債務の保全状況、入・退居の状況、要支援者・要介護者の状況、サービス提供の状況

(2) 各年度の職員数、職員配置体制・勤務形態・資格保有の状況、職員勤務時間の説明等

(3) 入居者の意向の確認や意見交換

(4) 家賃相当額、管理費、食費その他のサービス費用及び使用料の改定

(5) 管理規程、細則等の諸規則の改定

(6) その他特に必要と認められた事項

５ 通知方法等

(1) 懇談会開催通知は、書面配布、館内掲示等により行います。

(2) 開催通知には、開催日、議事内容、報告事項及びその他意見交換事項を含みます。

(3) 要支援者・要介護者の身元引受人等には、原則として書面により連絡します。

６ 議事録の作成と開示の方法

懇談会の議事については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し、館内において閲覧に供するとともに、全入居者及び身元引受人等に配布します。議事録は 2 年間保存します。

７ 施行日

この細則は平成 28 年 11 月 13 日から実施します。

この細則は、平成 30 年 12 月 10 日から改訂施行します。

別表Ⅳ

サービス一覧表

当相生のサービスは、以下の内容に沿って提供します。別表Ⅳ－１① 健康管理サービス

別表Ⅳ－１② 健康管理サービス（治療への協力）別表Ⅳ－１③ 医療協力に関する協定書

別表Ⅳ－１④ 歯科医療協力に関する協定書別表Ⅳ－３ 食事サービス

別表Ⅳ－４ 生活相談・助言サービス別表Ⅳ－５ 介護・生活サービス

※料金は職員 1 名対応の場合です。2 名の対応が必要な場合は、2 倍となります。

別表Ⅳ－１①

健康管理サービス

項 目	x x	料 金
健康診断のすすめ	市の無料健康診断の事前連絡	健康診断は実費
健 康 x x	毎週 1 回、看護師が各居室を回り、バイタルチェックとお身体の状態をお聞きし、記録しています。 また、体調のすぐれない時は、気軽に職 員に声をかけてください。	無料
服薬 お渡 し	薬剤師や家族、後見人等がお薬カレンダーに入れてくれたお薬を手渡し、もしくは声掛けし、食事時等にお渡しします。 デイサービス利用時や外食時には合わせて朝食時等、適宜お渡しします。 服薬確認が必要な人は、ヘルパーのご利 用をお願いします。	無料
服薬確認	主治医の処方箋による服薬の確認 主治医の指示のある点眼、薬の塗布、張り薬、吸入	500 円／回
服 薬 x x	本人、または薬剤師や家族、後見人等が対応不可能で、依頼があった場合は、当看護師がお薬カレンダーにお薬をセットし ます。	600 円／回
医療との連携	往診医、往診歯科医、薬剤師や、入退院時等の主治医等との連携をとります。	無料

別表Ⅳ－１②

健康管理サービス（治療への協力）

項 目	x x	料 金（税別）
日常医療支援	病気又は怪我により診断、治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等については自己負担が生じる 場合がありますので、ご留意ください
	① 通院 通院可能な場合は、入居者のかかりつけの医師・病院、施設の協力医療機関・歯科医療機関又は専門医への通院介助	ほほえみサービス
	② 入院 入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの医師・病院、施設の協力医療機関への照会等	無料
	希望により入退院時に同行介助します。	ほほえみサービス
	③ 日々の服薬お渡し	無料
	④ その他サービス 通院、入院、退院に際し、職員による事務手続きの代行。入院中の郵便物・洗濯物のお届け、居室の換気等の支援	有料
救急時対応	急に身体の具合が悪くなった場合は、職員が通報を受け的確かつ迅速に対応し、応急処置等を行います。 また、状況により主治医と連絡をとり救急入院が受けられるよう計らいます。 なお、医療機関への同行等については、上記日常医療支援に準じ有料になります。 救急車の同乗については、基本的にご家族様対応ですが、やむを得ずご家族様が対応できない 場合は、3,150 円/時間で対応致します。	有料 (3,150 円/時間) 1 時間を超える場合は、以後ほほえみサービス対応

※医療費について

傷病により、治療費及び入院が必要な場合は、医療保険診察が適用されます。その場合の一部自己負担及び医療保険適用外のものについては、入居者様の負担となります。

※病院・歯科医療機関等への通院支援については、原則として、料金を頂きます。

※「相生ほほえみサービス」ご利用登録書兼契約書もご確認ください。それ以外の方はオプションサービスで対応致します。

別表Ⅳ－１③

協力医療機関に関する協定書

有限会社ラ・ポールおとくにケアサービス（以下「甲」という。）は、xx診療所（以下「乙」という。）は、下記のとおり協力医療機関に関する協定を締結する。

（協力医療機関）

第1条 甲は、乙を甲が設置運営するサービス付き高齢者向け住宅「相生」の協力医療機関と定め、当該住宅の入居者に、症状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、甲が乙に連絡をとり、これに対して、乙は迅速に適切な対応をとるよう努めるものとする。

（協定期間）

第2条 この協定の期間は、平成 年 月 日から平成 年 月 日までとする。

２ 前項の期間が満了する 1 ヵ月前までに双方から特段の異議申し出のない限り、この協定は 1 年間延長されるものとし、以後も同様とする。

（疑義等の決定）

第3条 この協定について疑義が生じたとき、またはこの協定に定めのない事項については、甲乙協議の上、決定する。

本協定の証として、本書面を 2 通作成し、甲乙記名押印の上、各自 1 通を所持する。

平成 年 月 日

甲 住 所：京都府長岡京市xx 2 丁目 11-13

法人名：有限会社ラ・ポールおとくにケアサービス氏 名：代表取締役 xx xx x

乙 住 所：京都府長岡京市xx西ノ口 7-1

診療所ビル 2F

医院名：医療法人 若鮎会 xx診療所 氏 名：院長 xx xx x

別表Ⅳ－１④

協力歯科医療機関に関する協定書

有限会社ラ・ポールおとくにケアサービス（以下「甲」という。）は、佐々木歯科医院（以下「乙」という。）は、下記のとおり協力歯科医療機関に関する協定を締結する。

（協力歯科医療機関）

第4条 甲は、乙を甲が設置運営するサービス付き高齢者向け住宅「相生」の協力歯科医療機関と定め、当該住宅の入居者に、症状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、甲が乙に連絡をとり、これに対して、乙は迅速に適切な対応をとるよう努めるものとする。

（協定期間）

第5条 この協定の期間は、平成 年 月 日から平成 年 月 日までとする。

２ 前項の期間が満了する 1 ヵ月前までに双方から特段の異議申し出のない限り、この協定は 1 年間延長されるものとし、以後も同様とする。

（疑義等の決定）

第6条 この協定について疑義が生じたとき、またはこの協定に定めのない事項については、甲乙協議の上、決定する。

本協定の証として、本書面を 2 通作成し、甲乙記名押印の上、各自 1 通を所持する。

平成 年 月 日

甲 住 所： 京都府長岡京市xx 2 丁目 11-13

法人名：有限会社ラ・ポールおとくにケアサービス氏 名：代表取締役 xx xx x

乙 住 所：京都府向日市上xx町堂ノ前 5-3イトーピア向日マンション 1F

医院名：xxxxx医院

氏 名：院長 xxx xx ㊞

別表Ⅳ－２

食事サービス

項 目	x x	料 金（税別）	予 約 他
食事時間	朝食 8：00～9:00 昼食 12:00～13：00 夕食 18：00～19：00	535 円 640 円 640 円	食材を揃える前のキャンセルは、キャンセル料（実費） 不要です。
きざみ食とろみ食	嚥下困難な人には必要に応じ、きざみ食・とろみ食を 提供します。	同上	とろみ剤は自費で用意してください。
ミキサー食	嚥下が困難な人には必要 に応じ、ミキサー食を提供します。	1 食につきプラス 100 円 (通常)	とろみ剤は自費で用意してください。
外食（特別食）	希望者で外食に行く時があります。	実費	送迎介助費、ガソリン代、駐車場代は場所により徴収す る場合があります。
居室での食事	病気等の理由により食堂で食事ができない場合は、食事を居室までお届けしま す。下膳もします。	無料	体調不良時のみ無料でご対応致します。
食事介助	リビングでの食事介助	10 分 500 円
	居室での食事介助及び見 守り	ほほえみサービス 対応	事前時間調整要
居室から食堂 への誘導及び、食堂から居室 への誘導	1 人で食堂に来られない人は職員が居室まで迎えに行きます。また食堂から居 室まで送ります。	10 分 500 円
お茶の提供	個人に食事以外にお茶を用意する。（水筒や卓上ポ ットなど）	200 円／月

※キャンセルされる場合は調理の準備をする前までに「食事キャンセル用紙」に記入し、申し出てください。申し出がない場合は召し上がるものとして準備します。

※特別食には、相生が提供する行事食等も含まれています。

※月１回の職員の研修時等の夕食はカレーライスとなります。

※「相生ほほえみサービス」ご利用登録書兼契約書もご確認ください。

別表Ⅳ－３

生活相談・助言サービス

項 目	x x	料 金	備考
生活相談・助言	・日常生活における入居者の心配や悩みなどについては職員がいつでも相談に応じます。 例えば （食事、健康面、趣味、人間関係等）	無料	居室内での長時間の相談は、業務に支障をきたしますので、１階リビングにて対応致します。

※身元引受人の変更やxx後見制度に関する問題等についてもご相談に応じます。

※相続や資産管理、不動産の事等も、専門職をご紹介することができます。

別表Ⅳ－４

介護・生活サービス

項 目	x x	料 金（税別）	予約
事 務 室	職員による次のサービスを提供します。 ・来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言 ・郵便物・新聞・雑誌その他配達物の受付、留守時の保管、夕食時のお渡し ・鍵の管理
	・タクシー、ハイヤー等の配車依頼 ・身元引受人及びご家族への連絡	電話代実費
	・その他勤務体制・時間の変更等の通知
	・コピー	白黒 10 円・カラー50 円
外部業者の 取扱い	入居者の日常生活に必要な業者、新聞販売 所、クリーニング店等の紹介
代 行	職員が次のサービスを代行します。 ・買物	ほほえみサービス、家政士対応	必要
	・各種付き添い ・掃除	ほほえみサービス、家政 士対応
書類作成等の援助	書類作成 ・公的書類等の記入作成及び手続きのお手伝い	ほほえみサービス	必要
金銭管理	「金銭管理に関する同意書」参照	3,000 円/月
エアコンの 清掃	年 2 回、エアコンのフィルター清掃を職員が 行います。	無料	予め 周知
洗 濯	入居者本人及びヘルパー利用以外の緊急時等の洗濯（洗濯する、干す）	500 円/回
	汚染された衣類やシーツの洗濯、漂白 （※あまりにも汚染がひどい場合は処分、購入願います。）	1,000 円/回
不在中の居室管理	入居者が居室を空けられる場合、希望により次のサービスを提供します。 ・空気の入れ替え ・簡単な居室内清掃 ・防災、防犯チェック 入居者不在時の入室についての承諾をあらかじめいただきます。	無料

ゴミ収集	20ℓ以上の多量のゴミの場合	有料ゴミ袋 350 円/枚
内部情報サービス	相生内で行われるサービスのスケジュール・内容及び日常生活における諸連絡については、原則として、玄関ホール脇の主掲示板に よりお知らせします。
身体介護	介護保険法適応外、介護保険のご利用単位数の上限を超える場合。	10 分毎 500 円 ※
	ポータブルトイレの処理と清潔保持	100 円/回
日用品の販売	ティッシュペーパー、トイレットペーパー、ペーパータオル、使い捨てゴム手袋、ジャム、 乾電池等、相生内でも販売しています。	有料(おたずねください)
会議への出席	ケアマネージャー等が開催するサービス担当者会議、退院時カンファレンスへ出席します。	相生内会議への出席
		30 分程度、無料。それ以降 10 分 500 円。ただし、相生勤務優先で。コール、電話対応で退室することがあります。
		相生外会議への出席
		移動の時間を加味して、上記同様。人員配置の 都合で。

※「相生ほほえみサービス」ご利用登録書兼契約書もご確認ください。

※10 分 500 円（税別）（9:00～16：59） ※5：00～8：59 17:00～21：59 は 1.25 倍

※22:00～4:59 は 1.5 倍

※国民の祝日、日曜日、8/13,14,15、12/29,30 は 1.4 倍 ※12/31,1/1,2,3 は 2 倍詳細は「オプションサービス契約書」をご確認ください。