美國海外帳戶稅收遵循法案Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)暨金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(CRS)身分聲明書【個人適用】
台灣人壽保險股份有限公司
美國海外帳戶稅收遵循法案Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)暨金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(CRS)身分聲明書【個人適用】
一、 本公司為因應遵循美國外國帳戶稅收遵從法案(Foreign Account Tax Compliance Act，下稱FATCA)及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(下稱CRS)事宜，分別於103年7月1日及108年1月1日開始配合採行相關措施以符合相關規範，相關措施可能影響當事人權益。
二、 當事人了解本公司將提供美國國稅局關於本公司客戶中屬於美國公民、綠卡持有人或其他美國稅法定義之稅務居民之相關資訊。三、 CRS係依稅捐稽徵法第5條之1第6項訂定，其內容參考經濟合作暨發展組織發布之共同申報及盡職審查準則(下稱共同申報準則)，當事人了解本公司依CRS規定取得當事人之自我證明文件，以辨識帳戶持有人為稅務居住者之國家/地區。本公司依法可能將本表
及該帳戶其他資訊提供中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供他方國家/地區稅捐稽徵機關。
四、 當事人須提供之相關資訊包括美國身分及其他外國稅務居民身分之帳戶持有人姓名、地址及納稅人識別碼（ Taxpayer Identification Number，下稱TIN）、實質股東資訊、帳號、帳戶餘額或價值，及全球來源之收入總額或付款總額等資料。
(一)若當事人符合下表「3.美國納稅義務人」身分，須提供本公司美國Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification)。
(二)若當事人非屬下表「3.美國納稅義務人」，亦非為美國註冊之公司、美國企業在台之分公司或辦事處，須提供非美國人之相關身分證明表單(包含但不限於Form W-8系列、身分證影本、棄籍證明等)。
(三)若當事人符合下表「6. 其他國家或地區之稅務居民」身分，須提供本公司自我證明表-個人。
五、 當事人提交予本公司之文件(包含但不限於填報之美國國稅局稅務文件、FATCA、CRS身分別聲明及相關身分證明文件)內容若有不實或不完整，可能造成當事人之直接、間接或潛在之損失或額外的稅上負擔或罰鍰，當事人須自行承擔，本公司不負擔任何責任。
六、 本說明書非屬本公司提供之稅務或法律建議，當事人如有任何稅務或法律上的問題，應自行洽詢會計師或律師提供建議。
當事人＊姓名： 身分證號碼： 出生地：□非美國 □美國(含美國屬地)
＊當事人：於「新投保」或「變更要保人」時係指要保人；於申領「保險給付」時係指該保險給付的受益人。
( 以下請擇一勾選 ) | FATCA 身分 | 應提供文件 | ||
□1.本人 不具 下列「2.美國身分跡象」，也非「3.美國納稅義務人」。 | ||||
□2.美國身分跡象 | 相關文件顯示具美國公民身分或永久居留權、出生地為美國、具美國住址或聯絡地址(含郵政信箱)、具美國電話號碼、代理人或代簽人具美國地址、轉信地址或代存郵件地址為客戶唯一地址。 | 1. 身分證件影本 2. 表格 W-8BEN 3. 棄籍證明 ＊＊／其他合理書面解釋 ＊＊：限出生地為美國，或相關文件顯示具美國公民身分，或有永久居留權 時提供。 | ||
□3.美國納稅義務人 | (1)美國公民、美國永久居留權（包含但不限於持有綠卡）；或 (2)未持有外交公務/留學/國際組織員工/交換訪問學者/非學術性留學生/具有傑出才能的人員等簽證，但符合下述： 今年停留於美國（含本土、海外領土及領海）天數累計 31 天以上；且（今年停留美國天數＋去年停留美國總天數之 1/3 ＋前年停留美國天數之 1/6）達 183 天以上。 | 表格 W-9 | ||
□4.本人已提供過相關 FATCA 文件予台灣人壽保險股份有限公司(下稱貴公司)，截至今日內容並無變更。 | ||||
( 以下請擇一勾選 ) | CRS 身分 | 應提供文件 | ||
□5.本人除中華民國、美國以外，不具 「其他國家或地區之稅務居民」身分。 | ||||
□6.本人除中華民國、美國以外，具有 「其他國家或地區之稅務居民」身分。 | 自我證明表-個人 | |||
註： 稅務居民身分定義：指符合該國家或地區稅法規定之稅務居民，一般而言，個人會因為其與該國的聯繫（如在該國通常居住、居留超過一定期間、在該國出生或就業等）而具有稅務居民身份。不同國家的規定不同，若對您的稅務居民身分認定有所疑問，建議洽詢您的稅務顧問。
█本人特此聲明：
一、 已詳細閱讀並確實了解本表內所載之訊息，如具上表「2.美國身分跡象」或「3.美國納稅義務人」但未詳實聲明，將可能受美國偽證罪之處罰。
二、 本人最遲應於上表「FATCA身分」變動日起30天內主動書面通知貴公司
三、 而如具上表「6. 其他國家或地區之稅務居民」身分但未詳實聲明，將可能依據稅捐稽徵法第46條之1，由財政部或其授權之機關處新臺幣三千元以上三十萬元以下罰鍰，並通知限期配合辦理；屆期未配合辦理者，得按次處罰。
四、 本人最遲應於上表「CRS身分」變動日起90天內主動書面通知貴公司。
█本人了解並同意：
一、 貴公司為證實上開聲明內容，得向本人索取相關證明文件，並代理本人向美國稅法的扣繳義務人及稅捐稽徵機關出示本聲明書或交付本聲明書之複本，以協助本人聲明是否為美國納稅義務人或具有其他國家稅務居民身分。
二、 貴公司有權合理認定上開聲明內容之真偽或變更情形而對本人帳戶權利為必要的處置行為，如辦理美國稅款扣繳或依各該指標所辨識之外國居住者身分進行申報。
三、 本人並已詳細閱讀【附錄一】個人資料保護法告知事項聲明書及【附錄二】稅捐稽徵法及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法遵循事宜，了解其規定與要求，並特此同意貴公司蒐集、處理及利用本人的個人資料。
四、 配合貴公司遵循國內外稅務法令(包含但不限於中華民國相關法令及美國海外帳戶稅收遵循法)、條約或國際協議的必要措施，包含：
(一) 調查本人之國籍與稅籍稅務資料，將稅籍資料及帳戶資訊揭露予中華民國政府及美國聯邦政府；
(二) 調查結果顯示本人與貴公司間的關係符合國內外稅務法令、條約或國際協議的特定條件＊時，為本人辦理稅款扣繳之結算。
＊特定條件：包含但不限於本人未能提供、未能據實出具應提供的相關文件等情形。
敬請當事人依留存之簽章樣式親自簽名，如有虛偽不實，簽章人應負法律責任；未滿七足歲或無行為能力人由法定代理人代簽及法定代理人簽名，七足歲(含)以上但未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名。
當 事 人 簽 章：
法定代理人簽章： (與當事人關係: ) 日期 年 月 日
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【附錄一】個人資料保護法告知事項聲明書－美國海外帳戶稅收遵循法遵循事宜
緣台灣人壽保險股份有限公司(下稱「本公司」)參與遵循美國海外帳戶稅收遵循法案(Foreign Account Tax Compliance Act，下稱「FATCA 法案」)，與美國財政部國稅局簽定外國金融機構協議，及依據我國與美國所簽署之 Agreement between the Government of the United States of America and the Government of Taiwan for Cooperation to Facilitate the Implementations of FATCA (下稱「IGA 協議」)，負有辨識台端是否具有美國公民或稅務居民身分之義務，本公司茲請求台端配合遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之相關規定，並依我國個人資料保護法規定，向台端告知下列事項：
一、 個人資料蒐集、處理及利用之目的及類別
x公司為辨識台端身分，並於必要時申報具有美國公民或稅務居民身分之保單資訊予美國政府及我國權責主管機關，經台端提供之相關個人資料及留存於本公司之一切保險契約交易資訊，包括但不限於姓名、出生地及出生日期、國籍、地址、電話號碼、美國稅籍編號、保單號碼及保單現金價值金額等，將因本公司遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之需要，由本公司蒐集、處理及利用。
二、 個人資料利用之期間及方式
於遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之必要年限內，本公司就所蒐集之台端個人資料將於前述特定目的範圍內，以書面、電子文件、電磁紀錄、簡訊、電話、傳真、電子或人工檢索等方式為處理、利用與國際傳輸。
三、 個人資料利用之地區
為履行 FATCA 法案及 IGA 協議下之相關義務，台端個人資料將於我國及美國地區受利用。四、 個人資料利用之對象
為履行 FATCA 法案及 IGA 協議下之相關義務，台端個人資料將由本公司、我國權責主管機關及美國政府所利用。
五、 個人資料之權利行使及其方式
台端如欲行使上述個人資料保護法第三條規定之各項權利，有關如何行使之方式，請洽本公司客戶服務專線 0800-099850 或（02）81705156 或於本公司網站（網址：xxx.xxxxxxxxxx.xxx）查詢。
六、 個人資料之提供
台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟若台端拒絕提供為遵循 FATCA 法案及 IGA 協議所需之個人資料、或嗣後撤回、撤銷同意或提供資料不足，本公司仍可能須將台端之保單資訊申報予美國政府及我國權責主管機關，並依美國海外帳戶稅收遵循法之規定將台端帳戶列為「不合作帳戶」 (Recalcitrant Account)，及依法對特定帳戶存入款項扣繳百分之三十之美國稅款，敬請見諒。
【附錄二】稅捐稽徵法及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(CRS)條款遵循事宜
緣台灣人壽保險股份有限公司(下稱「本公司」)參與遵循稅捐稽徵法第五條之一及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(下稱「CRS」)有關金融帳戶資訊自動交換的法律條文：
(一) 收集本文件所載資料並可備存作稅務用途金融帳戶資訊自動交換用途；及
(二) 把該等資料和關於帳戶持有人及任何應申報帳戶的資料向中華民國稅捐稽徵機關或其授權之機關申報，從而把資料轉交到帳戶持有人的稅務居民身分所在地的稅務當局。
此外，依據稅捐稽徵法第 46 條之 1，有關機關、機構、團體、事業或個人違反稅捐稽徵法第 5 條之 1 第 3項規定，規避、妨礙或拒絕財政部或其授權之機關調查或備詢，或未應要求或未配合提供有關資訊者，由財政部或其授權之機關處新臺幣三千元以上三十萬元以下罰鍰，並通知限期配合辦理；屆期未配合辦理者，得按次處罰。
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