業務委託提出書類指定様式 【システム開発･改修･運用･保守】 業務区分 主 な 業 務 内 容 ・システム開発、構築システム開発、改修、・システム運用、保守 運用、保守を目的とす・ASP、SaaS型電子申請サービスる業務・システム開発、構築からシステム運用、保守を一体で行う（長期継続契約含む）業務 平成１２年 ４月 １日制定平成１９年 ４月 １日改正平成１９年１２月１９日改正平成２０年 ６月 １日改正平成２１年 ４月 １日改正平成２３年 ４月 １日改正平成２４年 ４月 １日改正平成２７年 ４月...
【システム開発･改修･運用･保守】 |
業務区分 主 な 業 務 x x |
・システム開発、構築 システム開発、改修、 ・システム運用、保守 運用、保守を目的とす ・ASP、SaaS型電子申請サービス る業務 ・システム開発、構築からシステム運用、保守を一体で行う （長期継続契約含む） 業務 |
平成１２年 ４月 １日制定平成１９年 ４月 １日改正平成１９年１２月１９日改正平成２０年 ６月 １日改正平成２１年 ４月 １日改正平成２３年 ４月 １日改正平成２４年 ４月 １日改正平成２７年 ４月 １日改正平成２８年 ４月 １日改正平成３０年１２月 ５日改正令和 ３年 ７月 １日改正令和 ４年 ４月 １日改正 |
大阪市 環境局 |
環境局業務委託提出書類一覧表【共通指定様式】
【システム開発･改修･運用･保守（長期継続契約を含む）】
（令和4年4月1日 改正）
番号 | 書 類 名 | 提出部数 | 提 出 期 限 | 摘 x | x 式 |
1 | 業務着手通知書 | １ | 契約締結後遅滞なく | 様式-１ | |
2 | 業務工程表 | １ | 契約締結後14日以内 | 業務委託契約書第4条第1項による。 | 様式-２ |
3 | 業務責任者通知書 | １ | 契約締結後遅滞なく | 業務委託契約書第19条第1項による。 | 様式-３ |
4 | 業務責任者変更通知書 | １ | 変更後遅滞なく | 業務委託契約書第19条第1項による。 変更が生じた場合に、変更理由を記入のうえ提出する。 | 様式-４ |
5 | 業務責任者経歴書 (当初・変更) | １ | 契約締結後遅滞なく | 仕様書に定めがある場合に提出する。該当する本人が記入のうえ提出する。変更の場合は、変更後遅滞なく。 | 様式-５ |
6 | 「受注者に所属することを証する書面」届出書 (当初･変更) | １ | 契約締結後遅滞なく | 健康保険被保険者証、住民税特別徴収税額通知書等により雇用関係が確認できるものの写しを添付する。 変更の場合は、変更後遅滞なく。 | 様式-13 |
7 | 職務分担表 | １ | 契約締結後遅滞なく | 業務委託契約書第19条の3による。 (業務従事者) | 様式-14 |
8 | 再委託承諾申請書 | １ | 業務の一部を再委託させようとするとき | [共通] 業務委託契約書第16条第2項による。 | 様式-16 |
9 | 再委託業者通知書 | １ | 再委託業者契約締結後 10日以内 | [共通] 業務委託契約書第16条による。 | 様式-17 |
10 | 業務計画書 | １ | 契約締結後15日以内 | 業務計画書の記載内容については、事前に監督員と協議すること。また、打合せ時に要する部数を別途用意すること。 | 様式-18 |
11 | 業務打合せ書 | １ | 打合せの都度 | 業務委託契約書第3条による。 発注者と受託者の間で、指示･通知･協議･承諾･報告･提出等をとりかわす書面。 | 様式-19 |
12 | 貸与品借用書 | １ | 引渡日から7日以内 | 業務委託契約書第22条第2項による。 | 様式-22 |
13 | 貸与品返納書 | １ | 貸与品返納日 | 業務委託契約書第22条第4項による。 | 様式-23 |
14 | 事故報告書（第１報用） | １ | 事故発生後速やかに | 業務委託契約書第5条第1項による。 業務履行中に事故が発生した場合には、直ちに監督員に通報するとともに、事故報告書を提出する。 | 様式-24 |
15 | 履行期間延長請求書 | １ | 延長の必要が生じた場合。ただし、完成期限 14日以前 | 業務委託契約書第28条による。 | 様式-25 |
16 | 部分払(第 回中間)検査願 | １ | 検査希望日の10日前 | 業務委託契約書に特約条項がある場合。 | 様式-29 |
17 | 業務部分完了通知書 | １ | 業務委託部分完成日 | 業務委託契約書第39条による。 | 様式-30 |
18 | 業務完了通知書 | １ | 業務完了の日 | 業務委託契約書第36条第1項による。 | 様式-31 |
19 | 業務成果引渡書 | １ | 引渡しの日 | 業務委託契約書第36条第4項に基づき引渡しを行うとき。(※検査合格日) | 様式-32 |
20 | 請求書 | １ | 検査合格後速やかに | 業務委託契約書第38条第1項、第39条及び特約条項に基づき請求する場合。 | 様式-34 |
※提出期限については、特記仕様書等に定めがある場合を除き、土曜日・日曜日・祝日を含む。
共通指定様式【システム】
業 務 着 手 通 知 書
令和 年 月 日
大 阪 市 長 様
受注者
所 在 地社 名
代表者名
次のとおり業務に着手しましたので通知します。
記
契 | 約 番 | 号 | 大 | 第 | 号 | |||
契 | 約 年 月 | 日 | 令 和 | 年 | 月 | 日 | ||
業 | 務 名 | 称 | ||||||
業 | 務 場 | 所 | ||||||
着 | 手 年 月 | 日 | 令 和 | 年 | 月 | 日 | ||
完了予定年月日 | 令 和 | 年 | 月 | 日 | ||||
総括監督員 | xx監督員 | 担当監督員 | ||||||
業 務 工 程 表
様式ー２
令和 年 月 日
大 阪 市 長 様
所 在 地受注者 社 名
代表者名
記
x 約 | 番 | 号 | 大 第 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
業 務 | 名 | 称 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
履 行 | 期 | 間 | 自: 令和 年 月 日 自: 令和 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
業務内容 | 年月日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 20 30 40 50 60 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(注)業務内容を項目毎に、契約の日より完了予定日までの所要日数をグラフで表すこと。
業 務 責 任 者 通 知 書
令和 年 月 日
大 阪 市 長 様
所 在 地受 注 者 社 名
代表者名
次のとおり定めましたので通知します。
記
業 務 名 称 | |
業 務 場 所 | |
業 務 責 任 者 名 |
業 務 責 任 者 変 更 通 知 書
令和 年 月 日
大 阪 市 長 様
受 注 者
所 在 地社 名
代表者名
次のとおり変更しましたので通知します。
記
業 務 名 称 | |
変 更 理 由 | |
業 務 責 任 者 | (新任者名) |
(旧任者名) |
業 務 責 任 者 経 歴 書（ 当初 ･ 変更 ）
氏 | 名 | 生年月日 | 昭和 平成 | 年 | 月 日 | |||||||
現 | 住 所 | |||||||||||
最終学歴 | 卒 | 業 | 年 | 月 | 学 | 校 | 名 | 専 | 攻 | 学 科 | ||
昭和平成 令和 | ||||||||||||
年 | 月 | 日 取得 | ||||||||||
法令等による免許 登録部門番号等も記載する | 年 | 月 | 日 取得 | |||||||||
年 | 月 | 日 取得 | ||||||||||
年 | 月 | 日 取得 | ||||||||||
年 | 月 | 日 取得 | ||||||||||
業 | 務 | 経 | 歴 | |||||||||
発 注 者 | 年度 | 業 務 | 委 託 名 称 | 技術者の種類 | ||||||||
上記のとおり相違ありません。 | 令和 氏名 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
（注） １、最終学歴は、専攻科目まで記入してください。
２、本人が記入してください。
３、職歴については、担当した業務履歴を記入してください。
「受注者に所属することを証する書面」届出書（当初・変更）
令和 年 月 日 大阪市長 様 所 在 地受 注 者 社 名 代表者名 当該受注者と直接的かつ恒常的な雇用関係にある者であることの証明を届出します。 | |
業 務 名 称 | 契約番号 大 第 号 |
契約締結日 令和 年 月 日 | 履行期限 令和 年 月 日 |
□ 業務責任者 □ xx技術者 □ 管理技術者 □ 照査技術者 □ 担当技術者 | |
＜証明書類貼付欄＞ | |
注)１.□ 内には、該当する項目にレを記入してください。
２.貼付書類として、健康保険被保険者証、健康保険被保険者標準報酬決定通知書、市区町村が作成する住民税特別徴収税額通知書等に記載された、「所属受注者名及び交付日により雇用関係が確認できるものの写し。
３.業務責任者、xx技術者等の同一性の把握は、運転免許証等で氏名と生年月日と住所を確認できるものを提示のこと。
職 務 分 担 x
xx 年 月 日
大 阪 市 長 様
所 在 地受注者 社 名
代表者名
次のとおり提出します。
記
業 務 名 称 | |||
職 務 種 別 | 担当者氏名 | 経 歴 | 備 考 |
注）１ 職務種別は機械又は電気等の職種と職務内容を記入すること。
２ 経歴は担当者の業務経歴年数（設計経歴年数）を記入すること。なお、技術士等資格修得名も記入すること。
様式－１６
〔情報処理システム開発等〕
令和 年 月 日
大 阪 市 環 境 x x x
受注者
主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地
商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)の 氏 名
業務委託契約書第16 条に基づき、次の内容について再委託したいため、承諾を申請します。
再委託の際は再委託相手方の受任又は請負に基づく行為全般について責任を負うことを誓約します。
また、 元請の契約金額が1,000 万円を超えるものについては、再委託に関して貴市が得た情報（再委託に係る情報セキュリティに関する情報を除く）をホームページ上で公表されることについて □ 同意します。 □ 同意できませんので、確認書兼理由書を添えて公表の免除を申請します。※
なお、再委託承諾申請にあたっては、再委託に係る情報セキュリティ報告書を提出します。
記
委 | 託 | 名 | 称 | |||||||||||
履 | 行 | 期 | x | xx | 年 | 月 | 日 | ～ | 令和 | 年 | 月 | 日 | ||
再 | 委 | 託 | x | x | 再 委 託 依 x x 由 | 再委託予定の相手方 | 再委託金額 （予定） | |||||||
所在地 商号又は名称代表者の氏名 | ||||||||||||||
所在地 商号又は名称代表者の氏名 | ||||||||||||||
所在地 商号又は名称代表者の氏名 | ||||||||||||||
※公表に同意するか否か□にレを記入してください。
※「同意できませんので・・・免除を申請します。」は随意契約の場合又は総合評価一般競争入札においてシステム構築体制に再委託相手先も含めた評価項目の審査を設定している場合に記載。
様式－１６
〔情報処理システム開発等〕
確 認 書 x x 由 書
令和 年 月 日
大阪市長 様
受注者
主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地
商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)の 氏 名
次の契約における再委託に関して、貴市が得た各情報のホームページ上での公表に同意できない事項及び理由について、以下のとおりですので公表を免除願います。
記
１ 委託名称
２ 公表に同意できない事項
□ 再委託内容 □ 再委託相手先 □ 再委託金額
３ 一部又は全部について同意できない事項がある場合の理由
（確認事項）
（１） 公表に同意できない事項について、上記２の□にレを記入してください。
（２） 同意されなかった事項については、その旨を表示します。
（３） 本書における同意の有無にかかわらず、本市が得た情報については、大阪市情報公開条例に基づく情報公開請求の対象となります。
再委託に係る情報セキュリティ報告書
様式－１６
〔情報処理システム開発等〕
令和 年 月 日
大阪市長 様
受注者
主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地
商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)の 氏 名
私（当社）が、令和○○年○月○日付けで締結した○○業務委託契約について、業務の一部を次のとおり再委託したいので、再委託予定先の情報セキュリティ対策状況等について報告します。
なお、下記の報告事項の変更を行うときには、事前にその旨を文書で提出します。
記
１ 再委託業務の作業場所
２ 従事者（委託先における情報セキュリティ対策の実施責任者の指定を含む）
※再委託先の従事者について、氏名、所属法人名、役割（実施責任者や従事者等）を記載
（名簿等の添付も可）
３ 情報の管理方法等
（１）取り扱う情報の種類
（２）個人情報の有無有 ・ 無
（３）情報の管理方法、管理台帳の種類）
（再委託の内容について変更がある場合）
１ 変更前の内容
２ 変更後の内容
様式－１６
〔情報処理システム開発等〕
（再委託承諾を受けた後に写しを大阪市へ提出すること）
再委託に係る情報セキュリティ確認書
令和 年 月 日
（大阪市からの受注者）
○○○○ 様
（再委託事業者）
主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地
商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)の 氏 名
私は大阪市と○○○が令和○○年○月○日に締結した○○業務委託契約における業務の一部を履行するにあたり、次の事項を遵守することを誓約します。
（個人情報等の保護に関する責務）
第１条 委託業務の履行にあたって個人情報及び本件業務に係る全てのデータ（以下「個⼈情報等」という。）を取り扱う場合は市⺠の個⼈情報保護の重要性に鑑み⼤阪市個⼈情報保護条例（平成７年⼤阪市条例第 11 号）、
⼤阪市特定個⼈情報保護条例（平成 27 年⼤阪市条例第 89 号）、⾏政⼿続における特定の個⼈を識別するため
の番号の利⽤等に関する法律（平成25 年法律第27 号）及びその他の関連する法令等の趣旨を踏まえ、その漏えい、滅失、き損等の防⽌その他個⼈情報等の保護に必要な体制の整備及び措置を講じます。
２ 自己の従事者その他関係人について前項の義務を遵守させるために必要な措置を講じます。
第２条 委託業務の履行にあたって第１条に定めるもののほか、情報セキュリティ対策に関する体制を整備し、情報セキュリティ対策の実施責任者を予め定め書面をもって通知します。
第３条 業務履行のために提供を受けた原始資料、貸与品等及び自己で所有する記録媒体（磁気ディスク、磁気テープ、パンチカード、紙等の媒体（以下「記録媒体等」という。）上に保有する全ての個人情報等の授受・搬送・保管・廃棄等について、管理責任者を定めるとともに、台帳を設け管理状況を記録するなど適切に管理します。
２ 前項の記録媒体等は、施錠できる保管庫又は施錠及び入退室管理の可能な保管室に格納することにより適正に管理します。
３ 第1 項の記録媒体等について、廃棄、消去、又は返却を完了した場合には、その旨を文書により発注者に報告する等の適切な対応をします。
様式－１６
〔情報処理システム開発等〕
第４条 秘密と指定された事項及び本件業務の履行に関して知り得た大阪市の秘密事項は第三者に開示又は漏えいすることの無いよう扱います。
第５条 本件業務を処理するための記録媒体等及び記録媒体等上の個人情報等を他の用途に使用し、又は第三者に提供しないよう扱います。
第６条 許可無く記録媒体等及び記録媒体等上の個人情報等の外部への持出し及び複写・複製は行わないよう扱います。
（秘密保持に関する責務）
第７条 個人情報保護及びデータ保護の重要性に鑑み、秘密保持等に遺漏のないよう就業規則、業務規定、その他の規定を整備します。
第８条 従業者に対し、秘密を保持することの職責に重要性を認識させ、故意又は過失による漏えい等の防止を徹底させるため、あらゆる機会を通じ、教育し研修を実施します。
第９条 作業場所への立ち入りはあらかじめ届出している名簿の従事者に限定します。やむを得ず代わりの者が立ち入る場合は事前に発注者に申請し許可を得ます。
第10 条 作業場所への入退室者については絶えず注意を払い、定められた入室手続きに違反している者がないかの監視を行います。
（立入検査）
第 11 条 情報漏えい事故が発生した場合や情報の管理状況に疑義が生じた場合等で、大阪市から事前に通知を受けた場合には、立入検査の実施について誠実に協力します。
（データ保護管理等に関する報告）
第 12 条 大阪市が必要とする場合は、データ保護管理の取扱状況、従業員教育に係る状況を報告します。
様式－１７
〔情報処理システム開発等〕
令和 年 月 日
大 阪 市 環 境 x x x
受注者
主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地
商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)の 氏 名
再委託承諾書（令和○年○月○日付け、大○○第○○○号）に基づき、次のとおり通知します。再委託相手方の受任又は請負に基づく行為全般について責任を負うことを誓約します。
記
委 託 名 称 | ||||||
履 行 期 x | xx 年 月 日 ～ | 令和 | 年 月 日 | |||
再 委 託 x x | 再 委 託 相 手 方 | 期 | 間 | 再委託金額 （確定） | ||
所在地 | ||||||
自：令和 | 年 | 月 | 日 | |||
商号又は名称 | ||||||
至：令和 | 年 | 月 | 日 | |||
代表者の氏名 | ||||||
所在地 | ||||||
自：令和 | 年 | 月 | 日 | |||
商号又は名称 | ||||||
至：令和 | 年 | 月 | 日 | |||
代表者の氏名 | ||||||
所在地 | ||||||
自：令和 | 年 | 月 | 日 | |||
商号又は名称 | ||||||
至：令和 | 年 | 月 | 日 | |||
代表者の氏名 | ||||||
業 務 計 画 書
令和 年 月 日
大阪市長 様
所 在 地
受注者 社 名
代表者名
業務名称
別紙のとおり提出します。
xx監督員 | 担当監督員 |
担当監督員 | |
x
指
協
通
受
協
x
提
報
届
業 務 打 合 せ 書
様式-19
発 議 者 | 発注者 受注者 | 発議年月日 | |
発議事項 | 指示 協議 通知 承諾 提出 報告 その他 （ ） | ||
業 務 名 | |||
（内容） | |||
処理 ・ 回答 | 発注者 | 上記について 示 諾 議 知 理 します。 その他 (処理･回答日) | |
受注者 | 上記について 解 議 x x 出 します。 その他 (処理･回答日) | ||
貸 与 品 借 用 書
令和 年 月 日
大阪市環境局長 様
受 注 者
所 在 地社 名
代表者名
大阪市環境局所有の資料等について、次のとおり借用します。
記
業 務 名 称 | |
借 用 目 的 | |
借 用 期 x | x x 年 月 日 から 令 和 年 月 日 まで |
借 用 資 料 | |
xx監督員 | 担当監督員 |
貸 与 品 返 納 書
令和
様式－２３
年 月 日
大阪市環境局長 様
受 注 者
所 在 地社 名
代表者名
業 務 名 称 | |
返 x x 料 | |
借用しておりました大阪市環境局所有の資料等について、次のとおり返納します。記
上記貸与品の返納を確認しました。
令和 年 月 日
返 | x | x | 認 |
（返納確認者 | 氏名 | 印） | 印 |
令和 年 月 日
事 故 報 告 書
大阪市環境局長 様
受注者
所 在 地社 名
代表者名
次のとおり事故が発生しましたので報告します。
xxxは種別 | |||||||
発生年月日 | 令和 年 | 月 日 | 午前午後 | 時 | 分頃 | 天候： | |
発生場所 | |||||||
業務名称 | |||||||
認知の経緯 | 1.本人申出 | 2.警察消防よりの通報 | 3.報道機関 | 4.その他〔 | 〕 | ||
被害者 | 住 | 所 | |||||
氏 | 名 | 年齢 | 職業 | ||||
負 | 傷 | 者 | 加療期間 | ||||
被害物件 | 損害見積額 | ||||||
そ | の | 他 | |||||
加害者 | 住 | 所 | |||||
氏 | 名 | 年齢 | 職業 | ||||
事故報告書 1／2
様式－２４
概 要 |
事故後の処理状況（被害者及び現場に対する処理） |
警察見解その他特記すべき事項 |
添付書類 1.業務実施についての許可条件等 2.地図（位置図１/5,000･詳細図１/100） 3.現地写真（サービス版、状況詳細図） 4.被害（治療費、物件額見積）明細書 5.診断書 6.立替払請求書 7.その他（ ） |
事故報告書 2／2
履 行 期 x x 長 請 求 書
令和 年 月 日
大阪市長 様
受 注 者
管理技術者
次の理由により、履行期間内に業務を完了することが不可能となりましたので、履行期間を延長していただくよう請求します。
記
１． 業 務 名 称 | |||
２． 現 履 行 期 限 令和 | 年 | 月 | 日 |
３． 変更希望期限 令和 | 年 | 月 | 日 |
４． 理 由 | |||
様式－２９
令和 年 月 日
大 阪 市 長 様
受 注 者
所 在 地社 名
代表者名
次のとおり部分払い確認検査をお願いします。
記
契 約 番 号 | 大 第 号 | |
契 約 年 月 日 | 令 和 年 月 日 | |
業 務 名 称 | ||
業 務 場 所 | ||
履 行 期 限 | 令 x x 月 日 | |
出来高基準年月日 | 令 和 年 月 日 | |
総括監督員 | xx監督員 | 担当監督員 |
業 務 部 分 完 了 通 知 書
様式－３０
令和 年 月 日
大 阪 市 長 様
所 在 地受 注 者 社 名
代表者名
次のとおり業務が完了しましたので通知します。
記
x | 約 | 番 | 号 | 大 | 第 | 号 | |||||||
x | 約 | 年 | 月 | 日 | 令 和 | 年 | 月 | 日 | |||||
業 | 務 | 名 | 称 | ||||||||||
業 | 務 | 場 | 所 | ||||||||||
業務部分完成日 | （業務内容： 令 和 | 年 | 月 | 日 | ） | ||||||||
履 | 行 | 期 | 限 | （業務内容： 令 和 | 年 | 月 | 日 | ） | |||||
（業務内容： 令 和 | 年 | 月 | 日 | ） | |||||||||
総括監督員 | xx監督員 | 担当監督員 | |||||||||||
業 務 完 了 通 知 書
令和 年 月 日
大 阪 市 長 様
受注者
所 在 地社 名
代表者名
次のとおり業務が完了しましたので通知します。
記
契 約 番 号 | 大 第 号 | |
契 約 年 月 日 | 令 和 年 月 日 | |
業 務 名 称 | ||
業 務 場 所 | ||
完 了 年 月 日 | 令 和 年 月 日 | |
履 行 期 限 | 令 x x 月 日 | |
総括監督員 | xx監督員 | 担当監督員 |
業 務 成 果 引 渡 書
令和
様式－３２
年 月 日
大 阪 市 長 様
受 注 者
所 在 地社 名
代表者名
業 務 名 称 ：
上記業務は、 令和 年 月 日次のとおり引渡します。
に完了検査に合格しましたので、
記
業務成果品一覧x
x 果 品 名 | 部 数 | 備 考 | |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
10 |
（指定部分完了の場合は、その旨記入して運用する。）
様式－３４
大阪市長 様
令和 年 月 日
住 所
氏 名
次のとおり請求します。
金 額 | 円也 |
x x | |
※ 金額の前には必ず￥を付けてください。
債権者登録済の金融機関の口座に振り込んでください。
債権者番号
指定口座
※ 指定口座は、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｍよりご指定ください。
次に指定する金融機関の口座に振り込んでください。
金融機関名称 | 支 店 名 称 | ||
預 金 種 別 | 口 座 番 号 | ||
フ リ ガ ナ 口 座 名 x | |||
x市記入欄
局出納員・区会計
管理者確認印
印影等照合先（契約番号等） | 執行主管コード | 支出命令番号 | ||
請 求 書 等 確認者認印 | ||||
業務区分 | 歳 出 | 歳 入 | 歳計x | x 金 |