来訪・面会 ・面会時間は午前８時３０分～午後９時までです ・上記時間以外に、緊急に施設へ来られる時は、玄関扉隣のインターホンを活用してください ・面会時には各フロアにいる職員へ声をおかけ下さい ・食べ物の持ち込みは、原則制限していません。持ち込みの際は、必ず職員に声をおかけください 外出・外泊 ・外出、外泊される場合は、最低１日前までに各フロアの職員へご連絡下さい ・外出、外泊の際は、職員より渡される所定の用紙に記入をお願い致します 禁煙・飲酒 ・館内は禁煙になっておりますので、ご協力ください...
介護老人保健施設ユニケアxx入所利用契約書
様（以下「利用者」といいます。）と指定介護老人保健施設ユニケアxx（以下「事業者」といいます。）は、事業者が利用者に対して提供する指定介護老人保健施設サービスについて、次のとおり契約します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、利用者に対しその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、併せて、居宅における生活への復帰を目指した介護保険施設サービスを提供します。一方、利用者及び利用者の身元を保証する者（以下「保証人」といいます）は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。
（適用期間）
第２条 本契約は、利用者が入所利用同意書を事業者に提出したときから効力を有します。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本契約書及び、重要事項説明書の改定が行なわれない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当事業所を利用することができるものとします｡
（利用者からの解除）
第３条 利用者及び保証人は、事業者に対し、退所の意思表明をすることにより、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。
（当施設からの解除）
第４条 事業者は、利用者及び保証人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合
② 当事業所において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所しても居宅において生活が営めると判断された場合
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、入院等を要すると判断された場合
④ 利用者及び保証人が、本契約に定める利用料金を３か月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合
⑤ 利用者が事業所職員に対して暴言、暴力、いやがらせ、誹謗中傷などの迷惑行為を行う。又はパワーハラスメント、セクシュアルハラスメントなど、事業所職員が強く不快に感じる行為を行い、再三の注意にも改善が見られない場合
⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当事業所をご利用いただくことができない場合
（利用料金）
第５条 利用者及び保証人は、連帯して、事業者に対し、本契約に基づく介護保険施設サービスの対価として、重要事項説明書の利用単位ごと計算しました月ごとの料金と個別にご利用されましたサービスに必要な料金の合計額を支払う義務があります。但し、事業者は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 事業者は、利用者及び保証人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 15 日までに送付します。利用者及び保証人は、連帯して、事
業者に当該合計額をその月の 28 日までに支払うものとします。なお、支払いの方
法は原則として口座自動振替です。（翌月 28 日に指定口座より引落しになります。）
３ 被保険者証に支払い方法の変更の記載があるときは、いったん費用の全額〔介護保険よりの給付の料金と上記の利用料金を足した金額〕をお支払いいただきます。この場合、サービス提供証明書を発行しますので、後日市町村窓口にて払い戻し〔介護保険適用分〕を受けてください。
（記録）
第６条 事業者は、利用者の介護保険施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。
２ 事業者は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。(複写は実費をいただきます)但し、保証人その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（身体の拘束等）
第７条 事業者は、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその理由を診療録に記載し、保証人にその旨を説明します。
（秘密の保持）
第８条 事業者とその職員は、業務上知り得た利用者又は保証人若しくはその家族等に関する秘密を保持する義務を守ります。但し、次の各号についての情報提供について事業者は、利用者及び保証人から、予め同意を得た上で行なうこととします。
① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
③ 行事等で撮影した写真を施設内や機関紙等に掲載させていただくことがあります。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第９条 事業者は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 事業者は、利用者に対し、当事業所における介護保険施設サービスでの対応が困難な状態、又は、医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、事業者は、利用者及び保証人が指定する者に対し緊急に連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第10条 利用者及び保証人は、事業者の提供する介護保険施設サービスに対しての要望又は苦情等について、申し出ることができます。
（賠償責任）
第 11 条 介護保険施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、事業者は、利用者に対して損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、事業者が損害を被った場合、利用者及び保証人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 12 条 この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるとことにより、利用者又は保証人と事業者が誠意をもって協議して定めることとします。
（利用期間）
第13条 利用期間は、本人及び保証人と事業者との間で定めることとします。
２ 利用期間は、本人の状態やご家族の意向等をふまえて相談をし、退所日を設定し家庭復帰することとします。但し介護老人福祉施設等に申込をされた方の利用期間は相談させていただきます。
（保証人）
第 14 条 事業者は利用者に対し、利用者の身元保証人・連帯保証人を求めます。
２ 保証人及び連帯保証人に変更が生じた場合は、新たに同意を得ることとします。
３ 身元保証人は利用者に対し、次の責務を負うものとします。
① 施設の諸規則及び指示を堅く守ります。
② この利用に基づく本人の施設に対する一切の責務について責任を負います。
③ 本人が病気等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力致します。
④ 利用の解除及び終了時には、本人の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めます。
⑤ 本人の死亡された場合のご遺体、遺留品及び残留物の引き取りなど必要な措置を行います。
４ 連帯保証人は利用者に対し、次の責務を負うものとします。
① 施設の諸規則及び指示を堅く守ります。
② この利用に基づく本人の責任に対する一切の責務について連帯責任を負います。
別紙１ 重要事項説明書
介護保険サービス及び施設の案内について
サービス提供の開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき事項は次の通りです。
１、事業所の概要
法人の種別及び名称 | 医療法人 志太会 | |
事業所の名称 | 介護老人保健施設 ユニケアxx | |
所在地 | x000-0000 xxxxxxxx0000-0 | |
管理者及び連絡先 | 施設長 xxxx | 電話 ０５４－６６７－５５５５ |
ＦＡＸ ０５４－６６７－３６２３ | ||
入所定員 | 100名（短期療養介護含む） | |
療養x | x室個室 | |
開設年月日 | 平成15年 9月 1日 | |
介護保険指定番号 | 2255280014 | |
２、介護老人保健施設の目的
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保険施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができますように支援することを目的とした施設です。さらに、家庭復帰の場合には、療養環境の調整などの退所時の支援も行いますので、安心して退所いただけます。
３、施設職員の体制（令和元年 10 月 1 日時点）
職種 | 体制 | |
常勤 | 非常勤 | |
管理者（施設長） | 1名(施設長兼ねる） | |
医師 | 1名 | |
薬剤師 | 0名 | 1名 |
看護職員 | 8名 | 3名 |
介護職員 | 42名 | 9名 |
理学療法士・作業療法士 | 3名 | 0名 |
管理栄養士 | 1名 | 0名 |
支援相談員 | 4名 | 0名 |
介護支援専門員 | 1名 | 0名 |
事務職員 | ３名 | 0名 |
４、サービス内容
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に戻り生活していただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご利用者・ご家族の希望を充分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
種類 | 内容 |
施設サービス計画の立案 | 施設サービス計画を作成しサービスを提供します |
医学的管理・管理 | 介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います |
介護 | 施設サービス計画に基づいて介護サービスを実施します |
機能訓練 レクリエーション | 機能訓練室においてもリハビリテーションを実施しますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです |
食事 | 朝 食 ７時３０分～ ８時３０分昼 食 １２時００分～１３時００分おやつ １５時００分～１５時３０分夕 食 １８時００分～１９時００分 |
食事は原則として食堂でおとりいただきます。 利用者が選定する特別な食事の提供：特別な食事の提供には、別途料金をいただきます | |
入浴 | 週に最低２回。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します |
相談援助サービス | 入退所時の支援、入所中の生活相談等に応じます |
行政手続代行 | 必要に応じて代行いたします |
その他 | これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください |
５、サービス利用料金及び利用者負担
（１）別紙３の利用料金表のとおりです。
（２）支払い方法
・毎月 15 日までに、前月分の請求書を発行します
・お支払い方法は、原則としてご指定金融機関口座からの自動振替にてお願い致します 但し、やむを得ない事情の場合、施設窓口での現金によるお支払いも可能です（自動振替は毎月 28 日です）
（３)その他
介護保険制度が改定された場合の料金改定については、本同意書をもってその内容に同意したことといたします （料金改定の際は改定料金表を送付させていただきます）
６、他機関との連携
当施設では、病院や歯科診療所に協力をいただいておりますので、利用者の状態が急変した場合には、速やかに対応いたします。
協力医療機関 | 所在地及び電話番号 |
藤枝市立総合病院 | 〒426-0077 藤枝市駿河台4-1-11 |
電話 ０５４－６４６－１１１１ | |
xx歯科医院 | 〒421-1131 藤枝市xx町内谷948-11 |
電話 ０５４－６６７－３７３５ |
歯科往診時は施設が申込及び情報提供等を致しますが、往診の利用料金については直接歯科医院と家族との間で行います
７、要望・苦情の相談
要望や苦情なども、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。そのほか、施設内に備えつけられた「ご意見箱」をご利用ください。また、直接施設以外にも市や国民健康保険連合会窓口に苦情を申し立てることができます。
ユニケアxx | 担当窓口 | 施設介護支援専門員（施設ケアマネ）、支援相談員 |
電話番号 | ０５４－６６７－５５５５ | |
国民健康保険団体連合会 | 担当窓口 | 介護苦情相談 |
電話番号 | ０５４－２５３－５５９０ | |
各市町村の市役所 | 介護福祉課等 | |
８、非常災害対策
非常時の対応 | 別途定める「ユニケアxx 防災マニュアル」にのっとり、対応を行います |
平常時の防災訓練 | 年２回以上の火災訓練及び地震避難訓練 |
防災設備 | 火災報知器・消火器・消火栓・スプリンクラー |
消防計画 | 消防署への届け出 ： Ｈ９年９月１８日 |
防火管理者 ： xxxxx |
９、禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送って頂くために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
１０、緊急時の連絡先
入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、事業者は、緊急時の連絡先に指定された方へ連絡します。指定以外への方への連絡は、指定された方が連絡をする事とし、事業所は複数への緊急時の連絡はしないものとします。
１１、利用の際の留意事項
来訪・面会 | ・面会時間は午前８時３０分～午後９時までです |
・上記時間以外に、緊急に施設へ来られる時は、玄関扉隣のインターホンを活用してください | |
・面会時には各フロアにいる職員へ声をおかけ下さい | |
・食べ物の持ち込みは、原則制限していません。持ち込みの際は、必ず職員に声をおかけください | |
外出・外泊 | ・外出、外泊される場合は、最低１日前までに各フロアの職員へご連絡下さい |
・外出、外泊の際は、職員より渡される所定の用紙に記入をお願い致します | |
禁煙・飲酒 | ・館内は禁煙になっておりますので、ご協力ください |
・お酒の持ち込みの希望の方は、各フロアの職員までお申し出ください | |
洗濯物 | ・洗濯は原則として、ご家族様へお願い致します。事情により困難な方は施設職員まで連絡ください |
・衣類を持ち帰る袋等は各自でご用意下さい | |
・居室のタンスには季節や気候に配慮した衣類の補充・交換をお願い致します | |
持ち物 | ・持ち物については、紛失を防ぐため、全ての物へ名前の記入をお願い致します |
・衣類の名前などは薄れてくる事がありますので、名前が把握できるようにお願いします | |
現金の管理 | ・高価、高額な金品の持ち込みはご遠慮ください |
・原則として現金は利用者各自で管理となります | |
医療機関への受診 | ・入所期間中に他の医療機関を受診する場合は、必ず事前に当施設の医師へご相談ください |
・入所方の医療保険の利用は、法令で定められた制限がありますので、支援相談員までご相談ください | |
災害時の対応 | 震災等の災害発生し、電話連絡が困難になった際は、施設及び利用者等に被害に関しては、以下の方法で情報を発信いたします ・NTT 提供による「災害用伝言サービス」（☎171）が開設された際は、伝言サービスに被害状況を定期的にお知らせします。 ・ネット回線が復旧した際は、「志太会（ユニケアxx）」のホームページ上に被害状況をお知らせ致します |
その他 | ・原則的に居室は移動しませんが、症状や療養上の事情により、移動して頂く場合がありますので、ご了承ください |
・職員へのお心づけは一切お断りいたします |
その他、不明な点や希望がありましたら、支援相談員までお申し出ください
別紙２ 個人情報の利用目的
老人保健施設ユニケアxxでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおりに定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・ 当施設が利用者等に提供する介護サービス
・ 介護保険事務
・ 介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち
－入退所等の管理、会計・経理、事故等の報告
－当該利用者の介護・医療サービスの向上
〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・ 当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や
居宅介護支援事業所{地域包括支援センター（介護予防支援事業所）}等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
－検体検査業務の委託その他の業務委託、家族等への心身の状況説明
・ 介護保険事務のうち
－保険事務の委託、審査支払機関へのレセプトの提出
－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
【上記以外の利用目的】
〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・ 当施設の管理運営業務のうち
－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
－当施設において行われる学生の実習への協力、当施設において行われる事例研究
〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・ 当施設の管理運営業務のうち
－外部監査機関への情報提供
別紙４ 入所説明書
《介護老人保健施設の機能・役割について》
介護老人保健施設は、利用者の尊厳を守り、安全に配慮しながら、 生活機能の維持、向上をめざし総合的に援助します。 また、家族や地域の人びと、機関と協力し、安心して自立した在宅生活を目標とした施設となります。そのため食事、入浴、排泄等の日常生活のサポートや、療養上のケアを受け、リハビリなどの機能訓練を通して家庭での生活に戻れるように早期の在宅復帰に努めます。
□ 老健の機能役割について理解しました □ 同意しません
《医学的管理・服薬管理について》
・施設で提供される医療に関しては、高度な手術・検査・入院が必要な病状の加療は困難であり、病状が安定される事を目的としています。
・当施設ご利用（入所）中は、必要に応じて当施設の医師が検査・投薬・処置等を行います。本人の状態に応じて処方内容を調整することがありますのでご了承下さい。
・入所中の医療は当施設の医師が担当をします。他の医療機関への受診は原則認められておりません。そのため、他の医療機関の決定は当医師が判断を致します。
・高齢者であることにより、脳や心臓の疾患により、急変・急死される場合もあります。
□ 医学的管理・服薬管理について理解しました □ 同意しません
《リハビリテーションについて》
リハビリの目的は、身体能力維持、向上だけでなく、機能低下を緩やかにする目的もあります。効果は症状、経過、生活習慣など様々な要因が関係しますのでご理解下さい。
□ リハビリテーションについて理解しました □ 同意しません
《生活を送る上でのリスクについて》
当施設では快適な入所生活を送られますように、安全な環境作りに努めておりますが、身体状況や病気に伴う様々な症状が原因により、下記の危険性が伴う事を十分にご理解下さい。
・高齢者は、加齢に伴い肺や気管支等の呼吸器官の機能が低下するため、風邪症状から肺炎等に状態が重症化する危険性があります。
・健常者では通常感染しない状態であっても、高齢者は免疫力の低下により疥癬等の感染性皮膚疾患にかかりやすく、悪化しやすい可能性があります。
・加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下します。誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります。
・老人保健施設は、原則的に拘束を行わないことから、ご家庭でも起こりうる転倒・転落による事故の可能性があります。
・歩行時の転倒、ベッドや車椅子からの転落等による骨折・外傷、頭蓋内損傷の恐れがあり、高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。
・高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離ができやすい状態にあり、また高齢者の血管はもろく、軽度の打撲や少しの圧迫であっても、皮下出血が出来やすい状態にあります。
・認知症は記憶障害や知的機能の低下といった基本症状の他に、心理・行動障害（周辺症状）が出現する場合があり、徘徊や昼夜逆転、攻撃的行為、せん妄等の行動障害を起こす可能性があり、転倒・転落事故につながる可能性があります。
□ 生活を送る上でのリスクについて理解しました □ 同意しません
《外出時のリスクについて》
施設行事の取り組みで、外出・外食等を計画する事がありますが、施設外で行動をする事により、車両事故・転倒等の危険性があります。
施設の外出・外食行事参加のご家族様への確認について
□ 確認の必要なくお願いする □ その都度の参加の確認を行う □ 参加はしない
《歯科往診について》
本人よりの歯科往診の希望時は看護師が確認した上での申し込みについて
□ その都度家族に確認を行う □ 施設の判断で申し込む □ 何もしない
《理美容について》
散髪を実施する際に関してのご家族様への確認について
□ 本人の希望で実施 □ 職員の判断で実施 □ その都度の家族の希望で実施
《緊急時の蘇生について》
入所中の体調不良等による緊急時の蘇生に関して
□ 延命は希望しません □ 延命を希望します □ 緊急時の状況により判断します
《施設外への広報に係る利用目的について》
法人活動の取り組み、日々の生活の様子等を、インターネット・広報誌等を活用した情報発信（個人名、住所等の情報が漏洩しないよう配慮いたします）する事について
□ 広報の利用目的に同意します □ 同意しません
《日用品費・教養娯楽費について》
日用品費・教養娯楽費については、別紙３の内訳の説明を受け、選択をお願い致します
□ 日用品費を希望します □ 教養娯楽費を希望します
上記「入所説明書」については、各項目に☑をする事で、その内容に同意したことといたします。
入所利用同意書
介護老人保健施設ユニケアxxを入所利用するにあたり、入所利用契約書及び別紙１、別紙２、別紙３、別紙４を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解し ました。また本契約書に記載れている事を厳守する事を、契約者、身元保証人、連帯保証人と共 に同意した上で署名捺印し、本契約を証するため本証を当施設、契約者と 2 通作成し、1 通ずつを所持するものとします。
令和 年 月 日
＜契約者＞
住 所
氏 名 印
代筆者 印
＜身元保証人＞
住 所
氏 名 印
電話番号 続柄
＜連帯保証人＞
住 所
氏 名 印
電話番号 続柄
※連帯保証人は利用者及び身元保証人と別の生計を営む者とする
＜事業者＞
所在地 xxxxxxxxxxx 0000－3
名 称 医療法人 志太会
理事長 xx x 印
説明者 氏 名 印
利用者名
【緊急時連絡先 ①】
氏名 | （続柄 ） | ||
住所 | |||
電話番号 | 携帯電話番号 | ||
メールアドレス | |||
勤務先名 | 勤務先 電話番号 | ||
同居家族 | （続柄 ） | 携帯電話番号 | |
【緊急時連絡先 ②】
氏名 | （続柄 ） | ||
住所 | |||
電話番号 | 携帯電話番号 | ||
勤務先名 | 勤務先 電話番号 | ||
※ 緊急連絡先②は、緊急連絡先①と同じ住居以外の者の連絡先とする
【請求書兼明細書の送り先】
氏名 | （続柄 ） |
住所 | 〒 － |
電話番号 |
□ 緊急時連絡先 ①と同一の住所 □ 緊急時連絡先 ②と同一の住所上記以外の送り先
令和元年 10 月 1 日改定