注册编号：C00004632522020052700531)

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团体女性安康保险附加放化疗津贴保险

(注册编号：C00004632522020052700531)

总则

第一条 x附加保险合同（以下简称“本附加合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、主合同条款、投保单及被保险人名册等与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。

第二条 x附加合同可附加于团体女性安康保险合同（以下简称“主合同”）。本附加合同未约事项，以主合同相应条款为准。主合同终止，本附加合同亦终止；主合同无效，本附加合同亦无效。主合同条款与本附加合同条款相抵触之处，以本附加合同条款为准。

第三条 除另有约定外，本附加合同的放化疗津贴保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第四条 在保险期间内，被保险人于主合同约定的等待期后，经专科医生诊断初次罹患主合同保险责任范围的原发性妇科癌，且在认可的医疗机构接受合理、必要的放疗或化疗治疗的，对于实际实施的每一次放疗或化疗治疗，保险人按照保险xxx的每次放化疗津贴金额给付放化疗津贴保险金。保险期间内，保险人累计给付被保险人的放化疗津贴保险金的次数达到保险xxx的累计给付次数时，对该被保险人本附加合同的保险责任终止。

每次放化疗津贴金额和累计给付次数

第五条 x附加合同的每次放化疗津贴金额和累计给付次数由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。

保险期间

第六条 除另有约定外，本附加合同的保险期间同主合同一致。

保险金申请与给付

第七条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料：

（一）主合同保险金申请所需的材料；

（二）认可的医疗机构出具的被保险人放疗或化疗处方（或方案）；

（三）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

释义

第八条 x附加合同涉及下列术语时，适用以下释义：

（一）放疗：指利用特殊设备生产的高剂量射线照射癌症部位杀死癌细胞、抑制癌细胞的生产繁殖的治疗方式。

（二）化疗：指使用药物消灭癌细胞，阻止癌细胞扩散或减缓癌细胞生长的治疗方式。

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附加团体恶性肿瘤特定药品费用医疗保险条款

（注册编号：C00004632522021030421501）

总则

第一条 x附加保险合同（以下简称“本附加合同”）须附加于各种团体健康保险合同（以下简称“主合同”）。主合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加合同相关者，均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定，均应采用书面形式。

若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同的条款为准。本附加合同未尽事宜，以主合同的条款约定为准。主合同终止，本附加合同亦终止；主合同无效，本附加合同亦无效。

第二条 除另有约定外，本附加合同的受益人为被保险人本人。

等待期

第三条 投保人为被保险人首次投保本附加合同或非续保本附加合同时，自本附加合同生效日起 30 日（本附加合同另有约定的以约定为准，但最长不超过 180 日）为等待期。

在等待期内，被保险人经本附加合同约定的医院的专科医生初次确诊罹患本附加合同所定义的恶性肿瘤，保险人不承担给付保险金的责任，但向投保人无息退还该被保险人项下投保人已交纳的保险费，对该被保险人保险责任终止。

投保人为被保险人续保本附加合同的，续保合同无等待期。

保险责任

第四条 在保险期间内，被保险人在等待期后经本附加合同约定的医院的专科医生初次确诊罹患本附加合同所定义的恶性肿瘤，对于治疗该恶性肿瘤发生的且同时满足以下条件的特定药品（以下简称“药品”）费用（以下简称“满足条件的药品费用”），保险人根据本附加合同的约定给付恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金。保险人累计给付的保险金以本附加合同约定的该被保险人的保险金额为限，当保险人累计给付的金额达到保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

满足条件的药品费用须同时满足以下要求：

（一）初次确诊罹患恶性肿瘤后用于治疗恶性肿瘤的药品处方是由本附加合同约定的医院的专科医生开具的、且为被保险人当前治疗必需且合理的药品；

（二）初次确诊罹患恶性肿瘤时间在保险期间内且在等待期后；

（三）用于治疗恶性肿瘤的药品处方中所列明的药品属于保险人指定的药品清单（见附表）中的药品；

（四）用于治疗恶性肿瘤的药品处方中所列明的药品是在本附加合同约定的医院或保险人认可的药店购买的药品；

（五）每次药品的处方计量不超过 1 个月。

对未全部满足上述条件的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。

第五条 恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金包括社保目录外恶性肿瘤药品费用保险金及社保目录内恶性肿瘤药品费用保险金，以购药时药品属于社保目录内或社保目录外为准。

（一）社保目录外恶性肿瘤药品费用保险金的计算方法

保险金=（发生的社保目录外恶性肿瘤药品费用－从其他途径已获得的社保目录外恶性肿瘤药品费用补偿）×100%

从其他途径已获得的社保目录外恶性肿瘤药品费用补偿，包含已从公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的药品费用补偿。

（二）社保目录内恶性肿瘤药品费用保险金的计算方法

保险金=（发生的社保目录内恶性肿瘤药品费用－从其他途径已获得的社保目录内恶性肿瘤药品费用补偿）×对应的给付比例

从其他途径已获得的社保目录内恶性肿瘤药品费用补偿，包含已从基本医疗保险、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的药品费用补偿。

对应的给付比例按照以下方式确定：

条件	给付比例
如果被保险人已从基本医疗保险、公费医疗获得药品费用补偿。	100%
如果被保险人未从基本医疗保险、公费医疗获得药品费用补偿。	给付比例 A

给付比例A 由投保人和保险人协商确定并在保险单中载明，如未载明的，则默认为60%。

补偿原则

第六条 x附加合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿总和以其实际支出的金额为限。若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等）获得本附加合同责任范围内医疗费用补偿，保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本附加合同的约定承担给付保险金的责任。被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

责任免除

第七条 任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生药品费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

(一)被保险人在中华人民共和国境外的国家或者地区接受治疗；

（二）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；

（三）被保险人的疾病状况，经审核，确定对申领药品已经耐药，而产生的费用（耐药是指肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）评价标准有进展）；

（四）未在本附加合同约定的医院或保险人认可的药店购买的药品；

（五）被保险人在本附加合同生效前所患既往症、恶性肿瘤，但保险人在承保时已知晓

并做出书面认可的不在此限；

（六）任何职业病、遗传性疾病，先天性恶性肿瘤(BRCA1/BRCA2基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结直肠癌，肾母细胞瘤即Wilms瘤，李-佛美尼综合症即Li-Fraumeni综合症)，先天性畸形、变形或染色体异常引起的医疗费用；

（七）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间；

（八）被保险人接种预防恶性肿瘤的疫苗，进行基因测试以鉴定恶性肿瘤的遗传性，未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

（九）被保险人曾经或正在使用大剂量的镇静安眠药、迷幻剂、毒品或其他违禁药物，有麻醉剂成瘾、酒精或药物滥用成瘾；

（十）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或者批准的药品或者药物。

保险金额

第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

本附加合同每一被保险人的保险金额由投保人、保险人协商确定，并在保险单中载明。

保险期间

第九条 x附加合同的保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险xxx的起讫时间为准，最长不超过一年。

保险期间届满时属于保险责任范围内的恶性肿瘤治疗仍未结束的，保险人继续承担给付保险金的责任，并以初次确诊罹患恶性肿瘤之日起一定时期为限。相关期限由投保人和保险人协商确定并在保险单中载明。但保险期间及前述延长期内发生的满足条件的药品费用，保险人给付的保险金之和不超过保险金额。

续保

第十条 x附加合同为不保证续保合同。本产品保险期间为不超过一年。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人审核同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险金的申请与给付

第十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法确定保险事故的性质、原因、损失程度等的，保险人对无法确定部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金给付申请书；

（二）保险合同或其他保险凭证；

（三）保险金申请人及被保险人的有效身份证件；

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、基因检测报告、病理检查报告、化验检查报告等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；

（五）药品费用结算清单、原始发票；购买药品的消费记录，包括但不限于刷卡凭据、

收据、电子消费记录截图等；

（六）如果被保险人已从其他途径获得了补偿，则需提供从其他途径报销的凭证；

（七）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（八）若被保险人或受益人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

释义

第十二条 x附加合同涉及下列术语时，适用下列释义：

【续保】指投保人为被保险人不间断投保同一险种，且续保保单的保险期间起始日为原保单保险期间终止日的次日。

【医院】指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部（不包含公立医院的特需医疗、外宾医疗、干部病房），但前述医院并不包括单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且全日 24 小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。

【专科医生】指同时满足以下四项资格条件的医生： 1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

3.具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

4.在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

【初次确诊】指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。其中恶性肿瘤确诊之日为手术病理取材或病理活检取材日期，未经手术治疗但后续实行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤确诊日期。对于因病情严重丧失手术病理机会的，恶性肿瘤确诊日，以专科医生的临床诊断为准。

【恶性肿瘤】指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤”，不在保障范围内：

ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2 （原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

1.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

2.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

【特定药品】是指国家xx委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2019 年版）》中对新型抗肿瘤药物的定义，即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物。

【处方】指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

【必需且合理】指符合以下两个条件：

1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2.医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

（2)不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3)由医生开具的处方药；

（4)非试验性的、非研究性的项目。

【保险人认可的药店】经保险人审核认可，能够满足下列条件的药店。

（1）取得国家药品经营许可证、GSP认证；

（2）具有完善的冷链药品送达能力；

（3）该药店内具有药师等专业人员提供服务。

【社保目录外药品费用】满足条件的药品费用中未被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以药品处方开具时的有效版本为准）的药品所发生的费用。

【社保目录内药品费用】满足条件的药品费用中被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以药品处方开具时的有效版本为准）的药品所发生的费用。

【公费医疗】公费医疗制度，是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗预防。

【基本医疗保险】是指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

【中华人民共和国境外】指中华人民共和国领土之外的国家、地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

【既往症】指被保险人在本附加合同生效日之前已经确诊罹患的、或知道（应当知道）的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：本附加合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断的；医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况的；未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知道的。

【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变（或畸变）所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾

滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

附表：药品清单

序号	商品名	药品名	厂商
1	可瑞达	帕xx珠单抗	默沙东
2	xxx	xxx尤单抗	百时美xxx
3	乐xx	x伐替x	xx
4	爱博新	哌柏xx	xx
5	拓益	xxxxxx	x实生物
6	xxx	x可替x	xx
7	艾瑞卡	卡瑞利珠xx	x瑞
8	兆x	x雷妥尤单抗	xx
9	安森珂	阿帕他胺	xx
10	达攸同	贝伐珠单抗	信达生物
11	泰立x	x帕替x	xxxxx
12	豪xx福	氟马替x	xxxx
13	安可坦	恩扎卢胺	安斯泰来
14	泰菲乐	达拉非尼	诺华制药
15	迈吉宁	曲美替x	xx制药
16	英飞凡	度伐利尤单抗	阿斯利康
17	则乐	x拉帕利	再鼎医药
18	xxx	替雷利珠单抗	百济神州
19	xxx	x美曲妥珠单抗	罗氏制药
20	泰圣奇	阿替利珠单抗	罗氏制药
21	xxx	xx替x	xxxx
22	安适x	x布妥昔单抗	武田
23	百悦x	xx替尼	百济神州
24	赛普汀	伊尼妥单抗	三生国健
25	利卡汀	美妥昔单抗	成都华神
26	xxx	x来替x	xx
27	利普卓	奥拉帕利	阿斯利康
28	捷恪卫	芦可替x	xx
29	艾瑞妮	吡咯替x	xx
30	帕捷特	帕妥珠单抗	罗氏
31	爱优特	呋喹替x	和黄
32	xxx	x迪利单抗	信达生物
33	亿珂	伊布替x	xx
34	佐博伏	维莫非尼	罗氏
35	xx	硼替佐x	xx
36	xx	硼替佐x	xxxx

37	千平	硼替佐x	xxxx
38	齐普乐	硼替佐米	齐鲁制药
39	xx	x替佐x	xxxx
40	恩立施	硼替佐米	先声东元
41	xxx	贝伐珠单抗	罗氏
42	安可x	x伐珠单抗	齐鲁制药
43	格xx	xxxx	xx
44	诺利宁	伊马替尼	石药
45	格xx	xx替x	xxxx
46	昕维	伊马替x	xxxx
47	瑞复美	来那度胺	百济神州
48	立生	来那度胺	双鹭药业
49	多吉美	xx非尼	拜耳
50	爱必妥	西妥昔单抗	默克
51	维全特	培唑帕尼	诺华
52	赞xx	xx替x	xx
53	泽x	xxx龙	xx
54	艾森特	阿比特x	xx
55	晴可x	xxx龙	正大天晴
56	欣x	xxx龙	青峰医药
57	拜万戈	x戈非尼	拜耳医药
58	赛可x	x唑替x	xx
59	xxx	xx替x	xxxx
60	恩xx	xxxx	xx
61	泰欣生	x妥珠单抗	百泰生物
62	恩度	重组人血管内皮抑制素	山东先声xxx
63	英立达	阿昔替x	xx
64	xx	xx替x	xx
65	苹果酸舒尼替尼胶囊	x尼替尼	石药
66	xx	xx替x	xxxx
67	xxx	xx替尼	xxx
68	xxx	xx替x	xxxx
69	xxx	xx替尼	诺华制药
70	美罗华	x妥昔单抗	罗氏制药
71	汉利康	x妥昔单抗	上海复宏xx
72	爱谱沙	西达本胺	深圳微芯生物
73	xxx	xx替x	xxxxxx
74	xx汀	曲妥珠单抗	罗氏制药
75	xxx	xx替x	xxxx
76	飞尼妥	依维莫司	诺华制药
77	xxx	xx替x	xxxx
78	xxx	xx替尼	齐鲁制药

79	吉至	x非替x	xxxx
80	科愈新	吉非替尼	科伦药业
81	xxx	xx替尼	贝达药业
82	特xx	xx替尼	罗氏制药
83	xxx	x洛替尼	石药
84	安显	来那度胺	正大天晴
85	齐普怡	来那度胺	齐鲁制药
86	康士得	比xx胺	阿斯利康
87	朝晖先	比xx胺	上海朝晖
88	双益安	比xx胺	复旦复华
89	海正	比xx胺	浙江海正
90	岩列舒	比xx胺	山西振东

注：

1.保险人保留对药品清单进行更新的权利，但以不损害被保险人的合法利益为限。药品清单变更将以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）的通知为准。

2.药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。

3.上述药品的适应症以国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。

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附加团体重大疾病医疗保险条款

（注册编号：C00004632522021030421511）

总则

第一条 x附加保险合同（以下简称“本附加合同”）须附加于各种团体健康保险合同

（以下简称“主合同”）。主合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加合同相关者，均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定，均应采用书面形式。

若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同的条款为准。本附加合同未尽事宜，以主合同的条款约定为准。主合同终止，本附加合同亦终止；主合同无效，本附加合同亦无效。

第二条 除另有约定外，本附加合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第三条 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或在等待期（续保无等待期）后因意外伤害以外的原因，经本附加合同约定的医院的专科医生初次确诊罹患本附加合同约定的重大疾病（无论一种或多种），并在本附加合同约定的医院接受治疗发生的下列医疗费用，保险人在扣除免赔额后，按约定的给付比例给付重大疾病医疗保险金，且给付金额之和以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付金额达到该被保险人的保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。免赔额和给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单

中载明。

（一）重大疾病门急诊医疗费用

被保险人初次确诊罹患重大疾病必须进行门急诊治疗的，对其在保险期间实际支出的、合理且必要的门急诊医疗费用，保险人按本附加合同约定给付保险金。

（二）重大疾病住院医疗费用

被保险人初次确诊罹患重大疾病必须进行住院治疗的，对其在住院期间实际支出的、合理且必要的住院医疗费用，保险人按本附加合同约定给付保险金。

被保险人在保险期间内接受住院治疗，本附加合同保险期间届满时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的（至多不超过本附加合同保险期间届满之日起第三十日二十四时）住院医疗费用。如本附加合同保险期间届满之日起第三十日仍未结束本次住院治疗的，自第三十一日起发生的住院医疗费用保险人不承担保险责任。

若被保险人在等待期xx意外伤害以外的原因初次确诊罹患本附加合同约定的重大疾病，无论对该重大疾病的治疗在等待期内或等待期后，保险人均不承担给付保险金的责任。

补偿原则和赔偿标准

第四条 x附加合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿总和以其实际支出的金额为限。若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等）获得本附加合同责任范围内医疗费用补偿，保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本附加合同的约定承担给付保险金的责任。被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

第五条 x被保险人以参加基本医疗保险身份投保，但未以参加基本医疗保险身份就诊并结算的，保险人可以另行约定给付比例并按照在保险单中载明的条件和方式给付保险金。

责任免除

第六条 因下列原因导致的损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人、被保险人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

（五）核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；

（六）既往症及其并发症,但保险人在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限；

（七）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（八）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定）、性病；

（九）疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（十）被保险人从事高风险运动或参加职业体运动或半职业体育运动；

（十一）被保险人醉酒，主动吸食或注射毒品。

第七条 被保险人在下列期间发生的保险事故，保险人不承担给付保险金责任：

（一）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（二）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病，但符合本附加险条款释义“【重大疾病】”项下约定的“36.经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病”及“48.因职业关系导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病”的情况不受此限制；

（三）所在国家或地区处于战争、军事行动、暴动、恐怖袭击或武装叛乱期间。第八条 下列费用或损失，保险人不承担给付保险金责任：

（一）如下项目的治疗费用：皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛，脱毛、隆鼻、隆胸；

（二）各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗费用，包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用；

（三）被保险人因预防、康复、疗养、保健性、预防性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；体外或植入的医疗辅助装置或用具（眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等）及其安装和租赁费用；

（四）耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；

（五）未经医生处方自行购买的药品费用、虽有医生处方但非开具处方医生所执业的医院药房购买的药品费用（以药品费收款票据为准）、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过30天部分的药品费用；

（六）各种医疗咨询和健康预测：如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等费用；

（七）由于职业病、医疗事故引起的医疗费用；

（八）因不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院但拒不出院（从医院确定出院之日起）而发生的一切医疗费用；

（九）代诊，无原始发票的费用，电话咨询费，没有按时就诊的预约费用，非医师处方要求的服务费用，不在执业范围的医疗服务费用，不符合专业认可标准或者为进行适当治疗所不必要的医疗和牙科服务费用，非医学必需的费用，超过通常惯例水平的费用；

（十）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（十一）各类医疗鉴定费用，鉴定类型包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定；

(十二)各种健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用。

保险金额

第九条 x附加合同保险金额由投保人和保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。

续保

第十条 x附加合同为不保证续保合同。本产品保险期间为不超过一年。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人审核同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险金申请与给付

第十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法确定保险事故的性质、原因、损失程度等的，保险人 对无法确定部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金给付申请书；

（二）保单号或有效保险凭证；

（三）保险金申请人、被保险人的有效身份证件；

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于本附加合同约定的医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其他合法有效的材料；

（五）保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失等有关的其他证明和资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在被保险人授权范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外，保险人应有权在法律允许情况下要求尸检，上述检验费用由保险人承担。

释义

第十二条 x附加合同涉及下列术语时，适用以下释义：

【保险人】指与投保人签订本附加合同的中银保险有限公司或其分支机构。

【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

【专科医生】专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

【等待期】是指自被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人承担给付保险金责任；在此期间，尽管保险合同已经生效，但保险人并不承担给付保险金责任。本附加合同等待期由投保人和保险人双方协商确定，并在保险单中载明，但最长不得超过 180 天。

【初次确诊】指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

【医院】指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部（不包含公立医院的特需医疗、外宾医疗、干部病房），但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

【重大疾病】被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。

1.恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的xxxx病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO 分级为G1 级别（核分裂像<10/50HPF 和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

2.较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍（含）以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%

（不含）；

（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。 3.严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

4.重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

6.严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

7.多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8.急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。 9.严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：

（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如 γ 刀、质子重离子治疗等。下列疾病不在保障范围内：

（1）脑垂体瘤；

（2）脑囊肿；

（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

10.严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

11.严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

12.深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。 13.双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000

赫兹语音频率下，平均听阈大于等于 91 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

14.双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于 5 度。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。 15.瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两

大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。 16.心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

17.严重xx茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

xx茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。 18.严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

19.严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。 20.严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20％或 20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

21.严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级 IV 级，且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含）以上。

22.严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

23.语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。 24.重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的 25%；如≥正常的 25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%；

（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：

①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；

②网织红细胞计数<20×109/L；

③血小板绝对值<20×109/L。 25.主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜

下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。 26.严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。 27.严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

28.恶性肿瘤——轻度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

（1）TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

（2）TNM 分期为 T1N0M0 期的前列腺癌；

（3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（4）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（5）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的xxxx病；

（6）未发生淋巴结和远处转移且WHO 分级为G1 级别（核分裂像<10/50HPF 和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：

ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。 29.较轻急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血

性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。 30.轻度脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍，但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准，在疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力为 3 级；

（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。 31.多发性硬化

指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科专科医生提供明确诊断，并有 CT 或核磁共振检查结果诊断报告。不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续 180 天以上。

由神经科专科医生提供的明确诊断必须同时包含下列内容：

（1）明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现；

（2）神经系统散在的多部位病变；

（3）有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史记录。 32.严重的Ｉ型糖尿病

严重的Ｉ型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持 180 天以上。须经血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿C 肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断，且须满足下述至少一个条件：

（1）已出现增殖性视网膜病变；

（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；

（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。 33.侵蚀性葡萄胎（恶性葡萄胎）

该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗，须经妇产科专科医生明确诊断。

34.脊髓灰质炎

经神经科专科医生确认由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱麻痹性瘫痪的疾病。若无因此感染而导致麻痹性瘫痪的事实结果，以及其它病因所致的麻痹，例如xxxx综合征则不属于本附加合同所说的脊髓灰质炎。

35.急性坏死性胰腺炎

经消化内科专科医生明确诊断为急性坏死性胰腺炎，并已经进行胰腺引流、胰腺组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。

因酗酒或滥用药物所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内。

36.经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病

指被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病且须满足下列全部条件：

（1）在保险责任起始日之后因输血而感染；

（2）提供输血治疗的输血中心或医院出具的该项输血感染属医疗责任事故的报告，或法院终审判决为医疗责任的生效判决；

（3）受感染的被保险人不是血友病患者。

保险人具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。

任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致感染艾滋病病毒或者患艾滋病不在保障范围内。

37.严重原发性心肌病

指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏病学会提出的心功能状态分级的标准判定，心功能状态已达到 IV 级），且有相关住院医疗记录显示 IV 级心功能衰竭状态。

本病须经本附加合同约定的医院的专科医生明确诊断。理赔时需提供超声心动图或其它支持性检查结果及诊断报告。

酗酒或者滥用药物引起的心肌病不在保障范围内。

注：美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级是指不能从事任何体力活动，休息时亦有症状。

38.颅脑手术

指被保险人因疾病已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准）（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅的手术）。

理赔时必须提供由本附加合同约定的医院的神经外科医生出具的诊断书及手术报告。因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。

39.重症肌无力

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件：

（1）经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

40.持续植物人状态

指因疾病或意外伤害导致被保险人躯体反射和自主反射全部丧失的深昏迷，但呼吸和心跳是正常的，此时完全依赖支持疗法（如流质食物、静脉注射营养液等）维持生命的临床状态。且须满足下列全部条件：

（1）诊断为植物人状态后并继续维持治疗 30 天以上；

（2）治疗 30 天前后的脑电图检查均为等电位（完全平坦）。

41.溶血性链球菌引起的坏疽

指包围肢体或躯干的浅筋膜或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧恶化，且已经立刻进行了手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。

42.坏死性筋膜炎

是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足以下所有条件：

（1）符合坏死性筋膜炎的一般临床表现；

（2）细菌培养检出致病菌；

（3）受感染肢体已被截肢（自腕关节或踝关节近端）。 43.进行性核上性麻痹

指一种隐袭起病、逐渐加重的神经系统变性疾病，本疾病必须由本附加合同约定的医院的神经科专科医生确诊，须满足以下所有条件：

（1）共济失调；

（2）对称性眼球垂直运动障碍；

（3）假性球麻痹（构音障碍和吞咽困难）。 44.非xx茨海默病所致严重痴呆

指因xxxx默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。 45.肺泡蛋白质沉积症

指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病，胸部 X 线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影，病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的蛋白样物质，并且接受了肺灌洗治疗。

46.严重慢性复发性胰腺炎

指有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作，导致胰腺进行性破坏，并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良、恶液质。CT 检查证实胰腺存在广泛钙化，且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上。诊断必须由消化科专科医生确诊。

酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。 47.严重面部烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的 80％或 80％以上。 48.因职业关系导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病

被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或职业需要处理血液或其他体液时感染上艾滋病病毒或者患上艾滋病。须满足下列全部条件：

（1）感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于下列职业：

医生、护士、实验室工作人员、医院护工、医生助理、救护车工作人员、助产士、消防队员、警察；

（2）必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性；

（3）必须在事故发生后的 6 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体，即血液 HIV 病毒阳性和/或 HIV 抗体阳性。

49.原发性硬化性胆管炎

指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）总胆红素和直接胆红素同时升高，血清 ALP>200U/L；

（2）持续性黄疸病史；

（3）出现胆汁性肝硬化或门脉高压。

因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。 50.肺淋巴管肌瘤病

肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生，同时需满足下列条件：

（1）经组织病理学诊断；

（2）CT 显示双肺弥漫性囊性改变；

（3）动脉血氧分压（PaO2）＜55mmHg。 51.象皮病

指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴肿分期第 III级，临床表现为肢体象皮肿，患肢较键肢增粗 30%以上，日常生活不能自理。此病症须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。

52.胰腺移植

指因胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术（供体必须是人体器官）。

单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。 53.严重川崎病

是一种血管炎综合征，临床表现为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。本病须经专科医生明确诊断，同时须由血管造影或超声心动图检查证实，满足下列至少一项条件：

（1）伴有冠状动脉瘤，且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少 180 天；

（2）伴有冠状动脉瘤，且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。 54.肾髓质囊性病

肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求：

（1）肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；

（2）贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；

（3）诊断须由肾组织活检确定。

单独或良性肾囊肿则不在保障范围内。 55.克雅氏病

是一种由动物传染而来的中枢神经系统变性疾病，大脑呈海绵状改变伴神经元缺失和胶质化。临床表现为进行性痴呆、不随意运动及抽搐、行动困难等等。克雅氏病必须由本附加合同约定的医院根据致病蛋白的发现而明确诊断。

56.埃博拉病毒感染

指埃博拉病毒感染导致的出血性发热。必须经本附加合同约定的医院的传染病专科医生确诊，并须满足下列全部条件：

（1）埃博拉病毒的存在必须经过实验室检查证实；

（2）存在皮肤粘膜出血，呕血，咯血，便血或血尿等临床表现；

（3）感染埃博拉病毒并出现出血性发热持续 30 天以上。单纯实验室诊断但没有临床出血表现的不在保障范围内。 57.失去一肢及一眼

因疾病或意外伤害导致单眼视力丧失及任何一肢自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

单眼视力丧失指单眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于 5 度。

被保险人在 3 周岁之前因疾病导致单眼视力丧失不在保障范围内。 58.特发性慢性肾上腺皮质功能减退

指自身免疫性肾上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。须满足下列全部条件：

（1）明确诊断，符合所有以下诊断标准；

①血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定大于 100pg/ml；

②血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇、17 酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素 II 和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；

③促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。

（2）已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上。

肾上腺结核、HIV 感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内。

59.严重传染性心内膜炎

指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产

生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，须经心脏专科医生确诊，并符合以下所有条件：

（1）血液培养测试结果为阳性，证实存在感染性微生物：

①微生物：在赘生物，栓塞的赘生物或心脏内脓疡培养或组织检查证实有微生物；或

②病理性病灶：组织检查证实赘生物或心脏内脓疡有活动性心内膜炎；或

③分别两侧血液培养证实有典型的微生物且与心内膜炎符合；或

④持续血液培养证实有微生物阳性反应，且与心内膜炎符合。

（2）心内膜炎引起中度心瓣膜关闭不全（指返流指数 20%或以上）或中度心瓣膜狭窄

（指心瓣膜开口范围小于或等于正常的 30%）；

（3）心内膜炎及心瓣膜损毁程序需经由心脏专科医师确诊。 60.嗜铬细胞瘤

指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤，并分泌过多的儿茶酚胺类，需要确实进行手术以切除肿瘤。

61.红斑狼疮

是指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。本病须经专科医生明确诊断。

62.类风湿性关节炎

是一种慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。本病须经专科医生明确诊断。 63.强直性脊柱炎

是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。本病须经专科医生明确诊断。 64.硬皮病

是一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤/血管和内脏器官的弥漫性纤维化。本病须经专科医生明确诊断。

65.溃疡性结肠炎

是一种结肠和直肠慢性非特异性炎性疾病。本病须经专科医生明确诊断。 66.严重肌营养不良症

是一组以与神经系统无关的肌肉无力及萎缩为特征的遗传性疾病，并导致永久性运动功能障碍。须满足下列全部条件：

（1）肌电图显示肌营养不良症的特征性改变；

（2）肌肉活体组织检查的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；

（3）被保险人 180 天以上持续性的自主生活能力完全丧失，从而无法独立完成六项基本日常生活活动的三项或三项以上。

67.严重心肌炎

指心肌的严重感染而导致的严重心功能损害，须经医院的儿科或心脏专科医生确诊，严重心功能损害必须满足以下所有条件：

（1）左室腔扩大达到或超过正常值上限的 120％，且左室射血分数持续性低于 40％；

（2）根据美国纽约心脏协会心功能分类标准诊断心功能达Ⅳ级，有相关住院医疗记录显示Ⅳ级心功能衰竭状态持续至少 180 天。

继发于全身性疾病或其它器官系统疾病的心功能损害，不在保障范围内。 68.严重胃肠炎

是指以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染疾病，并已经实施大肠或小肠的一处或多处经手术切除。须经专科医生确诊且经病理检查证实存在严重感染和坏死。

69.主动脉夹层瘤

指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂，以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入导致主动脉血管中层形成一个假腔，后者可以扩大且迁移到主动脉壁，由于血液可穿破中层，而形成假性第二腔。须经本附加合同约定的医院的心血管专科医师确诊，并经过电脑断层扫描（CT）、磁共振扫描（MRI）、磁共振血管检验法（MRA）或血管扫描等检查证实。

主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 70.肝豆状核变

指由于先天性铜代谢障碍所引起的一种疾病，其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在，且须经专科医生明确诊断，并同时必须具备下列情况：

（1）临床表现包括：进行性加剧的肢体震颤，肌强直，吞咽及发音困难，精神异常；

（2）角膜色素环（K-F 环）；

（3）血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；

（4）食管静脉曲张；

（5）腹水；

【组织病理学检查】组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。

通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。

【ICD-10与ICD-O-3】《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。

【TNM分期】TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。

【甲状腺癌的TNM分期】甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌 pTX：原发肿瘤不能评估

pT0：无肿瘤证据

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a肿瘤最大径≤1cm

T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤2～4cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a肿瘤最大径≤1cm

T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤2～4cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：进展期病变

pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

pNx：区域淋巴结无法评估 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移

pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。

pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。

远处转移：适用于所有甲状腺癌 M0：无远处转移

M1：有远处转移

乳头状或滤泡状癌（分化型）
年龄＜55 岁
	T	N	M
Ⅰ期	任何	任何	0
Ⅱ期	任何	任何	1
年龄≥55 岁
Ⅰ期	1	0/x	0
	2	0/x	0
Ⅱ期	1～2	1	0
	3a～3b	任何	0
Ⅲ期	4a	任何	0
ⅣA 期	4b	任何	0
ⅣB 期	任何	任何	1
髓样癌（所有年龄组）
Ⅰ期	1	0	0
Ⅱ期	2～3	0	0
Ⅲ期	1～3	1a	0
ⅣA 期	4a	任何	0
	1～3	1b	0
ⅣB 期	4b	任何	0
ⅣC 期	任何	任何	1
未分化癌（所有年龄组）
ⅣA 期	1～3a	0/x	0
ⅣB 期	1～3a	1	0
	3b～4	任何	0
ⅣC 期	任何	任何	1

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。

【肢体】肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

【肌力】指肌肉收缩时的力量。肌力划分为 0-5 级，具体为：

0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。

4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5 级：正常肌力。

【语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍】

语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

【六项基本日常生活活动】六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿。

【永久不可逆】指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

【美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级】

美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状态分为四级：

Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

【合理且必要】指符合以下两个条件：

1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对

审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。 2.医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

（2)不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3)由医生开具的处方药；

（4)非试验性的、非研究性的项目；

（5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

【门急诊医疗费用】指被保险人在医院的门诊部或急诊部进行治疗发生的，实际由医院收取并由医院开具相关票据的医疗费用。

【住院】指被保险人因疾病而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院或其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

【住院医疗费用】指被保险人住院期间在医院发生的，实际由医院收取并由医院开具相关票据的医疗费用。

【基本医疗保险】本附加合同所称的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的社会基本医疗保障项目。

【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

【酒后驾驶】指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者：

1．无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

2．驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

3．实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

4．持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

5．使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

6．依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

【无有效行驶证】指下列情形之一： 1．机动车被依法注销登记的；

2．无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

3．未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

【既往症】指被保险人在本附加合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。包括不限于以下情况：本附加合同生效日前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

【职业病】指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。

【医疗事故】指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。

【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动，在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备，必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施，以避免发生损失或减轻损失，包括但不限于潜水，滑水，驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞，跳伞，攀岩运动，探险活动，武术比赛，摔跤比赛，柔道，空手道，跆拳道，马术，拳击，特技表演，驾驶卡丁车，赛马，赛车，各种车辆表演，蹦极。

【职业体育运动】指追求竞技比赛票房价值、以商业牟利为目的竞技体育活动。职业体育运动员指参加职业体育运动，并以此为主要收入来源的人。

【半职业体育运动】指非职业运动员参加职业体育运动赛事、或其他设有奖金或报酬的体育运动，但并不以此为主要收入来源。

【醉酒】指血液中的酒精含量大于或者等于 80mg/100mL。

【保险金申请人】指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

【有效身份证件】指政府有权机关颁发的能够证明其合法真实身份的证件或文件等，如居民身份证、按规定可使用的有效护照、营业执照等。

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（注册编号：C00004632522022042776673）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本

附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于任何形式的失禁相关病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加失语症除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776693）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于失语症或其并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加头部疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775453）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于头部疾病、病症、损伤或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司个人医疗保险

附加子宫内膜异位、子宫内膜瘤除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775493）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主

合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于子宫内膜异位、子宫内膜瘤病症，及其并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加子宫疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775543）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于子宫疾病(包括子宫肌瘤、子宫出血)或病症，或其并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加尿道狭窄疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776553）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于尿道狭窄疾病、病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加截肢或余留部位疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776413）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主

合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于截肢或余留部位的疾病、病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加扁桃体炎除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776353）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于扁桃体炎病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加手足口病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775433）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于手足口病或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加水痘除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775443）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本

附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于水痘疾病、病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加湿疹及其他皮肤疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776703）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于湿疹病症、其它皮肤疾病或病症、或其并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加猩红热除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775503）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于猩红热病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加生殖器疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776613）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于生殖器疾病、病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加疝气疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776583）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于疝气疾病、病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加痔疮除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775533）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于痔疮病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加癣除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775513）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于癣病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加癫痫除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776373）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于癫痫病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加白内障除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776343）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于白内障病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加皮肤炎除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775393）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本

附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于皮肤炎病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加盆腔炎、子宫颈炎或阴道炎除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775383）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于盆腔炎、子宫颈炎或阴道炎、或其并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加眼部疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775523）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于眼部疾病或病症(包括视力受损)，或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加耳聋除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775343）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于耳聋或其并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发

生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加耳部疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775323）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于耳部疾病或病症(包括单耳、双耳)，或其并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加肺部感染除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775353）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于肺部或上呼吸道感染疾病、病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加肾炎除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776603）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本

附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于任何形式的肾炎相关病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加肾结石除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776593）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于肾结石病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加胃肠道疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775483）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于胃肠道疾病、病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加胆囊疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776363）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本

附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于胆囊疾病、病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人支出医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加脊柱相关疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776403）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于脊柱弯曲病症、脊椎疾病或病症、或对脊椎、及其肌肉、韧带、椎间盘或神经根造成的损伤，或其并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加脊椎疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022013009473）

投保人和保险人双方协商并同意：

任何直接或间接由于脊椎及其肌肉、韧带、肌腱、关节、腰椎间盘或神经根的疾病、病症或损伤，或有关任何肌肉、韧带、肌腱、关节或神经根的疾病、病症或损伤或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任。

本附加险条款与主险条款相抵触之处，以本附加险条款为准，本保险合同所载其它条件不变。

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个人医疗保险附加腕管综合症除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775463）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本

附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于腕管综合症或任何影响手、手腕、手臂、肘部或肩膀等软组织的病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加膀胱疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776563）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于膀胱炎、尿道炎等任何膀胱疾病、病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加自闭症除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775603）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于自闭症或其并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加阑尾疾病除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776423）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本

附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于阑尾疾病、病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加青光眼除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775413）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于青光眼病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加骨折除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775363）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于任何形式的骨折相关病症或并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险附加骨质疏松除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042775373）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于骨质疏松、骨骼或韧带方面的疾病、病症或并发症的治疗、

医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

中银保险有限公司

个人医疗保险附加麻疹、腮腺炎或风疹除外保险条款

（注册编号：C00004632522022042776533）

第一条 x附加险合同可附加于中银保险有限公司各种个人医疗保险合同(以下简称“主合同”)。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 任何直接或间接由于麻疹、腮腺炎或风疹病症、或其并发症的治疗、医疗咨询、检查导致被保险人发生医疗费用及其他任何费用的，保险人不承担保险金给付责任。

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个人医疗保险（B 款）条款

（注册编号：C00004632512022012901663）

第一部分 总则

第一条 合同构成

x保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。第三条 投保人

x合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人，或对被保险人依法具有保险利益的其他具有完全民事行为能力的自然人、法人、非法人组织均可作为本合同的投保人。

第四条 被保险人

符合本合同的约定，身体健康，且能正常工作、生活的自然人，可作为本合同的被保险人。

在保险期间内，被保险人应当在中国境内（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区）居住合计满三分之二或以上时间。投保时不属此种情形或者保险期间内发生变

化的，投保人或被保险人应当在投保前或者发生变化时告知保险人，保险人有权据此调整承保条件、保险费率，或者解除本合同。

第五条 受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。第六条 保障区域

保障区域为中国境内（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区）。保险人仅对于被保险人在保险单上载明的保险区域内发生的符合本合同约定的医疗费用承担保险责任。

第二部分 保障内容

第七条 保险责任

（一）一般医疗保险金

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义二）事故或在等待期（释义三）后因患疾病（释义四），在本合同约定的医院（释义五）接受治疗的，保险人依照下列约定给付一般医疗保险金：

1.住院医疗费用

被保险人经本合同约定的医院诊断必须住院（释义六）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用（释义七），在扣除约定的免赔额后，在对应的给付限额内给付保险金。住院医疗费用包括床位费（释义八）、膳食费（释义九）、护理费（释义十）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义十一）、治疗费（释义十二）、药品费（释义十三）、手术费（释义十四）、住院前7天内及出院后30天内的门诊、急诊医疗费等。

2.特殊门诊医疗费用

被保险人在本合同约定的医院接受特殊门诊治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，在扣除约定的免赔额后，在对应的给付限额内给付保险金。特殊门诊医疗费用包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）门诊恶性肿瘤（释义十五）治疗费，包括化学疗法（释义十六）、放射疗法（释义十七）、肿瘤免疫疗法（释义十八）、肿瘤内分泌疗法（释义十九）、肿瘤靶向疗法（释义二十）治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。

3. 门诊手术费用

被保险人经本合同约定的医院诊断必须接受门诊手术治疗时，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的门诊手术费用, 在扣除约定的免赔额后，在对应的给付限额内给付保险金。

保险人对住院医疗费用、特殊门诊医疗费用和门诊手术费用的累计给付之和以本合同约定的一般医疗保险金额为限，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金额时，保险人

对被保险人一般医疗保险金给付责任终止。

（二）重大疾病医疗保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后因初次确诊罹患本合同约定的重大疾病（释义二十一），在本合同约定的医院接受治疗的，保险人首先按照本保险条款第七条第（一）款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人依照下列约定给付重大疾病医疗保险金：

1. 重大疾病住院医疗费用

被保险人经本合同约定的医院诊断必须住院治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，在对应的给付限额内给付保险金。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、住院前7天内及出院后30天内的门诊、急诊医疗费等。

在本合同保险期间结束之日治疗仍未结束的，则对于被保险人该次住院治疗在本合同终止日次日起30日内发生的上述医疗费用，保险人仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付医疗保险金的责任,对于被保险人该次住院治疗在本合同终止日次日起30日后发生的医疗费用，保险人不再承担给付医疗保险金的责任。

2. 重大疾病特殊门诊医疗费用

被保险人在本合同约定的医院接受特殊门诊治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，在对应的给付限额内给付保险金。重大疾病特殊门诊医疗 费用包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用、门诊手术费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。

3.质子重离子治疗费用

被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤，在上海市质子重离子医院接受质子重离子放射治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的医疗费用，在对应的给付限额内给付保险金。质子重离子治疗费用不包含在上海市质子重离子医院接受的化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的药品费用。

保险人对重大疾病住院医疗费用、重大疾病特殊门诊医疗费用和质子重离子治疗费用的累计给付之和以本合同约定的重大疾病医疗保险金额为限，当保险人累计给付金额达到重大疾病医疗保险金额时，保险人对被保险人重大疾病医疗保险金给付责任终止。

第八条 免赔额

免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。

本合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予给付保险金的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过基本医疗保险（释义二十二）和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

若被保险人在等待期后经本合同约定的医院确诊初次罹患本合同约定的重大疾病且在本合同约定的医院接受住院治疗的，对于自确诊重大疾病之日起所发生的符合本合同约定的重大疾病医疗费用，保险人在给付保险金时，不再扣除免赔额。

第九条 补偿原则和给付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已经从基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得医疗费用补偿的，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分医疗费用，按本合同的约定承担给付保险金的责任。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（二）若被保险人以参加基本医疗保险身份投保，但未以参加基本医疗保险身份就诊并结算的，则保险人按照应给付金额的60%进行给付。

（三）若投保人和保险人另有约定，则对于被保险人实际发生的医疗费用，保险人按照另行约定并在本合同中载明的条件和方式进行给付。

第十条 责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事、行政强制措施；被司法、行政机关依法拘禁或入狱期间；

（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（五）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证（释义二十三）驾驶或者驾驶无合法有效行驶证（释义二十四）的机动交通工具；

（六）被保险人受酒精、毒品或管制药品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；

（七）被保险人未书面告知保险人的既往症（释义二十五）；

（八）被保险人在非本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

(九）被保险人在初次投保或非续保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗；

（十）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）分类为精神和行为障碍的疾病）；

（十一）整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；

（十二）被保险人患遗传性疾病(释义二十六)，先天性畸形、变形或者染色体异常(释义二十七) ，但本合同有特别约定的除外；

（十三）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

（十四）牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外所致的伤害不受此限；

（十五）被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（十六）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；

（十七）被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水（释义二十八）、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩（释义二十九）、攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术（释义三十）、摔跤、马术、赛马、赛车、特技（释义三十一）表演（含训练）、替身表演（含训练）、脱险表演（含训练）、探险（释义三十二）或考察活动（包括对洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等的探险或考察）；

（十八）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义三十三）；

（十九）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

（二十）核爆炸、核辐射或者核污染；

（二十一）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性检查检验或治疗及其产生的后果。

第十一条 保险金额

x合同的一般医疗保险金额、重大疾病医疗保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单上载明。

第十二条 保险期间

x合同保险期间由投保人和保险人双方协商确定，以保险xxx的起讫时间为准，但最长不超过一年。

第三部分 保险人的义务

第十三条 提示和说明

对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立本合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十四条 保险单和保险凭证

x合同成立后，保险人将及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十五条 补充索赔资料通知

保险人按照本合同的约定，认为投保人、被保险人或受益人提供的有关索赔证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。

第四部分 投保人、被保险人义务

第十六条 交费义务

除另有约定外，投保人应当在本合同成立时交清保险费，投保人未按约定交清保险费的，本合同不生效。对本合同生效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第十七条 如实告知

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款约定的本合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除本合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

第十八条 联系电话、住址或通讯地址变更通知义务

投保人联系电话、住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后联系电话、住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送到投保人。

第十九条 变更批注

在保险期间内，投保人需变更本合同内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。

第二十条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（释义三十四）而导致的迟延。

第五部分 保险金申请与给付

第二十一条 保险金的申请

保险金申请人（释义三十五）向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险合同凭证；

（三）保险金申请人的有效身份证件；

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于本合同约定的医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、组织病理学检查、化验检查报告、医疗费用原始收据/发票原件等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；

（五）对于已经从基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获

得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明。在此情况下，如无法提供医疗费用收据/发票原件的，需提供医疗费用收据/发票复印件；

（六）保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失等有关的其他证明和资料；

（七）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法确定保险事故的性质、原因、损失程度等的，保险人对无法确定部分不承担给付保险金的责任。在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外，保险人应有权在法律允许情况下，要求尸检。此类检验费用由保险人承担。在拒赔的情形下，保险人将承担因投保人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证据而产生的费用。

第二十二条 保险金的给付

保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。本合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款的约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

第六部分 保险合同的解除、终止、续保和争议处理第二十三条 保险合同的自动终止

发生下列情形时，本合同自动终止：

（一）本合同期满；

（二）被保险人死亡；

（三）被保险人不再满足本合同的投保资格要求，但被保险人在保险期间起始日满足年龄资格要求的，在保险期间内保险责任不因其年龄的改变而自动终止；

（四）其他法律规定或本合同约定的情形。第二十四条 保险合同的解除

在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除本合同，但已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，投保人不得要求解除本合同。

投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险合同正本；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本合同，自保险人收到本合同解除申请书之时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的现金价值（释义三十六）。

第二十五条 保险合同的续保

x合同为不保证续保合同。本产品保险期间为不超过一年。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人审核同意，交纳保险费，获得新的保险合同。续保不计算等待期。

如被保险人超出本合同约定的承保年龄或本合同统一停售，保险人不再接受投保人续保。

第二十六条 保险合同的争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区以及台湾地区）有管辖权的人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区以及台湾地区的法律）。

本合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定为准。本合同未尽事宜，以法律规定为准。

第七部分 释义第二十七条 x合同所涉及的下列术语，其含义为：

（一）保险人：

指与投保人签订本合同的中银保险有限公司或其分支机构。

（二）意外伤害：

指因外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件导致身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

（三）等待期：

指自保险期间开始之日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本合同上载明，但最长不得超过180天。在等待期内被保险人因患疾病在医院接受治疗的,保险人不承担给付保险金的责任。续保不计算等待期。

（四）疾病：

是指本合同保险期间开始之日起，经等待期（续保不受此限）后被保险人所患疾病或症状，但不包括本合同保险期间开始前、等待期内已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的

任何疾病或症状。

（五）医院：

是指经国家卫生部门审核的二级或以上的综合性或专科医院，但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。

医院类别（是否包含特需/VIP部）根据投保人和保险人约定的保障计划确定，并在保险单上载明。保险人仅对于被保险人在保险单上载明的医院类别内发生的符合本合同约定的医疗费用承担保险责任。

（六）住院：

是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：

1．被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）、单人病房入住；

2．被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

3．被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一天内住院不满二十四小时；但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

4．被保险人住院体检；

5．挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

（七）必需且合理的医疗费用：

1．符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由保险人与被保险人双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2．医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3）由医生开具的处方药；

（4）非试验性的、非研究性的项目；

（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果保险金申请人对审核结果有不同意见，可由保险人与被保险人双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（八）床位费：

指被保险人使用的医院床位的费用。

（九）膳食费：

指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品。

（十）护理费：

指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

（十一）检查检验费：

指实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

（十二）治疗费：

指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。

（十三）药品费：

指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。如需外购药品，仅限住院期间直接治疗使用的处方药，并加盖医院外购专用章。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品：

1.主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参、冬虫草、白糖参、朝鲜红参、玳瑁、蛤蚧、珊瑚、狗宝、红参、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、马宝、玛瑙、牛黄、麝香、西红花、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、阿胶、阿胶珠、血宝胶囊、红桃K口服液、十全大补丸、十全大补膏等；

2.部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、海马、胎盘、鞭、尾、筋、骨等；

3.用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

（十四）手术费：

指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

（十五）恶性肿瘤：

指“恶性肿瘤——重度”（释义二十一，第1条）或“恶性肿瘤——轻度”（释义二十一，第29条）。

（十六）化学疗法：

指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化学疗法是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化学疗法为被保险人根据医嘱，在

医院进行的静脉注射化疗。

（十七）放射疗法：

指针对恶性肿瘤的放射治疗。放射治疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放射治疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放射治疗。

（十八）肿瘤免疫疗法：

指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理部门批准用于临床治疗。

（十九）肿瘤内分泌疗法：

指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理部门批准用于临床治疗。

（二十）肿瘤靶向疗法：

指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理部门批准用于临床治疗。

（二十一）重大疾病：

被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。 1.恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（释义三十七）（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM 分期（释义三十八）为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌（释义三十九）；

（3）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的xxxx病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50HPF 和 ki-67≤ 2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

2.较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍（含）以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%

（不含）；

（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。 3.严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体（释义四十）肌力（释义四十一）2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍（释义四十二）；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（释义四十三）中的三项或三项以上。

4.重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

6.严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/D0QI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

7.多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8.急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。 9.严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-0-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：

（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。下列疾病不在保障范围内：

（1）脑垂体瘤；

（2）脑囊肿；

（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

10.严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

11.严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生（释义四十四）确诊疾病 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

12.深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。 13.双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（释义四十五）性丧失，在 500 赫兹、1000

赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于等于 91 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

14.双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于 5 度。

15.瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两

大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。 16.心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

17.严重xx茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

xx茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。 18.严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

19.严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等。经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。 20.严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20％或 20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

21.严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级（释义四十七）IV 级，且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含）以上。

22.严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

23.语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。 24.重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的 25%；如≥正常的 25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%；

（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：

①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；

②网织红细胞计数<20×109/L；

③血小板绝对值<20×109/L。 25.主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。 26.严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。 27.严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

28.严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

29.恶性肿瘤——轻度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

（1）TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

（2）TNM 分期为 T1N0M0 期的前列腺癌；

（3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（4）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（5）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的xxxx病；

（6）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67

≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：

ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。 30.较轻急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部

室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。 31.轻度脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准，在疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力为 3 级；

（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

（二十二）基本医疗保险：本合同所称的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的社会基本医疗保障项目。

（二十三）无合法有效驾驶证：被保险人存在下列情形之一者：

1.无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

2.驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

4.持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

6.依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

（二十四）无合法有效行驶证：指下列情形之一： 1.机动车被依法注销登记的；

2.无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

3.未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

（二十五）既往症：

指被保险人在投保之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本合同约定的既往症。

（二十六）遗传性疾病:

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

（二十七）先天性畸形、变形或者染色体异常:

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

（二十八）潜水：

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

（二十九）攀岩：

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

（三十）武术：

指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

（三十一）特技：

指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

（三十二）探险：

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如xx漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

（三十三）感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

（三十四）不可抗力：

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

（三十五）保险金申请人：

指被保险人、受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

（三十六）现金价值：现金价值 = 保险费×（1–m/ n），其中，m为已生效天数，n 为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。

（三十七）组织病理学检查：

组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。

通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。

（三十八）TNM 分期：

TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其他脏器的转移情况。

（三十九）甲状腺癌的 TNM 分期：

甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会 2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌 pTX：原发肿瘤不能评估

pT0：无肿瘤证据

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a肿瘤最大径≤1cm

T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤2～4cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a肿瘤最大径≤1cm

T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤2～4cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：进展期病变

pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

pNx：区域淋巴结无法评估 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移

pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。

pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。

远处转移：适用于所有甲状腺癌 M0：无远处转移

M1：有远处转移

乳头状或滤泡状癌（分化型）
年龄＜55 岁
	T	N	M
Ⅰ期	任何	任何	0
Ⅱ期	任何	任何	1
年龄≥55 岁
Ⅰ期	1	0/x	0
	2	0/x	0
Ⅱ期	1～2	1	0
	3a～3b	任何	0
Ⅲ期	4a	任何	0
ⅣA 期	4b	任何	0
ⅣB 期	任何	任何	1
髓样癌（所有年龄组）
Ⅰ期	1	0	0
Ⅱ期	2～3	0	0
Ⅲ期	1～3	1a	0

ⅣA 期	4a	任何	0
	1～3	1b	0
ⅣB 期	4b	任何	0
ⅣC 期	任何	任何	1
未分化癌（所有年龄组）
ⅣA 期	1～3a	0/x	0
ⅣB 期	1～3a	1	0
	3b～4	任何	0
ⅣC 期	任何	任何	1

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。

（四十）肢体：

肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

（四十一）肌力：

指肌肉收缩时的力量。肌力划分为 0-5 级，具体为：

0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。

4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5 级：正常肌力。

（四十二）语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍：

语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（四十三）六项基本日常生活活动：

六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；

（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿。

（四十四）专科医生：

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在国家

《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

（四十五）永久不可逆：

指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

（四十六）ICD-10 与 ICD-O-3：

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-0-3)，是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤、1 代表动态未定性肿瘤、2 代表原位癌和非侵袭性癌、3 代表恶性肿瘤

（原发性）、 6 代表恶性肿瘤（转移性）、9 代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现 ICD-10 与 ICD-0-3 不一致的情况，以 ICD-0-3 为准。

（四十七）美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级：

美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状态分为四级：

Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

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个人医疗保险(C 款) (互联网专属)条款

（注册编号：C00004632512022102809853）

第一部分 总则

第一条 合同构成

x保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。第三条 投保人

x合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条 被保险人

除另有约定外，年龄在出生满 30 天（含）至 100 周岁（释义二）（含），能正常工作、生活且符合健康告知的自然人，可作为本合同的被保险人，但首次投保自然人的年龄上限为 70 周岁（含）。

第五条 受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分 保障内容

第六条 保险责任

x合同的保险责任包括“一般医疗保险责任”和“重大疾病（释义三）医疗保险责任”。所投保的保险责任一经确定，在本合同保险期间内不得变更。

（一）一般医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义四）事故或在等待期（释义五）后因患疾病，在医院（释义六）接受治疗的，保险人对下述1-4类费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任：

1.住院医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受住院（释义七）治疗时，被保险人住院期间发生的需个人支付的、必需且合理（释义八）的住院医疗费用，包括床位费（释义九）、加床费（释义十）、膳食费（释义十一）、护理费（释义十二）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费

（释义十三）、治疗费（释义十四）、药品费（释义十五）、手术费（释义十六）、救护车使用费（释义十七）。

本合同保险期间届满时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同保险期间届满日后 30 日内需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用。

2.特殊门诊医疗费用

指被保险人经医院诊断必须在医院接受特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括：

（1）门诊肾透析费，门诊激光治疗（释义十八）费；

（2）不属于本合同约定的“恶性肿瘤——重度”（释义三.1）的恶性肿瘤门诊治疗费，包括化学疗法（释义十九）、放射疗法（释义二十）、肿瘤免疫疗法（释义二十一）、肿瘤内分泌疗法（释义二十二）、肿瘤靶向疗法（释义二十三）的治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。 3.门诊手术医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受门诊手术（释义二十四）治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的门诊手术费用。

4.住院前后门急诊医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗，在住院前30日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，被保险人需个人支付的、

必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。

对于以上四类费用，保险人在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行给付。保险人对于以上四类费用的累计给付金额之和以本合同约定的一般医疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到一般医疗保险金额时，保险人对被保险人在一般医疗保险责任项下的保险责任终止。

（二）重大疾病医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后经医院初次确诊（释义二十五）罹患本合同所约定的重大疾病，并在医院接受治疗的，保险人对下述1-4类费用，按照本合同的约定承担给付重大疾病医疗保险金的责任：

1.重大疾病住院医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时，被保险人住院期间发生的需个人支付的、必需且合理的重大疾病住院医疗费用，包括床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。

本合同保险期间届满时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同保险期间届满日后30日内需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用。

2.重大疾病特殊门诊医疗费用

指被保险人在医院接受重大疾病特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的重大疾病特殊门诊医疗费用，包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）门诊恶性肿瘤——重度治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。 3.重大疾病门诊手术医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的重大疾病门诊手术费用。

4.重大疾病住院前后门急诊医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗，在住院前30日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受重大疾病门急诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的治疗重大疾病门急诊医疗费用（但不包括重大疾病特殊门诊医疗费用和重大疾病门诊手术医疗费用）。

对于以上四类费用，保险人在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行给付。 保险人对于以上四类费用的累计给付金额之和以本合同约定的重大疾病医疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到重大疾病医疗保险金额时，保险人对被保险人在重大疾病医疗保 险责任项下的保险责任终止。

在保险期间内，若保险人上述两项责任下的累计给付保险金的总额达到本合同载明的

总保险金额时，本合同终止。

第七条 补偿原则和给付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已经从基本医疗保险（释义二十六）、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。

（二）若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行给付。

第八条 责任免除

因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；被保险人故意自杀、自伤，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施，或被政府依法拘禁或入狱期间伤病；被保险人殴斗、醉酒、主动吸食或注射毒品，违法违规使用麻醉或精神药品；被保险人未遵医嘱擅自服用、涂用、注射药物；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶（释义二十七）或者驾驶无合法有效行驶证（释义二十八）的机动交通工具。

（二）未经保险人书面同意的被保险人既往症（释义二十九），及本合同中特别约定的除外疾病引起的相关费用；等待期内确诊的疾病；等待期内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染（但因意外事故致有伤口而生感染者除外）或其他医疗导致的伤害；未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物，以及上述治疗或药品药物导致的后续医疗费用；所有基因疗法（释义三十）和细胞免疫疗法（释义三十一）造成的医疗费用。各类医疗鉴定、检测费用，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；因职业病（释义三十二）、医疗事故（释义三十三）导致的医疗费用；被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用。

（三）未经医生建议自行进行任何治疗或未经医生处方自行购买药品产生的费用；虽持有医生处方或建议，但未在开具处方的医生执业的医疗机构购买药品、医疗器械或医疗耗材产生的费用（以收费票据载明信息为准）；虽持有医生建议，但治疗在非医疗机构进行或费用由非医疗机构收取（以医疗费票据载明信息为准）；虽持有医生处方，但处方剂量超过 30 天部分的药品费用；恶性肿瘤特定药品的使用与中国国家药品监督管理部门批准的该恶性肿瘤特定药品说明书所列明的适应症及用法用量不符；临床不能证明医嘱或处方所列恶性肿瘤特定药品对被保险人所患的恶性肿瘤治疗有效；被保险人的疾病状况对购买或领取的恶性肿瘤特定药品已经形成耐药（释义三十四）；冒名住院、被保险人未到达医院就诊即代诊、不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）。

（四）肥胖症相关手术、袖状胃切除术（用于治疗糖尿病时除外）、整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；被保险人怀孕、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、节育（含绝育）、绝育后复通、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由以上原因导致的并发症；牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外所致的不受此限；被保险人因预防、康复、休养或疗养、医疗咨询、健康体检、非处方药物、以捐献身体器官为目的的医疗行为、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具，所有非处方医疗器械所产生的费用；包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工肺、人工肾、人工食管、人工胰、

人工血管以外的人工器官材料费、安装和置换等费用。

（五）被保险人从事本合同所附《中银保险特殊职业类表》中的职业；被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水（释义三十五）、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩（释义三十六）、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术（释义三十七）、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演（释义三十八）（含训练）、替身表演

（含训练）、探险（释义三十九）或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）。

（六）被保险人患性病，精神和行为障碍，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定）；被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义四十）（但符合本合同约定的“职业原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染（释义三.89）”、“输血原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染（释义三.90）”、“器官移植原因导致 HIV 感染（释义三.91）”不在此限）。

（七）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；核爆炸、核辐射或者核污染、化学污染。第九条 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的一般医疗保险金额、重大疾病医疗保险金额和总保险金额由投保人、保险人双方约定，并在本合同中载明。

保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。第十条 免赔额

x合同中的免赔额是指被保险人发生的、虽然属于本合同保险责任范围内的医疗费用，但依照本合同约定仍旧由被保险人自行承担，保险人不予给付的金额。只有当免赔额因以下两种情况抵扣完毕时，保险人才开始按照本合同约定承担给付责任：

（一）被保险人自行承担的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，包括其基本医疗保险个人账户支出的医疗费用；

（二）从基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径获得的属于本合同保险责任范围内的医疗费用补偿。

通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。 免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。第十一条 保险期间与不保证续保

x合同为不保证续保合同，保险期间为一年。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人审核同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

若保险期间届满时，本合同对应保险产品统一停售，保险人将不再接受投保申请。第十二条 犹豫期

除另有约定外，自本合同生效之日零时起 2 日（含第 2 日）为犹豫期。在此期间请投保人认真审视本合同，如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符，投保人可以在此期间提出解除本合同，保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。

自保险人收到投保人解除合同的书面申请或双方认可的其他形式解除合同申请之日起，本合同即被解除，合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任。

投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出解除本合同的申请，视为投保人的书面申请。

第三部分 保险人的义务

第十三条 提示和说明

订立本合同时，保险人会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十四条 保险单和保险凭证

x合同成立后，保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十五条 保险金的给付

保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。

保险人将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。本合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，支付相应的差额。

第十六条 索赔资料不完整通知

保险人认为投保人、被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。

第四部分 投保人、被保险人义务

第十七条 交费义务

x合同保险费交付方式分为一次性交付和分期交付，由投保人和保险人在投保时约定，并在本合同中载明。

（一）若投保人选择一次性交付保险费，投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费，保险费交清前，本合同不生效。对本合同生效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

（二）若投保人选择分期交付保险费，需经投保人申请并经保险人同意，在本合同中载明保险费分期交付的金额和付款时间。投保人交清首期保险费前，本合同不生效，对本合同生效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。在交清首期保险费后，投保人应当按照本合同约定的金额和付款时间，交付其余期次的保险费。除首期保险费之外，若投保人未按照本合同约定的付款时间足额交付当期保险费，保险人允许投保人在本合同约定的宽限期内补交当期保险费；若被保险人在本合同约定的宽限期内发生保险事故，保险人依

照本合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。

若投保人在本合同约定的宽限期内仍未足额补交当期保险费的，自宽限期届满次日零时起，保险人有权解除本合同，对于本合同解除后发生的保险事故，保险人不承担保险责任。本合同解除前发生的保险事故，保险人依照本合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。

宽限期由投保人与保险人协商确定，并在本合同中载明。第十八条 如实告知

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款约定的本合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除本合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

第十九条 住址、通讯地址或数据电文联系方式变更告知义务

投保人住址、通讯地址或数据电文联系方式变更时，应及时以书面形式或投保人与保险人双方认可的其他形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住址、通讯地址或数据电文联系方式发送的有关通知，均视为已送达投保人。

第二十条 变更批注

在保险期间内，投保人需变更本合同内容的，应以书面形式或投保人与保险人双方认可的其他形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。

投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出变更本合同的申请，视为投保人的书面申请。

第二十一条 职业或工种的变更

被保险人变更其职业或工种时，投保人应于三十日内以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人。若被保险人所变更后的职业或者工种依照保险人职业分类在本合同所附《中银保险特殊职业类表》中的职业范围内的，保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并退还现金价值（释义四十一）。

被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的，且被保险人所变更的职业或者工种在本合同所附《中银保险特殊职业类表》中的职业范围内的，保险人不承担给付保险金的责任，并自其职业或工种变更之日起，按日计算退还现金价值，本合同终止。

第二十二条 年龄的确定及错误的处理

被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁年龄为准，本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误，保险人按照以下规定处理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人有权解除本合同，并向投保人退还现金价值。

（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第二十三条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（释义四十二）而导致的迟延。

第五部分 保险金的申请

第二十四条 保险金的申请

保险金申请人（释义四十三）向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险合同；

（三）保险金申请人的有效身份证件；

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。对于已经从基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明。在此情况下，如无法提供医疗费用原始单据的，需提供医疗费用单据复印件；

（五）保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

保险金申请人因特殊原因不能提供以上材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人难以确定保险事故的性质、原因、损失程度等的，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金的责任。

第六部分 保险合同的解除、终止和争议处理第二十五条 合同的解除

在本合同成立后，投保人可以书面形式或投保人与保险人双方认可的其他形式通知保险

人解除本合同，但保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外。投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险合同；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的现金价值。

投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出解除本合同的申请，视为投保人的书面申请。

第二十六条 合同的争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交本合同载明的仲裁机构仲裁；本合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区）有管辖权的人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区法律）。

第二十七条 诉讼时效

被保险人或受益人向保险人请求赔偿的诉讼时效适用现行有效的法律规定。第二十八条 效力终止

发生以下情况之一时，本合同效力即时终止：

（一）保险期间届满；

（二）被保险人身故；

（三）因本合同其他条款所约定的合同效力终止的情况发生。

第二十九条 x合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定为准。本合同未尽事宜，以法律规定为准。

第七部分 释义

一、保险人

指中银保险股份有限公司总公司或其分支机构。二、周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。三、重大疾病

1.恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（释义四十四）（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）（释义四十五）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）（释义四十五）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM分期（释义四十六）为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的xxx氏病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

2.较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍（含）以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%

（不含）；

（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

3.严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体（释义四十七）肌力（释义四十八）2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍（释义四十九）；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（释义五十）中的三项或三项以上。

4.重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

6.严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

7.多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8.急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。 9.严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、

1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：

（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。下列疾病不在保障范围内：

（1）脑垂体瘤；

（2）脑囊肿；

（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

10.严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒（释义五十一）或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。 11.严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生（释义五十二）确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

12.深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。 13.双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（释义五十三）性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。 14.双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于5度。

被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。 15.瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。

16.心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

17.严重xx茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

xx茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。 18.严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

19.严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。 20.严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

21.严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association， NYHA）心功能状态分级（释义五十四）IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。

22.严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症，经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

23.语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。

24.重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%；

（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项： a.中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；

b.网织红细胞计数<20×109/L； c.血小板绝对值<20×109/L。 25.主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。 26.严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。 27.xxxx恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

28.严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

以上28种重大疾病为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》

（2020年修订版）中列明的疾病，以下72种重大疾病为保险人增加的疾病。 29.严重心肌病

指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭

程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

30.慢性肺功能衰竭

慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件：

（1）休息时出现呼吸困难；

（2）动脉血氧分压（PaO2）<50mmHg；

（3）动脉血氧饱和度（SaO2）<80%；

（4）因缺氧必须接受持续的输氧治疗。 31.严重多发性硬化症

多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变，病变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

（1）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。 32.严重肺泡蛋白沉积症

肺泡蛋白质沉积症是一种弥漫性肺部疾病，其组织学特征为肺泡腔内及终末细支气管内堆积过量的磷脂蛋白样物质。必须满足下列所有条件：

（1）经组织病理学检查明确诊断；

（2）实际接受了三次（含）以上（每年至少一次）全身麻醉下的全肺灌洗术治疗；

（3）慢性呼吸功能衰竭，全肺灌洗术后仍然存在中重度缺氧，动脉血氧分压（PaO2）

<60mmHg和动脉血氧饱和度（SaO2）<85%。 33.严重全身性重症肌无力

重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足

下列所有条件：

（1）经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

34.严重类风湿性关节炎

类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组【如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节】。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类IV级的永久不可逆性关节功能障碍（生活不能自理，且丧失活动能力）。

美国风湿病学会类风湿性关节炎分级

I级：关节能自由活动，能完成平常的任务而无妨碍。

II级：关节活动中度限制，一个或几个关节疼痛不适，但能料理日常生活。 III级：关节活动显著限制，不能胜任工作，料理生活也有困难。

IV级：大部分或完全失去活动能力，病人长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理。 35.脊髓血管病后遗症

指脊髓血管的突发病变引起脊髓梗塞或脊髓出血，导致永久性不可逆的神经系统功能损害，表现为截瘫或四肢瘫。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后，仍然遗留后遗症并且无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

（1）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。 36.原发性系统性淀粉样变性

淀粉样变性是一组蛋白质代谢障碍性疾病，病理表现为淀粉样蛋白沉积于组织或器官。原发性系统性淀粉样变性原因不明，通常累及肾脏和/或心脏。

被保险人经活检组织病理学检查被明确诊断为淀粉样变性，并满足下列条件之一：

（1）心脏淀粉样变性，被保险人存在限制性心肌病及其所致的充血性心力衰竭，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级III级，并持续180天以上；

（2）肾脏淀粉样变性，被保险人存在肾病综合征及其所致的严重的肾脏功能衰竭，达到尿毒症诊断标准，并持续180天以上。

继发性淀粉样变性不在保障范围内。 37.破裂脑动脉瘤夹闭手术

指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动

脉瘤夹闭手术。

脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。

38.严重弥漫性系统性硬皮病

一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤/血管和内脏器官的弥漫性纤维化。诊断必须

明确并由活检和血清学证据支持并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等内脏器官并且达到下列所有标准：

（1）肺纤维化，已经出现肺动脉高压、肺心病；

（2）心脏损害，心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级；

（3）肾脏损害，已经出现肾功能衰竭。下列疾病不在保障范围内：

（1）局限硬皮病；

（2）嗜酸细胞筋膜炎；

（3）CREST综合征。 39.严重冠心病

指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：

（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；

（2）左前降支、xx支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。

左前降支的分支血管、xx支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。

40.严重慢性复发性胰腺炎

指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成，造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足下列所有条件：

（1）医疗记录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史；

（2）CT显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影（ERCP）显示胰管扭曲、扩张和狭窄；

（3）持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗180天以上。酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在本保障范围内。

41.植物人状态

植物人状态系指由于严重颅脑外伤造成大脑和/或脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失，仅残存植物神经功能的疾病状态。诊断必须明确并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据。植物人状态必须持续30天以上方可申请理赔。

42.重症急性坏死性筋膜炎

是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足下列所有条件：

（1）细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准；

（2）病情迅速恶化，有脓毒血症表现；

（3）受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。

43.慢性肾上腺皮质功能不全

指自身免疫性肾上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满足所有以下条件：

（1）明确诊断，符合以下所有诊断标准：

a.血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定，>100pg/ml；

b.血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症； c.促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。

（2）已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上。

肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在本保障范围内。

44.严重心肌炎

指被保险人因严重心肌炎症性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭。必须满足下列所有条件：

（1）心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级，或左室射血分数低于30%；

（2）持续不间断180天以上；

（3）被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。 45.慢性肺源性心脏病

指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性肺源性心脏病并且引起慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

46.严重原发性硬化性胆管炎

为一种特发型淤胆性疾病，特点为肝内及肝外胆道系统胆管壁增厚和管腔狭窄。必须满足下列所有条件：

（1）诊断由逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮胆管造影（PTC）确认；

（2）持续性黄疸伴碱性磷酸酶（ALP）显著升高；

（3）出现继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压。 47.严重自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展为肝硬化。必须满足下列所有条件：

（1）高γ球蛋白血症；

（2）血液中存在高水平的自身免疫抗体，如XXX（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、抗LKM1抗体或抗-SLA/LP抗体；

（3）肝脏活检确诊免疫性肝炎；

（4）临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。

48.原发性骨髓纤维化（PMF）

原发性骨髓纤维化以骨髓纤维增生和髓外造血为特点，表现为进行性贫血、脾肿大、外周血幼稚细胞等等。

被保险人须经由骨髓活检明确诊断为原发性骨髓纤维化，并满足下列所有条件且持续 180天：

（1）血红蛋白<100g/L；

（2）白细胞计数>25×109/L；

（3）外周血原始细胞≥1%；

（4）血小板计数<100×109/L。

恶性肿瘤、中毒、放射线和感染所致的继发性骨髓纤维化不在保障范围内。 49.严重骨髓增生异常综合征（MDS）

骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组骨髓克隆异常的疾病，表现为无效造血、难治性血细胞减少，有转化为急性髓系白血病的风险。

被保险人须经由外周血和骨髓活检明确诊断为骨髓增生异常综合征，并且满足下列所有条件：

（1）根据WHO分型，分型为难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）；

（2）根据“骨髓增生异常综合征修订国际预后积分系统（IPSS-R）”积分≥3，属于中危及以上组。

50.严重急性主动脉夹层血肿

指主动脉壁在受到某些病理因素破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂，以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。被保险人需有典型的临床表现并通过电脑断层扫描（CT）、磁共振扫描（MRI）、磁共振血管检验法（MRA）或血管扫描等检查明确诊断，并在急性期内（发病两周内）实际接受了传统或微创开胸或开腹主动脉手术。

慢性期主动脉夹层择期手术、经导管主动脉内介入手术治疗不在保障范围内。 51.严重缩窄性心包炎

由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形成一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，阻碍心脏的舒张。慢性缩窄性心包炎必须被明确诊断并且满足下列所有条件：

（1）心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，并持续180天以上；

（2）已经接受了经下列任何一种手术路径进行的开胸心包剥离手术或心包切除手术： a.胸骨正中切口；

b.双侧前胸切口； c.左前胸肋间切口。

经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在保障范围内。 52.心脏粘液瘤手术切除

指为了治疗心脏粘液瘤，实际实施了开胸开心心脏粘液瘤切除手术。经导管介入手术治疗不在保障范围内。

53.严重心脏衰竭CRT心脏同步治疗

指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭，被保险人实际接受了CRT治疗，以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。接受治疗之前必须满足下列所有条件：

（1）心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能III级或IV级；

（2）左室射血分数低于35%；

（3）左室舒张末期内径≥55mm；

（4）QRS时间≥130msec；

（5）药物治疗效果不佳，仍有症状。 54.完全性房室传导阻滞

指因慢性心脏疾病导致III度或完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞是心房的激动不能正常地传导到心室，造成心室率过于缓慢，出现心力衰竭和因大脑供血不足导致的晕厥、阿-斯综合征。必须明确诊断并且满足下列所有条件：

（1）患有慢性心脏疾病；

（2）曾经有晕厥、阿-斯综合征发作；

（3）心电图表现为持续室性逸搏心律，心室率持续低于40次/分；

（4）已经植入永久性心脏起搏器。

55.头臂动脉型多发性大动脉炎开胸旁路移植手术

多发性大动脉炎（xx氏动脉炎）是一种发生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾病，表现为受累动脉狭窄或闭塞。头臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动脉型（I型），又称为无脉症。被保险人被明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切开进行的无名动脉（头臂干）、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。

56.肺淋巴管肌瘤病

肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病，其特征性病理表现为囊性病变及不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮细胞异常增生形成多发结节。必须满足下列全部条件：

（1）经组织病理学检查明确诊断；

（2）CT显示双肺弥漫性囊性改变；

（3）肺功能检查显示FEV1和DLCO（CO弥散功能）下降；

（4）动脉血气分析显示低氧血症。疑似肺淋巴管肌瘤病除外。

57.严重肺结节病

结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病，可侵犯全身多个器官，以肺和淋巴结受累最为常见。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭。必须满足下列所有条件：

（1）肺结节病的X线分期为IV期，即广泛肺纤维化；

（2）永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，临床持续180天动脉血氧分压（PaO2）<50mmHg和动脉血氧饱和度（SaO2）<80%。

58.非xx茨海默病致严重痴呆

指因xx茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。

导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。

59.进行性核上性麻痹

进行性核上性麻痹是中枢神经系统变性疾病，临床表现为眼球运动障碍、假性球麻痹、帕金森综合征等被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。

60.亚急性硬化性全脑炎

是麻疹或麻疹样病毒所致的一种中枢神经系统慢病毒感染。中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急性混合存在的炎症。必须满足下列所有条件：

（1）必须由三级医院诊断，临床检查证实脑电图存在周期性复合波、脑脊液Ƴ-球蛋白升高、脑脊液和血清中麻疹抗体滴定度升高；

（2）被保险人出现运动障碍，永久不可逆丧失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

61.进行性多灶性白质脑病

是一种亚急性脱髓鞘脑病，常常发生于免疫缺陷病人。必须满足下列所有条件：

（1）根据脑组织活检确诊；

（2）永久不可逆丧失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

进行性多灶性白质脑病必须在生前诊断，尸检诊断不作为理赔依据。 62.丧失独立生活能力

指由于疾病或外伤导致被保险人永久不可逆的完全丧失独立生活能力，无法独立完成基本日常生活活动中的四项或四项以上。

被保险人申请理赔时年龄必须在6周岁以上。 63.脊髓灰质炎后遗症

脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失（释义五十五）的情况予以理赔。

64．脊髓内肿瘤

指脊髓内良性或恶性肿瘤。肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪。须满足下列所有条件：

（1）被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗；

（2）手术180天后遗留下列神经系统损害，无法独立完成下列基本日常生活活动之一： x.xx：自己从一个房间到另一个房间；

b.进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在保障范围内。 65.脊髓空洞症

脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性疾病，其特征为脊髓内空洞形成。表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症，表现为延髓麻痹。脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍，存在持续至少180天以上的神经系统功能缺失并满足下列条件之一：

（1）延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难；

（2）双手萎缩呈“爪形手”，肌力2级或以下。 66.严重哮喘

严重哮喘诊断必须明确诊断，并且满足下列标准中的三项或三项以上：

（1）过去两年中有哮喘持续状态（哮喘发作持续24小时以上不能缓解）医疗病史；

（2）身体活动耐受能力显著且持续下降（轻微体力活动既有呼吸困难，至少持续6个月以上）；

（3）慢性肺部过度膨胀充气导致的胸廓畸形；

（4）持续每日口服皮质类固醇激素（至少持续六个月以上）。 67.严重强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件：

（1）严重脊柱畸形；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

68.开颅手术

指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂，被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开手术，以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗。

颅骨打孔手术、硬膜下血肿清除术、硬膜外血肿清除、未破裂动脉瘤预防性手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术、颅骨切开或切除减压术、脑积水脑脊液分流手术、经蝶骨肿瘤切除术及其他原因的开颅手术不在保障范围内。

69.系统性红斑狼疮性肾炎尿毒症

系统性红斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。

本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义III型或III型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮，并且临床出现肾功能衰竭达到尿毒症期。

其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围內。

70.席汉氏综合征

指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭、弥漫性血管内凝血导致脑垂体缺血坏死和垂体分泌激素不足，造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。必须满足下列所有条件：

（1）产后大出血休克病史；

（2）严重腺垂体功能破坏，破坏程度>95%；

（3）影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失；

（4）实验室检查显示：

a.垂体前叶激素全面低下；

b.性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下（包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺激素和黄体生成素）；

（5）需要终身激素替代治疗以维持身体功能，持续服用各种替代激素超过一年。垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在保障范围之内。

自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 71.神经白塞病

白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

（1）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。 72.严重幼年型类风湿关节炎

幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎，其特点为在高热和系统性病征出现数月后发生关节炎。

本合同仅对实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗的严重的幼年型类风湿关节炎予以理赔。

73.重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术

指被保险人被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎，并实际接受了外科剖腹直视手术治疗，进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。

腹腔镜手术治疗不在保障范围内。

因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内。 74.溶血性链球菌感染引起的坏疽

由于急性溶血性链球菌感染导致广泛的皮肤、皮下组织和深层组织的坏死。必须满足以下所有条件：

（1）细菌培养证实致病菌为溶血性链球菌；

（2）受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。 75.因疾病或外伤导致智力缺陷

因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常（智力低于常态）或智力残疾。根据智商

（IQ）智力低常分为轻度（IQ50-70）；中度（IQ35-50）；重度（IQ20-35）和极重度（IQ<20）。智商70-85为智力临界低常，不在本保障范围内。智商的检测必须由保险人认可的专职心理测验工作者进行，心理测验工作者必须持有由心理测量专业委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的智力量表如xxx勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表）。

理赔时必须满足下列全部条件：

（1）被保险人大于或等于六周岁；

（2）儿科主任医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低下；

（3）专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常（轻度、中度、重度或极重度）；

（4）被保险人的智力低常自确认日起持续180天以上。 76.严重肠道疾病并发症

严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，必须满足以下所有条件：

（1）至少切除了三分之二小肠；

（2）完全肠外营养支持3个月以上。 77.严重瑞氏综合征

x氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪酸、血氨升高，造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等等。肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由三级医院的儿科专科医生确诊，并符合下列所有条件：

（1）有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据；

（2）血氨超过正常值的3倍；

（3）临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第3期。 78.急性肺损伤（XXX）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

一种表现为无心脏衰竭的肺水肿，为创伤、脓毒血症等临床多种疾病的并发症，造成多器官衰竭，死亡率高。

急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸系统专科医师诊断，并有所有以下临床证据支持：

（1）急性发作（原发疾病起病后6至72小时）；

（2）急性发作的临床症状体征，包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、面色苍白及辅助呼吸肌活动加强（点头呼吸、提肩呼吸）；

（3）双肺浸润影；

（4）PaO2/FiO2（动脉血压分压/吸入气氧分压）低于200mmHg；

（5）肺动脉嵌入压低于18mmHg；

（6）临床无左房高压表现。

79.溶血性尿毒综合征

一种由于感染导致的急性综合征，引起红细胞溶血，肾功能衰竭及尿毒症。溶血尿毒综合征必须由血液和肾脏专科医师诊断，并且符合所有以下条件：

（1）实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜；

（2）因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。

任何非因感染导致的溶血性贫血，如：自身免疫性溶血性贫血、与红细胞末缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、血红蛋白病等，不在保障范围内。

80.严重登革热

登革热是由登革热病毒引起的急性传染病，为一种自限性疾病，通常预后良好。本合同仅对严重的登革热给予保障，被保险人的登革热必须满足下列所有条件：

（1）根据《登革热诊疗指南（2014版）》诊断的确诊病例；

（2）出现下列一种或多种严重登革热的临床表现： a.血浆渗漏致休克或胸腔积液伴呼吸困难；

b.严重出血：消化道出血、阴道大出血、颅内出血、肉眼血尿或皮下血肿（不包括皮下出血点）；

c.严重器官损害或衰竭：肝脏损伤（ALT或AST>1000IU/L）、ARDS（急性呼吸窘迫综合征、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病。

81.危重手足口病

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。

危重手足口病必须满足下列所有条件：

（1）病原学检查确诊为手足口病；

（2）伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心脏衰竭；

（3）接受了2周以上的住院治疗。 82.意外导致重度面部烧伤

指面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3或全身体表面积的2%。

体表面积根据《中国新九分法》计算，面部总面积为全身体表面积的3%。面部面积不包括发部和颈部。

83.失去一肢及一眼

被保险人因同一次意外伤害事件导致一肢体丧失和一眼视力丧失。必须满足下列所有条件：

（1）一肢体丧失指任何一肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离；

（2）一眼视力丧失指一只眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件： a.眼球摘除；

b.矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

c.视野半径小于5度。

除眼球摘除以外，被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上，并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

84.艾森门格综合征

指一组先天性心脏病发展的后果，特点为进行性肺动脉高压所致的动脉阻塞性病变，也称为肺动脉高压性右向左分流综合征。必须满足下列全部条件：

（1）缺氧、青紫、杵状指；

（2）静息状态下肺动脉平均压超过40mmHg；

（3）已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级。

本疾病不受本合同第十条责任免除中关于“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。

85.室壁瘤切除手术

指因心肌梗死导致室壁瘤，实际实施了开胸开心室壁瘤切除手术治疗。 86.丝虫感染所致严重象皮病

指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴肿分期第III期，临床表现为肢体象皮肿，患肢较健肢增粗30%以上，日常生活不能自理。

87.克-雅氏病（CJD）

CJD是一种传染性海绵状脑病，临床表现为快速进行性痴呆、肌阵挛和特征性脑电图变化。本病须经三级医院的专科医师根据WHO诊断标准明确诊断，并且被保险人永久不可逆丧失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

88.埃博拉病毒感染

指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病。埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资 质的传染病专家确诊并且上报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗，必须满足以下所有条件：

（1）实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染；

（2）存在持续30天以上广泛出血的临床表现。

埃博拉病毒感染疑似病例，在确诊之前已经死亡的不在本保障范围内。 89.职业原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业，在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或

者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。必须满足下列全部条件：

（1）感染必须发生在被保险人从事其职业工作过程中；

（2）血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内；

（3）必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴性和/或HIV抗体阴性；

（4）必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在HIV病毒或者HIV抗体。

职业列表：

医生（包括牙医）	护士
医院化验室工作人员	医院护工
救护车工作人员	助产士
警察（包括狱警）	消防人员

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以给付。

任何因其他传播方式（包括：输血、性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在本保障范围内。保险人必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

保险人承担本项疾病责任不受本合同条款第十条责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。

90.输血原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

被保险人因输血感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且根据HIV感染分类及AIDS诊断标准被确诊为艾滋病（AIDS）期。满足下列全部条件：

（1）在等待期满保障起始日之后，被保险人因输血而感染HIV；

（2）提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审裁判为医疗责任；

（3）受感染的被保险人不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以给付。

任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在本合同保障范围内。保险人必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

保险人承担本项疾病责任不受本合同条款第十条责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。

91.器官移植原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

被保险人因接受器官移植感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件：

（1）在等待期满保障起始日之后，被保险人接受器官移植，并因此感染HIV；

（2）实施器官移植的医院为三级医院；

（3）实施移植医院出具具有法律效力的证明确认移植器官来自HIV感染者。

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以给付。

保险人承担本项疾病责任不受本合同条款第十条责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。

92.胰腺移植术

胰腺移植术指因胰腺功能衰竭，已经实际接受了胰腺的同种（人类）异体器官移植手术。胰岛、组织、细胞移植不在保障范围内。

93.严重创伤弧菌感染截肢

因创伤弧菌感染导致败血症和肢体损害。必须满足下列所有条件：

（1）近期被海产品刺伤或肢体创口接触海水史；

（2）病原学检查证实致病菌为创伤弧菌；

（3）出现脓毒败血症或xx；

（4）受感染肢体（一肢体或多肢体）自腕关节或踝关节近端截肢。 94.角膜移植术

指因角膜病变或意外伤害导致视力丧失或视力严重损害，被保险人实际接受了同种（人类）异体角膜移植手术以恢复视力。

角膜移植手术包括全层角膜移植术、板层角膜移植术和角膜内皮移植术。

单纯角膜细胞移植，自体角膜缘细胞移植，非同种来源角膜或人工角膜的移植不在保障范围内。

95.嗜铬细胞瘤

指发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬组织的以分泌过多的儿茶酚胺为表现的神经内分泌肿瘤。嗜铬细胞瘤必须由内分泌专科医生诊断，并且满足以下所有条件：

（1）临床有高血压症候群表现；

（2）已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术。 96.严重结核性脑膜炎

由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。需满足以下全部条件：

（1）出现颅内压明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿；

（2）出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；

（3）昏睡或意识模糊；

（4）视力减退、复视和面神经麻痹。 97.严重巨细胞动脉炎

巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎，须经保险人认可医院的专科医师明确诊断，并造成永久不可逆性的单个肢体功能障碍或单眼失明。单眼失明指单眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或者摘除；

（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于5度。 98.多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。必须满足下列所有条件：

（1）骨髓活组织检查符合多发性骨髓瘤的典型骨髓改变；

（2）至少存在下列一项： a.异常球蛋白血症；

b.溶骨性损害。

孤立性骨髓瘤不在本保障范围内。 99.狂犬病

指狂犬病毒所致的急性传染病，人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。须经专科医生明确诊断。

100.皮质基底节变性

指一种慢性进展性神经变性疾病，以不对称发作的无动性强直综合征、失用、肌xx障碍及姿势异常为其临床特征。须经临床医生明确诊断，被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。

四、意外伤害

指因外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件导致身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

五、等待期

指自本合同保险期间开始之日或本合同生效之日（以两者较晚者为准）起计算的一段时间，具体期限由投保人、保险人协商确定，并在本合同中载明，但最长不超过180天（含）。在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。

六、医院

指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上的公立医院或保险人扩展承保的医疗机构，且仅限于上述医院的普通部，不包括如下机构或医疗服务：

1.特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、A级病房；

2.诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

3.休养、戒酒、戒毒中心；

4.保险人不予理赔的医疗机构。

该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。

保险人扩展承保的医疗机构清单及不予理赔的医疗机构清单将在本合同中载明，保险人保留对清单进行变更的权利，具体以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）公布或通知为准。

七、住院

指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房进行治疗的过程，并正式办理入出院手续，包含日间住院（指完全出于接受医学必需的治疗目的被保险人以占用医疗机构病床但不过夜的方式接受的医疗）。但不包括下列情况：

1．被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；

2．被保险人在特需病房、外宾病房或其他不属于基本医疗保险范畴的高等级病房入住；

3．被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

4．被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

5．被保险人住院体检；

6．挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

八、必需且合理

1．符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由保险人与被保险人双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2．医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3）由医生开具的处方药；

（4）非试验性的、非研究性的项目；

（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由保险人与被保险人双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

九、床位费

指被保险人住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位的费用（不包括单人病房、套房、家庭病床）。床位费的每日限额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。

十、加床费

指未满 18 周岁的被保险人在住院治疗期间，根据合同约定赔偿其合法监护人（限一人）在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院治疗期间，根据合同约定赔偿其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。

十一、膳食费

指住院期间根据医生的嘱咐，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。

十二、护理费

指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。十三、检查检验费

指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

十四、治疗费

指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而合理发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。

本项责任不包含物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法。

物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等。

中医理疗是指以治疗疾病为目的，被保险人接受由具有相应资格的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗。

其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。十五、药品费

指住院期间实际发生的必需且合理的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及滋补类中草药，即以提高人体免疫力为主要用途使用的中草药及中成药，包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

十六、手术费

指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费、手术医疗装备费（释义五十六）；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用；除另有约定外，手术医疗装备费给付金额不得超过合同约定的限额。

十七、救护车使用费

指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及根据医生建议发生的医院转诊过程中的医院用车费。仅限于同一城市中的医疗运送。

十八、激光治疗

指由于糖尿病并发症导致的视网膜病变所需接受的激光治疗。十九、化学疗法

指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。本合同所指的化学疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国

家药品监督管理局批准用于临床治疗。二十、放射疗法

指针对恶性肿瘤的放射治疗。放射治疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放射治疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放射治疗。

二十一、肿瘤免疫疗法

指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答。本合同所指的肿瘤免疫治疗使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

二十二、肿瘤内分泌疗法

指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

二十三、肿瘤靶向疗法

指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

二十四、门诊手术

指被保险人因疾病或意外伤害，为治疗疾病、挽救生命而在门诊治疗期间施行的手术。二十五、初次确诊

指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效之日起第一次经医院确诊患有某种疾病。

二十六、基本医疗保险

x合同所称的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的社会基本医疗保障项目。

二十七、无合法有效驾驶证驾驶

被保险人存在下列情形之一者：

1.无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

2.驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

4.持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；