Contract
中国太平洋人寿保险股份有限公司
太保女性特定疾病医疗保险（互联网）条款
阅 读 指 引
x．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。
👉 您拥有的重要权益
太平洋人寿[2023]医疗保险 016 号
请扫描以查询验证条款
❖ 本合同提供的保障在保险责任条款中列明… 2.3
❖ 您有退保的权利… 5.1
👉 您应当特别注意的事项
❖ 本合同有疾病观察期、给付比例的约定，请您注意… 2.3
❖ 本合同有免赔额的约定，请您注意… 2.4
❖ 本合同有责任免除条款，请您注意… 2.6
❖ 保险事故发生后，请及时通知我们… 3.2
❖ 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策 5.1
❖ 您有如实告知的义务… 6.1
❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意… 8
👉 保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本保险条款。
👉 条款目录（不含三级目录）
1．您与我们订立的合同
7.2 年龄错误
8.21 机动车
1.1 合同构成 | 7.3 急危重病及转院 | 8.22 | 物理治疗 | |
1.2 合同成立与生效 | 7.4 联系方式变更 | 8.23 | 遗传性疾病 | |
1.3 投保年龄 | 7.5 合同内容变更 | 8.24 | 先天性畸形、变形或染色体 | |
2．我们提供的保障 | 7.6 争议处理 | 异常 | ||
2.1 基本保险金额 | 8．释义 | 8.25 | 感染艾滋病病毒或患艾滋 | |
2.2 保险期间 | 8.1 | 周岁 | 病 | |
2.3 保险责任 | 8.2 | 意外伤害 | 8.26 | 现金价值 |
2.4 免赔额 | 8.3 | 疾病观察期 | 8.27 | 有效身份证件 |
2.5 费用补偿原则 | 8.4 | 女性特定恶性肿瘤——重度 | 8.28 | 情形复杂 |
2.6 责任免除 | 8.5 | 指定医疗机构 | 8.29 | 病情稳定 |
3．保险金的申请 | 8.6 | 合理且必要 | 8.30 | ICD-10 |
3.1 受益人 | 8.7 | 住院 | 8.31 | 专科医生 |
3.2 保险事故通知 | 8.8 | 重症监护病房 | 8.32 | 组织病理学检查 |
3.3 保险金申请 | 8.9 | 药品费 | 8.33 | ICD-O-3 |
3.4 保险金给付 | 8.10 | 其他住院医疗费用 | 8.34 | TNM 分期 |
3.5 诉讼时效 | 8.11 | 门诊恶性肿瘤治疗费 | 8.35 | 检查费 |
4．保险费的支付 | 8.12 | 公费医疗 | 8.36 | 治疗费 |
4.1 保险费的支付 | 8.13 | 基本医疗保险 | 8.37 | 床位费 |
5. 合同解除 | 8.14 | 城乡居民大病保险 | 8.38 | 加床费 |
5.1 您解除合同的手续及风险 | 8.15 | 醉酒 | 8.39 | 膳食费 |
6．说明、告知与解除权限制 | 8.16 | 斗殴 | 8.40 | 手术费 |
6.1 明确说明与如实告知 | 8.17 | 毒品 | 8.41 | 材料费 |
6.2 我们合同解除权的限制 | 8.18 | 酒后驾驶 | 8.42 | 护理费 |
7．其他需要关注的事项 | 8.19 | 无合法有效驾驶证驾驶 | 8.43 | 会诊费 |
7.1 合同效力的终止 | 8.20 | 无合法有效行驶证 | 8.44 | 救护车费 |
中国太平洋人寿保险股份有限公司
太保女性特定疾病医疗保险（互联网）
“太保女性特定疾病医疗保险（互联网）”简称“女性特疾医疗（互联网）”。在本保险条款中，“您”指投保人，“我们”指中国太平洋人寿保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“太保女性特定疾病医疗保险（互联网）合同”。
1． 您与我们订立的合同
1.1 合同构成 x合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。
1.2 合同成立与生效 您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
1.3 投保年龄 指您投保时被保险人的年龄，本合同接受的投保年龄范围为18周岁至60周岁，且须符合我们当时的投保规定。
2． 我们提供的保障
2.1 基本保险金额 x合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10万元。本合同的基本保险金额在保险单上载明。
2.2 保险期间 x合同的保险期间为 180 天，保险期间在保险单上载明。
2.3 保险责任 在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：
2.3.1 女性特定恶性肿
瘤——重度医疗保险金
x被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本合同约定的女性特定恶性肿瘤——重度（无论一种或多种，下同）在我们指定医疗机构普通部治疗女性特定恶性肿瘤——重度的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.3.2 保险金计算方法”计算并给付女性特定恶性肿瘤——重度医疗保险金：
(1)住院医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同 约定的药品费及其他住院医疗费用)。
被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满 之日起第 30 日。
(2)门诊手术医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受女性特定恶性肿瘤——重度门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。
(3)特殊门诊医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受女性特定恶性肿瘤——重度特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊恶性肿瘤治疗
x。 (4)住院前后门（急）诊医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部因女性特定恶性肿瘤——重度住院治疗前 7 日(含住院当日)和出院后 30 日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗机构普通部接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用。
我们一次或多次累计给付的女性特定恶性肿瘤——重度医疗保险金以本合同基本保险金额为限。
2.3.2 保险金计算方法 女性特定恶性肿瘤——重度医疗保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付保险金：
(1)申请保险金时已从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医
疗费用补偿的：
保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总 和 - 被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和 - 被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和 - 约定的免赔额余额）× 100%。
(2)申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得医 疗费用补偿的：
保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总 和 - 被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和 - 约定的免赔额余额）×60%。
2.4 免赔额 指被保险人在保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。
被保险人通过公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得的医疗费用 补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。在保险期间内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，且免赔额余额≥0。
除另有约定外，本合同的免赔额为人民币 1 万元。
2.5 费用补偿原则 x合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从公费医疗、基本医疗 保险、城乡居民大病保险，和被保险人工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径获得医疗费用补偿的，我们将按“2.3.2 保险金计算方法”的约定计算并在保险责任限额内给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额。
2.6 责任免除 对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责 任：
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； (2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； (3)被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除
外；
(4)被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；
(5)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证 的机动车；
(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； (7)核爆炸、核辐射或核污染；
(8)在本合同生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状；在本 合同疾病观察期内被保险人确诊的相关疾病；
(9)一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、
心理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为； (10)遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常； (11)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
(12)被保险人在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的医疗费用， 但本保险条款“7.3 急危重病及转院”另有约定的除外；
(13)在我们指定医疗机构之外的任何机构购买药品所产生的费用； (14)本合同约定的合理且必要的医疗费用外的其他费用； (15)被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分。 发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向被保险人 的继承人退还本合同保险单的现金价值。 发生上述第(2)项至第(11)项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们 向您退还本合同保险单的现金价值。 如已发生过保险金给付，我们不退还本合同保险单的现金价值。 | ||
3． | 保险金的申请 | |
3.1 | 受益人 | 除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。 |
3.2 | 保险事故通知 | 您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们。 如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故 的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 |
3.3 | 保险金申请 | 在申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： |
女性特定恶性肿瘤——重度医疗保险金申请 | (1)保险合同或电子保险单号； (2)申请人的有效身份证件； (3)被保险人的有效身份证件； (4)医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）、出 | |
院小结或出院诊断； (5)指定医疗机构出具的医疗费用收据原件和医疗费用清单；
(6)卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；
(7)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。
以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人
补充提供有关证明和资料。
3.4 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 个工作日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4． 保险费的支付
4.1 保险费的支付 x合同保险费根据约定的基本保险金额、投保年龄等情况确定。您应于投保时一次性支付全部保险费。
5． 合同解除
5.1 您解除合同的手续及风险
如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料： (1)保险合同或电子保险单号；
(2)您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同保险单的现金价值。
如已发生过保险金给付，我们不退还本合同保险单的现金价值。 您解除合同会遭受一定损失。
6． 说明、告知与解除权限制
6.1 明确说明与如实告知
订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们 决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们 不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的， 对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还已支付的保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发
生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
6.2 我们合同解除权的限制
x保险条款“6.1 明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
7． 其他需要关注的事项
7.1 合同效力的终止 发生下列情形之一时，本合同效力终止：
(1)您向我们申请解除本合同； (2)被保险人身故； (3)本合同保险期间届满； (4)因本合同条款的其他约定而效力终止。
7.2 年龄错误 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
(1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本合同保险单的现金价值。我们行使合同解除权适用本保险条款“6.2 我们合同解除权的限制”的规定。
(2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险 x时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
(3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。
(4)您申报的被保险人年龄不真实，致使本合同保险单的现金价值与实际不 符的，我们有权根据被保险人的实际年龄调整。
7.3 急危重病及转院 急危重病指疾病病程短、病情相对严重（特别是严重急性病或外伤），需要短期治疗的疾病。急、危重病人就诊不受我们指定医疗机构范围的限制（不 含中国大陆以外的医疗机构），但经急救病情稳定后，须转入我们指定医疗机构治疗，否则，我们对被保险人于病情稳定后在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构的诊疗将不承担保险责任。
7.4 联系方式变更 为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。
7.5 合同内容变更 在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
您通过我们同意或认可的网站提交的合同变更申请，视为您的书面申请，并与书面申请文件具有同等法律效力。
7.6 争议处理 x合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
(1)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁；
(2)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
8． 释义
8.1 周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
8.2 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
8.3 疾病观察期 自本合同生效之日起 30 日内为疾病观察期。若被保险人在疾病观察期内发 生疾病，无论对该疾病的治疗发生在疾病观察期内或疾病观察期后，我们均不承担任何给付保险金的责任。
8.4 女性特定恶性肿瘤——重度
是指原发于女性乳腺、子宫颈、子宫、卵巢的恶性肿瘤——重度，且临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤 C50、C53、C54-55及 C56 的范畴。
本合同所保障的恶性肿瘤——重度，是指被保险人在本合同有效期间内经专
科医生明确诊断在疾病观察期届满后初次患病，并须在中华人民共和国卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。恶性肿瘤——重度定义根据中国保险行业协会 2020 年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》作出。
恶性肿瘤——重度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：
(1)ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； (2)TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
(3)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌； (4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； (5)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； (6)相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的xx金氏病；
(7)未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
8.5 指定医疗机构 指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政部门
正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院必须具备符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院，护理院，康复中心（康复医院），精 神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房。
8.6 合理且必要 指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：
(1)治疗疾病所必需的项目； (2)不超过安全、足量治疗原则的项目； (3)由医师开具的处方药或医嘱； (4)非试验性的、研究性的项目； (5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
8.7 住院 指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况： (1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房； (2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗； (3)被保险人住院过程中 1 日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，但遵
医嘱到外院接受临时诊疗的除外；
(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。
8.8 重症监护病房 指经卫生行政部门批准，在医院内正式设立的重症监护病房。该病房为危重患者提供 24 小时持续护理及治疗，配备有重症监护专科医生、护士以及相应的监护、复苏抢救设备，例如：心脏除颤机，人工呼吸机，紧急药物，各项生命体征（如心率、血压等）持续测试的仪器等。
8.9 药品费 指住院治疗期间根据医师开具的处方在指定医疗机构所发生的西药、中成药和中草药的费用。但不包括下列情况： (1)主要起营养滋补作用的中草药类；
(2)可以入药的动物及动物脏器； (3)以美容和减肥为保健功能的药品。
8.10 其他住院医疗费用
指住院治疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、加床费、膳食费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费。
8.11 门诊恶性肿瘤治疗费
包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。
前述化学疗法指针对于恶性肿瘤——重度的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。
前述放射疗法指针对恶性肿瘤——重度的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。
前述肿瘤免疫疗法指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。
前述肿瘤内分泌疗法指针对于恶性肿瘤——重度的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。
前述肿瘤靶向疗法指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。
8.12 公费医疗 指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。
8.13 基本医疗保险 指政府举办的基本医疗保障项目，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。
8.14 城乡居民大病保险
是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对城乡居民大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。
8.15 醉酒 指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
8.16 斗殴 指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。
8.17 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
8.18 酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
8.19 无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一： (1)没有取得驾驶资格；
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； (3)持审验不合格的驾驶证驾驶；
(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车;
(5)因道路交通安全违法行为，在一个记分周期内，被公安机关交通管理部门累积记分达到 12 分。
8.20 无合法有效行驶证
指下列情形之一： (1)机动车被依法注销登记的； (2)未依法取得行驶证，违法上道路行驶的； (3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
8.21 机动车 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
8.22 物理治疗 指应用人工物理因子（如光、电、磁、声、温热、寒冷等）来治疗疾病，相应的疗法有电疗、光疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗，以及超声波疗法等。
8.23 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
8.24 先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。
8.25 感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
8.26 现金价值 指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。本合同保险单的现金价值＝本合同的保险费×65%
×（1－n/m），其中 n 为本合同已生效天数，m 为本合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。
8.27 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
8.28 情形复杂 指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定，需要进一步核实。
8.29 病情稳定 指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。
8.30 ICD-10 指《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。
8.31 专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》； (2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注
册；
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
(4)在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
8.32 组织病理学检查 组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细 胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
8.33 ICD-O-3 指《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是 WHO 发布的针对 ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤；2 代表原位癌和非侵袭性癌； 3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况，以 ICD-O-3 为准。
8.34 TNM 分期 TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其它脏器的转移情况。
甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》也采用此定义标准，具体见下：
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌 pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据 pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外 pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌 pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：进展期病变
pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌 pNx：区域淋巴结无法评估 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移
pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。
pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。
乳头状或滤泡状癌（分化型） | |||
年龄＜55 岁 | |||
T | N | M | |
Ⅰ期 | 任何 | 任何 | 0 |
Ⅱ期 | 任何 | 任何 | 1 |
年龄≥55 岁 | |||
Ⅰ期 | 1 | 0/x | 0 |
2 | 0/x | 0 | |
Ⅱ期 | 1～2 | 1 | 0 |
3a～3b | 任何 | 0 | |
Ⅲ期 | 4a | 任何 | 0 |
ⅣA 期 | 4b | 任何 | 0 |
ⅣB 期 | 任何 | 任何 | 1 |
髓样癌（所有年龄组） | |||
Ⅰ期 | 1 | 0 | 0 |
Ⅱ期 | 2～3 | 0 | 0 |
Ⅲ期 | 1～3 | 1a | 0 |
ⅣA 期 | 4a | 任何 | 0 |
1～3 | 1b | 0 | |
ⅣB 期 | 4b | 任何 | 0 |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
未分化癌（所有年龄组） | |||
ⅣA 期 | 1～3a | 0/x | 0 |
ⅣB 期 | 1～3a | 1 | 0 |
3b～4 | 任何 | 0 | |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
远处转移：适用于所有甲状腺癌 M0：无远处转移 M1：有远处转移
注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
8.35 检查费 指住院治疗期间发生的以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的费用。
8.36 治疗费 指住院治疗期间以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用。
8.37 床位费 指住院治疗期间发生的指定医疗机构住院床位费。
8.38 加床费 女性被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定给付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。
8.39 膳食费 指住院期间根据医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各机构惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。
8.40 手术费 指住院治疗期间发生的有关手术项目的费用。若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
8.41 材料费 指住院治疗期间发生的医用耗材的费用。
8.42 护理费 指住院治疗期间发生的根据医嘱所示的护理等级确定的费用。
8.43 会诊费 指住院治疗期间发生的院内会诊费用、院际会诊和远程会诊的费用。
8.44 救护车费 指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费，以及车上发生的因抢救或治疗所必须的医疗费用。