Contract
西区xx庁舎
飲料自動販売機設置者選定のための郵送型入札実施要領
（令和６年８月実施）
令和６年８月１３日神 戸 市
目 次
１ 自動販売機設置者選定から設置までのフロー図・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
２ 入札から契約・自動販売機設置までの主な手順・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２
３ 入札参加者の資格要件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４
４ 設置にあたっての条件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５
５ 入札の参加手続き・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
６ 入札・開札（落札者決定）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
７ 契約の手続き・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
８ 落札者がなかった場合の随意契約・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14
９ 賃貸借契約書（標準書式）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16
10 参考資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20
①神戸市契約事務等からの暴⼒xxの排除に関する要綱（抜粋）
②令和６年度神戸市グリーン調達等⽅針に係る判断基準（抄）
11 様式等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 25
①様式１ 入札参加申込書兼誓約書・同記入例
②様式２ 神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書
③様式３ 委任状・同記入例
④自動販売機設置者選定のための入札についての質問票
⑤様式４ 市有不動産借用願兼誓約書（随意契約用）・同記入例
12 物件調書・設置場所図面・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 34
13 寄付金に関する覚書（案）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 35
14 赤い羽根自動販売機に関する覚書（案）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 36
飲料自動販売機設置者選定のための郵送型入札実施要領
１ 自動販売機設置者選定から設置までのフロー図
（1）入札実施要領の配布
令和６年８月 13 日（火）午前９時から
（2）入札参加申込（送付または持参）
令和６年８月 13 日（火）～８月 27 日（火）午後５時（必着）
（3）質疑の受付
令和６年８月 19 日（月）午後５時まで
質疑応答は令和６年８月 21 日（水）までに市ホームページに掲載予定
（4）入札書用紙等の発送（市→参加申込者 送付）
令和６年９月２日（月）ごろ発送予定
（5）入札（参加申込者→市 特定記録郵便で送付もしくは持参） 令和６年９月３日（火）～９月 13 日（金）午後５時（必着）
（6）開札（落札者の決定）
令和６年９月 18 日（水）
（7）賃貸借契約の締結
令和６年９月中
（8）保証金の納付
令和６年９月中
（9）自動販売機の設置
令和６年 10 月 1 日（火）から
（10）賃料の納付（年２回、令和６年度は 1 回）
（初回は令和６年 10 月 1 日（火）～10 月 31 日（木）に納付）
２ 入札から契約・自動販売機設置までの主な手順
（1）入札参加申込（詳細⇒P７ の ５(１)入札参加申込書及び添付書類の送付） |
入札参加希望者は、入札参加書類を特定記録郵便で送付、もしくは持参して下さい。 ①申込期間 令和６年８月 13 日（火）～８月 27 日（火）午後５時（必着） ②送付先 （特定記録郵便） x000-0000 xxxxxxxxxx 000-0 西区役所xx支所内 xx庁舎飲料自動販売機設置者選定入札事務担当者 行 ※直接持参される場合は、xx支所 13 番窓口までお越しください（受付時間は午前９時～12 時、午後１時～５時（土・日曜、祝日を除く））。 ③入札参加書類 Ⅰ入札参加申込書兼誓約書 Ⅱ添付書類 ㋐神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書 ㋑印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書） ※発行後３ヶ月以内のもの ㋒登記事項証明書[履歴事項全部証明書]（法人のみ） ※発行後３ヶ月以内のもの ㋓委任状及び代理人本人が確認できるもの （代理人による入札及び契約を希望する場合のみ） |
（2）質疑の受付 |
令和６年８月 19 日（月）午後５時まで電子メールにて本件に関する質問を受け付けます（質問票は本市ホームページ（下記）より様式（Ｐ31）をダウンロードして使用してください）。電子メールの件名は質問票の件名と同じにしてください。電子メールによる対応が難しい場合はＦ ＡＸでの送付も可とします。回答は、令和６年８月 21 日（水）までに全質疑応答を本市ホームページ（xxxx://xxx.xxxx.xxxx.xx.xx/x/xxxxx/xxxxxxx-xxxxxxx.xxxx）に掲載します。 質問を受け付けるメールアドレス：xxxxxxx-xxxxx@xxxxxx.xxxx.xxxx.xx.xx ＦＡＸ番号：078-927-1560 なお、この質疑応答をもって、本要領の補完、追加といたします。 |
（3）入札書用紙等の発送（詳細⇒Ｐ８の５(２)入札書用紙等の発送） |
入札参加申込を受付後、入札書用紙と入札書を封入する専用封筒を神戸市から送付します（令和６年９月２日（月）ごろ発送予定）。 |
（4）入札（詳細⇒Ｐ９の６(１)入札の⽅法） |
①入札期間 令和６年９月３日（火）～令和６年９月 13 日（金）午後５時（必着） ②送付先 （特定記録郵便） x000-0000 xxxxxxxxxx 000-0 x区役所xx支所内 xx庁舎飲料自動販売機設置者選定入札事務担当者 行 ※直接持参される場合は、xx支所 13 番窓口までお越しください。 受付時間は、午前９時～12 時、午後１時～５時（土・日曜、祝日を除く）です。 ③入札書類 専用封筒には入札書のみ封入し、封かんした上で別の封筒に入れて特定記録郵便で送付、もしくは持参してください。 |
（5）開札（詳細⇒Ｐ10 の６(２)開札） |
①開札 令和６年９月 18 日（水）午前 10 時 00 分開始開札場所 xxxxxxxxxx 000-0 西区役所xx支所 ３階 304 会議室 ②開札結果の通知 令和６年９月 19 日（木）（予定）に入札参加者全員に対して郵送 |
（6）賃貸借契約の締結（詳細⇒Ｐ12 の７契約の手続き） |
落札者は、担当者へ連絡のうえ、契約にかかる手続きをしてください。 ※落札者の都合により契約締結にいたらなかった場合は、今後３年間、xx庁舎の自動販売機設置者選定のための入札への参加をお断りいたしますのでご注意ください。 |
（7）保証金の納付 |
保証金は、月額賃料の３か月分（落札金額×３）です。契約の手続きと並⾏して、納付書を送付しますので、納付期限までに納めてください。 |
（8）自動販売機の設置 |
落札者は原則として令和６年 10 月１日（火）に、西区xx支所の指示のもとに自動販売機を設置してください。 設置が 10 月１日（火）より遅れる場合は、分かり次第すみやかに相談・協議してください。 |
（9）賃料の納付 |
西区xx支所から送付される納付書で納めてください。原則として、年２回、前期分は４月 30 日、後期分は 10 月 31 日が納期限になります。令和６年度は後期分のみの納付になります。 |
３ 入札参加者の資格要件
次の（1）〜（3）の要件をすべて満たす法人又は個人に限り入札に参加することができます。
（1）次の①〜③のいずれにも該当しない者であること
①当該入札に係る契約を締結する能⼒を有しない
②破産者で復権を得ない
③国税及び神戸市税の未納がある
（2）次の①〜⑥のいずれにも該当しない者（いずれかに該当する者であって、その事実があった後３年間経過した者を含む。）であること
①競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執⾏を妨げたとき又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき
②落札者が契約を締結すること又は契約の相手⽅が契約を履⾏することを妨げたとき
③地⽅自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 234 条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執⾏を妨げたとき
④正当な理由がなくて契約を履⾏しなかったとき
⑤落札したにもかかわらず正当な理由がなくて契約を締結しなかったとき
⑥①〜⑤の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履⾏に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき
（3）暴⼒団員による不当な⾏為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第６号に規定する暴⼒団員、役員若しくは実質的に経営に関与する者が暴⼒団員である法人等、その他暴⼒団（同法第２条第２号に規定する暴⼒団をいう。）及び暴⼒団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（神戸市契約事務等からの暴⼒xxの排除に関する要綱（平成 22 年５月 26 日市⻑決定）第５条に該当する者）（Ｐ16 に抜粋掲載）に該当しないこと。
４ 設置にあたっての条件
（1）⼤きさ
物件調書に示した設置場所の⼤きさには、原則として放熱スペース及び使用済み容器回収箱設置部分を含む。また、商品補充、メンテナンスのための扉開閉等に、設置を予定している機種で支障がないかどうか、設置場所の確認をすること。
（2）販売品目
物件調書を参照
（3）月額賃料
落札金額
（4）販売価格
標準小売価格を上回らないこと。
（5）電気メーター（電⼒使用量計測用子メーター）の設置及び電気代
設置する自動販売機の電力使用量を計測する子メーターを設置すること。なお、子メーターは、計量法により検定し、かつ検定有効期間内の計器を使用すること。設置にかかる費用及び電気代は設置者の負担とする。なお、電気料金は、実績に応じて西区xx支所から請求を⾏うものとする。
（6）設置及び撤去
設置者の負担により⾏うこと。設置にあたっては、「自動販売機の据付基準｣（JIS 規格）及び｢自動販売機据付基準マニュアル｣（日本自動販売機工業会作成）を遵守した措置を講じる こと。また作業当日の段取りについては、事前に西区xx支所と調整すること。
（8）商品の補充、機械の保守管理、使用済み容器の回収等
回収ボックスを設置すること。また、回収頻度と回収量を考慮し、回収箱から、食品や空き缶等の使用済容器が溢れたり、周囲に散乱しない十分な容量を設けること。回収箱には、使用済み容器以外の投入を禁止する旨の表示をするほか、使用済み容器投入口は紙等の一般ゴミが入りにくい形状を有するもの又はそのための仕掛けのあるものとし、使用済み容器と一般ゴミの混入防止を図る。 使用済み容器の処理容器包装リサイクル法など、関係法令に基づいて適切に回収し処理すること。 衛生管理、在庫管理、商品補充、金銭管理及び機械故障時の対応等設置機械のオペレーション及び使用済み容器の回収・リサイクルはすべて設置者が対応すること。また、故障時等の連絡先を自動販売機に表示するとともに西区xx支所に届け出ること
（9）環境への配慮
神戸市の制定している「グリーン調達等⽅針に係る判断基準」（ Ｐ21～24）に示された、【判断の基準】にそった自動販売機を設置すること。
（10）新硬貨・新紙幣への対応
新硬貨及び新札が発行される場合は、設置する自動販売機について、新硬貨及び新札に対応できるよう努めること
５ 入札の参加手続き
（1）入札参加申込書及び添付書類の送付
①「入札参加申込書兼誓約書」の記入
※落札後の賃貸借契約は、「入札参加申込書兼誓約書」に記載された名義でのみ⾏いますの
で、契約権限のある名義を使用するよう注意してください。
②添付書類（入札参加書類）
㋐神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書（様式２Ｐ27、28）
㋑印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書）※発⾏後３ヶ月以内のもの
㋒登記事項証明書［履歴事項全部証明書］（法人のみ）※発⾏後３ヶ月以内のもの
㋓委任状（様式３Ｐ30）及び代理人本人が確認できるもの
（代理人による入札及び契約を希望する場合のみ）
※本人確認書類のうち運転免許証の場合は、両面の写しが必要です。
・ ㋐㋓は、 本要領Ｐ 27 、 28 、 30 の書式をコピーするか、本市ホームページ
（xxxx://xxx.xxxx.xxxx.xx.xx/x/xxxxx/xxxxxxx-xxxxxxx.xxxx）からダウンロードしてください
③入札参加書類の提出
令和６年８月 27 日（⽕）午後５時必着で送付もしくは持参してください。提出先（特定記録郵便により）
〒651-2144
xxxxxxxxxx 000-0
西区役所xx支所内 xx庁舎飲料自動販売機設置者選定入札事務担当者 行
・直接持参される場合は、xx支所 13 番窓口までお越しください。
受付時間は、午前９時～12 時、午後１時～５時（土・日曜、祝日を除く）です。
・８月 27 日（火）午後５時までに到着しない場合は、無効となります。余裕をもって手続きしてください。
郵便事故等により書類が届かなかったことに対する異議を申し立てることはできません。
・一度ご提出いただいた書類は、理由にかかわらず一切返却できません。
・入札参加書類に記入漏れや実印の相違などがあった場合や、添付書類に漏れがあった場合などは、入札に参加できない場合がありますので、送付に際しては、十分に内容をご確認ください。
・申込み後に、住所、代表者等の変更があった場合は、西区xx支所までご連絡ください。
（TEL:000-000-0000 (内 601)）
（2）入札書用紙等の発送（神戸市→参加申込者 令和６年９月２日（月）ごろ発送予定）
入札参加申込の受付後に、神戸市から下記の書類を郵送します。
・入札書用紙
・入札書封入用封筒
※令和６年９月５日（木）までに入札に必要な書類が到着しない場合は、西区xx支所までご連絡ください。（TEL:000-000-0000 (内 601)）
６ 入札・開札（落札者決定）
（1）入札の⽅法
上記５（2）で神戸市から送付した入札書用紙により、次のとおり入札してください。
①入札書の記入・封入
「入札書」に必要事項を記入し、実印（委任する場合は委任状で届け出た受任者届出印）を押印してください。
・入札の金額は、月額賃料を記載してください。
・屋内に設置する物件は、月額賃料に消費税及び地⽅消費税（10％）がかかりますが、入札金額は税抜きの金額（小数点以下は切り捨て）を記載してください。記載されている金額に消費税及び地方消費税（10％）を加算した金額を契約月額賃料とします。
・最低月額賃料：2,200 円／台 （税抜き）
必ずこれ以上の金額を記載してください。最低月額賃料未満であった場合は、その入札書は無効となります。ご注意ください。
・「入札書封入用封筒」に、「入札書」のみ封入して、封かんしてください。
・封かん部に、実印（委任する場合は受任者届出印）で割り印をしてください。
※金額のはじめの数字の前に、必ず「￥マーク」を記入してください。
※インク又はボールペンで記入してください。
②入札書の提出
・封入・封かんした｢入札書｣を特定記録郵便で令和６年９月 13 日（金）午後５時必着で送付もしくは持参してください。
・期限内に到着しない場合は無効となります。余裕をもって手続きしてください。郵便事故等により書類が届かなかったことに対する異議を申し立てることはできません。
・提出先
（特定記録郵便）
〒651-2144
xxxxxxxxxx 000-0
西区役所xx支所内 xx庁舎飲料自動販売機設置者選定入札事務担当者 行
・直接持参される場合は、西区xx支所 13 番窓口までお越しください。
受付時間は、午前９時〜12 時、午後１時〜５時（⼟・日曜、祝日を除く）です。
※入札書類を提出した後は、入札書の書換え、引換え又は撤回をすることはできません。
（2）開札
開札への参加は任意です。ただし、入札参加者以外が会場へ入場することはできません。開札開始日時は下記のとおりです。確認のうえ来場してください。
①日時 令和６年９月 18 日（水）午前 10 時 00 分開始
②場所 xxxxxxxxxx 000-0 xx役所xx支所 ３階 304 会議室
③落札者の決定
・神戸市の最低月額賃料以上の金額のうち、最⾼の金額をもって入札した者を落札者とします。同額の最⾼金額入札者が複数あった場合は、開札の場でただちに当該入札者の受付番号順でのくじ引きにより落札者を決定します。この場合において、開札に参加していないなど、くじを引く者がいないときは、入札参加者に代えて当該入札事務に関係のない神戸市職員がくじを引きます。ただし、入札者または委任状で代理人に指定された⽅が会場にいる場合は、受付番号順に関係なく、市職員より来場者を優先して引いていただきます。なお、入札者本人もしくは委任状で代理人に指定された⽅以外は、くじ引きには参加できませんのでご了承ください。
・開札会場では、落札者の氏名と落札金額を発表します。
・後日、次の「（3）入札の無効」に定める事項に該当することが判明した場合は、その者の入札を無効とし、次に⾼い金額をもって入札した者を落札者とします。
・後日調査の結果、３入札参加者の資格要件（Ｐ４）に定める入札参加資格を有すると認められない場合は、その者の入札を無効とし、次に⾼い金額をもって入札した者を落札者とします。
④結果の通知
開札の結果は令和６年９月 19 日（木）（予定）に入札参加者全員に対して郵送します。
（3）入札の無効
①「入札書」が所定の日時を過ぎて到着したとき
②「入札参加申込書兼誓約書」の提出がないとき
③最低月額賃料（予定価格）に達しない金額をもって入札したとき
④「入札書」の金額その他主要な事項の記載が確認しがたいとき
⑤「入札書」に記名及び実印（委任している場合は受任者届出印）の押印がないとき
⑥「入札書」の金額の前に「￥」マークがないとき
⑦２通以上の「入札書」を提出したとき
⑧代理人による入札の場合において「委任状」を提出しないとき
⑨入札者及びその代理人が他の入札代理人となり、又はxx共同して入札をしたとき
⑩入札者の資格がない者が入札したとき
⑪本市から交付される｢入札書｣以外の用紙を使用して入札したとき
⑫鉛筆、xxxxxxxxその他訂正の容易な筆記具により記入したとき
⑬「入札書」の金額を訂正した場合において訂正印の押印がないとき
⑭前各号に掲げるもののほか、特に指定した事項に違反したとき
（4）その他
①入札結果の公開
開札結果（落札額、落札者名、２位以下の入札額）は、令和６年９月 20 日（金）午前９時
（予定）に本市ホームページ（xxxx://xxx.xxxx.xxxx.xx.xx/x/xxxxx/xxxxxxx-xxxxxxx.xxxx）にて公開します。
②入札の中止
不正な入札が⾏われるおそれがあると認められるとき、又は災害その他入札の実施が困難な特別の事情が生じた場合は、入札を中止又は延期することがあります。
③再入札
再入札は⾏いません。
7 契約の手続き
落札者に落札通知書をお送りしますので落札通知書を受理後、速やかに担当者に連絡をとり、その指示に従って手続きを進めてください。契約の拒否や保証金の納付拒否など、落札者の都合により契約できなかった場合は、今後３年間はxx庁舎の自動販売機設置者選定のための入札への参加をお断りいたしますので注意してください。
（1）必要書類の提出
契約に先立ち、次の必要書類を提出してください。
①国税の納税証明書（直近の状況がわかる証明書）
※納税証明書その３の２またはその ３の３（納税地の所轄税務署で発⾏）
②（個人のみ）破産の宣告の通知を受けていない証明書
③（個人のみ）後見の登記の通知を受けていない証明書
※本籍地の市町村で交付してもらってください。
（2）保証金の納付
月額賃料３か月分（落札金額×３）の保証金の納付書が交付されたら、すみやかに納めてください。
（3）賃貸借契約の締結
賃貸借契約書の標準書式はＰ16〜19 に掲載しているとおりです。契約締結後は、これを遵守していただくことになりますので事前に確認しておいてください。
①署名・押印
西区xx支所から契約書を２通送付します。署名、押印のうえ、返送してください。
②収入印紙の貼付・消印
賃貸借契約書２通を作成します。屋内設置で交わす建物の賃貸借契約書には印紙税はかかりません。よって、収入印紙の 貼付は不要です。
③神戸市西区長印の押印→返送
借主となる自動販売機設置者の契約書への署名・押印が完了した契約書を西区xx支所へ送付してください。西区xx支所で神戸市西区長印の押印を済ませたあと、設置者保存分を返送します。契約期間中、⼤切に保管してください。
④適格請求書（インボイス）について
適格請求書（インボイス）が必要な場合は、落札後、西区xx支所にその旨問い合わせてください。
（4）その他注意事項（括弧内の条項は賃貸借契約書の標準書式による）
①違約金（第 16 条）
用途指定違反、入札条件違反、善管注意義務違反、転貸等の禁止条項に対する違反、暴
⼒xx該当があった場合に、賃料の 12 か月分相当の違約金を請求します。
②契約解除（第 20 条）
用途指定違反、入札条件違反、賃料の６か月以上の遅延、転貸等の禁止条項に対する違反、暴⼒xx該当があった場合には、直ちに契約を解除します。
また、設置者の都合による契約解除については、６か月前までに書面により市（西区玉 津支所）に申し出ることが必要となります。（解除日は６か月後の月の末日となります。）なお、前設置者の都合により契約途中で契約解除となった物件の後継設置者を選定する 入札について、前設置者は参加できませんのでご注意ください（それ以外の物件の入札に
は参加可能です）。
８ 落札者がなかった場合の随意契約
落札者がなかった場合は、随意契約で貸し付ける場合があります。下記期間中に受け付け、先着順で、最低賃料以上の金額を記載した借用願の提出があった者と契約手続きを進めていきます。
（1）随意契約対象物件
随意契約の対象となった場合については、令和６年９月 20 日（金）午前９時（予定）に本市ホームページ（http://www.city.kobe.lg.jp/z/nishi/tamatsu-jihanki.html）にて公表します。
（2）借用願提出期間
令和６年９月 24 日（火）〜９月 26 日（木）
（3）借用願提出⽅法
「市有不動産借用願兼誓約書（随意契約用）」（様式４Ｐ33）に必要事項を記入、押印のうえ、添付書類と一緒に下記まで持参してください。様式は、本要領のＰ33 をコピーす る か 、 本 市 ホ ー ム ペ ー ジ （ http://www.city.kobe.lg.jp/z/nishi/tamatsu- jihanki.html）からダウンロードしてください。記入の⽅法はＰ32 の記入例を参考にしてください。
①添付書類
㋐神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書（様式２Ｐ27、28）
㋑印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書）
㋒登記事項証明書［履歴事項全部証明書］（法人のみ）
※㋑㋒いずれも発⾏後３ヶ月以内のもの
②提出先
神戸市西区玉津町小山 180-３西区役所玉津支所 13 番窓口
受付時間は、午前９時〜12 時、午後１時〜５時です。
郵送での提出は受け付けません。必ず持参してください。
（4）選定⽅法
先着順での受付となります。記載内容、添付書類に不備がなく、最低賃料以上の金額を記載して提出した者を設置者として決定します。なお、受付けの初日（令和６年
９月 24 日（火）） については、午前９時に西区玉津支所に到着している者は同着とみなします。その中でより高い金額を提示した者を設置者に決定します。ただし、随
意契約の申込が同着かつ、記載金額が同額であった場合は、くじ引きにより契約者を決定します。
後日調査の結果、3 入札参加者の資格要件（Ｐ4）に定める入札参加資格を有すると認められない場合は、その者の借用願は無効となります。
設置者が決定した場合は、受付を締め切ります。
（5）契約以降の手続き
選定された設置者には、契約等の手続きについて連絡します。落札により決定した場合と同様、Ｐ12 に記載の７契約の手続きに沿って契約を締結します。自動販売機の設置に関しても、事前に協議・調整してください。
（6）その他
契約締結後は、契約者氏名及び契約金額を公開することがあります。
市有財産賃貸借契約書
貸主 神戸市（以下「甲」という。）と借主 ○○○○（以下「⼄」という。）とは、末尾物件目録記載の物件（以下「本物件」という。）の賃貸借につき、次の各条項により契約を締結する。
（目 的）
第１条 甲は、その所有に係る本物件を⼄に賃貸し、⼄は、これを甲から賃借する。
（用途指定）
第２条 乙は、本物件を飲料自動販売機設置の用途にのみ使用するものとし、その他の目的に使用してはならない。
２ 貸付期間中、⼄は自動販売機を設置し、保守・運営をしなければならない。
（郵送型入札での条件の遵守）
第３条 ⼄は、令和６年８月に甲が実施した「飲料自動販売機設置者選定のための郵送型入札」の際に提示した条件を遵守しなければならない。
（契約期間）
第４条 契約期間は、令和６年 10 月１日から令和 11 年３月 31 日までとする。
（物件の引渡し）
第５条 本物件は、令和６年 10 月１日に甲から⼄に引き渡ししたものとする。
（賃 料）
第６条 賃料は、月額￥ ， −（消費税及び地方消費税込み）とする。
２ 甲は、契約期間中であっても、近隣地域等における賃料水準、経済事情の変動等により、本件の賃料が不相当と認められるに至ったときは賃料を改定することができるものとする。
（賃料の支払）
第７条 ⼄は、前条の賃料を、次の各号に掲げる賃料の区分に応じ、当該各号に定める支払期日までに甲の発⾏する納入通知書により、甲の指定する金融機関に納付しなければならない。 (1) 前
期（４月１日から９月 30 日までの期間をいう。）の賃料４月１日から４月 30 日まで (2) 後期（10
月１日から翌年３月 31 日までの期間をいう。）の賃料 10 月１日から 10 月 31 日 まで なお、支払期日が⼟曜日にあたる場合はその翌々日を支払期日とし、また、支払期日が休日にあたる場合は、その翌日を支払期日とする。
（遅延利息）
第８条 ⼄は、第６条に定める賃料を支払期日までに支払わなかったときは、支払期日の翌日から支払日までの日数に応じ年 14.6％の利率で計算した遅延利息を、甲の発⾏する納入通知書により甲の指定する金融機関に納付しなければならない。
（保証金）
第９条 ⼄は、本契約から生ずる債務を担保するため、保証金として￥ ， −を、本契約締結と同時に、甲の発⾏する納入通知書により甲の指定する金融機関に納付しなければならない
２ 甲は、前項の保証金の額が不相当となったときはこれを改定することができるものとし、⼄は
異議なくこれに応じなければならない。
３ 甲が⼄に保証金を返還する時期は、⼄が甲に対して負担する一切の債務を弁済し、かつ、本物件を返還した日以降とする。
４ 保証金は無利息とする。
（経費の負担）
第 10 条 ⼄は、電気等の諸設備の使用に必要な経費を負担しなければならない。
（善管注意義務）
第 11 条 ⼄は、常に善良なる管理者の注意をもって本物件を管理しなければならない。
（紛争等の処理）
第 12 条 本物件の使用に伴う第三者との紛争その他の諸問題は、⼄の責任と負担において解決するものとする。
（費用負担）
第 13 条 甲は、本物件の修繕義務を負わないものとし、本物件の維持、保存等に要する経費はすべて⼄の負担とする。
（契約不適合責任）
第 14 条 ⼄は、本物件の種類、品質⼜は数量に関して本契約の内容に適合しないものである場合であっても、本物件の補修、不足分の引渡しによる履⾏の追完、賃料の減額若しくは損害の賠償の請求⼜は契約の解除をすることができない。
（転貸等の禁止）
第 15 条 ⼄は、次の各号に掲げる⾏為をしてはならない。ただし、甲の書面による承認を得た場合は、この限りではない。
⑴ 本契約によって取得した権利を譲渡し、⼜は本物件を転貸すること。
⑵ 本物件の用途⼜は形状を変更すること。
⑶ 本物件上に一時的に設置する工作物以外の工作物を設置すること。
（違約金）
第 16 条 ⼄は、第２条、第３条、第 11 条若しくは前条の規定に違反したとき⼜は第 26 条の規定に
該当するときは、違約金として違反時の月額賃料の 12 か月分に相当する金員を、甲の指定する期日までに甲の発⾏する納入通知書により、甲の指定する金融機関に納付しなければならない。
２ 前項の違約金は違約罰であって、第 24 条に規定する損害賠償額の予定⼜はその一部とはしないものとする。
３ 第１項の規定は、第 20 条第１項に規定する甲の契約解除権の⾏使を妨げないものとする。
（実地調査等）
第 17 条 甲は、必要あると認めたときは、⼄の使用状況について質問し、実地に調査し⼜は参考となるべき資料その他の報告を求めることができるものとする。この場合において⼄は、調査、報告等を拒み⼜は妨げてはならない。
（通知義務）
第 18 条 ⼄は、本物件の現状に変更があるとき⼜は変更のおそれがあるときは、直ちに甲に対して
の状況を通知しなければならない。
（住所等の変更の届出義務）
第 19 条 ⼄は、その住所⼜は氏名に変更があったときは、速やかに文書にて甲に対して届け出なければならない。
（契約の解除）
第 20 条 甲は、契約期間中であっても、次の各号の一に該当するときは、催告その他の手続きを要しないで、直ちに本契約を解除することができるものとする。
⑴ ⼄が第２条の規定に違反したとき。
⑵ ⼄が第３条の規定に違反したとき。
⑶ ⼄が第７条の規定に違反して賃料の支払いを６か月以上遅延したとき。
⑷ ⼄が第 15 条の規定に違反したとき。
⑸ 第 26 条の規定に該当するとき。
⑹ その他⼄が本契約で定めた義務を履⾏しないとき。
２ 甲は、契約期間中であっても、本物件を公用⼜は公共の用に供するため必要とするとき、⼜はその他の事由により貸し付けることが不相当になったときは、予告のうえ本契約を解除することができるものとする。
３ ⼄は、契約期間満了前に契約を解除しようとするとき、６か月前までに甲に申し出なければならない。この場合の解除日は、６か月後の月の月末とする。
（契約の失効）
第 21 条 天災地変その他の不可抗⼒により本物件の全部若しくは一部が滅失し⼜は毀損し、その目的が達せられなくなったときには、本契約はその効⼒を失うものとする。
（費用償還請求権の放棄）
第 22 条 ⼄は、本物件に投じた必要費及び有益費があっても、これを甲に請求できないものとする。
（物件の返還及び原状回復義務）
第 23 条 ⼄は、契約期間が満了し⼜は第 20 条の規定により本契約が解除されたときは、本契約の終了の日（甲が特に指定する場合を除く。）までに、⼄の費用をもって本物件を原状に回復し、 甲に返還しなければならない。ただし、甲が原状に回復することを要しないと認めたときはこの限りでない。
（損害の賠償）
第 24 条 ⼄は、本契約に定める義務を履⾏しなかったため甲に損害を与えたときは、その損害を賠償しなければならない。
（契約の費用）
第 25 条 本契約の締結に要する費用は、⼄の負担とする。
（暴⼒団等に対する除外措置）
第 26 条 本契約締結にあたり⼄が提出した入札参加申込書兼誓約書⼜は市有不動産借用願兼誓約書の記載に反し、神⼾市契約事務等からの暴⼒団等の排除に関する要綱（平成 22 年５月 26 日市
⻑決定）第４条第１項第２号⼜は第６号に掲げる者が同要綱第５条各号に掲げる事項のいずれか
に該当することが判明した場合には、甲は⼄に対して第 16 条の規定に基づく違約金の請求、第 20条の規定に基づく契約の解除を⾏うことができる。
（裁判管轄）
第 27 条 本契約から生ずる一切の法律関係に基づく訴えについては、甲の所在地を管轄する裁判所をもって、その管轄裁判所とする。
（疑義の解釈等）
第 28 条 本契約の各条項の解釈について疑義を生じた場合⼜は本契約に定めのない事項で解決を要する問題が生じた場合は、甲⼄双⽅誠意をもって協議し解決するものとする。
本契約の締結を証するため、本書２通を作成し、甲⼄それぞれ記名押印のうえ、各自その１通を保有する。
令和 年 月 日
神戸市西区糀台５丁目４番地の１甲 神⼾市
契約担当者 西区長 豊永 太郎 ㊞
神戸市中央区○○町○丁目○番○号
⼄ 株式会社 神⼾販売機
代表取締役 神戸 太郎 実印
【物件目録】
・神戸市西区玉津町小山１８０－３ 上の建物（玉津庁舎）の１階一部 1.8 ㎡
（添付図面のとおり）
10 参考資料
④ 神戸市契約事務等から の暴力団等の排除に関する要綱（ 平成22年５ 月26日市長決定） 抜粋
（ 暴力団等に関係する かどう かの照会）
第４ 条 市長は、 必要がある と 認めると き は、 平成22年５ 月26日付けで兵庫県警察本部長（ 以下「 本部長」と いう 。） と の間で取り 交わし た神戸市が行う すべての契約等から の暴力団等の排除に関する 合意書に基づいて又は当該合意書の趣旨に基づいて、 次に掲げる 者に関し て次条各号に定める 事項に該当するかどう かにつき 、 本部長に対し て照会を行う も のと する 。
( 1) 省略
( 2) 公有財産処分等契約に関連して次に掲げる者ア 次に掲げる 書面を市長に提出し た者
( ｱ) 入札参加申込書
( ｲ) ( ｱ) に掲げる も ののほか、 公有財産処分等契約について本市の契約の相手方になる こ と を希望する 旨の書面
イ 本市と 契約を締結する 予定と なっている 者又は候補と なっている 者ウ 本市が契約を締結し た場合にあっては、 当該契約の相手方
エ アから ウ までに掲げる も ののほか、本市が締結し よ う と し ている 契約についての事務の連絡を行う 者その他の関係者
( 3) 省略
( 4) 省略
( 5) 省略
( 6) 前各号に掲げる も ののほか、 こ れら の者に準ずる 者と し て市長が認める 者
２ 前項の照会を行う 際に本部長に提供する 個人情報の取扱いについては、 個人情報の保護に関する 法律（ 平成15年法律第57号） の規定に従わなければなら ない。
第５ 条 前条第１ 項に規定する 次条各号に定める 事項は、 次に掲げる 事項と する 。
( 1) 前条第１ 項各号に掲げる 者が法人等である 場合にあっては、 当該法人等について暴力団員が、 役員と し て又は実質的に、 経営に関与し ているこ と 。
( 2) 前条第１ 項各号に掲げる 者が個人又は個人事業者である 場合にあっては、 当該個人又は個人事業者が暴力団員である こ と 。
( 3) 前条第１ 項各号に掲げる 者が、 暴力団員を、 相当の責任の地位にある 者と し て使用し 、 又は代理人と し て選任し ている こ と 。
( 4) 次に掲げる 者のいずれかが、 自己、 自己が経営する 法人等、 自己が所属する 法人等又は第三者の利益を図る ため、 又は第三者に損害を与えるために、 暴力団の威力を利用し ている こ と 。
ア 前条第１ 項各号に掲げる 者
イ 前条第１ 項各号に掲げる 者が法人等である 場合にあっては、 当該法人等の役員 ウ 前条第１ 項各号に掲げる 者に使用さ れる 者であって、 相当の責任の地位にある 者
( 5) 前号アから ウまでに掲げる 者のいずれかが、 暴力団又は暴力団員（ 以下「 暴力団等」 と いう 。） に金銭的な援助を行い、 その他経済的な便宜を図っている こ と 。
( 6) 第４ 号アから ウ までに掲げる 者のいずれかが、 暴力団等に関係する 事業者である こ と を知り ながら 、 当該事業者に下請負又は再委託を行い、 その他当該事業者を利用し ている こ と 。
( 7) 前各号に掲げる も ののほか、 第４ 号アから ウ までに掲げる 者のいずれかが、 暴力団等と 社会的に非難さ れる べき 関係を有し ているこ と 。
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令和６年度 神戸市グリーン調達等方針に係る判断基準（抄）
２１－１０ 自動販売機設置
品 目 判断基準
飲料自動販売機 【判断の基準】
設置 ①缶・ボトル飲料自動販売機にあっては、次の要件を満たすこと。ア．エネルギー消費効率が1000kWh以下であること。
イ．エネルギー消費効率達成率が120％以上であること。
②紙容器飲料自動販売機及びカップ式飲料自動販売機にあっては、表
１に示された区分ごとの算定式を用いて算出した基準エネルギー消費効率を上回らないこと。
③自動販売機本体の冷媒及び断熱材発泡剤にフロン類が使用されていないこと。
④自動販売機本体は表２に掲げる評価基準に示された環境配慮設計がなされていること。また、環境配慮設計の実施状況については、その内容がウエブサイト等により公表され、容易に確認できること。
⑤自動販売機の照明にはLEDが使用されていること。
⑥自動販売機本体に使用されている特定の化学物質が含有率基準値を超えないこと。また、当該化学物質の含有情報がウエブサイト等で容易に確認できること。
⑦屋内に設置される場合にあっては、夜間周囲に照明機器がなく、商品の選択・購入に支障をきたす場合を除き、照明が常時消灯されていること。
⑧飲料容器の回収箱を設置するとともに、容器の分別回収及びリサイクルを実施すること。
⑨使用済自動販売機の回収リサイクルシステムがあり、リサイクルされない部分については適正処理されるシステムがあること。
【配慮事項】
①自動販売機本体の年間消費電力量及びエネルギー消費効率基準達成率並びに冷媒（種類、地球温暖化係数及び封入量）が自動販売機本体の見やすい箇所に表示されるとともに、ウエブサイトにおいて公表されていること。
②屋外に設置される場合にあっては、自動販売機本体に日光が直接当たらないよう配慮されていること。
③カップ式飲料自動販売機にあっては、マイカップに対応可能であること。
④真空断熱材等の熱伝導率の低い断熱材が使用されていること。
⑤自動販売機の設置・回収、販売品の補充、容器の回収等に当たって電動車等又は低燃費・低公害車を使用する、配送効率の向上のための取組を実施する等物流に伴う環境負荷の低減が図られているこ と。
⑥飲料容器の回収に当たってプラスチック製のごみ袋を使用する場合
は、本基本方針「２３．ごみ袋等」における「プラスチック製ごみ袋」に係る判断の基準を満たす物品が使用されていること。
⑦製品の包装又は梱包は、可能な限り簡易であって、再生利用の容易
さ及び廃棄時の負荷低減に配慮されていること。
⑧包装材等の回収及び再使用又は再生利用のためのシステムがあること。
備考）１ 本項の判断の基準の対象となる「飲料自動販売機設置」は、缶・ボトル飲料自動販売機、紙容器飲料自動販売機及びカップ式飲料自動販売機を市が調達または庁舎内外等に設置す る場合をいう。ただし、次のいずれかに該当するものを設置する場合は、これに含まれな いものとする。
①商品を常温又は常温に近い温度のみで保存する収容スペースをもつもの
②台の上に載せて使用する小型の卓上型のもの
③車両等特定の場所で使用することを目的とするもの
④電子冷却（ペルチェ冷却等）により、飲料（原料）を冷却しているもの
２ 本項の判断の基準は、設置に係る契約等の期間中又は契約更新等の場合で機器の入替えが発生しない場合には適用しないものとする。
３ 「エネルギー消費効率基準達成率」とは、表１に示された区分ごとの算定式を用いて算出した当該機器の基準エネルギー消費効率をエネルギー消費効率で除した数値を百分率（小数点以下を切り捨て）で表したものとする。
４ 判断の基準①及び②については、災害対応自動販売機、ユニバーサルデザイン自動販売機及び社会貢献型自動販売機のうち、当該機能を有することにより、消費電力量の増加するものには適用しないものとする。
５ 「フロン類」とは、フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律（平成 13 年法律第 64 号）第 2 条第 1 項に定める物質をいう。判断の基準③において使用できる冷媒は、二酸化炭素、炭化水素及びハイドロフルオロオレフィン（HFO1234yf）等。
６ 「地球温暖化係数」とは、地球の温暖化をもたらす程度の二酸化炭素に係る当該程度に対する比で示した数値をいう。
７ 判断の基準⑥については、リユース部品には適用しないものとする。
８ 「特定の化学物質」とは、鉛及びその化合物、水銀及びその化合物、カドミウム及びその化合物、六価クロム化合物、ポリブロモビフェニル並びにポリブロモジフェニルエーテルをいう。
９ 特定の化学物質の含有率基準値は、JIS C 0950（電気・電子機器の特定の化学物質の含有表示方法）の附属書Ａの表 A.1（特定の化学物質、化学物質記号、算出対象物質及び含有率基準値）に定める基準値とし、基準値を超える含有が許容される項目については、上記 JIS の附属書Ｂに準ずるものとする。なお、その他付属品等の扱いについては JIS C 0950に準ずるものとする。
１０ 判断の基準⑧については、設置する自動販売機の数及び場所並びに飲料の販売量等を勘案し、回収に支障がないよう適切に設置すること。
１１ 配慮事項⑤の「電動車等又は低燃費・低公害車」とは、本基本方針に示した「１２－
１ 自動車」を対象とする。
１２ 調達を行う各機関は、次の事項に十分留意すること。
ア．利用人数、販売量等を十分勘案し、必要な台数、適切な大きさの自動販売機を設置すること。
イ．設置場所（屋内・屋外、日向・日陰等）によって、エネルギー消費等の環境負荷が異なることから、可能な限り環境負荷の低い場所に設置するよう検討すること。
ウ．マイカップ対応型自動販売機の設置に当たっては、設置場所及び周辺の清掃・衛生面
の確認を行い、購入者への注意喚起を実施するとともに、衛生面における問題が生じた場合の責任の所在の明確化を図ること。
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表１ 飲料自動販売機に係る基準エネルギー消費効率算定式
区 分
基準エネルギー
販 売 す る
自 動 販 売 機 の 種 類 消費効率の算定式
飲料の種類
コールド専用機又はホットオアコールド機 E=0.218V+401ホットアンドコールド機（庫内奥行寸法が 400mm 未満の
E=0.798Va+414
もの）
缶・ボトル飲料
ホットアンドコール 電子マネー対応装置のないもの E=0.482Va+350
ド機（庫内奥行寸法が
400mm 以上のもの） 電子マネー対応装置のあるもの E=0.482Va+500
コールド専用機 E=0.948V+373 A タイプ（サンプルを ホットアンドコールド機（庫内
E=0.306Vb+954
使用し、商品販売を行 が 2 室のもの）
うもの） ホットアンドコールド機（庫内
紙 容 器 飲 料 E=0.630Vb+1474
が 3 室のもの）
B タイプ（商品そのも コールド専用機 E=0.477V+750のを視認し、商品販売
を行うもの） ホットアンドコールド機 E=0.401Vb+1261
E=1020[T≦1500]
カップ式飲料 －
E=0.293T+580[T>1500]
備考） １ 「コールド専用機」とは、商品を冷蔵して販売するためのものをいう。
２ 「ホットオアコールド機」とは、商品を冷蔵又は温蔵どちらか一方にして販売するためのものをいう。
３ 「ホットアンドコールド機」とは、自動販売機の内部が仕切壁で仕切られ、商品を冷蔵又は温蔵して販売するためのものをいう。
４ E、V、Va、Vb及びTは、次の数値を表すものとする。 E ：基準エネルギー消費効率（単位：kWh/年）
V ：実庫内容積（商品を貯蔵する庫室の内寸法から算出した数値をいう。）（単位：L）
Va：調整庫内容積（温蔵室の実庫内容積に 40 を乗じて 11 で除した数値に冷蔵室の実庫内容積を加えた数値をいう。）（単位：L）
Vb：調整庫内容積（温蔵室の実庫内容積に 40 を乗じて 10 で除した数値に冷蔵室の実庫内容積を加えた数値をいう。）（単位：L）
T ：調整熱容量（湯タンク容量に 80 を乗じた数値、冷水槽容量に 15 を乗じた数値及び
貯氷量に 95 を乗じて 0.917 で除した数値の総和に 4.19 を乗じた数値）（単位：kJ）
５ エネルギー消費効率の算定法については、「自動販売機のエネルギー消費性能の向上に関するエネルギー消費機器等製造事業者等の判断の基準等」（平成19年経済産業省告
示第289号）の「３エネルギー消費効率の測定方法 (2)」による。
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表２ 飲料自動販売機に係る環境配慮設計項目
目 的 評 価 項 目 評 価 基 準
使用資源の削減 製品の質量を削減抑制していること。
再生材の使用 再生材の使用を促進していること。
オーバーホール、リニューアルへの配慮をしていること。
リデュース（省資源化） 製品の長寿命化 製品の分解・組立性への配慮・改善をしてい
ること。
修理・保守性への配慮をしていること。 製品の消費電力量の抑制が図られているこ
消費電力量の削減 と。設置条件、設定条件の適正化等の運用支
援を行っていること。
リユース部品の選定 リユース部品について設計段階から選定し、
共通化・標準化に配慮していること。
リユース対象部品の分解・組立性に配慮して
リユース（再使用化） 製品での配慮 いること。
リユース対象部品への表示、清掃・洗浄、与部品のリユース設計 寿命判定の容易性に配慮していること。
リサイクル可能な材料を選択していること。プラスチックの種類の統一化及び材料表示
材料 を行っていること。
リサイクル（再資源化） リサイクル困難な部材の使用削減を図っていること。
分解容易性 事前分別対象部品の分解容易性に配慮していること。
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記 入 例
様式 １
神戸市記入欄
・文字及び数字は、はっきりと読みやすい字で記入してください。
令和○○年○月○日
記入日
神 戸 市 西 区 長 宛
印鑑証明書のとおりに記載してください。
ふりがなは、法人名・代表者名ともにもれなく記載してください。
住
所 〒○○○－○○○○
神戸市中央区○○町○丁目○番○号
ふりがな （法人名、代表者名とも）
かぶしきがいしゃ
入札者 氏 名 株式会社
こ う べ は ん ばい き
神戸販売機
個人（個人商店主含む）の場合は、印鑑登録証明書のとおりに記載
してください。
神戸市灘区○○町○丁目○番○号
なだ じ ろ う
灘 次郎 実印
こ う べ
男
代表取締役 神戸
性 別 ・ 女
た ろ う
実印
太郎
電話番号 ○○○（○○○）○○○○
※印鑑登録証明書のとおりに記載してください。
※法人の場合は、代表者の記載が必要となります
令和６年度 西区玉津庁舎 飲料自動販売機設置者選定
入 札 参 加 申 込 書 兼 誓 約 書
私は、本入札の参加資格、条件、内容等を確認のうえ、入札参加を申し込みます。なお、落札した場合には申込物件を、落札価格をもって貸付くださいますようお願いします。また、落札しても契約を締結しなかった場合や契約を履行しなかった場合などには一定期間入札参加者の資格を喪失することがあることを承知しております。
また、私が、契約を締結する能力を有しない者、破産者で復権を得ない者及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員、役員若しくは実質的に経営に関与する者が暴力団員である法人等、その他暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。）及び暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（神戸市契約事務等からの暴力団等の排除に関する要綱（平成２２年５月２６日市長決定）第５条に該当する者）に該当しないこと、並びにこの申込書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
また、上記の事実の確認のための警察等関係機関への照会にあたり、申請者の個人情報が警察等関係機関に提供される場合があることを承諾します。
１．添付書類
㋐ 神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書
㋑ 印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書） ※発行後３ヶ月以内のもの
㋒ 登記事項証明書〔履歴事項全部証明書〕（法人のみ） ※発行後３ヶ月以内のもの
２．連絡先（書類送付先）※上記以外に送付を希望する場合
住 所 〒
氏 名
担当部署（担当者）
電話番号及びＦＡＸ番号携帯電話番号
メールアドレス(ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽがある場合):
・上記記載の住所以外に送付を希望する場合のみ記入してください。
文書送付先が申込者あての場合は、記入不要です。
（郵便番号・電話番号も必ず記載してください。）
・宛名は支店名・部署名・担当者名等詳しく記載してください。
・メールアドレスがあれば記載してください。
様式 １
神戸市記入欄
神 戸 市 西 区 長 宛
令和 年 月 日
住 所 〒 －
ふりがな （法人名、代表者名とも）
入札者 氏 名 実印
性 別 男 ・ 女
電話番号 （ ）
※印鑑登録証明書のとおりに記載してください。
※法人の場合は、代表者の記載が必要となります。
令和６年度 西区玉津庁舎 飲料自動販売機設置者選定
入 札 参 加 申 込 書 兼 誓 約 書
私は、本入札の参加資格、条件、内容等を確認のうえ、入札参加を申し込みます。なお、落札した場合には申込物件を、落札価格をもって貸付くださいますようお願いします。また、落札しても契約を締結しなかった場合や契約を履行しなかった場合などには一定期間入札参加者の資格を喪失することがあることを承知しております。
また、私が、契約を締結する能力を有しない者、破産者で復権を得ない者及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員、役員若しくは実質的に経営に関与する者が暴力団員である法人等、その他暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。）及び暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（神戸市契約事務等からの暴力団等の排除に関する要綱（平成２２年５月２６日市長決定）第５条に該当する者）に該当しないこと、並びにこの申込書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
また、上記の事実の確認のための警察等関係機関への照会にあたり、申請者の個人情報が警察等関係機関に提供される場合があることを承諾します。
１．添付書類
㋐ 神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書
㋑ 印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書） ※発行後３ヶ月以内のもの
㋒ 登記事項証明書〔履歴事項全部証明書〕（法人のみ） ※発行後３ヶ月以内のもの
２．連絡先（書類送付先）※上記以外に送付を希望する場合
住 所 〒
氏 名
担当部署（担当者）
電話番号及びＦＡＸ番号携帯電話番号
メールアドレス(ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽがある場合):
様式 ２
神戸市税に関する誓約書 兼 調査に関する承諾書
（別紙）
法人
神戸市西区長あて 令和 年 月 日
１．申請者は、以下のことを誓約します。
（１）納期限が到来している神戸市税に未納の税額かつ未申告がないこと。
（２）上記（１）が事実と相違する場合、令和６年度玉津庁舎 飲料自動販売機設置者選 定のための入札参加資格を有すると認められず、もしくは既になされた当該認定を取り消されても異議のないこと。
２．上記１．（１）の確認のため、申請者は以下のことを承諾します。
全ての神戸市税（市民税、固定資産税、都市計画税、軽自動車税（種別割）、特別土地保有税、事業所税、入湯税、市たばこ税及び延滞金等徴収金を言う。）の納付又は納入状況、課税状況、申告状況及び猶予制度の適用状況を、神戸市が調査し、その調査結果を令和６年度西区玉津庁舎 飲料自動販売機設置者選定のための入札参加資格の審査及び確認に利用すること。
３．上記１の誓約及び２の承諾の有効期限は令和６年９月 30 日とします。
申請者【法人】
（ふりがな） 法人名 （ふりがな） 代表者 職・氏名 法人番号 | |||||
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〒 - | |||||
登記上の本社・本店 | |||||
所在地 | □上記の本社・本店は神戸市の法人市民税の課税対象ではない。 | ||||
↑本社・本店が神戸市内に所在する場合で、法人市民税の課税対象とはならない事 | |||||
務所（名目本店）は、必ず、チェックボックスにチェックを入れてください。 | |||||
法人市民税の課税対 象となる神戸市内の事務所等、寮等を記入ください。 （本社・本店含む） | ※事務所数が多い場合は空欄又は別紙にご記入ください。 | ||||
担当者名 | 法人へ市税に関して確認の連絡をすることがあります。法人の担当者のお名前、連絡先を必ずご記入ください。 氏名： 電話番号： | ||||
個人
様式 ２ （別紙）
神戸市税に関する誓約書 兼 調査に関する承諾書
神戸市西区長あて 令和 年 月 日
１．申請者は、以下のことを誓約します。
（１）納期限が到来している神戸市税に未納の税額かつ未申告がないこと。
（２）上記（１）が事実と相違する場合、令和６年度玉津庁舎 飲料自動販売機設置者選 定のための入札参加資格を有すると認められず、もしくは既になされた当該認定を取り消されても異議のないこと。
２．上記１．（１）の確認のため、申請者は以下のことを承諾します。
全ての神戸市税（市民税、固定資産税、都市計画税、軽自動車税（種別割）、特別土地保有税、事業所税、入湯税、市たばこ税及び延滞金等徴収金を言う。）の納付又は納入状況、課税状況、申告状況及び猶予制度の適用状況を、神戸市が調査し、その調査結果を令和６年度西区玉津庁舎 飲料自動販売機設置者選定のための入札参加資格の審査及び確認に利用すること。
３．上記１の誓約及び２の承諾の有効期限は令和６年９月 30 日とします。
申請者【個人事業者】
（ふりがな） 商号または名称 | |||||
（ふりがな） 氏名 | |||||
生年月日 | |||||
事業所の所在地 | 〒 | - | 連絡先℡ （ | ） | - |
住民票上の住所 （事業所の所在地と 同じ場合は記載不要です） | 〒 | - | 連絡先℡ （ | ） | - |
記 入 例
様式 ３
神戸市記入欄
神 戸 市 西 区 長 宛
入札参加申込書兼誓約書のとおりに記載してください。
令和 年 月 日
住 所 神戸市中央区○○町○丁目○番○号
実印
委任者 氏 名 株式会社 神戸販売機
代表取締役 神戸 太郎
電話番号 ○○〇－○○〇－○○〇〇
委 任 状
私は、下記の者をもって代理人と定め、令和６年度西区玉津庁舎 飲料自動販売機設置者選定のための郵送型入札への参加、賃貸借契約の締結並びにこれらに付帯する一切の権限を委任します。
また上記権限の委任に伴い必要となる下記２及び３の事項については委任者及び代理人（受任者）の双方が確認したことを証します。
１．代理人（受任者）
代理人（受任者） | 届出印 | |||||
郵便番号 | ６５２－８５７０ | |||||
住 | 所 | 神戸市兵庫区荒田町１丁目〇番〇号 | ||||
ふりがな氏 名 | かぶしきがいしゃこうべはんばいき ひょうごしてん 株 式 会 社神戸販売機 兵 庫支店 してんちょう ながた ろくろう 支 店 長 長田 六 郎 | |||||
生年月日 | Ｔ・Ｓ・Ｈ | 年 | 月 | 日 | 男・女 | |
電話番号 | ○○〇－○○〇－○○〇〇 | |||||
２．代理人（受任者）本人が確認できるもの（運転免許証の場合は両面）の写しを添付してください。
３．郵送型入札参加資格の確認のために、神戸市が、代理人（受任者）の個人情報を警察等関係機関への照会資料として使用する場合があることを承諾します。
※住所は住民登録をしている住所としてください。
※代理人の届出印に、スタンプ式印鑑を使用することはできません。（実印の必要はありません。）
様式 ３
神戸市記入欄
神 戸 市 西 区 長 宛
住 所委任者 氏 名
電話番号
委 任 状
令和 年 月 日
実印
私は、下記の者をもって代理人と定め、令和６年度西区玉津庁舎 飲料自動販売機設置者選定のための郵送型入札への参加、賃貸借契約の締結並びにこれらに付帯する一切の権限を委任します。
また上記権限の委任に伴い必要となる下記２及び３の事項については委任者及び代理人（受任者）の双方が確認したことを証します。
１．代理人（受任者）
代理人（受任者） | 届出印 | |
郵便番号 | ||
住 所 | ||
ふりがな氏 名 | ||
生年月日 | Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 男・女 | |
電話番号 | ||
２．代理人（受任者）本人が確認できるもの（運転免許証の場合は両面）の写しを添付してください。
２．郵送型入札参加資格の確認のために、神戸市が、代理人（受任者）の個人情報を警察等関係機関への照会資料として使用する場合があることを承諾します。
西区玉津庁舎自動販売機設置者選定のための入札についての質問票 |
あて 先：神戸市西区玉津支所 メールアドレス：tamatsu-shomu@office.city.kobe.lg.jp （ＦＡＸ番号：078-927-1560） |
送信者：法人名／氏名 （ ） 担当部署名 （ ） 担 当 者 名 （ ） 電 話 番 号 （ ） メールアドレス（ ） （ＦＡＸ番号） |
件名：西区玉津庁舎 自動販売機設置者選定のための入札実施要領についての質問 |
神 戸 市 西 区 長 宛
※文字及び数字は、はっきりと読みやすい字で記入してください。
様式４
令和 年 月 日
記 入 例
ふりがなは、法人名・代表者名ともに
住 所 〒○○○－○○○○
神戸市中央区○○町○丁目○番○号
もれなく記載してください。
ふりがな
（法人名、代表者名とも）
かぶしきがいしゃ
申請者 氏 名 株式会社
こ う べ は ん ばい き
神戸販売機
個人（個人商店主含む）の場合は、印鑑登録証明書のとおりに記載してください。
神戸市灘区○○町○丁目○番○号
なだ じ ろ う
灘 次郎 実印
こ う べ
代表取締役 神戸
男
性 別 ・ 女
た ろ う
実印
太郎
電話番号 ○○○（○○○）○○○○
※印鑑登録証明書のとおりに記載してください。
※法人の場合は、代表者の記載が必要となります。
西区玉津庁舎 飲料自動販売機設置のための
市 有 不 動 産 借 用 願 兼 誓 約 書（随意契約用）
令和６年度 西区玉津庁舎 飲料自動販売機の設置者選定のための郵送型入札の実施要領及び賃貸借契約書等を承知のうえ、下記のとおり借用くださいますようお願いします。
また、私が、契約を締結する能力を有しない者、破産者で復権を得ない者及び暴力団員による不当な行為の防止等に関す
る法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規※定算す用る数暴字力で団員は、っ役き員り若とし記くは載実し質て的くにだ経営さにい関。与する者が暴力団員で
ある法人等、その他暴力団（同法第２条第２号に
※金額初めの数字の前に必ず「￥マーク」を記入してください。
規定する暴力団をいう。）及び暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有
「￥マーク」の記入が無い場合は、無効となります。
している者（神戸市契約事務等からの暴力団等の排除に関する要綱（平成２２年５月２６日市長決定）第５条に該当する者
※金額を訂正する場合は、必ず二重線により抹消のうえ、実印で
．．
）に該当しないこと、並びにこの申込書及び添付書類訂の正す印べをて押の記印載し事、項そはの事上実と部相の違空な所いにこと記を入誓し約てしくまだす。さい。
１．月額賃料希望金額
金 | 額 | 十億 | 億 | 千万 | 百万 ￥ | 十万 ○ | 万 ○ | 千 ○ | 百 ○ | 十 ○ | 一 ○ |
２．添付書類
㋐ 神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書
㋑ 印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書） ※発行後３ヶ月以内のもの
㋒ 登記事項証明書〔履歴事項全部証明書〕（法人のみ）※発行後３ヶ月以内のもの
． ．
（ 月額）
【 注 意 事 項 】
※ 税抜きの金額を記載してください。
※ 屋内設置の物件の場合は、記載されている金額に消費税及び地方消費税（10％）を加算した金額を契約月額賃料とします。
※ インク又はボールペンにより記入してください。
※ 数字は算用数字ではっきりと記載してください。また、金額初めの数字の前に必ず「￥マーク」を記入してください。「￥マーク」の記入が無い場合、無効となります。
※ 記入事項の訂正には、必ず、二重線により抹消のうえ、実印により訂正印を押印し、その上部の空所に記入してください。
※ 一度提出した借用願の引換え、変更を行うことはできません。
※いただいた個人情報を契約資格確認のために、警察等関係機関への照会資料として使用する場合があります。
神 戸 市 西 区 長 宛
住 所 〒 －
様式４
令和 年 月 日
ふりがな
申請者 氏 名
（法人名、代表者名とも）
実印
性 別 男 ・ 女
電話番号 （ ）
※印鑑登録証明書のとおりに記載してください。
※法人の場合は、代表者の記載が必要となります。
西区玉津庁舎 飲料自動販売機設置のための
市 有 不 動 産 借 用 願 兼 誓 約 書（随意契約用）
令和６年度 西区玉津庁舎 飲料自動販売機の設置者選定のための郵送型入札の実施要領及び賃貸借契約書等を承知のうえ、下記のとおり借用くださいますようお願いします。
また、私が、契約を締結する能力を有しない者、破産者で復権を得ない者及び暴力団員による不当な行為の防止等に関す
る法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員、役員若しくは実質的に経営に関与する者が暴力団員である法人等、その他暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。）及び暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（神戸市契約事務等からの暴力団等の排除に関する要綱（平成２２年５月２６日市長決定）第５条に該当する者
）に該当しないこと、並びにこの申込書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
．．
１．月額賃料希望金額
金 | 額金 | 額 | 十億 | 億 | 千万 | 百万 | 十万 | 万 | 千 | 百 | 十 | 一 |
． ．
（ 月額）
２．添付書類
㋐ 神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書
㋑ 印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書） ※発行後３ヶ月以内のもの
㋒ 登記事項証明書〔履歴事項全部証明書〕（法人のみ）※発行後３ヶ月以内のもの
【 注 意 事 項 】
※ 税抜きの金額を記載してください。
※ 屋内設置の物件の場合は、記載されている金額に消費税及び地方消費税（10％）を加算した金額を契約月額賃料とします。
※ インク又はボールペンにより記入してください。
※ 数字は算用数字ではっきりと記載してください。また、金額初めの数字の前に必ず「￥マーク」を記入してください。「￥マーク」の記入が無い場合、無効となります。
※ 記入事項の訂正には、必ず、二重線により抹消のうえ、実印により訂正印を押印し、その上部の空所に記入してください。
※ 一度提出した借用願の引換え、変更を行うことはできません。
※いただいた個人情報を契約資格確認のために、警察等関係機関への照会資料として使用する場合があります。
物件調書・設置場所図面
【西区役所玉津庁舎】
施 | 設 | 名 | 西区玉津支所 | 契約期間 | 令和６年10月１日～令和11年３月31日 | |
住 | 所 | 神戸市西区玉津町小山180－３ | 販売品目 | 缶・ペットボトル飲料 | ||
地 | 番 | 神戸市西区玉津町小山字川端180番３ | 電気料金（1kw単価） | １kwあたり約33円（※月により変動） | ||
所 | 管 | 課 | 西区玉津支所 | 庁舎内職員数 | 約100人 | |
所管課番号 | 078-965-6400 | （内）601 | 来客数 （年間のべ） | 約81,000人 ※１ （玉津支所への５年度来庁者数実績） | ||
施設内設置場所 （図面参照） | １階 | 売上実績（年間） | 実績なし | |||
屋内・屋外の別 | 屋内 | 現在の販売価格帯 | 実績なし | |||
最低賃料（月額） | 2,200円（税抜き） | その他特記事項 | ・売上の一部を赤い羽根共同募金に寄付するものとする。（※２欄外特記事項参照） ・災害時対応型とする。 ・ユニバーサル対応とする。 | |||
設置面積 間口×奥行（ｍｍ） | 1,800×1,000 （空き容器入れ２個用のスペースを含む） | |||||
※１ 西区役所玉津庁舎は令和６年６月17日に「玉津地域福祉センター」「玉津のつどい場」等、全館オープンし、来客数は増加傾向にある。
（特記事項）※２
・賃貸借契約とは別に、神戸市と寄付金に関する覚書（参考１）を締結していただきます。寄付額は売上額の３％とします。
・当該機能付きの自動販売機の設置にあたっては、社会福祉法人 兵庫県共同募金会との覚書（参考２）の締結も必要です。詳しくは同法人（078-242-4624）までお問合せください。
自動販売機設置位置図（１階）
設置場所
玉津のつどい場
玉津地域福祉センター
参考１
寄付金に関する覚書（案）
神戸市（以下「甲」という。）と、〇〇〇〇（以下「乙」という。）は、令和〇年〇月
〇日付締結の市有財産賃貸借契約に基づき、西区玉津庁舎に乙が設置する赤い羽根共同募金寄付機能付自動販売機（以下「自動販売機」という。）による寄付金に関し、次のとおり覚書を締結する。
第１条（寄付金の額）
乙は、自動販売機による売上額のうち３％を、赤い羽根共同募金事業の寄付金とし て、社会福祉法人兵庫県共同募金会（以下「募金会」という。）に支払うものとする。
第２条（寄付金の支払方法）
前条の寄付金については、乙と募金会が別途締結する覚書に基づき、乙から募金会 に直接支払うものとし、それに伴う手数料等は乙の負担とする。
第３条（覚書の有効期間）
本覚書の有効期間は、本覚書締結日から令和 11 年３月 31 日までとする。 この覚書の成立を証するため本書２通を作成し、甲乙各１通を保有する。
令和 年 月 日
神戸市中央区加納町６丁目５番１号甲 神戸市
西区長 豊永 太郎 ㊞
〇〇市〇〇区〇〇丁目〇〇番〇〇号乙 〇〇〇〇
代表取締役社長 〇〇 〇〇 ㊞
参考２
赤い羽根自動販売機に関する覚書（案）
社会福祉法人 兵庫県共同募金会（以下「甲」という）と○○○○（以下「乙」という）は、兵庫県内において、乙が提案する赤い羽根自動販売機の設置による共同募金への協力事業に関し、次の通り覚書を締結する。
第１条（届出）
乙は、兵庫県内に募金付自販機を設置するときは、事前に設置場所、飲料メーカー、台 数を甲に届け出て承認を得るものとする。 設置する飲料メーカーは以下の通りとする。
第２条（ロゴマーク等の使用）
甲は、兵庫県内において、乙が提案する赤い羽根自動販売機の設置による共同募金への協力事業を行なうにあたり、事前に申請した自販機及び資料に、社会福祉法人中央共同募金会が別途指定したロゴマーク・文言等（以下「ロゴマーク等」という）あるいは甲のロゴマーク等を使用することを承認する。
第３条（寄付金）
（１）乙は、前条で承認した赤い羽根自動販売機の販売金額の３％を甲に寄付するものとする。
（２）乙は個別の設置先との契約内容を甲に報告するために設置契約書の写しを甲に提出する。また、赤い羽根自動販売機設置ごとに、設置契約書の写しとともに兵庫県内設置一覧表を甲に提出する。
第４条（寄付金の配分）
甲は、前条第１項による寄付金を赤い羽根共同募金として収納し、甲の配分計画に基づき配分する。
第５条（報告）
乙は、設置先・売上額・寄付金額等の集計を行ない、翌月末までに甲に対し別紙様式にて報告するものとする。
第６条（寄付金の送金）
乙は、第３条第１項の寄付金を、毎月末日をもって集計し、翌月末日までに甲の指定する次の 口座に送金するものとする。
＊金融機関名：○○銀行 ○○支店
＊預金種別 ：○○○○ ○○○○○○〇
＊口座名義 ：社会福祉法人 兵庫県共同募金会 会長 前田 公幸
第７条（本覚書の有効期限）
この覚書の有効期限は、契約の締結から令和 年 月 日までとする。
ただし、この期間満了の１か月前までに甲、乙いずれか一方から何らかの意思表示がないときは、この覚書の効力はその後１か年を限り更新されるものとし、以後も同様とする。
第８条（協議）
この申し合わせに記載のない事項及び記載の事項に疑義が生じた場合は、甲、乙の両者が誠意をもって協議し、決定する。
第９条（覚書の保有） この覚書の証として、本書２通を作成し、甲、乙記名押印してそれぞれ１通を保有するものとする。
令和 年 月 日
兵庫県神戸市中央区坂口通 2 丁目 1 番 1 号甲 社会福祉法人 兵庫県共同募金会
会長 前田 公幸
兵庫県○○市○○乙 ○○○○
○○ ○○ ○○
【 問 い 合 わ せ 先 】
神戸市 西区役所 玉津支所
〒651-2144 神戸市西区玉津町小山 180-３西区玉津庁舎２階
電話 ０７８-９６５-６４００（内線）６０１
ＦＡＸ ０７８-９２７-１５６０
＜ホームページアドレス＞
http://www.city.kobe.lg.jp/z/nishi/tamatsu-jihanki.html/