契約種別 ご契約内容 ご利用機種 ご端末利用種別 ご利用端末構成 その他のオプション品 第１種契約（陸上） 新規申込復活申込契約変更（FOMAからの変更） 衛星可搬端末０１ お買い上げ 可搬型標準セット 料金プラン タイプＬ タイプリミット上限額コースタイプＭ 上限額・ﾘﾐｯﾄﾊﾟｽﾜｰﾄﾞを決定してください +16,000円 +56,000円 +96,000円+156,000円 +256,000円 リミットパスワード パケット通信割引 WORLD CALL 留守番電話 転送電話...
ＮＴＴドコモ ワイドスター通信サービス契約申込書
（国際電話サービス契約申込書）
Ver R 1.1.0
お申込年月日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
開通希望日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
お客様衛星電話番号 | 0 | 0 | - | - | 既にご利用中のドコモの電話番号 | ||||||
ご契約者名 | フリガナ | ご契約者電話番号 | |||||||||
ご契約者住所 （現住所） | フリガナ | ご契約属性 （いづれかに〇を記入してください） | 男性 | 女性 | 法人 | ||||||
〒 | - | ||||||||||
生年月日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
本人確認書類 | 証明書区分(1) | 証明書番号 | ご連絡先名 | ||||||||
ご連絡先電話番号 | |||||||||||
証明書区分(2) | 証明書番号 | ネットワーク暗証番号 | |||||||||
代理人名 | フリガナ | ||||||||||
代理人ご住所 | フリガナ | ||||||||||
〒 | - | 代理人連絡先電話番号 | |||||||||
代理人確認書類 | 証明書区分(1) | 証明書番号 | |||||||||
証明書区分(2) | 証明書番号 | ||||||||||
下記記入欄は各項目ごと、いづれかに〇または各情報を記入してください。
契約種別 | ご契約内容 | ご利用機種 | ご端末利用種別 | ご利用端末構成 | その他のオプション品 | |||
第１種契約（陸上） | 新規申込 復活申込 契約変更 （FOMAからの変更） | 衛星可搬端末０１ | お買い上げ | 可搬型標準セット | ||||
料金プラン | ||||||||
タイプＬ タイプリミット上限額コース タイプＭ 上限額・ﾘﾐｯﾄﾊﾟｽﾜｰﾄﾞを決定してください | +16,000円 +56,000円 +96,000円 +156,000円 +256,000円 | リミット パスワード | ||||||
パケット通信割引 | WORLD CALL | 留守番電話 | 転送電話 | FAXｹﾞｰﾄｳｪｲｻｰﾋﾞｽ | 簡易公衆電話 | mopera U | ||
希望する 希望しない | 希望する 希望しない | 希望する 希望しない | 希望する 希望しない | 希望する 希望しない | 希望する 希望しない | mopera Uスタンダード mopera Uライト | ||
会員サービス | ｄアカウント/ビジネスｄアカウント | ダイレクトコネクトサービス | ||||||
ｄポイントクラブ（個人） ドコモビジネスメンバーズ（法人） | 希望する 希望しない | 希望する 希望しない | 払出IPアドレス | ※ドコモ記入欄 | ||||
請求方法 | ||||||||
請求区分 | 請求書紙発行 | 請求書 お届け先ご住所 | 請求書 お受け取り人 | |||||
一括請求 個別請求 口座振替個別請求 クレジット個別請求 請求書払 | 希望する 希望しない | フリガナ | フリガナ | |||||
〒 - | ||||||||
一括請求 親電話番号 | 0 0 - - | |||||||
クレジット会員番号 | クレジット有効期限 | クレジットご案内への表記 | クレジットカードご署名 | |||||
「個別請求 クレジット」を選択した際にご記入をお願いします。 | 年 | 月 | クレジット会社名 カード番号表示しない | |||||
料金明細サービス（提供方法で郵送送付を選択された場合は作成料100円（税抜）が別途かかります。） | ||||||||
料金明細サービス | 提供方法 | 表示方法 | 送付先 | 送付期間 | 用途別集計サービス | |||
新規申込 停止 | 郵送のみ Webのみ郵送＋Web | 全て表示 下4桁を「****」 郵送の下4桁を「****」、Webは全て表示 | 請求書送付先 契約者住所 | 送付開始月 年 月から 送付廃止月 年 月まで | 希望する 希望しない | |||
料金明細サービス同意欄 | ||||||||
料金明細サービスについては、ご利用者がご契約者以外の場合は、ご利用者の同意を得た上で申込み、変更、および利用するものとします。ま た、プライバシーその他の権利を侵害しているまたはその可能性があるとして、ご利用者またはその他の第三者と弊社との間で問い合わせ、苦情・紛争等が発生した時は、ご契約者自身の責任により当該紛争等を処理、解決することとし、弊社は一切責任を負いません。 | 同意者住所 | 同意者氏名 | ||||||
xxxx | xxxx | |||||||
〒 - | ||||||||
備考欄 | ご署名欄（サイン） | |||||||
ワイドスター通信サービス、国際電話サービス契約約款に基づきこれらに記載の各事項に基づき提供されるものであること、ご契約に関わる重要説明事項（契約編）を承諾した上で上記のとおり申込ます。 | ||||||||
利用ポイント ポイント | ||||||||