① 当法人の苦情相談窓口（担当：濵﨑 冴香）連絡先：TEL （０７８）９２６－２２８８
居宅介護支援契約重要事項説明書
１．担当する介護支援専門員担当者：
但し、当事業所においてはサービス提供を円滑に行うため、担当以外の介護支援専門員もあなたの援助を行っていきます。
連絡先：（０７８）９２６－２２８８
（月曜日～土曜日 午前９時～午後５時３０分）
２．当事業所の概要
名 称 | 指定居宅介護支援事業所 在宅介護支援センター ライフxx |
x 護 保 険 x x 番 号 | ２８７２０００１９１ |
所 在 地 | xxxxxxxx000 |
連 絡 先 | ＴＥＬ ０７８－９２６－２２８８ ＦＡＸ ０７８－９２６－２２８４ |
営 業 日 営 業 時 間 | 平日、土曜日（９：００～１７：３０） （＊日曜、祝日、年末年始は休業） |
管理者 | xx xx |
サービス提供 実施地域 | xx市、神戸市西区 |
※営業日、営業時間外は携帯電話に転送になります。折り返し連絡いたします。
３．当事業所の法人概要
事 | 業 | 者 | 名 | 医療法人社団 xx会 | |
所 | 在 | 地 | xxxxxxxx000 | ||
連 | 絡 | 先 | ＴＥＬ ０７８－９２２－８８００ ＦＡＸ ０７８－９２２－８８０１ | ||
法 | 人 | 種 | 別 | 医療法人 | |
代 | 表 | 者 | 理事長 xx xx | ||
病院（療養型病床群、通所リハビリ）、 | |||||
法人の行なう | 介護老人保健施設 | ||||
他の業務 | （入所・短期入所・通所リハビリ・訪問リハビリ） | ||||
グループホーム、訪問看護、訪問介護 | |||||
４．職員体制及び員数（利用者数により変動）
介護支援専門員 常勤 1 名以上 但し利用者の数が 35 又はその端数を増すごとに 1 名配置
５．事業所の目的・運営方針
① 事業の目的
要介護者等からの相談に応じ、及び要介護者等がその心身の状況や置かれている環境等に応じて、本人や家族の意向等を基に、居宅サービス又は施設サービスを適切に利用できるよう、サービスの種類、内容等の計画を作成するとともに、サービスの提供が確保されるよう指定居宅サービス事業者、介護保険施設等との連絡調整その他の便宜の提供を行うことを目的とする。
② 事業の運営方針
・利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう居宅サービス計画の作成を行う。
・利用者が自らの選択に基づき、自身の心身や環境に応じて適切なサービスが総合的に提供できるよう介護サービス計画に反映させる。
・事業の運営に当たっては、xx市・他の居宅介護支援事業所・介護保険施設等との連携に努める。
・利用者の要介護認定の申請については、利用者の意思を踏まえて援助を行う。
・常に利用者の立場に立って、xx中立な居宅介護支援の提供をする。
・介護保険法令を遵守する。
６．提供する居宅介護支援サービスの内容
サービスの内容及び提供方法
一、居宅サービス計画の作成（契約書本文第４条）
※居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
①利用者のお宅を訪問し、利用者やご家族に面接して情報を収集し解決すべき問題を把握します。
契約書本文第４条～第７条に定めるお客様に提供するサービスの内容は、次の通りです
②自宅周辺地域における居宅サービス事業者が実施しているサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者やご家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
③提供するサービスが目指す目標、目標の達成時期、サービスを提供するうえでの留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④居宅サービス計画の原案に位置付けた指定サービス等について、保険給付の対象となるサービスと対象とならないサービス（自己負担）を区分して、それぞれ種類、内容、利用料等を利用者やその家族に説明し、その意見を伺います。
居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス担当者会議などでサービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
⑤作成した居宅サービス計画について、利用者または家族に対し説明を行い、同意の上で当事業所の居宅サービス計画の控えに署名または捺印を頂きます。
⑥（１）サービス事業者の選定にあたって、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることがxxxx。※事業所の選定または推薦については、利用者および家族の希望を踏まえxx中立に行います。
（２）利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を介護支援専門員に求めることがxxxx。
⑦このサービスの提供にあたっては、あなたの要介護状態の軽減もしくは悪化の防止、介護状態となることの予防になるよう、適切にサービスを提供いたします。
二、居宅サービス事業者等との連絡調整・便宜の提供（契約書本文第４条）
①居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう居宅サービス事業者との連絡調整を行います。
②障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する特定相談支援事業者、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取組を行う者等との連携に努めます。
三、サービス実施状況の把握・居宅サービス計画等の評価（契約書本文第４条）
①介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
②上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。
③介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。
④介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。
四、給付管理（契約書本文第４条）
①居宅サービス計画の作成後、その内容に基づいてサービス利用票・提供票による給付管理を行うとともに、毎月の給付管理票を作成し、兵庫県国民保険団体連合会に提出します。
五、相談・説明（契約書本文第４条）
①介護保険や介護に関することは、幅広くご相談に応じます。
※サービスの提供は懇切丁寧に行い、分かりやすいようにご説明いたします。もし、分からないことがありましたら、いつでも当事業所に遠慮なくご質問してください。
六、医療との連携・主治医への連絡（契約書本文第４条・別紙）
①介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合、その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。またこの場合において、介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を主治の医師等に交付いたします。
②（１）病院等に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援等するため、早期に病院等と情報共有や連携をする必要がありますので、病院等には担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えてください。
（２）介護支援専門員は、指定居宅サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたとき、その他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供いたします。
七、財産管理・権利擁護への対応（契約書本文第４条・別紙）
①利用者がサービスを利用する際に、その所有する財産の管理や権利擁護について問題が発生し、第三者の援助が必要な場合には、利用者の依頼に基づいて関係機関への連絡を行います。
八、居宅サービス計画の変更（契約書本文第５条）
①事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、利用者の意見を尊重して、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。
九、要介護認定等にかかわる申請の援助（契約書本文第６条）
①利用者の意思を踏まえ、要介護認定等の申請に必要な協力を行います。
②利用者の要介護認定有効期間満了の３０日前には、要介護認定の更新申請に必要な協力を行います。
十、サービス提供記録の閲覧・交付（契約書本文第７条提供記録の閲覧・交付）
（契約書本文第７条）
①利用者は、サービス提供の実施記録を閲覧し、複写物の交付を受けることができます。（但し、別紙に記載するコピー代等の実費を請求する場合があります。）
②利用者は、契約終了の際には事業者に請求して直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面の交付を受けることができます。
十一、介護支援専門員の変更
①介護支援専門員の変更を希望する場合は、相談窓口の担当者までご連絡下さい。その場合、変更を拒む正当な理由がない限り、変更の申し出に応じます。また当事業者は、担当の職員が異動や退職等正当な理由がある場合に限り、担当の職員を変更することがあります。その場合には、事前にあなたの了解を得ます。
十二、訪問回数の目安
① 介護支援専門員が、利用者の要介護認定有効期間中、利用者の居宅を訪問し状況の把握等を行います。
（概ね１ヶ月あたり１回程度）
７．サービスの利用料及び利用者負担
①料金
当社の居宅介護支援（居宅サービス計画の作成・変更・事業者との連絡調整、相談説明等）については、全額介護保険から給付されます。原則として利用者 の負担はございません。
（サービス提供証明書をお住まいの地域の市役所の介護保険の窓口に提出しますと、後日払い戻しとなる場合があります。又、滞納期間によっては金額が利用者のご負担となる場合もあります。）
要介護度区分 取扱い件数区分 | 要介護１・２ | 要介護３～５ |
介護支援専門員１人に当りの利用者の数が 40 人未満の場 合 | 居宅介護支援費Ⅰ 1,086 単位 | 居宅介護支援費Ⅰ 1,411 単位 |
〃 40 人以上 60 人未満の場合において、40 以上の部 分 | 居宅介護支援費Ⅱ 544 単位 | 居宅介護支援費Ⅱ 704 単位 |
〃 60 人以上の場合の 場合において、60 以上の部分 | 居宅介護支援費Ⅲ 326 単位 | 居宅介護支援費Ⅲ 422 単位 |
◆加算は要件に該当した都度算定
初回加算
・ 新規にサービス計画書を作成した場合
300 単位／1 月
・ 介護度が 2 段階変更しサービス計画書を作成した場合
入院時情報連携加算Ⅰ
250 単位／1 月
・ 入院後３日以内に病院または診療所に対して情報提供を行う場合
入院時情報連携加算Ⅱ
200 単位／1 月
・ 入院後７日以内に病院または診療所に対して情報提供を行う場合
退院･退所加算
450～900 単位／1 月
・ 病院または老健・特養を退院、退所する際に病院職員等から情報提供を受けて居宅サービス計画書を作成した場合（※連携回数やカンファレンス参加の有無により異なる）
緊急時等居宅カンファレンス加算
200 単位／1 回
・ 病院または診療所の求めにより、病院等の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービスの利用調整を行った場合
ターミナルケアマネジメント加算
400 単位／1 月
・ ターミナル期に通常より頻回な訪問によりケアマネジメントを実施した場合
特定事業所加算（Ⅰ） |
特定事業所加算（Ⅱ） |
特定事業所加算（Ⅲ） |
特定事業所加算（Ａ） |
519 単位／1 月
421 単位／1 月
323 単位／1 月
114 単位／1 月
・「利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること」等厚生労働大臣が定める基準に適合する場合（1 月につき）
②その他の費用
内容及び説明 | 金 額 | 支払方法 |
交通費 サービス提供実施地域以外の地域に訪問出張する場合には、実費相当の交通費が必要となります。 | 片道 10 ㎞未満 300 円 片道 10 ㎞以上 5 ㎞毎に 100 円 タクシー利用 実費 | 利用があった月毎に集計し翌月 ５ 日までに請求書を発送させていただきます。 お支払いについては、請求のあった月の１５日までにお願いします。 |
申請代行料 要介護認定の申請代行にかかる費用については無料です。 | 無 料 | |
サービス提供実施記録コピー等代金 サービス提供の実施記録を利用者に交付する場合にコピー料金等の実費負担が必要となる場合があります。 | コピー料金 （１枚あたり 実費相当分） |
８． 契約の終了と自動更新について
契約の有効期間については、要介護認定の有効期間の満了日で一旦終了することとなります。但し、有効期間の満了日３０日前までに、利用者から契約を終了する旨の申し出がない場合にはこの契約は次の要介護認定の有効期間までに、自動的に更新されます。
９． 契約期間途中での解約の場合
この契約は、契約期間中であっても、利用者の方から解約を希望する７日前までにお申し出いただければ解約することができます。
※解約の場合は、次の事業所への引継ぎなど、利用者が保険やサービスを滞りなく利用していただくための手続きが必要であり、介護保険法に基づき毎月末に契約している事業所が給付管理を行うため、解約や次の事業者との契約開始日にはご注意下さい｡
１０． プライバシーの保護
当事業者は、利用者にサービス提供するうえで知り得た情報は、契約期間中はもとより、契約終了後においても、決して第三者に漏らすことはありません。また、利用者やその家族に関する個人情報が含まれる記録物に関しては、善良な管理者の注意をもって管理を行い、処分の際にも漏洩の防止に努めます。但し、当社がサービスを提供する際に利用者やご家族に関して、知り得た情報については、サービス担当者会議などでサービスの利用調整を行う際に必要となります。このため、その利用には利用者の同意が必要となりますので、別紙の同意書に署名押印いただくことになります。
１１． サービス提供中における事故発生時の対応
①緊急時における確認事項
（１）サービス提供事業者の現場責任者に詳しい状況報告を聞き取ります。
（２）利用者のかかりつけ医師に連絡を取り、報告をします。
サービス提供事業者にかかりつけ医師の指示を受けるように連絡をとります。
（３）指示に基づき対応がなされたかどうかを確認します。
②市町村、家族等への連絡方法
（１） 緊急連絡先となっているご家族に当事業所より電話連絡。
（２）担当地区の市役所介護保険課に電話連絡
③当社の再発防止策等
（１） 利用者の状況の把握に努め、事故等の危険性が残らないよう現場を改善するよう指導します。
１２． 損害賠償について
当事業者が利用者に対して賠償すべき事が起こった場合は、契約書本文第
１１条に基づき、当事業者は金銭等により賠償を致します。
当事業者は法人で以下の内容で損害賠償保険に加入しています。
①加入保険名
居宅介護支援事業者賠償事故補償制度
取扱保険会社：東京海上日動火災保険株式会社
②保険内容
居宅介護支援事業者賠償事故補償制度
③賠償できる事項
業務遂行中に発生した事故
業務の結果に起因して発生した事故
身体・財物事故を伴わない経済的損失の事故人格権の侵害
１３． サービスの苦情相談窓口
当事業者は、提供したサービスに苦情がある場合、又は作成した居宅サービス計画に基づいて提供された居宅サービスに関する苦情の申し立てや相談があった場合速やかに対応を行います。
① 当法人の苦情相談窓口（担当：xx xx）連絡先：TEL （０７８）９２６－２２８８
FAX （０７８）９２６－２２８４
受 付：月曜日～土曜日 午前９時～午後５時３０分
② 介護保険の苦情や相談に関しては、他に下記の相談窓口があります。
■介護保険サービスの苦情について
≪兵庫県国民健康保険団体連合会≫連絡先：TEL （０７８）３３２－５６１７
受 付：（平日）午前９時～午後５時１５分
■介護保険全般に関するお問い合わせ
≪xx市福祉局高齢者総合支援室≫連絡先：TEL （０７８）９１８－５０９１ 受 付：（平日）午前９時～午後５時
１４．高齢者虐待防止のための措置
高齢者虐待防止法の実効性を高め、利用者の尊厳の保持・人格の尊重が達成されるよう、虐待防止に関する下記の措置を講じます。
1. 虐待防止委員会の開催
2. 高齢者虐待防止のための指針の整備
3. 虐待防止研修の実施
4. 担当者の配置（担当者：xx xx）
15.業務継続に向けた取り組み
感染症や自然災害が発生した場合にあっても、利用者が継続して居宅介護支援の提供を受けられるよう、業務継続計画を策定するとともに、当該計画に沿った研修及び訓練を実施します。
1. 感染対策委員会の開催
2. 感染症及び蔓延防止のための指針の整備
3. 感染症及び蔓延防止のための研修及び訓練の実施
4. 担当者の配置（担当者：xx xx）
16.身体拘束等の原則禁止
利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行いません。
身体拘束を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
17.要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項の説明
【別紙の通り】
【付属別紙】
要介護認定前に居宅介護支援の提供が行なわれる場合の
特例事項に関する重要事項説明書
利用者が要介護認定申請後、認定結果が出るまでの間、利用者自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護サービスの提供を受けるために、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行なう際の説明を行ないます。
1. 提供する居宅介護支援サービスについて
・利用者が要介護認定までに、居宅サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結の日から 7 日以内に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行ないます。
・居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置づけることのないよう配慮しながら計画の作成に努めます。
・作成した居宅サービス計画については、要介護認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行ないます。
2. 要介護認定後の契約の継続について
・要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。このとき、利用者から当社に対してこの契約を解約する旨の申し入れがあった場合には、契約が終了し、解約料はいただきません。
・また、利用者から解約の申し入れがない場合には、契約は継続しますが、契約書別紙 2 に定める内容については終了することとなります。
3. 要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合の利用料について
・要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合、利用料をいただくことはありません。
4. 注意事項
・要介護認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。
①要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合には、要介護認定前に提供された居宅サービスに関する利用料は、原則的に利用者にご負担いただくこととなります。
②要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付されないサービスにかかる費用の金額を利用者にご負担いただくこととなります。