家庭自给自足 (FSS) 计划参与合同美国住房和城市发展部 OMB 审批号 2577-0178

（有效期至2025 年 4 月 30 日）

本家庭自给自足 (FSS) 计划参与合同的签署双方为

，公共住房局 (PHA) 或 PBRA 所有者与

FSS 家庭户主。

FSS 家庭包括家庭中的每个成员，在本合同中称为“家庭”。

基准年度收入

（单位：美元）

FSS 计划类型。

本家庭参与项目：（请仅选择一项）

基准年度劳动收入

基准月度租金

（单位：美元）

☐ 住房选择券 (HCV)/住宅项目补助券 (PBV)

☐ 公共住房

☐ 基于项目的租赁援助 (PBRA)/多户型

合同目的

x合同旨在声明参与家庭和 PHA/所有者的权利和义务、提供给家庭的资源和支持性服务以及家庭要完成的活动。

x合同的生效日期为。

本合同的到期日期为[合同执行后首次重新认证收入之后 5 年]

。

如果 PHA/所有者认为有延期的正当理由，PHA/所有者可以将合同期限最多延长 2 年。

资源和支持性服务

在合同期限内，PHA/所有者将尝试协调个人培训和服务计划 (ITSP) 中所列的资源和服务。然而，如果未能提供这些资源和服务，PHA/所有者不对家庭承担任何责任。

个人培训和服务计划 (ITSP)

必须为每位参与家庭成员制定个人培训和服务计划 (ITSP)。所有面向家庭的 ITSP 特此纳入本合同并构成本合同的一部分。

FSS 履约保证账户

PHA/所有者将为本家庭设立 FSS 履约保证账户。根据美国联邦法规第 24 篇第 887 和 984 部分规定（如适用）和任何其他 HUD 要求，因劳动收入增加而导致的本家庭租金增加将记入 FSS 履约保证账户。

下面列出的是家庭开始 FSS 计划时，家庭的基准年度收入、基准年度劳动收入和基准月度租金。这些金额将用于确定因为未来劳动收入增加而计入家庭 FSS 履约保证账户的金额。

PHA/所有者可以不可以临时提取履约保证基金。如果可以，必须依据相关规定向参与家庭提供。PHA/所有者可以依据临时提取政策和美国联邦法规第 24 篇第 984.305 部分通过家庭的 FSS 履约保证账户向家庭的户主支付一笔款项。

FSS 计划毕业和履约保证基金支付

在家庭遵守其租约且满足以下两个条件的情况下，PHA/所有者将向 FSS 家庭的户主支付的金额为家庭 FSS 履约保证账户中的金额减去欠 PHA/所有者的任何金额（用于未付租金或其他未偿债务）：

(1) PHA/所有者确定家庭已履行本合同条款，包括所有

ITSP 条款；

(2) FSS 家庭户主保证该 FSS 家庭中没有任何成员接收福利援助；

合同终止情况下的履约保证基金支付

在家庭遵守其租约且满足以下两个条件的情况下，PHA/所有者必须向 FSS 家庭支付的金额为本家庭FSS 履约保证账户中的金额减去欠 PHA/所有者的任何金额（用于未付租金或其他未偿债务）：

(1) PHA/所有者在 HUD 的批准下确定有正当理由支付

FSS 履约保证基金；或

(2) 本合同因以下原因终止：

a. 未提供 PHA/所有者和 FSS 家庭已经达成一致确认为该 FSS 家庭实现自给自足所必需的服务；

b. FSS 家庭户主成为终身残疾且无法在本合同期限内工作，PHA/所有者和该 FSS 家庭确定无法修改本合同或指定该 FSS 家庭的新户主；或

c. 信誉良好的票券 FSS 家庭经 PHA 确定因正当理由搬迁到 PHA 辖区外（依据监管可转移要求），并且搬迁后本参与合同 (CoP) 延续，或搬迁前无法完成本 CoP。

FSS 家庭户主离开受援助单位

如果 FSS 家庭户主离开本受援助单位，与 PHA/所有者商议后，该家庭其余成员可以指定另一家庭成员接管本合同或依据本协议的条款接收 FSS 履约保证账户基金。

失去 FSS 履约保证账户基金

x家庭不会收到其 FSS 履约保证账户中的基金，上述规定情况除外。如果本合同终止，FSS 履约保证账户将被没收，并且该家庭无权接收 FSS 履约保证账户中的基金，上述规定情况除外。

PHA/所有者协议执行 ITSP 的家庭成员必须：

o 在每个 ITSP 中的所注明的完成日期前完成中期目标、最终目标和任何其他活动。

所有家庭成员必须：

o 遵从租约的条款。

o 如果接收福利援助，则在本合同期限结束之前脱离福利援助。

o 如果参与 HCV 计划，家庭必须遵循 HCV 计划下的家庭义务，并自本合同生效之日起在该家庭登记 FSS 计划的 PHA的辖区居住至少 12 个月，除非初始 PHA 已批准该家庭依据可转移条款搬迁到其辖区之外的申请。

参与合同的终止

在以下情况下，PHA/所有者可以终止本合同：

(1) 家庭和 PHA/所有者同意终止本合同；

(2) PHA/所有者确定该家庭未履行其在本合同下的责任；

(3) 该家庭退出 FSS 计划；或者

(4) PHA/所有者经允许依据 HUD 规定和要求终止本合同。

在以下情况下，XXX/所有者将依据美国联邦法规第 24 篇第

984 和 887 部分终止本合同并分发履约保证账户基金：

(1) 未提供 PHA/所有者和该FSS 家庭已经达成一致确认为该 FSS 家庭迈向自给自足所必需的服务

(2) FSS 家庭户主成为终身残疾且无法在本合同期限内工作，PHA/所有者和该 FSS 家庭确定无法修改本合同或指定该 FSS 家庭的新户主；或

(3) 信誉良好的票券FSS 家庭经PHA 确定因正当理由搬迁到 PHA 辖区外（依据美国联邦法规第 24 篇第 982.353部分的可转移要求），并且搬迁后本参与合同 (CoP)延续，或搬迁前无法完成本 CoP。

PHA/所有者必须向 FSS 家庭户主提供终止通知。通知必须注明 PHA/所有者终止合同的理由。

如果该家庭的租金援助依据 HUD 要求终止，则本合同自动终止。

修改

PHA/所有者和该家庭可在双方同意的情况下修改本合同或依据美国联邦法规第 24 篇第 887 和 984 部分（如适用）的任何编入 ITSP。

PHA/所有者和 FSS 家庭同意遵从 HUD 的规定和要求，包括美国联邦法规第 24 篇第 887 和 984 部分。如果本合同中的任何内容与 HUD 的规定和要求（包括第 887 和 984 部分）相冲突，则以 HUD 的规定和要求为准。条款和数据（如第 1 页的收入和租金金额）可由 PHA/所有者更正，以符合 HUD 的规定和要求。关于本合同的任何调整，PHA/所有者必须以书面形式通知该家庭。

与租约冲突

如果本合同的任何条款与租约冲突，则以租约为准。

签署：
家庭	住房局/所有者
（FSS 家庭户主签名）	（PHA/所有者的名字）
（签署日期）	（官衔）
	（PHA/所有者官员签名）	（签署日期）

每个住房局（PHA/所有者）必须依据美国联邦法规第 24 篇第 984 和 877 部分实施 FSS 计划。

此信息收集的公开报告工作量估计为平均每个回复 1.0 小时，包括用于审查说明、搜索现有数据源、采集和维护所需数据以及完成信息收集并审查的时间。针对参与 FSS 计划的法律（1937 年美国住房法案第 23 (c) 和 (g) 节，根据 Xxxxxxxx-Xxxxxxxx 国家经济适用房法案 (PL 101- 625) 的第 554 节和经济增长、监管救济和消费者保护法 (P.L.115-174) 的第 306 节补充）强制要求对本信息收集提供回复。

本表单上收集的信息被视为敏感信息并受《隐私法》保护。《隐私法》要求对这些记录采取适当的管理、技术和物理保护措施进行维护，以确保其安全性和机密性。此外，应保护这些记录免受任何影响其安全性或完整性的预期威胁，这些威胁可能对所维护信息的任何所属个人造成重大损害、使其陷入尴尬、带来不便或不公平。

除非提供当前有效的 OMB 控制号，否则 HUD 不得执行或提议信息收集，并且个人无需回应信息收集。

执行 FSS 参与合同的说明

FSS 家庭户主

家庭必须指定一名成人家庭成员担任将要签署本合同的 FSS 家庭户主。FSS 家庭户主可以（但无需）是出于租赁目的的户

主。在某些情况下，依据美国联邦法规第 24 篇第 887 和 984 部分（如适用）和本合同，家庭可在本合同期限内指定新的 FSS家庭户主。

合同期限

(1) 生效日期为家庭和 PHA/所有者代表签署本合同日期次月的第一天。

(2) 有效期为合同生效日期后首次复查生效日起五年。到期日期可留空，直到进行首次租赁复查。

(3) 如果 PHA/所有者决定延长本合同的期限，应划掉本合同首页注明的原始到期日期并添加新到期日期。

(4) 如果家庭按照 HCV 转移程序搬迁，并将参与接收 XXX 的 FSS 计划，则家庭和接收 PHA 之间签署的合同生效日期为该家庭与 PHA 代表签署合同日期次月的第一天。接收 XXX 与家庭之间签署合同的到期日期必须与初始 PHA 与家庭之间签署合同的到期日期相同。

FSS 履约保证账户

(1) 本合同插入的收入和租金数据必须取自本家庭初始参与 FSS

计划之前最后一次复查或暂行决定时的金额。

(2) 如果家庭依据 HCV 转移程序搬迁，并将参与接收 PHA 的 FSS 计划，则接收 PHA 必须使用初始 PHA 与该 FSS 家庭之间签署合同中所列的年度收入、劳动收入和家庭租金金额。

合同变更

(1) 本参与合同仅可就合同期限、FSS 家庭户主或 ITSP 作修改。

(2) 对本合同家庭户主的任何更改必须作为本合同的附件提供。该附件必须包含 FSS 家庭的新指定户主、FSS 家庭新户主和 PHA/所有者代表的签名以及签署日期。

(3) 对 ITSP 的任何修改必须作为应用变更的原始 ITSP 的修订案

（附件）提供。该修订案必须包括已更改项目、参与者和 PHA/

所有者代表的签名以及签署日期。

个人培训和服务计划 (ITSP)

(1) 该合同必须包含面向家庭户主的个人培训和服务计划。经 PHA/所有者同意，年满十八周岁及以上的其他家庭成员可选择执行个人培训和服务计划。

(2) 向每个家庭成员提供的资源和支持性服务必须在作为本参与合同附件的 ITSP 中列明。

(3) 每个 ITSP 必须由参与者和 PHA 代表签署。

(4) 中期目标必须与实现目标所需的活动和服务一起列明。例如，中期目标为完成中学教育的带有两个孩子的单亲母亲可能需要多种不同的活动和服务才能实现目标。其中可能包括交通、辅导和儿童看护。

(5) ITSP 中包含的所有完成日期不得晚于参与合同到期日期。

(6) 接受福利援助的家庭的最终目标之一是在合同结束前摆脱福利援助。任何接收福利援助的家庭必须将此作为 FSS 家庭户主的 ITSP 最终目标的一部分。

(7) FSS 家庭户主的 ITSP 中所列的其他最终目标必须包括寻找并维持针对该个人技能、教育、就业培训和该区域可获得就业机会的合适工作。

激励措施

如果 PHA/所有者选择提供与该 FSS 计划相关的其他激励措施，这些激励措施可包含在个人培训和服务计划中或作为本合同的附件提供。

家庭自给自足计划附件

个人培训和服务计划

参与者姓名

最终目标

中期目标号

完成日期

活动/服务

责任方

日期

评论意见

签署：
家庭	住房局
（参与者）	（PHA/所有者代表签名）
（签署日期）	（签署日期、头衔）