種類個人／法人 ※法人の場合、その種類営利法人名称（ふりがな）かんでんらいふさぽーとかぶしきがいしゃかんでんライフサポート株式会社主たる事務所の所在地〒５７３－１１２１大阪府枚方市楠葉花園町１４番１０号連絡先電話番号０７２－８６８－０３２１ＦＡＸ番号０７２－８６８－０３２４メールアドレスホームページアドレス https://kanden-ls.co.jp/ 代表者氏名松本秀樹職名代表取締役設立年月日昭和・平成１４年６月３日主な実施事業...

別紙様式

ローズライフ高の原

有料老人ホーム入居契約兼特定施設入居者生活介護利用契約重要事項説明書

記入年月日	２０２１年７月１日
記入者名	xx xx
所属・職名	副館長

１．事業主体概要

種類	個人／法人
	※法人の場合、その種類営利法人
名称	（ふりがな）かんでんらいふさぽーとかぶしきがいしゃかんでんライフサポート株式会社
主たる事務所の所在地	〒５７３－１１２１大阪府枚方市楠葉花園町１４番１０号
連絡先	電話番号	０７２－８６８－０３２１
	ＦＡＸ番号	０７２－８６８－０３２４
	メールアドレス
	ホームページアドレス	xxxxx://xxxxxx-xx.xx.xx/
代表者	氏名	xx xx
	職名	代表取締役
設立年月日	昭和・平成１４年６月３日
主な実施事業	※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

（住まいの概要）

名称	（ふりがな）ろーずらいふたかのはらローズライフ高の原
所在地	x000-0000 xxxxxxxxxx0xx0xx５
主な利用交通手段	最寄駅	近鉄京都線「高の原」駅
主な利用交通手段	交通手段と所要時間	駅より約２４０ｍ（徒歩約３分）
連絡先	電話番号	０７７４－７５－２００１
	ＦＡＸ番号	０７７４－７５－２１２１
	メールアドレス	xxxxxxxx-xx@xxxxxx-xx.xx.xx
	ホームページアドレス	xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx
管理者	氏名	xx xx（介護付有料老人ホーム） xx xx（特定施設入居者生活介護に係る管理者）
管理者	職名	館長（介護付有料老人ホームの施設長）副館長
建物の竣工日		昭和・平成２１年９月３０日
有料老人ホーム事業の開始日		昭和・平成２１年１１月１日

（類型）【表示事項】

１	介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
２	介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
３	住宅型
４	健康型
１又は２に該当する場合	介護保険事業者番号	特定施設入居者生活介護事業所（京都府指定 2673500050 号）介護予防特定施設入居者生活介護事業所（京都府指定 2673500050 号）
	指定した自治体名	京都府
	事業所の指定日	特定施設入居者生活介護事業所介護予防特定施設入居者生活介護事業所	：平成２６年９月１日：平成２６年９月１日
	指定の更新日（直近）	特定施設入居者生活介護事業所介護予防特定施設入居者生活介護事業所	：令和２年９月１日：令和２年９月１日

３．建物概要

土地	敷地面積	7,572.57 ㎡（2,290.70 坪）
	所有関係	１	事業者が自ら所有する土地
		２	事業者が貸借する土地			（普通賃借・定期賃借）
			抵当権の有無		１	あり		２	なし
			契約期間		１（２	あり年なし	月	日～	年	月	日）
			契約の自動更新		１	あり		２	なし
建物	延床面積	全体		10,016.74 ㎡（3,030.06 坪）
	延床面積	うち、老人ホーム部分		9,982.24 ㎡（１階の一部を除く）
	耐火構造	１２３	耐火建築物準耐火建築物その他（			）
	構造	１２３４	鉄筋コンクリート造鉄骨造木造その他（			）
	所有関係	１	事業者が自ら所有する建物
		２	事業者が貸借する建物（普通賃借・定期賃借）
			抵当権の設定		１	あり		２	なし
			契約期間		１（２	あり年なし	月	日～	年	月	日）
			契約の自動更新		１	あり		２	なし

居室の状況	居室区分【表示事項】	１全室個室（縁故者居室を含む）
		２相部屋あり
			最少	人部屋
			最大	人部屋
		トイレ	浴室	面積	戸数・室数	区分※
	A タイプ（TR 付タイプ）	有／無	有／無	41.0 ㎡	19	一般居室個室
	A タイプ（TR 付タイプ）	有／無	有／無	50.9 ㎡	1
	B タイプ（TR 付タイプ）	有／無	有／無	40.2 ㎡	7
	B タイプ（TR 付タイプ）	有／無	有／無	50.3 ㎡	3
	C タイプ	有／無	有／無	40.0 ㎡	6
	D タイプ	有／無	有／無	40.1 ㎡	3
	E タイプ	有／無	有／無	41.1 ㎡	3
	F タイプ	有／無	有／無	39.7 ㎡	4
	G タイプ	有／無	有／無	39.4 ㎡	2
	H1 タイプ	有／無	有／無	39.0 ㎡	1
	H2 タイプ	有／無	有／無	40.4 ㎡	1
	I タイプ	有／無	有／無	42.7 ㎡	1
	J タイプ	有／無	有／無	44.1 ㎡	1
	2J タイプ	有／無	有／無	50.6 ㎡	1
	2K タイプ	有／無	有／無	50.4 ㎡	16
	2L タイプ	有／無	有／無	49.7 ㎡	4
	2M タイプ	有／無	有／無	53.3 ㎡	2
	3N タイプ	有／無	有／無	60.6 ㎡	8
	5P タイプ	有／無	有／無	70.3 ㎡	3
	5Q タイプ	有／無	有／無	79.3 ㎡	1
	5R タイプ	有／無	有／無	80.0 ㎡	2
	5T タイプ	有／無	有／無	80.1 ㎡	1
	5U タイプ	有／無	有／無	80.8 ㎡	1
	S タイプ	有／無	有／無	19.4～20.7 ㎡	38	介護居室個室
※「一般居室個室」「一般居室相部屋」「介護居室個室」「介護居室相部屋」「一時介護室」の別を記入。
共用施設	共用便所における便房		15 ヶ所	うち男女別の対応が可能な便房		8 ヶ所
	共用便所における便房		15 ヶ所	うち車椅子等の対応が可能な便房		7 ヶ所
	共用浴室		7 ヶ所	個室		3 ヶ所
	共用浴室		7 ヶ所	大浴場		4 ヶ所
	共用浴室における介護浴槽		3 ヶ所	チェアー浴		ヶ所
				リフト浴		3 ヶ所
				ストレッチャー浴		ヶ所
				その他（）		ヶ所
	食堂		１あり２なし（アクティブコート一般居室）１階のメインダイニング（約140 ㎡）等での食事提供を行います。1 階多目的ホール（約 97 ㎡）フィットネスルーム（約 21 ㎡）、2 階多目的室（約 61 ㎡）等で機能訓練を実施します。 ※アクティブコート一般居室内では自炊も可能です。（サポートセンター介護居室）フロアのリビング・ダイニング（約 139 ㎡）での食事提供を行います。また、必要に応じて機能訓練も実施します。 ※３階と４階にリビング・ダイニング各１ケ所、計２ケ所

居室				便所浴室	その他（共用施設）
緊急通報	１	あり	１	あり１あり	１	あり
装置等	２	一部あり	２	一部あり２一部あり	２	一部あり
	３	なし	３	なし３なし	３	なし
その他	（その内容）フロント、ラウンジ、応接室、相談室、会議室、メールコーナー、駐車場、駐輪場アクティブコート：メインダイニング、プライベートダイニング、フィットネスルーム、多目的ホール、ライブラリー、プレイルーム、大浴場、足湯、和室、ＡＶルーム、健康管理室別室、サロン、xx コミュニティエリア：アトリエ、ファミリールーム、マージャンルーム、ヘアサロン、浴室、多目的室、デイルーム、ゲストルームサポートセンター： xxxx・xxxxx、浴室、サロン、健康管理室、トランクルーム、庭園 ※下線部の施設は使用料が必要です。メインダイニングにおける食費、ヘアサロンにおける理美容費（実費）等についても有料です。※費用の詳細は（別紙）料金表を参照

入居者や家族が

利用できる調理設備

エレベーター

１

あり

２なし

消防用設備消火器

等自動火災報知設備火災通報設備

スプリンクラー

防火管理者防災計画

１

２

３

４

１

あり

ありありなしありありありありあり

あり

（車椅子対応）

（ストレッチャー対応）

（上記１・２に該当しない）

２

なし

なしなしなしなし

なし

４．サービスの内容

（全体の方針）

高齢社会を迎え、高齢者が安心して暮らせる住まいの提供を目的に、２４時間の緊急対応体制やグループで安心して生活いただけるサポートセンターを備え、自立時から終身にわたって、安心してご入居いただける介護付有料老人ホームに取り組みます。併せて、緑豊かな住環境のなか、個性豊かな高齢者の生活ニーズに応えるため、充実した共用スペースを備えて、健康管理、食事、生活支援、アクティビティなど、多彩なサービスを提供します。

また、介護が必要となられても、適切な指定特定施設入居者生活介護（指定介護予防特定施設入居者生活介護）を提供することで、入居者の要介護（要支援）状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、認知症の状況等入居者の心身の状況を踏まえ、入浴、排せつの自立について必要な援助のほか、食事、離床、着替え、整容その他の日常生活上の世話等、日常生活を営むことができるよう、必要な援助を妥当適切に行います。

なお、介護を行うにあたっては、利用入居者の心身の状況に応じ、入居者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう適切な技術をもって行うものとし、漫然かつ画一的なものとならないように配慮して行い、入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービス提供に努めるものとします。

運営に関する方針

サービスの提供内容に関する特色

入浴、排せつ又は食事の介護食事の提供

洗濯、掃除等の家事の供与健康管理の供与

安否確認又は状況把握サービス生活相談サービス

・２４時間体制による緊急時対応のほか、常時の見守り介護が必要となられた場合は、サポートセンター介護居室へ住替えることで、安心のケアサービスを提供します。

・個性豊かな高齢者が、心身ともに健康で、文化的な充実した長寿人生を過ごしていただくため、またゆとりあるシニアライフを過ごしていただけるように、緑豊かな快適でコミュニティのある充実した共用スペースを備えて、健康管理、食事、生活サービスに加え、季節イベントやレクリエーションなどのアクティビティも提供します。

１自ら実施２委託３なし

（介護サービスの内容） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能

特定施設入居者生活介護の	入居継続支援加算		１あり２なし
加算の対象となるサービスの体制の有無	生活機能向上連携加算		１あり２なし
	個別機能訓練加算		１あり２なし
	夜間看護体制加算		１あり２なし
	若年性認知症入居者受入加算		１あり２なし
	医療機関連携加算		１あり２なし
	口腔衛生管理体制加算		１あり２なし
	栄養スクリーニング加算		１あり２なし
	退院・退所時連携加算		１あり２なし
	看取り介護加算		１あり２なし
	認知症専門ケア加算	（Ⅰ）	１あり２なし
		（Ⅱ）	１あり２なし
	サービス提供体制強化加算	（Ⅰ）	１あり２なし
		（Ⅱ）	１あり２なし
		（Ⅲ）	１あり２なし
	介護職員処遇改善加算	（Ⅰ）	１あり２なし
		（Ⅱ）	１あり２なし
		（Ⅲ）	１あり２なし
		（Ⅳ）	１あり２なし
		（Ⅴ）	１あり２なし
	介護職員等特定処遇改善加算	（Ⅰ）	１あり２なし
		（Ⅱ）	１あり２なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無	１あり	（介護・看護職員の配置率）２：１
	２なし

（医療連携の内容）

医療支援

１救急車の手配

※複数選択可２入退院の付き添い

３通院介助

４その他（嘱託医の確保）

協力医療機関	１	名称	xx医院
		住所	xxxxxxxxxxxx 0-00-0 (ホームから約 1.5ｋｍ)
		診療科目	内科、小児科
		協力内容	①嘱託医の派遣 ②年２回の定期健康診断 ③協力医療機関の診療科目における入居者の受診、治療、ならびに入院加療の支援 ④緊急時その他、必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む） ⑤専門医及び医療機関等の二次搬送先の紹介
	２	名称	医療法人こうあんこうあん診療所
		住所	奈良市xxxx１－１－９０奈良セントラルビル１Ｆ (ホームから約 5ｋｍ)
		診療科目	内科、脳神経外科、リハビリテーション科、神経内科
		協力内容	①協力医療機関の診療科目における入居者の受診、治療、ならびに入院加療の支援 ②緊急時その他、必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む） ③専門医及び医療機関等の二次搬送先の紹介
	３	名称	医療法人新生会総合病院高の原中央病院
		住所	奈良市xx１丁目３－３ (ホームから約 500ｍ)
		診療科目	内科、消化器内科、血液内科、神経内科、循環器科、外科、整形外科、麻酔科、形成外科（創傷ケア）、産婦人科、泌尿器科、耳鼻咽喉科、眼科、リハビリテーション科
		協力内容	①協力医療機関の診療科目における入居者の外来受診、治療、ならびに入院加療の支援 ②緊急時その他、必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む） ③専門医及び医療機関等の二次搬送先の紹介
	４	名称	京都xx総合医療センター
		住所	xxx市xx駅前一丁目２７番地 (ホームから約 4．5ｋｍ)
		診療科目	内科、神経内科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科ほか
		協力内容	①協力医療機関の診療科目における入居者の外来受診、治療、ならびに入院加療の支援 ②緊急時その他、必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む） ③専門医及び医療機関等の二次搬送先の紹介
協力歯科医療機関		名称	xx歯科医院
		住所	xxx市xx台８丁目１３－２ (ホームから約 700ｍ)
		協力内容	①歯科における入居者の受診、治療 ②入居者の歯科に関する病状悪化、その他必要な場合のホームからの連絡への対応（診療、治療を含む） ③専門医および医療機関等の紹介

（入居後に居室を住み替える場合） ※住み替えを行っていない場合は省略可能

入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可	１一時介護室へ移る場合２介護居室へ移る場合３その他 ①サポートセンター介護居室から、他のサポートセンター介護居室へ移る場合 ②サポートセンター介護居室から、アクティブコート一般居室へ移る場合
判断基準の内容	〔アクティブコート一般居室から、サポートセンター介護居室へ移る場合〕「住替確認委員会細則」の下記基準に基づき、住替えの判断をします。 ①要介護認定が、要介護度３程度以上であること。 ②医療機関での入院加療を必要とする心身状態でないこと。 ③住替え確認期間において、サポートセンター介護居室への入居に支障がないことが確認されていること。なお、住替え確認期間は、概ね３ケ月とします。〔サポートセンター介護居室から、他のサポートセンター介護居室へ移る場合〕サポートセンター介護居室入居後に、要介護状態の程度が変化した場合でも、原則としてサポートセンター介護居室を変更していただく必要はありません。ただし、入居者の心身の状況に著しい変化があった時は、サポートセンター介護居室の変更を行う場合があります。（サポートセンター介護居室の価格は全室同一です。）〔サポートセンター介護居室から、アクティブコート一般居室へ移る場合〕サポートセンター介護居室へ住替え後、「住替確認委員会細則」に基づき、住替確認委員会が、アクティブコート一般居室での生活が可能と判断することを基準とします。
手続きの内容	①一定の観察期間を設け、嘱託医の意見を聴く。 ②入居者または身元引受人等の同意を得る。 ③居室変更後の居室の概要、介護の内容、権利の変動、及び費用負担の増減等について説明を行う。 ④住替確認委員会の手続きを行う。
追加的費用の有無	１あり２なし
居室利用権の取扱い	〔アクティブコート一般居室から、サポートセンター介護居室へ移る場合〕・１人入居の入居者がサポートセンター介護居室へ住替えた場合、または２人入居で２名ともサポートセンター介護居室へ住替えた場合は、アクティブコート一般居室退居後２ケ月が経過したとき、アクティブコート一般居室を明け渡すものとします。この場合、入居者及び事業者は、住替えに伴う変更契約を締結します。なお、サポートセンター介護居室への住替えをもって、アクティブコート一般居室の退居日とみなします。・住替えに伴う変更契約を締結した場合、従来のアクティブコート一般居室を利用する権利はなくなりますが、新たなサポートセンター介護居室を利用する権利を取得します。〔サポートセンター介護居室から、他のサポートセンター介護居室へ移る場合〕サポートセンター介護居室の住み替えを行った場合、従来の居室を利用する権利はなくなりますが、新たな居室を利用する権利を取得します。

居室利用権の取扱い

前払金償却の調整の有無

従前の居室との面積の増減仕様の変更便所の変更浴室の変更

その他の変更	１	あり	（変更内容）方角、階数
２		なし
（入居に関する要件）
入居対象となる者	自立している者１あり２			なし
【表示事項】	要支援の者１あり２			なし
	要介護の者１あり２			なし
留意事項	<入居基準> 入居者は、次の入居基準すべてに該当する方とします。 ①入居時に満７０歳以上（２人入居の場合はお二人ともが満７０歳以上）のx xxx、一定の入居条件を満たす場合は、満６０歳以上の方の入居も可能とします。 ②アクティブコート一般居室に入居される方は、自立（要介護認定非該当）または要介護認定で要支援の方。ただし、２人入居でお一人が自立の場合は、もうお一人が要介護認定で要支援、要介護１または要介護２の方も、アクティブコート一般居室に入居可能とします。 ③サポートセンター介護居室に入居される方は、身体機能の低下または認知症等により、常時介護を必要とする方（要介護認定で要支援、要介護の方） ④常時医療機関において治療をする必要のない方 ⑤他の入居者に伝染する疾患のない方 ⑥自傷他害の恐れのない方 ⑦健康保険・介護保険に加入されている方 ⑧身元引受人を立てることのできる方 ⑨入居契約書に定めていることを承認し、事業者の運営方針に賛同できる方 ⑩ご夫婦以外で２人入居される場合は、お二人の関係が三親等以内の血族または一親等の姻族の方 ⑪アクティブコート一般居室入居契約書第５１条に規定する追加入居者の入居基準も、２人入居の場合と同条件とします。

洗面所の変更台所の変更

〔サポートセンター介護居室から、アクティブコート一般居室へ移る場合〕

・サポートセンター介護居室退居後２ケ月が経過したとき、サポートセンター介護居室を明け渡すものとします。この場合、入居者及び事業者は、住替えに伴う変更契約を締結します。なお、アクティブコート一般居室への住替えをもって、サポートセンター介護居室の退居日とみなします。

・住替えに伴う変更契約を締結した場合、従来のサポートセンター介護居室を利用する権利はなくなりますが、当初契約したアクティブコート一般居室と同程度の面積の新たなアクティブコート一般居室を利用する権利を取得します。

・アクティブコート一般居室に空室がある場合に限り、アクティブコート一般居室に住替えることが可能です。ただし、一時金等の償却は、サポートセンター介護居室への住替え時に遡って再計算します。

１あり２なし

契約の解除の内容	１入居者が死亡した場合（２人入居の場合は、そのどちらもが死亡したとき) ２事業者の契約解除３契約者からの解約４目的施設の全部または重要な部分が滅失毀損され、施設の正常な継続使用が困難になったとき
事業主体から解約を求める場合	解約条項	事業者は、入居者または契約者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合には、90日の予告期間をおいて本契約を解除することがあります。ただし、六または七による契約解除については、事業者は催告なく、これを行うことができるものとします。一入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により、入居がなされたとき二本契約にもとづく金銭債務の支払いを正当な理由なく遅滞し、文書による事業者の通知後も改善されないとき三本契約の条項に、正当な理由なく重大な違反をし、文書による事業者の通知後も改善されないとき四入居者の行動が、他の入居者または従業員の生命に危害を及ぼし、または、その危害の切迫した恐れがあり、かつ入居者に対する通常の接遇方法ではこれを防止することができないと、嘱託医の意見をもとに客観的判断がなされ、必要と認められるとき五入居者が目的施設では提供できない医療施設への恒常的な入院入所を要する状態となるなど、目的施設において入居者に対する適切なサービスの提供が困難であると、嘱託医の客観的な意見をもとに合理的に判断されるとき六契約者または入居者、その親族などの関係者が、自らまたは第三者をして、他の入居者または従業員に対し、暴力的行為、詐術、脅迫的言動、著しく迷惑を及ぼす言動、業務妨害行為、暴力的要求行為などを行い、または合理的範囲を超える負担を請求したとき七契約者または入居者、その親族などの関係者が、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業・団体またはその関係者、その他反社会的勢力であることが判明したとき
	解約予告期間	３ケ月（90日）
入居者からの解約予告期間	１ケ月（30日）
体験入居の内容	１あり（内容：１日あたり１１，０００円（消費税込） ※１０：００～翌日１０：００のご利用となります。 ※３食の食事料金を含みます。 ※食事をされなかった場合でも返金は行いません。 ※最長１０日）２なし
入居定員	アクティブコート一般居室：１８２名（９１室／全室２人入居可）サポートセンター介護居室：３８名（３８室／全室個室）計２２０名
その他

５．職員体制

※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません）。

（職種別の職員数）

		職員数（実人数）			常勤換算人数 ※1※2
		合計
			常勤	非常勤
管理者		２名	２名		２．０名
生活相談員		７名	６名	１名	６．８名
直接処遇職員		４１名	２８名	１３名	３３．２名
	介護職員	３２名	２１名	１１名	２４．６名
	看護職員	９名	７名	２名	８．６名
機能訓練指導員		２名		２名	０．８名
計画作成担当者		２名	２名		１．７名
栄養士		（委託）
調理員		（委託）
事務員		２名	1 名	１名	１．１名
その他職員		５名	１名	４名	２．５名
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※2					４０時間
※1 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※2 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。

（資格を有している介護職員の人数）

	合計
		常勤	非常勤
社会福祉士
介護福祉士	２０名	１５名	５名
実務者研修の修了者	６名	５名	１名
初任者研修の修了者	２０名	１２名	８名
介護支援専門員

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

	合計
		常勤	非常勤
看護師又は准看護師
理学療法士	１名		１名
作業療法士	１名		１名
言語聴覚士
柔道整復士
あん摩ﾏｯｻｰｼﾞ指圧師
はり師
きゅう師

（夜勤を行う看護・介護職員の人数）

夜勤帯の設定時間（２１時～７時）
	平均人数	最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員	１名	介護・看護職員のいずれか２名
介護職員	２名	介護・看護職員のいずれか２名

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）

特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合（一般型特定施設以外の場合、本欄は省略可能）	契約上の職員配置比率※ 【表示事項】	ａ１.５：１以上ｂ２：１以上ｃ２.５：１以上ｄ３：１以上
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合（一般型特定施設以外の場合、本欄は省略可能）	実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）	１.６７：１
※広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制（外部サービス利用型特定施設以外の場合、本欄は省略可能）		ホームの職員x	x
		訪問介護事業所の名称
		訪問看護事業所の名称
		通所介護事業所の名称

（職員の状況）

管理者		他の職務との兼務						１あり２なし
		業務に係る資格等			１あり
						資格等の名称		初任者研修
					２なし
		看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
		常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度１年間の採用者数		１名		４名
前年度１年間の退職者数		１名	１名	１名	１名
業に務応にじ従た事職し員たの経人験数年数	１年未満			２名
	１年以上３年未満			２名	２名
	３年以上５年未満				１名
	５年以上１０年未満			５名	２名	４名				１名
	１０年以上	７名	２名	１２名	６名	２名	１名		２名	１名
従業者の健康診断の実施状況					１あり２なし

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）

居住の権利形態

【表示事項】

１利用権方式

２建物賃貸借方式

３終身建物賃貸借方式

１全額前払い方式

２一部前払い・一部月払い方式

利用料金の支払い方式

【表示事項】

３月払い方式

４選択方式

※該当する方式を全て選択

（サポートセンターのみ）

１全額前払い方式

２一部前払い・一部月払い方式

３月払い方式

年齢に応じた金額設定	１	あり	２なし	※アクティブコート一般居室のみ
要介護状態に応じた金額設定	１	あり	２なし

入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い

条件

利用料金の改定

手続き

１減額なし

２日割り計算で減額

３不在期間が日以上の場合に限り、日割り計算で減額

物価等の変動、介護保険法令等に基づく介護報酬改定その他により、月額の利用料等の料金を改定することがあります。また、消費税率が変更になった場合は、その変更に応じて金額が変更となります。

費用の改定にあたっては、目的施設が所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数および人件費等を勘案し、運営懇談会の意見を聴いたうえで改定するものとします。また、料金の価格改定にあたっては、契約者または身元引受人へ事前に通知します。

（利用料金のプラン）【代表的なプランを２例】

		プラン１		プラン２
入居者の状況	要介護度	自立		要介護３程度以上
	年齢	70 歳以上		70	歳以上
居室の状況	床面積	４１．０㎡		１９．５㎡
	便所	１有２	無	１有	２	無
	浴室	１有２	無	１有	２	無
	台所	１有２	無	１有	２	無
入居時点で必要な費用	前払金	入居一時金生活支援一時金	2,920 万円 420 万円	入居一時金		1,800 万円
	敷金	0 円		0 円
月額費用の合計		180,840 円		262,097 円
	家賃	0 円		0 円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1 の費用	0 円	（要介護３・１割負担）24,797 円
		介護保険外 ※ ２	食費（３食 30 日喫食の場合）	69,080 円	69,000 円
			管理費	（１人入居）98,560 円	98,560 円
			介護費用	0 円	（月額生活介護費）69,740 円
			光熱水費	実費	管理費に含む
			その他	（月額生活支援費）13,200 円	必要に応じて実費
※１介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない）

（利用料金の算定根拠）

費目	算定根拠
家賃	入居一時金に含みます。
敷金	家賃の 1.6 ヶ月分（月払いの場合のみ）
介護費用	※介護保険サービスの自己負担額は含まない。月額生活介護費：（サポートセンター介護居室のみ）・健康管理サービス人件費、緊急または一時的に生活支援が必要な場合の対応に要する手厚い人員配置の費用・介護保険の基準よりも手厚い職員配置のための費用。
管理費	管理人件費、共用施設の維持運営費（光熱水費、消耗品費、通信費）及び外部業者委託費（設備管理、清掃、植栽、警備等）、車両維持費、アクティビティの費用 ※サポートセンター介護居室については、居室内の光熱水費も管理費に含みます。
食費	アクティブコート一般居室：食事基本料、及び１日３食・３０日間喫食された場合の金額です。内訳１）食事基本料（入居者１人あたり）：月額 13,160 円（本体価格 12,000 円、消費税 1,160 円）・食事基本料は、喫食の有無に係らず各入居者一律に毎月お支払いいただきます。２）食事費用（予約制、喫食回数により計算／消費税込）：朝食３２４円、昼食６６０円、夕食８８０円 ※予約後のキャンセルは、前々日の１８時まで受付可能です。ただし、それ以降のキャンセルについては 1 食あたりキャンセル料（税込）をお支払いただきます。朝食２２０円、昼食３３０円、夕食４９５円個別の希望による居室への配膳は別途費用負担となります。（440 円／1 回／1 人分、同居室内で 1 人分追加ごとに 110 円）サポートセンター介護居室: １日３食と１回のおやつを３０日間喫食された場合の金額です。内訳食事費用（消費税込）：朝食４３２円、昼食７７０円、おやつ１３０円、夕食９６８円 ※前々日の１８時までに欠食の届けがあった場合は、欠食分の食事費用を減額し、精算します。
光熱水費	アクティブコート一般居室：実費負担サポートセンター介護居室：管理費に含みます。
利用者の個別的な選択によるサービス利用料	別添３
その他のサービス利用料	月額生活支援費（アクティブコート一般居室のみ）：介護保険外サービスとしての費用。居室への閉じ籠りを予防し、健康や体力の維持・増進を図る事で認知症の予防など、自立を支援していくため、介護予防および自立支援のためのフィットネスやデイルームの機能強化による職員配置のための人件費に充当するものとして、合理的な積算根拠に基づいて算出しています。サポートセンター介護居室へ住替え後は、月額生活介護費の一部とします。

（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能

要介護度	1 ヶ月の利用者負担額の目安(30 日分)
要支援１	7,735 円
要支援２	12,111 円
要介護１	20,184 円
要介護２	22,423 円
要介護３	24,797 円
要介護４	26,968 円
要介護５	29,309 円

費目	算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担	介護保険給付対象サービスの利用にあたっては、介護保険法令により、利用者負担額が必要となります。利用者負担額は、関係法令に基づいて定められるため、契約期間中に関係法令が改定された場合、または要介護認定等により要介護度が変更された場合には、改定後または変更後の金額が適用されます。＜参考＞介護予防を含む、介護保険特定施設入居者生活介護等の介護報酬等（２０２１年４月１日現在） ※1 ヶ月は 30 日として計算しています。利用者負担額は、法定代理受領で 1 割負担の場合です。但し、一定以上の所得のある方は負担割合に応じた額となります。介護保険報酬のうち、介護保険給付額は、利用者の同意を得た場合、「法定代理受領」とします。上記金額には、夜間看護体制加算（要支援１・２を除く）および個別機能訓練加算Ⅰ、サービス提供体制強化加算、認知症専門ケア加算、介護職員処遇改善加算、特定処遇改善加算の加算給付費を含みます。また、上記の 1 ヶ月(30 日分)の金額には、医療機関連携加算および口腔衛生管理体制加算、個別機能訓練加算Ⅱ、ADL 維持等加算（要支援１・２を除く）、生活機能向上連携加算、科学的介護推進体制加算の加算給付費も含まれます。上記金額に加えて別途、退院・退所時連携加算および看取り介護加算の加算給付費が必要な場合があります。看取り介護加算は、看取り介護を受けた入居者の最期の日を含め、遡って 45 日を上限として加算されます。なお、xxx市は、介護保険法において6 級地該当のため地域加算 6％が含まれています。上記金額には、新型コロナウイルス感染症への対応のため、 2021 年 9 月 30 日まで所定単位数の 1/1000 が加算されています。
特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）	月額生活介護費：（サポートセンター介護居室のみ）・健康管理サービス人件費、緊急または一時的に生活支援が必要な場合の対応に要する手厚い人員配置の費用・介護保険の基準よりも手厚い職員配置のための費用。
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。

（前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能

算定根拠	○入居一時金：・目的施設の入居者が居住する居室及び共用施設を利用するための費用（家賃相当費用）・地代、建設費、修繕費、借入利息、管理事務費等を基礎とし、想定居住期間を勘案して算出しています。 ○生活支援一時金：（アクティブコート一般居室のみ）・要支援者及び要介護者並びに要介護者以外の入居者に対して、疾病時の一時的な看護や、緊急、臨時的、又は、一時的な入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話、療養上の世話に要する費用・基準以上の人員配置によって要支援者及び要介護者に対して提供される介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）収入により賄えない額に充当するものです。・当該金額は費用設定時の長期推定額です。合理的な積算根拠に基づき、想定居住期間を勘案して算出しています。 ○入居一時金及び生活支援一時金は、老人福祉法第２９条第６項において受領が禁止されている権利金、または対価性のない金品の受領に該当しません。 ○入居一時金の算定にあたっては、標準指導指針及び厚生労働省の事務連絡（平成２４年３月１６日付）で示された算式に基づき算定します。具体的な算定方法は、別途示します。
想定居住期間（償却年月数）	アクティブコート一般居室（標準）：１５年（１８０ケ月）アクティブコート一般居室（エイジ 77）：１４年（１６８ケ月）アクティブコート一般居室（エイジ 82）：１３年（１５６ケ月）サポートセンター介護居室：６年（７２ケ月）
償却の開始日	入居日（本契約の入居予定日は、居室または鍵の引渡しをもって入居日とし、入居期間起算日となります。）
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）	アクティブコート一般居室（1 人入居）（標準） 3,280,000 円～6,020,000 円アクティブコート一般居室（1 人入居）（エイジ 77） 3,080,000 円～5,620,000 円アクティブコート一般居室（1 人入居）（エイジ 82） 2,880,000 円～5,220,000 円アクティブコート一般居室（2 人入居）（標準） 4,600,000 円～7,340,000 円アクティブコート一般居室（2 人入居）（エイジ 77） 4,312,000 円～6,852,000 円アクティブコート一般居室（2 人入居）（エイジ 82） 4,024,000 円～6,364,000 円サポートセンター介護居室 1,800,000 円
初期償却率	１０％

返還金の算定方法	入居後３月以内の契約終了		入居日から３ケ月以内に、契約者からの解約の申し出、または入居者の死亡により契約が終了した場合には、受領済みの入居一時金、生活支援一時金、及び月額の利用料について、全額無利息で返還します。ただし、下記の費用はご負担いただきます。また契約者からの解約の申し出の場合、居室の明け渡し日を契約終了日とします。・介護保険利用日数に応じて支払うべき利用者負担額がある場合は、その費用・１日あたりの目的施設の利用料（食費は別途）次の算式により算定するものとします。（アクティブコート一般居室は①＋②＋③、サポートセンター介護居室は①＋③の合計額） ①家賃相当額（非課税）算定方法：（入居一時金－非返還部分の額）÷償却期間月数÷30 日 ②生活支援費（消費税込）算定方法：（生活支援一時金－非返還部分の額） ÷償却期間月数÷30 日 ③管理費算定方法：管理費月額÷30 日・月額生活支援費（アクティブコート一般居室のみ）・月額生活介護費（サポートセンター介護居室のみ）・契約終了日までの居室内の光熱水費（アクティブコート一般居室のみ）・管理規程に定める食費等のサービス利用料・事業者において発生した費用の実費、原状回復費用等・契約終了日の翌日から起算して、居室明け渡しまでの家賃相当額
	入居後３月を超えた契約終了		別添２
前払金の保全先	１	連帯保証を行う銀行等の名称
	２	信託契約を行う信託会社等の名称
	３	保証保険を行う保険会社の名称
	４	全国有料老人ホーム協会（入居者生活保証制度）
	５	その他（名称：）

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）

性別	男性	４２人
性別	女性	９３人
年齢別	65 歳未満	０人
	65 歳以上 75 歳未満	９人
	75 歳以上 85 歳未満	４６人
	85 歳以上	８０人
要介護度別 ※（）内は特定施設入居者生活介護等の利用者数	自立	６１人
	要支援１	１０人（９）
	要支援２	１２人（９）
	要介護１	１４人（１０）
	要介護２	７人（７）
	要介護３	１０人（１０）
	要介護４	１２人（１２）
	要介護５	９人（９）
入居期間別	６ヶ月未満	５人
	６ヶ月以上１年未満	２人
	１年以上５年未満	４０人
	５年以上 10 年未満	５１人
	10 年以上 15 年未満	３７人
	15 年以上	０人

（入居者の属性）

平均年齢	８５．４歳
入居者数の合計	１３５人
入居率※	居室数１２９室に対して９３．８％
※ 入居者数の合計を入居定員で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。

（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数	自宅等	人
	社会福祉施設	人
	医療機関	人
	死亡	６人
	その他	人
生前解約の状況	施設側の申し出	人
	施設側の申し出	（解約事由の例）
	入居者側の申し出	人
	入居者側の申し出	（解約事由の例）

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること。

窓口の名称		ローズライフ高の原フロント（担当：館長、副館長）
電話番号		０７７４－７５－２００１（FAX：０７７４－７５－２１２１）
対応している時間	平日	９：００～１８：００
	土曜	９：００～１８：００
	日曜・祝日	９：００～１８：００
定休日		無
窓口の名称		かんでんライフサポート株式会社苦情相談窓口（担当：企画管理部長）
電話番号		０７２－８６８－０３２１
対応している時間	平日	９：００～１８：００
定休日		土・日・祝日
窓口の名称		①公益社団法人全国有料老人ホーム協会 ②xxx市高齢介護課 ③京都府高齢者支援課 ④京都府国民健康保険団体連合会
電話番号		①０３－３５４８－１０７７ ②０７７４－７５－１２１３ ③０７５－４１４－４５７４ ④０７５－３５４－９０９０
対応している時間	平日	①１０：００～１７：００ ②③④９：００～１７：００
定休日		①火・木・土・日・祝日 ②③④土・日・祝日

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

２なし

１あり

事故対応及びその予防のための指針

２なし

（その内容）

必要に応じて市町村、京都府、家族やケアマネージャー等関係者への連絡、調整を行います。

１あり

介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応

２なし

（その内容）

火災保険、賠償責任保険（介護総合）、施設賠償責任保険、生産物賠償責任保険、有料老人ホーム損害賠償責任保険に加入しており、サービス提供上の事故により入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き賠償されます。

１あり

損害賠償責任保険の加入状況

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

２なし

１あり

結果の開示

公益社団法人全国有料老人ホーム協会有料老人ホームサービス評価プログラム

（機関名：株式会社ぎょうせい総合研究所）

評価機関名称

平成 23 年 2 月 28 日

実施日

１あり

第三者による評価の実施状況

２なし

１あり

結果の開示

平成 23 年 1 月 12 日

実施日

１あり

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛型

管理規程

事業収支計画書

財務諸表の要旨

財務諸表の原本

１入居希望者に公開

２入居希望者に交付

３公開していない

１入居希望者に公開

２入居希望者に交付

３公開していない

１入居希望者に公開

２入居希望者に交付

３公開していない

１入居希望者に公開

２入居希望者に交付

３公開していない

１入居希望者に公開

２入居希望者に交付

３公開していない

10．その他

運営懇談会

１

２

あり

なし

代替措置あり

（開催頻度）年２回

１

（内容）

２

提携ホームへの移行

【表示事項】

有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第 1 項に規定する届出

高齢者の居住の安定確保に関する法律第 5 条第 1 項に規定するサービス付き高齢者向け

住宅の登録

有料老人ホーム設置運営基準指針「５．規模及び構造設備」に合致しない事項

合致しない事項がある場合の内容

「６．既存建築物等の活用の

場合等の特例」への適合性

１

２

１

３

代替措置なし

あり（提携ホーム名：なし

）

あり

２

なし

サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安

定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不要

１

あり

２

なし

１

あり

２

なし

有料老人ホーム設置運営基準

指針の不適合事項

不適合事項がある場合の内容

１

２

３

１

適合している（代替措置）

適合している（将来の改善計画）適合していない

あり

２

なし

添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表）別添２（返還金の算定方法）

別添３（個別選択による介護サービス一覧表）

様

説明年月日年月日

上記内容について、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省

令第 37 号）」、「介護保険法に基づく指定居宅サービスの事業の人員等の基準等に関する条例」（平成 24 年

京都府条例第 27 号）および「介護保険法に基づく指定介護予防サービスの事業の人員等の基準等に関する

条例」（平成 24 年京都府条例第 28 号）の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業主体名大阪府枚方市楠葉花園町 14 番 10 号かんでんライフサポート株式会社

取締役社長 xx xx 印

説明者署名印

上記内容について、事業者より確かに説明を受け、同意し交付を受けました。

＊契約者署名印

＊利用者署名印

＊立会人署名印

（入居者との関係：）

＊立会人署名印

（入居者との関係：）

＊契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。

別添１事業主体が京都府内（京都市内を除く。）で実施する他の介護サービス

介護サービスの種類				併設・隣接の状況	事業所の名称	所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護	あり	なし	併設・隣接	かんでんライフサポート宇治ケア	宇治市莵道xx ２０－１
	訪問介護	あり	なし	併設・隣接	かんでんライフサポート高の原ケア	xxx市xx台９－１－５
	訪問入浴介護	あり	なし	併設・隣接
	訪問看護	あり	なし	併設・隣接
	訪問リハビリテーション	あり	なし	併設・隣接
	居宅療養管理指導	あり	なし	併設・隣接
	通所介護	あり	なし	併設・隣接	かんでんライフサポート宇治デイサービスセンター	宇治市莵道xx ２０－１
	通所リハビリテーション	あり	なし	併設・隣接
	短期入所生活介護	あり	なし	併設・隣接
	短期入所療養介護	あり	なし	併設・隣接
	特定施設入居者生活介護	あり	なし	併設・隣接	ローズライフ高の原	xxx市xx台９－１－５
	福祉用具貸与	あり	なし	併設・隣接
	特定福祉用具販売	あり	なし	併設・隣接
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	あり	なし	併設・隣接
	夜間対応型訪問介護	あり	なし	併設・隣接
	地域密着型通所介護	あり	なし	併設・隣接
	認知症対応型通所介護	あり	なし	併設・隣接
	小規模多機能型居宅介護	あり	なし	併設・隣接
	認知症対応型共同生活介護	あり	なし	併設・隣接
	地域密着型特定施設入居者生活介護	あり	なし	併設・隣接
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	あり	なし	併設・隣接
	看護小規模多機能型居宅介護	あり	なし	併設・隣接
居宅介護支援		あり	なし	併設・隣接	かんでんライフサポート宇治ケア	宇治市莵道xx ２０－１
居宅介護支援		あり	なし	併設・隣接	かんでんライフサポート高の原ケア	xxx市xx台９－１－５

＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護	あり	なし	併設・隣接
	介護予防訪問看護	あり	なし	併設・隣接
	介護予防訪問リハビリテーション	あり	なし	併設・隣接
	介護予防居宅療養管理指導	あり	なし	併設・隣接
	介護予防通所リハビリテーション	あり	なし	併設・隣接
	介護予防短期入所生活介護	あり	なし	併設・隣接
	介護予防短期入所療養介護	あり	なし	併設・隣接
	介護予防特定施設入居者生活介護	あり	なし	併設・隣接	ローズライフ高の原	xxx市xx台９－１－５
	介護予防福祉用具貸与	あり	なし	併設・隣接
	特定介護予防福祉用具販売	あり	なし	併設・隣接
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	あり	なし	併設・隣接
	介護予防小規模多機能型居宅介護	あり	なし	併設・隣接
	介護予防認知症対応型共同生活介護	あり	なし	併設・隣接
介護予防支援		あり	なし	併設・隣接
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	あり	なし	併設・隣接
	介護老人保健施設	あり	なし	併設・隣接
	介護療養型医療施設	あり	なし	併設・隣接
	介護医療院	あり	なし	併設・隣接
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス	あり	なし	併設・隣接	かんでんライフサポート高の原ケア	xxx市xx台９－１－５
	通所型サービス	あり	なし	併設・隣接
	その他の生活支援サービス	あり	なし	併設・隣接

別添２返還金の算定方法

【アクティブコート一般居室】

◆入居一時金

・一時金の償却期間内の場合

返還金＝入居一時金 × 90％ × （180 ケ月＊－経過月数） ÷ 180 ケ月＊

・一時金の償却期間を超える場合

返還金はありません。なお、１５年を超えて入居されていても、一時金の追加徴収は行いません。

※ただし、入居日から３ケ月以内の契約終了の場合は、この限りではありません。

また、２人入居の場合、ならびにサポートセンターへの住替えがあった場合の返還金は、下記の計算式による金額となります。

＊ご入居時の年齢に応じて適用される償却年月数は異なります。（以下同じ）

入居契約の終了またはサポートセンター介護居室（以下「サポート居室」という）への住替えが、１人入居の場合

①アクティブコート一般居室（以下「アクティブ居室」という）入居期間中に、契約が終了した場合

返還金＝入居一時金 × 90％ × （180 ケ月－経過月数） ÷ 180 ケ月

・償却期間を超える場合、返還金はありません。

また、償却期間を超えて入居されていても、追加徴収は行いません。

②アクティブ居室から、サポート居室へ住替えた場合

未償却残額＝入居一時金 × 90％ × （180 ケ月－経過月数） ÷ 180 ケ月調整返還金＝未償却残額(上記) －直接入居者のサポート居室入居一時金

・未償却残額が、契約締結時の直接入居者のサポート居室入居一時金を下回る場合は、調整返還金はありません。

・この場合、未償却残額の全額が、住替え後のサポート居室入居一時金となります。

③サポート居室へ住替え後に退居した場合

住替え後の償却額＝契約締結時の直接入居者のサポート居室入居一時金 ÷ 72 ケ月

× 住替え月からの経過月数

住替え後の返還金＝住替え後のサポート居室入居一時金－住替え後の償却額(上記)

・住替え後のサポート居室入居一時金が、住替え後の償却額を下回る場合は、返還金はありません。また、追加徴収もありません。

入居契約の終了またはサポート居室への住替えが、２人入居での１人目の場合

①２人ともがアクティブ居室に入居中で、うち１人の契約が終了し、入居金償却期間内の場合

返還金＝追加入居一時金 × 90％ × （180 ケ月－経過月数） ÷ 180 ケ月

②２人入居のうち、当初１人がアクティブ居室からサポート居室へ住替えた場合

・追加入居一時金の未償却残額の全額が、住替え後の追加入居一時金となります。調整返還金はありません。

追加入居一時金の未償却残額＝

追加入居一時金 × 90％ × (180 ケ月－経過月数) ÷ 180 ケ月住替え後の追加入居一時金＝追加入居一時金の未償却残額(上記)

・なお、住替え後の追加入居一時金の償却額は、次の計算式によるものとします。

住替え後の償却額＝契約締結時の直接入居者のサポート居室入居一時金 ÷ 72 ケ月

× 住替え月からの経過月数

③２人入居のうち、１人のみがサポート居室へ住替え、その後に退居した場合

返還金＝住替え後の追加入居一時金－住替え後の償却額(上記)

・住替え後の追加入居一時金が、住替え後の償却額を下回る場合は、返還金はありません。また、追加徴収もありません。

④２人入居のうち、当初１人がサポート居室へ住替え後に、アクティブ居室に入居中のもう１人が退居した場合

・返還金は、アクティブ居室の未償却残額から、アクティブコート一般居室入居契約書第３９条に定めるサポート居室入居者の追加調整金(下記)を控除した残額となります。

ただし、未償却残額が追加調整金を下回る場合でも、追加徴収は行いません。

アクティブ居室の未償却残額＝入居一時金 × 90％ × (180 ケ月－経過月数) ÷ 180 ケ月サポート居室入居者の追加調整金＝契約締結時の直接入居者のサポート居室入居一時金

－サポート居室へ住替え後の追加入居一時金

返還金＝アクティブ居室の未償却残額－サポート居室入居者の追加調整金

・残る１人の住替え後のサポート居室入居一時金は、追加調整金を加えた額となり、住替え時に遡って償却されます。なお、アクティブ居室の未償却残額が、追加調整金を下回る場合は、その未償却残額の全額を追加調整金とします。

入居契約の終了が２人入居の２人目の場合、またはサポート居室へ２人ともが住替えた場合

①２人入居のうち、１人が退居した後、残る１人がアクティブ居室入居期間中に契約が終了した場合

返還金＝入居一時金 × 90％ × (180 ケ月－経過月数) ÷ 180 ケ月

・償却期間を超える場合、返還金はありません。

また、償却期間を超えて入居されていても、追加徴収は行いません。

②アクティブ居室から、サポート居室へ２人とも（２人目）が住替えた場合

アクティブ居室の未償却残額＝入居一時金 × 90％ × （180 ケ月－経過月数） ÷ 180 ケ月

調整返還金＝アクティブ居室の未償却残額(上記) ＋住替え後の追加入居一時金

－ (契約締結時の直接入居者のサポート居室入居一時金×２人分)

・アクティブ居室の未償却残額と、サポート居室へ住替え後の追加入居一時金の合計額が、契約締結時の直接入居者のサポート居室入居一時金の２人分の金額を下回る場合は、調整返還金はありません。

・この場合、アクティブ居室の未償却残額と、住替え後の追加入居一時金の合計額が、住替え後のサポート居室の入居一時金(２人分)となります。

また、それぞれの住替え後のサポート居室の入居一時金は、同額とします。

・なお、住替え後の償却額は、次の計算式によるものとします。

住替え後の償却額＝契約締結時の直接入居者のサポート居室入居一時金 ÷ 72 ケ月

× それぞれの住替え月からの経過月数

③サポート居室へ２人ともが住替え後に、１人が退居した場合

住替え後の未償却残額＝住替え後のサポート居室の入居一時金

－退居した１人の住替え後の償却額(上記)

・残る１人のサポート居室の追加調整金(アクティブコート一般居室入居契約書第４１条)が生じる場合は、住替え後の未償却残額(上記)から、追加調整金(下記)を控除した残額についてのみ返還します。

・ただし、退居した１人について、住替え後のサポート居室入居一時金が、住替え後の償却額を下回る場合、または住替え後の未償却残額が、残る１人の追加調整金に満たない場合は、返還金はありません。また、追加徴収もありません。

残る１人のサポート居室の追加調整金＝契約締結時の直接入居者のサポート居室入居一時金

－残る１人の住替え後のサポート居室入居一時金返還金＝住替え後の未償却残額－残る１人のサポート居室の追加調整金

・残る１人の住替え後のサポート居室の入居一時金は、追加調整金を加えた額となり、住替え時に遡って償却されます。

なお、退居した１人の住替え後の未償却残額が追加調整金を下回る場合は、その未償却残額の全額を追加調整金とします。

④サポート居室へ２人ともが住替え後に、２人目が退居した場合

住替え後の返還金(２人目) ＝住替え後のサポート居室入居一時金－住替え後の償却額(上記)

・住替え後のサポート居室入居一時金（２人目）が、住替え後の償却額を下回る場合は、返還金はありません。また、追加徴収もありません。

※返還金の算出に際しては、入居期間起算日および契約終了日が属する月は、１ケ月に満たない期間について、１ケ月を３０日として日割計算した額とし、また返還金は無利息とします。

◆生活支援一時金

・一時金の償却期間内の場合

返還金＝生活支援一時金 × 90％ × （180 ケ月－経過月数） ÷ 180 ケ月

・一時金の償却期間を超える場合

返還金はありません。なお、１５年を超えて入居されていても、一時金の追加徴収は行いません。

※ただし、入居日から３ケ月以内の契約終了の場合は、この限りではありません。

また、２人入居の場合、ならびにサポートセンターへの住替えがあった場合の返還金は、下記の計算式による金額となります。

入居契約の終了またはサポート居室への住替えが、１人入居の場合

①アクティブ居室入居期間中に、契約が終了した場合

返還金＝生活支援一時金 × 90％ × （180 ケ月－経過月数） ÷ 180 ケ月

・償却期間を超える場合、返還金はありません。

また、償却期間を超えて入居されていても、追加徴収は行いません。

②アクティブ居室から、サポート居室へ住替えた場合

・生活支援一時金の未償却残額の全額が、住替え後の生活支援一時金となります。調整返還金はありません。

生活支援一時金の未償却残額＝

生活支援一時金 × 90％ × （180 ケ月－経過月数） ÷ 180 ケ月住替え後の生活支援一時金＝生活支援一時金の未償却残額(上記)

・なお、住替え後の償却額は、次の計算式によるものとします。

住替え後の償却額＝（サポート居室直接入居者の月額生活介護費－月額生活支援費）

× 住替え月からの経過月数

③サポート居室へ住替え後に退居した場合

住替え後の返還金＝住替え後の生活支援一時金－住替え後の償却額(上記)

・住替え後の生活支援一時金が、住替え後の償却額を下回る場合は、返還金はありません。また、追加徴収もありません。

入居契約の終了またはサポート居室への住替えが、２人入居での１人目の場合

①２人ともがアクティブ居室に入居中で、うち１人の契約が終了し、入居金償却期間内の場合

返還金＝契約が終了した１人の生活支援一時金 × 90％ × （180 ケ月－経過月数）÷ 180 ケ月

②２人入居のうち、当初１人がアクティブ居室からサポート居室へ住替えた場合

・住替えた１人の生活支援一時金の未償却残額の全額が、その入居者の住替え後の生活支援一時金となります。調整返還金はありません。

生活支援一時金の未償却残額＝

生活支援一時金 × 90％ × (180 ケ月－経過月数) ÷ 180 ケ月住替え後の生活支援一時金＝生活支援一時金の未償却残額(上記)

・なお、住替え後の償却額は、次の計算式によるものとします。

住替え後の償却額＝（サポート居室直接入居者の月額生活介護費－月額生活支援費）

× 住替え月からの経過月数

③２人入居のうち、１人のみがサポート居室へ住替え、その後に退居した場合

返還金＝住替え後の生活支援一時金－住替え後の償却額(上記)

・住替え後の生活支援一時金が、住替え後の償却額を下回る場合は、返還金はありません。また、追加徴収もありません。

④２人入居のうち、当初１人がサポート居室へ住替え後に、アクティブ居室に入居中のもう１人が退居した場合

・返還金は、アクティブ居室入居者の生活支援一時金の未償却残額から、アクティブコート一般居室入居契約書第３９条に定めるサポート居室入居者の追加調整金(下記)を控除した残額となります。

ただし、未償却残額が追加調整金を下回る場合でも、追加徴収は行いません。

アクティブ居室入居者の生活支援一時金の未償却残額＝

生活支援一時金 × 90％ × (180 ケ月－経過月数) ÷ 180 ケ月

サポート居室入居者の追加調整金＝｛（サポート居室直接入居者の月額生活介護費

－月額生活支援費）× 72 ケ月｝

－サポート居室へ住替え後の生活支援一時金返還金＝未償却残額（上記）－サポート居室入居者の追加調整金

・残る１人のサポート居室住替え後の生活支援一時金は、追加調整金を加えた額となり、住替え時に遡って償却されます。なお、退居した入居者の未償却残額が追加調整金を下回る場合は、その未償却残額の全額を追加調整金とします。

入居契約の終了が２人入居の２人目の場合、またはサポート居室へ２人ともが住替えた場合

①２人入居のうち、１人が退居した後、残る１人がアクティブ居室入居期間中に契約が終了した場合

返還金＝生活支援一時金 × 90％ × (180 ケ月－経過月数) ÷ 180 ケ月

・償却期間を超える場合、返還金はありません。

また、償却期間を超えて入居されていても、追加徴収は行いません。

②アクティブ居室から、サポート居室へ２人とも（２人目）が住替えた場合

・生活支援一時金の未償却残額の全額が、住替え後の生活支援一時金となります。調整返還金はありません。

生活支援一時金の未償却残額＝

生活支援一時金 × 90％ × （180 ケ月－経過月数） ÷ 180 ケ月住替え後の生活支援一時金＝生活支援一時金の未償却残額(上記)

・なお、住替え後の償却額は、次の計算式によるものとします。

住替え後の償却額＝（サポート居室直接入居者の月額生活介護費－月額生活支援費）

× 住替え月からの経過月数

③サポート居室へ２人ともが住替え後に、１人が退居した場合

・返還金は、退居した１人の生活支援一時金の未償却残額から、アクティブコート一般居室入居契約書第４１条に定める残る１人のサポート居室入居者の追加調整金(下記)を控除した残額となります。

・ただし、退居した１人について、住替え後の生活支援一時金が、住替え後の償却額を下回る場合、

または未償却残額が、残る１人の追加調整金を下回る場合は、返還金はありません。また、追加徴収もありません。

退居した１人の生活支援一時金の未償却残額＝

住替え後の生活支援一時金－住替え後の償却額(上記)

残る１人のサポート居室の追加調整金＝｛（サポート居室直接入居者の月額生活介護費

－月額生活支援費）× 72 ケ月｝

－サポート居室へ住替え後の生活支援一時金

返還金＝退居した１人の生活支援一時金の未償却残額－残る１人のサポート居室の追加調整金

・残る１人の住替え後の生活支援一時金は、追加調整金またはその一部を加えた額となり、住替え時に

遡って償却されます。なお、退居した１人の住替え後の未償却残額が追加調整金を下回る場合は、その未償却残額の全額を追加調整金とします。

④サポート居室へ２人ともが住替え後に、２人目が退居した場合

住替え後の返還金(２人目) ＝住替え後の生活支援一時金－住替え後の償却額(上記)

・住替え後のサポート居室生活支援一時金(２人目)が、住替え後の償却額を下回る場合は、返還金はありません。また、追加徴収もありません。

【サポートセンター介護居室】

◆入居一時金

・一時金の償却期間内の場合

返還金＝入居一時金 × 90％ × （72 ケ月－経過月数） ÷ 72 ケ月

・一時金の償却期間を超える場合

返還金はありません。なお、６年を超えて入居されていても、一時金の追加徴収は行いません。

※ただし、入居日から３ケ月以内の契約終了の場合は、この限りではありません。

また、アクティブコートからの住替えがあった場合の返還金は、この限りではありません。

（別紙）料金表

		アクティブコート		サポートセンター
		一人入居	二人入居	一時金方式	月払い方式
入居一時金(非課税)			追加入居一時金(非課税)	18,000,000円
	入居時年齢	【満70歳以上77歳未満】 28,600,000円～56,000,000円【77歳以上82歳未満】 26,880,000円～52,280,000円【82歳以上】 25,160,000円～48,560,000円	【満70歳以上77歳未満】 9,000,000円【77歳以上82歳未満】 8,400,000円【82歳以上】 7,800,000円
生活支援一時金(税込)		【満70歳以上77歳未満】 4,200,000円【77歳以上82歳未満】 3,920,000円【82歳以上】 3,640,000円	【満70歳以上77歳未満】 8,400,000円【77歳以上82歳未満】 7,840,000円【82歳以上】 7,280,000円
月額家賃（非課税）		（入居一時金に含む）			255,000円
月額生活支援費(税込)		介護保険に係る利用料を除く	13,200円／人
月額生活介護費(税込)				69,740円
敷金（非課税）					400,000円
管理費(税込)		98,560円	147,840円	98,560円
食費(税込)		【食事基本料(月額)】		【食費単価】朝食昼食おやつ夕食 30日喫食合計	432円 770円 130円 968円 69,000円
		13,160円/１人	26,320円/２人
		【食費単価】朝食 ※（）内は昼食キャンセル料夕食 3食・30日合計	324円（220円） 660円（330円） 880円（495円） 69,080円
個別的なご利用によるサービス費(税込)		介護保険の対象とならない場合(対応スタッフが一人の場合) ○生活サービスに関する場合 880円／30分 ○介護サービスに関する場合 1,100円／30分 ○看護サービスに関する場合 1,320円／30分
介護保険の利用者負担額		介護保険給付対象サービスの利用にあたっては、介護保険法令等により、利用者負担額が必要となります。
光熱水費		実費負担		管理費に含む
おむつ代		実費
整髪料金(外部委託)
クラブ活動材料費/イベント参加費
治療食の費用特別料理の費用
その他各種利用料（税込）		コピー・ファックス使用料コピー(白黒)：10円／1枚コピー(カラー)：50円／1枚ファックス(送信1件ごと) 100円インターネット印刷機器使用料カラー印刷(用紙含む) 10円／1枚居室内宿泊時の各種利用料エキストラベッド・シーツ 550円入浴利用料 550円シャワー利用料 330円生活介助者及び来訪者の食事朝食 440円昼食 770円夕食 1,100円ゲストルーム利用料一人（1泊） 5,500円二人（1泊） 7,700円三人（1泊） 10,450円（エキストラベッド代含む）トランクルーム使用料（月額）一区画あたり 2,200円駐車場利用料(契約者のみ)（月額）普通車のみ（1台） 15,400円駐輪場利用料(契約者のみ)（月額）バイク（1台） 2,200円自転車（1台） 1,100円

なお、下記については、それぞれ個別契約のうえ別途利用料がかかります

○ 医療費/個人使用の介護機器費

○ 電話料金/新聞代/テレビ受信料/インターネット利用料(居室内)

○ クリーニング料金（専門業者委託）

○ 居室内の家具備品費/個人の消耗品費/

別添３有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

※ この「介護サービス等の一覧表」は、サービスの概要を示したもので、より具体的で細かなサービス内容は、個人毎に作成されるケアプランに記載しています。

※ 記載の金額は全て税込金額です。消費税率が変更になった場合は、その変更に応じて金額が変更になります。

（２０１９年１０月１日現在）

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無										なし	あり
		特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス（利用者一部負担※1）		個別の利用料で、実施するサービス（利用者が全額負担）					備考
						包含※2	都度※2		備考
						包含※2		料金※3（税込）	サポートセンター入居者	アクティブコート入居者
介護サービス									必要な場合は、巡回を適宜実施緊急時は随時対応 *月額生活介護費による人員過配置	生活リズムセンサーによる安否確認緊急時は随時対応 *生活支援一時金による緊急的・臨時的な対応、人員過配置
	食事介助	なし	あり	なし	あり	○		（月額に含む）*	ケアプランに基づき状態に応じて随時	同左
	排泄介助・おむつ交換	なし	あり	なし	あり	○		（月額に含む）*	ケアプランに基づき状態に応じて随時、または一部・全面介助	同左
	おむつ代			なし	あり		○	実費	実費負担	同左
	入浴（一般浴）介助・清拭	なし	あり	なし	あり	○	○	（月額に含む）*	ケアプランに基づき3回／週程度、状態に応じて清拭 3回／週を超える場合は別途費用負担 (1,100～1,320円/30分）	同左（要支援の方は必要に応じて2～3回／週程度） 3回／週を超える場合は別途費用負担 (1,100～1,320円/30分）
	特浴介助	なし	あり	なし	あり	○	○	（月額に含む）*	ケアプランに基づき3回／週程度 3回／週を超える場合は別途費用負担 (1,100～1,320円/30分）	同左（要支援の方は必要に応じて2～3回／週程度） 3回／週を超える場合は別途費用負担 (1,100～1,320円/30分）
	身辺介助（移動・着替え等）	なし	あり	なし	あり	○		（月額に含む）*	ケアプランに基づき状態に応じて随時、または状態に応じて一部・全面介助	同左
	機能訓練	なし	あり	なし	あり	○			ケアプランに基づき、身体状況に応じた訓練 ※別途利用料を徴収してのサービスはありません	ケアプランに基づき、身体状況に応じた訓練 ※介護保険外のサービスとして、月額生活支援費による介護予防および自立支援をおこないます
	通院介助	なし	あり	なし	あり	○	○	（月額に含む）*	※協力医療機関についてはホーム指定日時のみ車両運行サービスを実施協力医療機関以外の同行については、別途費用負担 (1,100～1,320円/30分）	同左
生活サービス
	居室清掃	なし	あり	なし	あり	○	○	（月額に含む）又は実費	週３回それ以外に必要な場合は別途費用負担 (880円/30分）	週１回程度それ以外に必要な場合は別途費用負担 (880円/30分） ※ホームのサービスとして月１回、30分以内にて実施
	リネン交換	なし	あり	なし	あり	○	○	（月額に含む）又は実費	原則1回／週汚れた場合は都度実施し、別途費用負担 (880円/30分） ※シーツ等については、標準品を用意	ケアプランに基づき必要に応じて実施
	日常の洗濯	なし	あり	なし	あり	○	○	（月額に含む）又は実費	アイロンの必要な衣料やドライクリーニングは、専門業者への取次ぎにつき実費負担	ケアプランに基づき状態に応じて実施 (ドライクリーニングは、専門業者への取次ぎにつき実費負担）
	居室配膳・下膳	なし	あり	なし	あり		○	アクティブコートの場合有料（備考参照）	※病気等の理由でリビング・ダイニングで食事できない場合は、居室へ配膳、下膳 ※別途利用料を徴収してのサービスはありません	ダイニング等にて食事提供を行います必要な場合はケアプランに基づき実施個別の希望による居室への配膳は別途費用負担（440円／1回／1人分、同居室内で1人分追加ごとに110円）
	入居者の嗜好に応じた特別な食事			なし	あり		○	実費	実費負担	同左
	おやつ			なし	あり		○	実費	実費負担	同左
	理美容師による理美容サービス			なし	あり		○	実費	実費負担	同左
	買い物代行	なし	あり	なし	あり	○	○	（月額に含む）又は実費	週1回京都ＣＯＯＰによる代行買い物にかかる商品代等は実費負担京都ＣＯＯＰ以外、または週1回を超える代行の場合は別途費用負担(880円/30分）	同左
	役所手続き代行	なし	あり	なし	あり	○	○	（月額に含む）又は実費	月1回ホームの指定日に限り役所等へ代行証明書類等の発行等に係る費用は実費負担月1回を超える場合、指定日以外の場合は別途費用負担 (880円/30分）	同左
	金銭・貯金管理			なし	あり	○		（月額に含む）	※サポートセンターに入居の方で必要な場合は、｢xx現金管理」のみ実施	※日常の金銭管理が困難な場合は、必要に応じて「xx現金管理」のみ実施
健康管理サービス									※医療費については、別途自己負担
	定期健康診断			なし	あり	○		（月額に含む）	年２回	同左
	健康相談	なし	あり	なし	あり				随時対応、または嘱託医のホーム来訪時（ホーム指定日時に月２回実施）	同左
	生活指導・栄養指導	なし	あり	なし	あり	○		（月額に含む）	随時対応	同左
	服薬支援	なし	あり	なし	あり				※服薬管理が困難な場合は、医師の指示に従い、看護職員等が実施	同左
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）	なし	あり	なし	あり				適宜記録	必要に応じて実施
入退院時・入院中のサービス									※医療費については、別途自己負担	※医療費については、別途自己負担
	移送サービス	なし	あり	なし	あり	○	○	（月額に含む）又は実費	協力医療機関に限り入退院時の送迎を実施それ以外は別途費用負担 (タクシー等にかかる交通費は実費負担）	同左
	入退院時の同行	なし	あり	なし	あり	○	○	（月額に含む）又は実費	協力医療機関に限り必要な場合は、適宜実施タクシー等にかかる交通費は実費負担	同左
	入院中の洗濯物交換・買い物	なし	あり	なし	あり	○	○	（月額に含む）又は実費	協力医療機関での入院中に限り、1週間に1回実施週1回を超える場合、協力医療機関以外は別途費用負担 (1,100～1,320円/30分）また洗濯代、買い物代は実費負担	同左
	入院中の見舞い訪問	なし	あり	なし	あり	○	○	（月額に含む）又は実費	協力医療機関での入院中に限り、1週間に1回実施週1回を超える場合、協力医療機関以外は別途費用負担 (1,100～1,320円/30分）	同左

※１：利用者の所得に応じて負担割合が変わる（１割又は２割、３割の利用者負担）。

※２：「あり」を記入した時は、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。

※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。

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