被保险人遭受意外伤害或在本合同等待期（按照本公司相关规定及时续保的，不受等待期的限制）后因意外伤害以外的原因初次确诊患疾病，在本公司指定医疗机构普通病房（不包 括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP 病房、干部病房）进行住院治疗的，对于被保险人实际发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费 用），本公司按照本合同👉六条计算并给付住院医疗保险金。
中国人寿〔2021〕医疗保险 171 号
中国人寿保险股份有限公司
国寿上海医保账户医疗保险条款
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👉一条 保险合同构成
国寿上海医保账户医疗保险合同（以下简称本合同）由保险单或其他保险凭证及所附国寿上海医保账户医疗保险条款、投保单等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其他书面协议构成。
👉二条 保险合同成立、生效和保险责任开始
投保人提出保险申请、中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）同意承保，本合同成立。
自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日
期在保险单上载明。
除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。
👉三条 投保范围 一、投保人范围
除另有约定外，本保险投保人为被保险人本人。二、被保险人范围
除另有约定外，投保时已参加上海市城镇职工基本医疗保险、个人历年医保账户余额不低于首期保费、身体健康、符合本公司承保条件者均可作为被保险人参加本保险。
投保人可为十六周岁至六十五周岁的被保险人投保本保险。若投保人为六十六周岁至一
百周岁的被保险人投保本保险的，需要同时满足以下条件： 1.非首次投保；
2.投保人需在上一个保险期间届满前提出投保申请。
👉四条 保险期间和续保
本合同的保险期间为一年。
本合同所指续保，为不保证续保。保险期间届满，投保人需要重新向本公司申请投保本保险，经本公司同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
👉五条 保险责任
在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：一、住院医疗保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同等待期（按照本公司相关规定及时续保的，不受等待期的限制）后因意外伤害以外的原因初次确诊患疾病，在本公司指定医疗机构普通病房（不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP 病房、干部病房）进行住院治疗的，对于被保险人实际发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），本公司按照本合同👉六条计算并给付住院医疗保险金。
被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，本公司继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起👉三十日。
二、特殊门诊医疗保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同等待期（按照本公司相关规定及时续保的，不受等待
期的限制）后因意外伤害以外的原因初次确诊患疾病，在本公司指定医疗机构普通部（不包括特需部、国际医疗部）接受治疗的，对于被保险人实际发生的合理且必要的门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费及器官移植后的门诊抗排异治疗费，本公司按照本合同👉六条计算并给付特殊门诊医疗保险金。
三、质子重离子医疗保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同等待期（按照本公司相关规定及时续保的，不受等待期的限制）后初次确诊患“恶性肿瘤——重度”或特定肿瘤（无论一种或多种），在上海市质子重离子医院的专门治疗室接受质子重离子治疗的，对于被保险人实际发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用以及质子、重离子放射治疗实施费用（不包括床位费等其他费用），本公司按照本合同👉六条计算并给付质子重离子医疗保险金。
若被保险人未实际接受质子重离子放射治疗的，本公司对被保险人在上海市质子重离子医院发生的所有费用不承担给付保险金的责任。本合同的等待期为三十日。
在本合同保险期间内，本公司给付的住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、质子重离子医疗保险金之和以本合同约定的保险金额为限，一次或多次累计给付的上述各项保险金之和达到本合同保险金额时，本合同终止。
本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，本公司按照费用补偿原则进行给付。
费用补偿原则为，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。
👉六条 保险金额、年免赔额、保险金计算方法一、保险金额
本合同的保险金额为人民币 1,000,000 元。二、年免赔额
年免赔额是指被保险人在一年保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额；被保险人通过其他途径获得补偿的医疗费用，可抵扣年免赔额。在本合同保险期间内，住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金及质子重离子医疗保险金共用同一年免赔额。在一年保险期间内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，且免赔额余额不小于 0。
除另有约定外，本合同的年免赔额为 10,000 元。三、保险金计算方法
在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的合理且必要的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用和质子重离子医疗费用给付保险金的计算方式如下：
申请保险金时已从基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的年免赔额余额）
×100％。
申请保险金时未从基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的年免赔额余额）×60％。
👉七条 责任免除
因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、质子重离子治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：
一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
三、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；四、被保险人斗殴、醉酒，主动吸食或注射毒品；
五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车；六、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、
特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
七、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖主义；八、核爆炸、核辐射或核污染；
九、被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗；十、被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖宫产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕
不育症、产前产后检查，或由前述情形导致的并发症，但宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩除外；
十一、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
十二、被保险人在本公司指定医疗机构的高端病房（包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP 病房、干部病房等）或指定医疗机构范围外的其他医疗机构住院的医疗费用，但本合同👉十八条另有约定的除外；
十三、一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、心理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为；
十四、椎间盘突出症、性病、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、职业病、特定传染病、地方病；
十五、整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术除外；
十六、牙科保健或治疗，任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形，验眼配镜，视力矫正手术，修复、安装或购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼等），但意外伤害所致的牙齿修复或牙齿整形除外；
十七、购买人工器官；
十八、代配药、外配药、代诊；
十九、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物；
二十、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果；二十一、医疗事故；
二十二、本合同约定的合理且必要的医疗费用外的其他费用；
二十三、被保险人支出的医疗费用中依法已由👉三者赔偿的部分。
发生以上任何情形，导致被保险人身故的，本合同终止。未发生保险金给付的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人的故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人的遗产处理，但法律另有规定的除外；已发生保险金给付的，本公司不退还现金价值。
👉八条 保险费
本合同的保险费由投保人在投保时一次交清。
👉xx xx说明与如实告知
订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。
前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除本合同前发生的保险事故，本公司不
承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
👉十条 受益人
除另有约定外，本合同保险金受益人为被保险人本人。
👉十一条 保险事故通知
投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故后十日内通知本公司。
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
👉十二条 保险金申请与给付
一、申请住院医疗保险金时，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，所需证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人的法定身份证明；
3．指定医疗机构出具的住院医疗费用原始凭证、费用明细清单（指住院期间各项费用明细的汇总清单）、出院小结或住院病历；
4．被保险人以公费医疗、基本医疗保险参保人员身份接受治疗的，如上述单证中部分医疗费用已由公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险支付，还须提供公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件或按公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明；
5.若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
6．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
二、申请特殊门诊医疗保险金及质子重离子医疗保险金时，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，所需证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人的法定身份证件；
3．卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；
4．指定医疗机构或上海市质子重离子医院出具的医疗费用原始凭证、费用明细清单（指住院期间各项费用明细的汇总清单）、门诊病历记录、出院小结或住院病历及相关医学检查
报告等；
5．被保险人以公费医疗、基本医疗保险参保人员身份接受治疗的，如上述单证中部分医疗费用已由公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险支付，还须提供公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件或按公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明；
6.若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
7．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
三、申请人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
四、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后，将在五日内作出核定；情形复杂的，将在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。经核定后确定属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；不属于保险责任的，本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
五、本公司未及时履行前款规定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照本公司确定的利率按单利计算，且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。
六、本公司在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
七、申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
👉十三条 合同内容变更
投保人和本公司可以协商变更本合同的内容。变更本合同时，投保人应填写变更合同申请书，经本公司审核同意后，由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。
👉十四条 住所或通讯地址变更
投保人的住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的，本公司按所知最后的投保人住所或通讯地址发送有关通知。
👉十五条 年龄确定与错误处理
被保险人的投保年龄按周岁计算。投保人应在投保本保险时将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误，除本合同另有约定外，本公司按照下列规定办理：
一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，本公司有权在知道有解除事由之日起三十日内解除本合同，并向投保人退还本合同的现金价值。
二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，本公司应将多收的保险费无息退还投保人。
四、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使本合同保险单的现金价值与实际不符的，本公司有权根据被保险人的实际年龄调整。
👉十六条 投保人解除合同的处理
本合同成立后，除本合同另有约定外，投保人可以要求解除本合同。但已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，投保人不得要求解除本合同。
国寿上海医保账户医疗保险条款（👉五页）
投保人要求解除本合同时，应填写解除合同申请书，并提交保险合同和投保人法定身份证明。本合同自本公司接到解除合同申请书时终止。本公司于接到解除合同申请书之日起三十
日内向投保人退还本合同的现金价值。
👉十七条 合同终止
发生下列情况之一时，本合同终止：一、投保人解除本合同；
二、被保险人身故；
三、本合同约定的其他终止事项。
本合同终止时，未发生保险金给付的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人的故意杀害或伤害导致被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理；发生过保险金给付或依本合同约定应进行保险金给付的，本公司不退还现金价值。
👉十八条 急危重病及转院
急危重病指疾病病程短、病情相对严重（特别是严重急性病或外伤），需要短期治疗的疾病。急危重病人就诊不受本公司指定医疗机构范围的限制（不含中国大陆以外的医疗机构），但经急救病情稳定后，须转入本公司指定医疗机构治疗，未按本合同约定转院治疗的，本公司对被保险人于病情稳定后在本公司指定医疗机构范围外的其他医疗机构的诊疗发生的医疗费用将不承担保险责任。
👉十九条 争议处理
本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：
一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交×××仲裁委员会仲裁；
二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。
👉二十条 释义
周岁：指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。
本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后二十四小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
指定医疗机构：指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院，护理院，康复中心，精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房。
合理且必要：指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：
（1）治疗疾病所必需的项目；
（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；
（3）由医师开具的处方药或医嘱；
（4）非试验性的、研究性的项目；
（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否合理且必要由本公司根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定
结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
住院：指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括住入急诊观察室、家庭病床、联合病房、康复医院（病房）、疗养院、挂床住院及其他不合理的住院。
挂床住院是指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一日内住院不满二十四小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。
药品费：指住院治疗期间根据医师开具的处方在指定医疗机构所发生的西药、中成药和中草药的费用。但不包括下列药品：
（1）主要起营养滋补作用的中草药类：花旗参、冬虫夏草、西红花、灵芝、白糖参、朝鲜红参、红参、野山参、移山参、蛤蚧、琥珀、珊瑚、玳瑁、玛瑙、珍珠（粉）、阿胶、阿胶珠、血宝胶囊、红桃K口服液、十全大补丸、十全大补膏等；
（2）可以入药的动物及动物脏器，如狗宝、牛黄、麝香、燕窝、马宝、羚羊角尖粉、鹿茸、海马、胎盘、血竭、鞭、尾、筋、骨等，用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等；
（3）美容和减肥药品，包括xx司他、芬氟拉明、阿米xx、祛痤疮胶囊、痘清胶囊、养颜胶囊、美容口服液、美容片、蜂胶胶囊、羊胎素、龟苓膏、鹿胎粉、珍珠粉、芦荟、大豆异黄酮、葡萄籽胶囊、减肥茶、减肥胶囊、苗条素、低聚糖肉碱、xx肉碱银杏胶囊、亚油酸软胶囊等以美容、减肥为保健功能的健字药品。
其他住院医疗费用：指住院治疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、
手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费。
检查费：指住院治疗期间发生的检查检验费和特殊检查治疗费。检查检验费指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的费用，包括医处费、诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血、尿、便常规检查费。特殊检查治疗费指CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。
治疗费：指住院治疗期间以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用。包括血管（内、外）介入治疗、放射治疗、一般治疗（包括护理费、抢救费、氧气吸入、注射、清创缝合、换药、雾化吸入、鼻饲管置管、胃肠减压、洗胃、物理降温、坐浴、冷热湿敷、引流管冲洗、灌肠、导尿、肛管排气）、输血和血浆等。
床位费：指住院治疗期间发生的指定医疗机构普通病房住院床位费。
手术费：指住院治疗期间发生的有关手术项目的费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用药费、手术设备费。
材料费：指住院治疗期间发生一次性使用的医用耗材的费用。下列特殊医用材料费不在本合同保障范围内：
人工器官材料费（不包括心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工肺、人工肾、人工食管、人工胰）、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械。
护理费：指住院治疗期间发生的根据医嘱所示的护理等级确定的费用。
会诊费：指住院治疗期间发生的院内会诊费用、院际会诊和远程会诊的费用。
救护车费：指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。
门诊恶性肿瘤治疗费：包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。
前述化学疗法指针对于“恶性肿瘤——重度”或特定肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。
前述放射疗法指针对于“恶性肿瘤——重度”或特定肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放
疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。
前述肿瘤免疫疗法指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。
前述肿瘤内分泌疗法指针对于“恶性肿瘤——重度”或特定肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。
前述肿瘤靶向疗法指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。
恶性肿瘤——重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查） 结果明确诊断， 临床诊断属于世界卫生组织（ WHO ， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》👉十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》👉三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9
（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：
1．ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
（1）原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
（2）交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； 2．TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
3．TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；
4．黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
5．相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
6．相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
7．未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤
2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
组织病理学检查：组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
ICD-10与ICD-O-3：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》👉十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》👉三版（ICD-O-3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未👉定）。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。
TNM分期：TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。
甲状腺癌的TNM分期：甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC👉八版定义标准，我国国
家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌 pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：进展期病变
pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
pNx：区域淋巴结无法评估 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移
pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。
pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。
远处转移：适用于所有甲状腺癌 M0：无远处转移
M1：有远处转移
乳头状或滤泡状癌（分化型） |
年龄＜55 岁 |
T | N | M | |
Ⅰ期 | 任何 | 任何 | 0 |
Ⅱ期 | 任何 | 任何 | 1 |
年龄≥55 岁 | |||
Ⅰ期 | 1 | 0/x | 0 |
2 | 0/x | 0 | |
Ⅱ期 | 1～2 | 1 | 0 |
3a～3b | 任何 | 0 | |
Ⅲ期 | 4a | 任何 | 0 |
ⅣA 期 | 4b | 任何 | 0 |
ⅣB 期 | 任何 | 任何 | 1 |
髓样癌（所有年龄组） | |||
Ⅰ期 | 1 | 0 | 0 |
Ⅱ期 | 2～3 | 0 | 0 |
Ⅲ期 | 1～3 | 1a | 0 |
ⅣA 期 | 4a | 任何 | 0 |
1～3 | 1b | 0 | |
ⅣB 期 | 4b | 任何 | 0 |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
未分化癌（所有年龄组） | |||
ⅣA 期 | 1～3a | 0/x | 0 |
ⅣB 期 | 1～3a | 1 | 0 |
3b～4 | 任何 | 0 | |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
特定肿瘤：特定肿瘤的定义由本公司根据通行的医学标准制定。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
👉十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》👉三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列二项之一：
(1)TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
(2)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像＜10/50 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
基本医疗保险：指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目，《中华人民共和国社会保险法》及其配套的司法解释等法律法规如有更新、替代和补充的，以最新法律规定为准。
公费医疗：指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。
城乡居民大病保险：是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对城乡居民大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。
斗殴：指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。
醉酒：指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己
行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到
或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；
（5）因道路交通安全违法行为，在一个记分周期内，被公安机关交通管理部门累积记分达到 12 分。
无合法有效行驶证：指下列情形之一：
（1）未取得有效行驶证；
（2）机动车被依法注销登记的；
（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
机动车：指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
武术比赛：指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。
感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
精神疾患：指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》👉十次修订版（ICD-10）为准。
遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病（症状或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常，导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》👉十次修订版（ICD-10）为准。
职业病：指在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病的范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准。
特定传染病：指《中华人民共和国传染病防治法》及有关法规所规定的甲类和乙类传染
病发生暴发流行疫情的情况，如国家按规定对甲类和乙类传染病病种进行增加或减少的，则以保险事故发生时所适用的规定为准。
地方病：某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生。与特定地区的地质、地貌、水土、气候等因素密切相关，并在条件相似地区蔓延流行。各地地方病种的确定以保险事故发生时当地地方病防治机构的公布为准。
矫形、矫形手术：指通过外科手术，组织移植或重建修复身体部位使人体恢复正常形态。代配药：指患者在未就诊情况下委托他人去医疗机构代为配药的行为。
外配药：指患者在就诊医疗机构之外的地方进行配药的行为。
医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
现金价值：指已交付保险费×（1-20%）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。
法定身份证明：指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：
居民身份证、户口簿、护照、军人证等。
中国内地居民提出投保申请时，必须提供二代的18位中华人民共和国居民身份证及信息；中国港澳居民提出投保申请时，必须提供港澳居民来往内地通行证及信息；中国台湾居民提出投保申请时，必须提供台湾居民来往大陆通行证及信息；外籍人员提出投保申请时，必须提供本国护照及信息。
若无法提供以上身份证件类型的，被保险人须向本公司提供能够证明其身份的合理唯一的其他有效身份证件。
情形复杂：指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后五个工作日内无法确定，需要进一步核实。
病情稳定：指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。