Contract
様式第1号(第3条関係)
年 月 日
土地造成等行為に係る協議書
岩内町長 様
協議者 住所
氏名 連絡先
岩内町土地環境保全条例第4条第2項の規定により次のとおり協議します。
事業主 | |||||||||
土地造成等行為の目的 | |||||||||
土地造成等行為の位置 | |||||||||
区域の面積 | 地目 | 土地造成切盛土高さ | 最大 | ||||||
施設設備の種類及び規模 (工作物等) | 施設設備名 | 規 | 格 | 規 | 模 | ||||
施工業者 | 事業者名連絡先 | 着手予定完了予定 | 年年 | 月月 | 日日 | ||||
設計図書 | 現況図、土地利用計画、概要及び施設設備の整備計画(詳細図)、その他( ) | ||||||||
他の関係機関との協議 | 伐採届出 | 済み・予定・なし |
その他必要な事項(農地転用・占用許可等の状況)
様式第2号(第3条関係)
年 月 日
土地造成等行為に係る協議結果通知書
様
岩内町長
年 月 日付けの土地造成等行為に係る協議について、岩内町土地環境保全条例第4条第3項の規定により次のとおり決定したので通知します。
受理番号 年 月 日 第 号
1 審査の結果
本件については、 同意します。
不同意とします。(次の理由により却下します。)
2 同意条件(却下理由)
様式第3号(第3条関係)
年 月 日
土地造成等行為の着手届出書
岩内町長 様
施工者 住所
氏名 連絡先
年 月 日付けで同意された土地造成等行為について、下記のとおり着手しましたので届け出します。
記
土地造成等行為の目的土地造成等行為の場所
着手年月日 年 月 日
完了予定日 年 月 日請 負 者 住 所
氏 名連絡先
様式第4 号( 第4 条関係)
土地環境保全協定書
岩 内 町( 以下「 甲」 という 。) と ( 以下「 乙」 という 。) は、土地造成等行為について、 災害又は公害が生じることを未然に防止するとともに、 良好な自然環境の確保及び地域の秩序ある開発を図るため、 甲、 乙相互の理解を深め、協調・ 信頼関係の強化を目的に必要な事項を定め、 次のとおり協定を締結するものとする。
( 基本原則)
第1 条 乙は、 岩内町土地環境保全条例( 以下「 条例」 という 。) に基づき、 周辺地域との調和を図るとともに良好な自然環境の保全及び災害の防止に努めるものとする。
( 責務)
第2 条 甲及び乙は、 条例に基づき協議した内容を明確にするため、 この協定書を作成し、 各条項の合意事項について誠実に履行するものとする。
( 生活環境の保全)
第3 条 乙は、 土地造成等行為をする土地の区域及びその周辺の地域における生活環境の保全に著しい障害を及ぼさないよう、 工法、 技術、 時期、 景観等に配慮するものとする。
( 森林の保全)
第4 条 乙は、 土地造成等区域内の樹林については、 xxxに基づく定められた手続きを行うとともに、 災害防止及び環境保全のために可能な限り樹林を残存するよう努めるものとする。
( 水質の保全)
第5 条 乙は、 造成区域及びその周辺に河川、 湖沼その他の水域がある場合は、 当該水域における水質の保全に配慮するものとする。
( 完了後の保全)
第6 条 乙は、 土地造成等行為の完了後も、 第3 条、 第4 条及び第5 条の規定により配慮された行為を適正に維持管理するよう努めるものとする。
( 環境の美化)
第7 条 乙は、 土地造成等区域内外において、 次に掲げる環境の美化に努めるものとする。
⑴ 道路が汚れた時はその都度清掃すること。
⑵ 道路に建設資材等を置かないこと。
⑶ 工事廃材等を不法投棄しないこと。
⑷ ごみを散乱させないこと。
⑸ 周辺環境の美観を損なうような行為をしないこと。
( 用水計画)
第8 条 乙は、 飲料水源の確保及び変更を行おうとするときは、 用水計画関係資料を甲に提出するものとする。
2 乙は、 他に水利権者が存する場合で地形を変更するときは、 当該水利権者の同意を得るものとする。
( 変更協議)
第9 条 乙は、 同意内容の全部若しくは一部を変更又は廃止するときは、 あらかじめその内容について甲に協議するものとする。
( 災害補償等)
第1 0 条 乙は、土地造成等行為の施工中( 土地造成等行為の廃止及び中止を含む。)又は土地造成等行為の完了後に、 乙が行う土地造成等行為によって、 土砂の流出、xx、 地すべり等、 農業用水等の枯渇、 環境を保全すべき地物の損壊等の被害を生じさせたときは、 誠意をもってその補償にあたるものとする。
2 乙は、 前項の被害が生じたときは、 直ちに甲に報告するものとする。
( 防火対策)
第1 1 条 乙は、土地造成等区域内の火災防止のため、たき火の禁止、喫煙所の指定、発火用具の取り扱いの注意喚起、 漏電の防止等に十分留意するとともに、 危険物の貯蔵、 使用についても、 事故防止のための必要な措置を講じるものとする。
( 苦情対応)
第1 2 条 乙は、 土地造成等行為に伴う苦情、 要望等を受付する窓口として作業責任者を任命し、 その氏名、 会社又は作業所等の電話番号及び夜間緊急連絡先を甲に通知するものとし、 誠意をもってこれに対応するものとする。
( 地位の承継)
第1 3 条 乙は、 地位を承継した場合は、 本協定書も承継するものとする。
( 報告及び確認)
第1 4 条 甲は、 必要な限度において、 乙に対し当該行為の実施状況その他必要な事項について、 報告若しくは資料の提出を求め、 その内容を確認することができるものとする。 この場合において甲は、 必要と認めるときは、 甲が指定する職員により造成区域への立ち入り調査を行うことができるものとし、 乙は、 この立ち入り調査に協力するものとする。
( 措置命令)
第1 5 条 甲は、 条例第4 条第1 項の同意の内容に適合しない土地造成等行為を行っている乙に対し、 土地造成等行為の計画変更又は施工方法の改善若しくは中止又は原状回復その他必要な措置を講ずることを命ずることができるものとする。
2 甲は、 乙が土地造成等行為を廃止又は休止しようとする場合は、 擁壁又は排水施設の設置その他災害を防止するために必要な措置を講ずることを命ずることができるものとする。
( 公表)
第1 6 条 甲は、 前条の規定による命令を行ったにもかかわらず、 正当な理由なく命令に従わないときは、 施工者の氏名及び命令の内容を公表することができるものとする。
( 協議)
第1 7 条 この協定に定めのない事項、 疑義を生じた事項、 または改定を要する事項は、 その都度甲と乙が協議して定めるものとする。
この協定を証するため本協定書2 通を作成し、 甲乙各1 通を保有する。年 月 日
甲
岩内町長
乙 住所氏名
様式第5号(第5条関係)
年 月 日
土地造成等行為に係る変更協議書
岩内町長 様
協議者 住所
氏名 連絡先
岩内町土地環境保全条例第4条第3項の規定により同意を受けた土地造成等行為(通知番号 年 月 日 第 号)について、次のとおり変更したいので条例第8条の規定により協議します。
変 更 事 項 | 変 更 前 | 変 更 後 | 変 更 年 月 日 |
変更理由 |
次のものを添付すること。
・変更前及び変更後の土地利用計画図
・変更部分の詳細図
様式第6号(第5条関係)
年 月 日
土地造成等行為に係る変更協議結果通知書
様
岩内町長
年 月 日付けの土地造成等行為に係る変更協議について、岩内町土地環境保全条例第8条第2項により読み替えて準用する同条例第4条第3項の規定により次のとおり決定したので通知します。
受 理 番 号 年 月 日 変第 号
(当初受理番号 年 月 日 第 号)
1 審査の結果
本件については、 同意します。
不同意とします。(次の理由により却下します。)
2 同意条件(却下理由)
様式第7号(第6条関係)
岩内町土地環境保全条例による
氏名又は名称及び
代 表 者の 氏 名
土地造成等行為計画標識
住
所
現場責任者の氏名及び連絡先
盛土・切土の高さ
土地造成等行為の目的
造成区域の面積
日から
日まで
月
月
年
年
x x 期 間
第
日
月
年
号
届出の受理年月日及び番号
上
以ルト
メ
チンセ
0
6
上
以ルト
メ
チンセ
0
5
ー
ー
90センチメートル以上
様式第8号(第7条関係)
年 月 日
土地造成等行為の完了(廃止・休止)届出書
岩内町長 様
施工者 住所
氏名 連絡先
年 月 日付け第 号をもって同意を受けました土地造成等行為は完了(廃止・休止)いたしましたので届け出します。
記
土地造成等行為の目的土地造成等行為の場所
工事完了年月日 年 月 日請 負 者 住 所
氏 名連絡先
廃止又は休止理由
廃止又は休止時において、災害をを防止するために実施した措置
様式第9号(第8条関係)
年 月 日
x 継 届 出 書
岩内町長 様
承継者 住所
氏名 連絡先
岩内町土地環境保全条例第11条第2項に規定する地位の承継について下記のとおり届け出します。
受 理 年 月 日 | 年 月 日 | |
受 理 番 号 | 第 号 | |
x 継 年 月 日 | 年 月 日 | |
前届出者 | 氏 名 | |
住 所 | ||
承 継 の 理 由 |
備考 権原を取得したことを証する書類を添付すること。
様式第10号(第9条関係)
年 月 日
土地造成等行為に係る報告等指示書
様
岩内町長
岩内町土地環境保全条例第12条の規定に基づき、土地造成等行為に対し、報告等を下記のとおり指示する。
受 理 年 月 日 | 年 月 日 |
受 理 番 号 | 第 号 |
氏 名 | |
住 所 | |
指示内容 |
第
号
身分を示す証明書
部署 職氏名
生年月日
上記の者は、岩内町土地環境保全条例第13条第1項の規定による立入調査を行う者であることを
証明する。
岩内町土地環境保全条例抜粋
(立入調査)
第13条 町長は、この条例の施行に必要な限度において、指定する職員により造成区域へ立ち入り、必要な調査をさせることができる。
2 前項の規定により調査を行う職員は、その身
分を示す証明書を携帯し、関係者から請求を受けたときは、これを提示しなければならない。
年 月 日交付
岩内町長 印
様式第11号(条例第10条関係)
様式第12号(第11条関係)
年 月 日
土地造成等行為に係る(指導・勧告)指示書
様
岩内町長
岩内町土地環境保全条例第14条の規定に基づき、土地造成等行為に対し(指導・勧告)を下記のとおり指示する。
なお、従わない場合については、岩内町土地環境保全条例第15条に規定する措置命令を講じる。
受 理 年 月 日 | 年 月 日 |
受 理 番 号 | 第 号 |
氏 名 | |
住 所 | |
指示内容 |
様式第13号(第12条関係)
年 月 日
土地造成等行為に係る措置命令書
様
岩内町長
岩内町土地環境保全条例第15条の規定に基づき、次のとおり、土地造成行為に関する措置を講ずるよう命令する。
受 理 年 月 日 | 年 月 日 |
受 理 番 号 | 第 号 |
氏 名 | |
住 所 |
命 令 事 項
備考 命令に従わない場合は、施工者の氏名及び命令の内容を公表する。