緊急時歯科医師派遣システム派遣歯科医師登録書 令和 年 月 日 氏名 印 （ ）期生 性別 男・女所属支部（ ） 生年月日 年 月 日 住所（〒 － ）TEL（ ） －FAX（ ） －携 帯（ ） － 歯科医籍登録番号 保険医登録番号 医師賠償責任保険の種類 診療可能科目 一般 小児 矯正 口腔外科 診療可能日及び時間 派遣可能地域 要望、その他 受理番号 － 承認日 令和 年 月 日 派遣申請（依頼）書 令和 年 月 日 申請（依頼）者氏名 印 （ ）期生 傷病名 ＊診断書添付 診療所住所...
x x x 学 歯 学 部 同 窓 会緊急時歯科医師派遣システム
朝日大学歯学部同窓会 緊急時歯科医師派遣システム規 約
（目的）
第 １ 条 本規約は、本会員が傷害、疾病の為、診療不可能となった場合、会員福祉の一環として歯科医師（以下派遣歯科医師とする）を派遣することを目的とする。
但し、派遣の依頼があった場合でも派遣できないことがある。
（委員会）
第 ２ 条 朝日大学歯学部同窓会会長は、会員の中から緊急時歯科医師派遣システム運営委員会
（以下、運営委員会）の委員長・副委員長および委員を委嘱する。
２ 委員長は委員と共に、運営委員会を組織し本システムの円滑なる運営につとめる。
３ 派遣が必要か否かは、運営委員会で決定する。
４ 派遣歯科医師の決定は、運営委員会にて決定する。
５ 委員長は適宜、運営委員会を召集することができる。
（申請の方法）
第 ３ 条 会員は自らの傷害・疾病により、その歯科診療業務を行うことができなくなった場合には、 運営委員会に派遣依頼書を提出して派遣歯科医師に対し診療業務を依頼することができる。
但し、本人死亡時において業務は終了する。（派遣依頼書）
２ 派遣依頼書に診断書を添付する。
３ １日当たりの患者数、診療台数などの診療所の条件を派遣依頼書に記載し提出する。
（申請者の責務）
第 ４ 条 同窓会会費を納めているもの。
２ 申請者は、医療過誤についての医師賠償保険に加入しなければならない。（契約内容の確認）
３ 診療所において発生した事故その他による第三者への損害については、申請者と派遣歯科医師の双方の責任において一切を解決するものとし、運営委員会及び同窓会には何らの責務を負わせないものとする。
４ 申請者は、派遣歯科医師に対し、交通費、食費、宿泊費等の実費および報酬を、派遣後
１週間以内に支払うことを原則とする。
５ 申請者は、派遣歯科医師が行う診療行為について、派遣歯科医師に一任する。
（派遣歯科医師の資格・登録）
第 ５ 条 同窓会会費を納めているもの。
２ 派遣歯科医師はこのシステムに同意・登録をしているもので、派遣時には保険医登録および医師賠償保険に加入していなければならない。
３ 本制度は、申請者に派遣歯科医師を紹介するものであり、細則以外の契約に関しては申請者と派遣歯科医師間で、互いに充分協議するものとし、同窓会は一切関与しない。但し、契約書の写しを同窓会に提出する。
（派遣歯科医師の業務）
第 ６ 条 派遣歯科医師の診療内容は、従前の治療の継続処置および後始末を行い、原則として新患は受け入れない。
２ 派遣歯科医師は依頼業務の終了後、速やかにその結果を派遣終了報告書に記入し運営委員会に提出しなければならない。（派遣終了報告書）
３ 契約の詳細については細則に準ずる。
（派遣歯科医師の優先順位）
第 ７ 条 過去に派遣歯科医師として協力した会員が優先的に派遣をうけることができる。
（規約の改正）
第 ８ 条 この規約の改正は運営委員会と総会の承認を得なければならない。
（規約の改廃）
第 ９ 条 この規約の改廃は運営委員会と総会の承認を得なければならない。
（規約の効力）
第１０条 この規約は平成２６年４月１日から効力を発する。
朝日大学歯学部同窓会 緊急時歯科医師派遣システム細 則
１ 派遣期間は２週間を限度とする。
２ 派遣時間は原則として、ＡＭ９：00～ＰＭ５：00とする。
３ 派遣は原則として、依頼された日より準備期間として１週間程度必要とする。
４ 派遣歯科医師の報酬は１日30,000円とする。但し、半日は15,000円とする。
５ 交通費は申請者の負担とする。
６ 遠隔地の場合、宿泊費は申請者の負担とする。
７ 診療所の設備、機械等の故障は申請者の責任において処理されるものとし、派遣歯科医師、運営委員会および同窓会は責任を負わないものとする。
８ 原則として急患は受け入れず他院へ紹介する。
この細則は平成２６年４月１日から効力を発する。
朝日大学歯学部同窓会 緊急時歯科医師派遣システム運営委員会規 則
（委員会構成について）
第 １ 条 委員は７名とする。委員長１名、副委員長１名、委員５名とする。任期は執行部任期期間中とする。
（委員会の開催要領について）第 ２ 条 定期開催 年３回
（１） 登録医受付審査・承認を行う。
（２） 問題点の協議。
（3） 登録医の登録期間の更新確認（登録期間は執行部任期期間中とする）。
２ 臨時開催
（１） 派遣依頼があった場合、必要に応じて随時開催する。
（２） 事後報告受理等は、メール・ファックスにて行う。
（委員会運営）
第 ３ 条 規約 第２条に準ずる。
２ この規則の改正は運営委員会と総会の承認を得なければならない。
３ この規則の改廃は運営委員会と総会の承認を得なければならない。
（規則の効力）
第 ４ 条 この規則は平成２６年４月１日から効力を発する。
緊急時歯科医師派遣システム 派遣歯科医師登録書 令和 年 月 日 |
氏名 印 （ ）期生 性別 男・女 所属支部（ ） 生年月日 年 月 日 |
住所（〒 － ） TEL（ ） － FAX（ ） － 携 帯（ ） － |
歯科医籍登録番号 |
保険医登録番号 |
医師賠償責任保険の種類 |
診療可能科目 一般 小児 矯正 口腔外科 |
診療可能日及び時間 |
派遣可能地域 |
要望、その他 |
受理番号 － |
承認日 令和 年 月 日 |
月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | |
午 前 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ |
午 後 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ |
派遣申請（依頼）書 令和 年 月 日 |
申請（依頼）者氏名 印 （ ）期生 |
傷病名 ＊診断書添付 |
診療所住所 ＊地図添付 （〒 － ） TEL（ ） － FAX（ ） － |
自宅住所 （〒 － ） TEL（ ） － FAX（ ） － |
申請代理人氏名 印 続柄（ ） |
申請代理人住所 ※ 申請（依頼）者と同じ場合、記入不要 （〒 － ） TEL（ ） － FAX（ ） － 携 帯（ ） － |
医師賠償責任保険の種類 |
診療内容 |
診療所内容 一日患者x x 歯科衛生士 人 受付 人ユニット数 台 歯科助手 人 歯科技工士 人 診療時間 取引先技工所 TEL（ ） － 担当者 歯科材料店 TEL（ ） － 担当者 |
派遣歯科医師の宿舎名 ＊地図添付 住所（〒 － ） TEL（ ） － FAX（ ） － |
緊急時歯科医師派遣システム運営委員会委員長 氏名 印 |
月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | |
午 前 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ |
午 後 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ |
朝日大学歯学部同窓会 緊急時歯科医師派遣システム 契約書
（同窓会会員と派遣歯科医師）
本契約書は、朝日大学歯学部同窓会 緊急時歯科医師派遣システムとして朝日大学歯学部同窓会会員と依頼された派遣歯科医師との間に取り交わされるもので 申請（依頼）会員を甲とし、派遣歯科医師を乙とし、下記の通り契約する。
第１条 乙は下記の場所において下記の業務を朝日大学歯学部同窓会 緊急時歯科医師派遣システム規約に従い誠実に行うものとする。
・場所（医療機関名）
（住 所）
・業務 歯科診療及び歯科診療に伴う諸事。第２条 契約期間は、次の通りとする。
・自 令和 年 月 日 ～ 至 令和 年 月 日第３条 就業時間は、次の通りとする。
月 日 | |||||||
午 前 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ |
午 後 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ |
月 日 | |||||||
午 前 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ |
午 後 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ |
第４条 甲は乙に対して報酬は、１日30,000円・半日15,000円（税別）とし、それに勤務した日数を乗じた金額を支払う。
第５条 甲は乙に対して通勤出来る場合は、通勤交通費を支給する。又、通勤出来ない場合は、宿泊所を提供するか、宿泊費を支給する。
第６条 甲は乙に対して以下の事項が発生した場合、甲は本契約を解除できる。
（１） 甲が乙に対して信頼関係を維持できなくなった場合
（２） 甲が乙に対して診療契約を誠実に履行しないと判断した場合
（3） その他
第７条 乙は甲に対して以下の事項が発生した場合、乙は本契約を解除できる。
（１） 乙が甲に対して信頼関係を維持できなくなった場合
（２） 乙が甲に対して診療契約を誠実に履行しないと判断した場合
（3） その他
上記契約を証するため本書２通を作成し、署名捺印し各１通を保管する。
また、その写し１通を朝日大学歯学部同窓会 緊急時歯科医師派遣システム運営委員会に提出する。
令和 年 月 日
甲 氏名 ㊞ 住所
乙 氏名 ㊞ 住所
朝日大学歯学部同窓会 緊急時歯科医師派遣システム
事 後 報 告 書（契約書の甲乙双方提出）
月 日 | |||||||
午 前 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ |
午 後 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ |
月 日 | |||||||
午 前 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ |
午 後 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ |
報告年月日 令和 年 月 日
システム利用会員名 〒 期生 氏名 TEL（ ） ― |
報告者 いずれかに○を 申請者 続柄（ ）・派遣歯科医師 〒 期生 氏名 印 TEL（ ） ― |
派遣期間 年 月 日（ ）～ 年 月 日（ ） （実働日数 日） |
就業内容 |
派遣歯科医師報酬 １日 円× 日分 合計金額 円 半日 円× 日分 合計金額 円 宿泊費 円× 日分 合計金額 円 交通費 円× 日分 合計金額 円 その他（ ） 合計金額 円総合計金額 円 |
感想 |
事務局記入欄 |
備考 |
朝日大学歯学部同窓会 緊急時歯科医師派遣システム
事 後 報 告 書 交 通 費 明 細
令和 年 月 日分 | |||||
交通機関利用内訳 | |||||
何処から ⇒ 何処まで | 乗り物 | 金 額 | |||
⇒ | （ | ） | 円 | ||
⇒ | （ | ） | 円 | ||
⇒ | （ | ） | 円 | ||
⇒ | （ | ） | 円 | ||
⇒ | （ | ） | 円 | ||
⇒ | （ | ） | 円 | ||
車利用内訳 | |||||
ガソリン代金 | 円 | ||||
有料道路利用料金 | 円 | ||||
駐車場利用料金 | 円 | ||||
① ガソリン代に関しては、１リッター当たりの走行距離に150円を乗じる。
② 高速道路代はＥＴＣなどの割引制度を考慮せず通常かかる金額とする。
③ 公共交通機関の場合は領収書などの明細書類は不要。