Contract
甲（利用者）
介護老人保健施設
乙（事業者） xxxxxxx桔梗
介護老人保健施設 ジョイウェルス桔梗（以下、本施設といいます。）のサービスを利用するにあたり、次のとおり介護保健施設入所サービス利用契約を締結します。
（契約の目的）
第１条 本契約は、介護保険法等関係諸法令の定めるところにより、看護・医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことにより、甲がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、甲の居宅における生活への復帰を目的とします。
（契約の期間）
第２条 本契約の有効期間は、 年 月 日から 年 月 日までとします。ただし、契約期間満了以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が変更された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日までとします。
２ 上記契約期間満了日の３０日以上前に甲から更新拒絶の申し出がない場合、乙は甲に対し、契約更新の意思を確認し、本契約と同一内容での更新の意思が確認された場合には、その旨の確認書を取り交わし本契約書末尾に添付します。
３ 本契約が更新された場合、更新後の契約期間は従前の契約期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間満了日までとします。
（施設サービス計画）
第３x xは、介護支援専門員（ケアマネージャー）に、甲のための施設サービス計画（ケアプラン）を作成する業務を担当させます。
２ 担当介護支援専門員（担当ケアマネージャー）が、甲のための施設サービス計画（ケアプラン）を作成する際には、甲または甲の関係者から事情をよく聞き、甲の身体的・精神的並びに社会環境状況に配慮します。
３ 甲のための施設サービス計画（ケアプラン）を作成・変更する際には、担当介護支専門員（担当ケアマネージャー）が、同計画案を甲またはその関係者に説明し同意を得ることとします。
（介護サービスの内容）
第４条 乙は、甲に対し、前条により作成された甲のための施設サービス計画（ケアプラン）に基づき、別紙「重要事項説明書」記載の各種介護サービスを提供します。
２ 乙は、甲に対し、前条により甲のための施設サービス計画（ケアプラン）が作成されるまでの間は、甲がその有する能力に応じて自立した日常生活を送られるよう配慮し、適切な各種介護サービスを提供します。
（利用料）
第５条 甲は、乙からサービスの提供を受けたときは、乙に対し別紙サービス内容説明書の記載に従い利用料自己負担分を支払います。
（身体的拘束その他の行動制限）
第６条 乙は、甲または他の利用者および施設職員等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、甲に対し身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限しません。
２ 乙が甲に対し、身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限する場合は、甲に対し事前に行動制限の根拠・内容・見込まれる期間について十分説明したうえ甲に同意能力がある場合には、その同意を得ることとします。
また、この場合乙は、事前または事後すみやかに、甲の後見人または甲の家族（甲に後見人がなく、かつ身寄りがない場合には身元引受人または関係者）に対し、甲に対する行動制限の根拠・内容・見込まれる期間について十分説明します。
３ 乙が甲に対し、身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限した場合には、第７条の介護サービス記録に次の事項を記載します。
① 甲に対する行動制限を決定した者の氏名、制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された期間
② 前項に基づく乙の甲に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要
③ 前項に基づく甲の後見人または甲の家族（甲に後見人がなく、かつ身寄りがない場合には身元引受人または関係者）に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要
（介護サービス記録）
第７条 乙は、甲に対する介護サービスの提供に関する記録を整備し、その完結の日から２年間保存します。
（甲の解約権）
第８条 甲は乙に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合は３日間以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日にこの契約は解除されます。
（甲の解除権）
第９条 乙が、介護保険法等関連諸法令及び本契約に定める債務を履行しなかった場合または不法行為を行った場合には、甲は乙に対し、いつでもこの契約の解除を申し入れることができます。この場合は、申し入れ時に契約解除となります。
（乙の解除権）
第１０条 乙は、甲が次の各号に該当する場合には、この契約を解除することができます。
① 甲が正当な理由なく、利用料その他甲が乙に対し支払うべき費用を２か月分以上滞納したとき。
② 甲の行動が、他の利用者や職員等の生命または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあるとき。
③ 甲が自傷行為を行う恐れのあるとき。
④ 甲が法令違反その他重大な秩序破壊行為をなす恐れのあるとき。
（契約の終了）
第１１条 次の各号に該当する場合は、本契約は終了します。
① 第２条１項及び２項により、契約期間満了日の２週間以上前までに甲から更新拒絶の申し入れがあり、かつ契約期間満了したとき。
② 要介護認定の更新において、甲が自立または要支援と認定されたとき。
③ 介護保険法等関係法令に改正及び変更があり契約の継続が困難になったとき。
④ 甲において、介護保健施設入所サービス提供の必要性がなくなったとき。
⑤ 甲が死亡したとき。
⑥ 甲について医療機関に入院する必要が生じ、その医療機関において甲を受け入れる態勢が整ったとき。
⑦ 甲について他の介護保険施設への入所が決まり、その施設において甲を受け入れる態勢が整ったとき。
（契約終了後の退所と精算）
第１２条 この契約終了後、甲はただちに本施設を退所します。
２ 契約終了時、速やかに甲は乙に利用料を清算します。
３ この契約の終了により甲が本施設を退所することになったときは、乙はあらかじめ甲の受入先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者またはその他の保健機関、医療機関、若しくは福祉サービス機関等と連携し、甲の生命・健康に支障のないよう円滑な退所のために必要な援助を行います。
（秘密の保持）
第１３条 乙および乙の職員は、正当な理由がない限り、甲に対する介護サービスの提供にあたって知り得た甲、甲の家族または身元引受人の秘密を漏らしません。
２ 乙は、甲・甲の家族または身元引受人の個人情報を用いる場合は、甲・甲の家族または身元引受人の同意を得るものとします。
（事故発生時の対応及び損害賠償）
第１４条 乙は、甲に対する介護サービスの提供にあたって事故が発生した場合は、xxxxに甲の後見人、甲の家族、身元引受人等関係者に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
２ 前項の場合において、乙の故意・過失に基づく事故が発生した場合は、乙は甲の損害を賠償します。
３ 甲の行為により乙もしくは他の利用者が何らかの被害・損害を受けた場合は、甲または甲の後見人・甲の家族・甲の身元引受人は連帯にて賠償をします。
（サービスに関する苦情処理）
第１５条 甲、甲の後見人、甲の家族または身元引受人は、乙が提供する介護サービス等に疑問や苦情がある場合、別紙「重要事項説明書」記載の苦情受付窓口に問合せ及び申し立てることができます。その場合、乙はすみやかに事実 関係を調査し、その結果並びに改善の必要性の有無並びに改善の方法について適切に対処するように努めます。
２ 乙は甲、甲の後見人、xの身元引受人から前項の疑問問合せ及び苦情申立がなされたことをもって、甲に対しいかなる不利益、差別的取扱いもいたしません。
（身元引受人）
第１６x xは甲に対し、甲の身元引受人を求めます。但し身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。
２ 身元引受人は、次の各号の責任を負います。
① 甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 契約終了の場合、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受入先の確保に努めること。
③ 甲が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引受その他必要な措置をすること。
④ 甲の乙に対する支払いが滞った場合は、甲とともにその支払いの連帯保証をすること。
（合意管轄）
第１７条 本契約に起因する紛争に関しては訴訟の必要性が生じたときは、函館地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることを、乙、甲および甲の家族は予め合意します。
（契約に定めのない事項）
第１８条 この契約に定めのない事項について疑義が発生したときは、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、甲、甲の後見人、甲の家族及び身元引受人と乙の間で協議の上誠意を持って解決するものとします。
本契約を証するため、甲乙は署名又は記名押印のうえ本契約書を２通作成し、甲乙各１通保有します。
平成 年 月 日私は、以上の契約につき説明を受け、その内容を理解し、本契約を申し込みます。
（利用者 甲） | 住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 |
電話番号（ ） －
代 筆 者 続柄（ ） 印
代筆理由：□手が不自由 □認知症 □その他（ ）
私は、以上の契約につき説明を受け、身元引受人の責任について理解しました。
（第１身元引受人） 住 | 所 | ||||||
氏 | 名 | 印 | |||||
甲との続柄（ | ） | ||||||
電話番号（ | ） | － | |||||
（第２身元引受人） 住 所 | |||||||
氏 名 | 印 | ||||||
甲との続柄（ | ） | ||||||
電話番号（ | ） | － | |||||
当施設は、甲の申込を受け、本契約に定める義務を誠実に履行します。 | |||||||
（事業者 乙） | 所名 代 | 在 表 | 地称 者 | xxxxxx000xx医療法人 xx会 介護老人保健施設ジョイウェルス桔梗 管理者 x xx | |||
電話番号 ０１３８（４６）８８８１ | |||||||
重要事項説明書（介護保健施設入所サービス）
介護保健施設入所サービス提供にあたり、介護保険法に関する厚生省令４０号５条に基づいて、当施設があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
１．事業所の概要
法人の名称 | 医療法人 xx会 |
主たる事務所の所在地 | xxxxxx000xx |
法人種別 | 医療法人 |
代表者の氏名 | 理事x x x |
電話番号 | ０１３８（４７）２２２２ |
２．ご利用施設
施設の名称 | 医療法人 xx会 介護老人保健施設ジョイウェルス桔梗 |
施設の所在地 | 函館市桔梗町５５７番地 |
都道府県知事許可番号 | ０１５１４８００３５ |
管理者の氏名 | x xx |
電話番号 | ０１３８（４６）８８８１ |
ファクシミリ番号 | ０１３８（４６）８８８０ |
３．ご利用施設であわせて実施する事業
事業所の種類 | 都道府県知事の指定 | 利用定員 | |
指定年月日 | 指定番号 | ||
短期入所療養介護 | 平成１２年４月１日 | ０１５１４８００３５ | |
通所リハビリテーション | 平成１２年４月１日 | ０１５１４８００３５ | ６０ 人 |
訪問リハビリテーション | 平成１６年７月１日 | ０１５１４８００３５ | |
介護予防短期入所療養介護 | 平成１８年４月１日 | ０１５１４８００３５ | |
介護予防通所リハビリテーション | 平成１８年４月１日 | ０１５１４８００３５ | |
介護予防訪問リハビリテーション | 平成１８年４月１日 | ０１５１４８００３５ | |
４．施設の目的と運営の方針
〔目的〕 介護保健施設入所サービスの事業の適正な運営をはかるために人員及び管理運営に関する事項を定め、施設の医師、薬剤師、看護・介護職員、支援相談員、リハビリ職員、管理栄養士及び介護支援専門員その他の職員が、要介護状態にある利用者に対し、適正な介護保健施設入所サービスを提供することを目的とする。
〔方針〕 施設は、施設サービス計画に基づいて、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことにより、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るようにするとともに、その入所者の居宅における生活への復帰をめざすものとする。
施設は、入所者の意思及び人格を尊重し、常に入所者の立場に立って介護保健施設入所サービスの提供に努めるものとする。
施設は、明るく家庭的な雰囲気のもとに、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、関係市町村、居宅介護支援事業所、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供するものとの密接な連携に努めるものとする。
利用者の個人情報の保護は、個人情報保護法に基づく厚生労働省のガイドラインに則り、当施設が得た利用者の個人情報については（別紙１）、当施設での介護サービスの提供にかかる以外の利用は原則的に行わないものとし、外部へ
の情報提供については、必要に応じて利用者又はその代理人の了承を得ることとする。
５．施設の概要
介護老人保健施設「ジョイウェルス桔梗」
敷 | 地 | １２,４２７ | ㎡ | ||
建 | 物 | 構 | 造 | 鉄筋コンクリート造３階建 | |
延 床 x x | ４,１９３.５３㎡ | ||||
利 用 定 員 | １００ | 名 | |||
(1) 居 室
居室の種類 | 室 | 数 | １人あたりの面積 | |
１人部屋 | ３ | １５.８６ | ㎡ | |
２人部屋 | ９ | ９.８４ | ㎡ | |
３人部屋 | １ | １０.９４ | ㎡ | |
４人部屋 | １９ | ８.１６ | ㎡ | |
(2) 主な設備
設備の種類 | x | x x | ||
機能訓練室 | ２ | １７６.０８ | ㎡ | |
談話室 | ３ | ６２.９２ | ㎡ | |
食堂 | ２ | ３３８.２０ | ㎡ | |
一般浴室 | ２ | １３５.０５ | ㎡ | |
特殊浴室 | １ | ２４.３４ | ㎡ | |
レクリエーションルーム | ２ | ６８.３８ | ㎡ | |
便所 | １階 ２階 ３階 | １箇所 １箇所 ２箇所 | ４５.９７ ３７.５０ ５９.２６ | ㎡ ㎡ ㎡ |
６．職員体制
従業者の職種 | 人 員 |
管理者 | １名 |
医師 | １名 |
薬剤師 | １名 |
看護職員 | １４名 |
介護職員 | ２８名（非常勤 1 名含む） |
支援相談員 | ３名（常勤兼務３名） |
理学療法士 | ２名（常勤兼務２名） |
作業療法士 | １名（常勤兼務１名） |
言語聴覚士 | ２名（常勤兼務２名） |
管理栄養士 | １名（常勤兼務１名） |
介護支援専門員 | ３名（常勤） |
事務員 | ６名 |
その他の従業者 | ３名 |
７．施設サービスの内容
サービスの種別 | x x |
食事 | ・食事時間 朝 食 ８時～ ８時４０分まで昼 食 １２時～１２時４０分まで夕 食 １８時～１８時４０分まで ・食事場所 できるだけ離床して食堂で召し上がっていただきます。 食べられないものやアレルギーがある方は事前にご相談ください。 |
医療・看護 | ・あなたの病状にあわせた医療・看護を提供します。 それ以外でも必要がある場合には適宜診察しますので、看護師等にお申し付けください。 ただし、当施設では行えない処置（透析等）や手術、その他病状が著しく変化した場合の医療については他の医療機関で治療していただきます。 |
機能訓練 | ・機能訓練指導員による機能訓練をあなたの状況にあわせて行います。 |
排せつ | ・自立排せつか、時間排せつか、おむつ使用について利用者の状況にあわせて行います。 |
入浴・清拭 | ・入浴は週２回程度 ・入浴日、入浴時間は職員よりご連絡します。 ・入浴日に体調不良等で入浴できない方はタオルで体をお拭きします。 |
離床 | ・寝たきり防止のため、毎日の離床のお手伝いをします。 |
着替え | ・毎朝夕の着替えのお手伝いをします。 |
整容 | ・身の回りのお手伝いをします。 |
シーツ交換 | ・シーツ交換は週１回行います。 |
介護相談 | ・入所者とその家族からのご相談に応じます。 |
※ 医療について
当施設の医師で対応できる医療につきましては介護保険給付サービスに含まれておりますが、当施設で対応できない処置や手術、または著しい変化に対する医療につきましては他の医療機関による往診や入通院により対応し、医療保険適用により別途自己負担をしていただくことになります。
※ 守秘義務及び個人情報の保護
施設職員に対して、施設職員である期間および施設職員でなくなった後においても、正当な理由が無く、その業務上知り得た利用者又はその家族の個人情報を漏らすことがないよう指導教育を適時行うほか、施設職員等が本規定に反した場合は、違約金を求めるものとしております。
８．利用料等
（１）施設が介護保健施設サービスを提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定
める基準によるものとし、当該介護保健施設サービスが法定代理受領サービスであるときは、次の各号の合計とする。
①介護保健施設サービスの自己負担額としての１割。（利用料金参照）
②「食費」及び「居住費」の支払額、そして国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額（利用料金参照）
（２）前項のほか、介護保険給付外サービスの支払いを利用者から徴収する。
（３）支払い方法
①毎月７日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の１５日までにお支払いください。
②お支払い方法は、現金、銀行振込等があります。入所契約時にお選びください。
９．苦情等申立窓口
当施設のサービスについて、ご不明の点や疑問、苦情がございましたら、当施設の各窓口までお気軽にご相談ください。また、ご意見箱での受付も致しておりますのでご利用ください。責任をもって調査、改善をさせていただきます。
電話番号 | ０１３８－４６－８８８１ | |
・相 談 窓 口 | Fax 番号 | ０１３８－４６－８８８０ |
・苦情対応窓口 | 支援相談員 | xxxx、xxxx、xxxx |
介護支援専門員 | xxxx、xxxxx、xxx | |
対応時間 | 午前８時４５分～午後５時１５分 |
公的機関においても、次の機関において苦情等の申し出ができます。
函館市福祉部 | 所 在 地 | 函館市東雲町４番１３号 |
福祉推進課 | 電話番号 | ０１３８－２１－３２９７ |
福祉サービス苦情 | Fax 番号 | ０１３８－２６－６６５７ |
処理委員事務局 | 対応時間 | 午前８時４５分～午後５時１５分 |
北斗市xx経済部 | 所 在 地 xx市中央１丁目３番１０号 | |
健康推進課 | 電話番号 ０１３８－７３－３１１１（内１４４ 内１４５） | |
介護保険グループ | Fax 番号 ０１３８－７４－２５１０ | |
対応時間 午前８時３０分～午後５時００分 | ||
所 在 地 | xx郡七飯町字本町５６８番３号 | |
七飯町保健福祉課 | 電話番号 | ０１３８－６５－２５１１ |
介護福祉係 | Fax 番号 | ０１３８－６５－１４７２ |
対応時間 | 午前８時３０分～午後５時００分 | |
所 在 地 | 札幌市中央区南２条西１４丁目 国保会館 | |
北海道国民健康保険 | 電話番号 | ０１１－２３１－５１６１ |
団体連合会 | Fax 番号 | ０１１－２３３－２１７８ |
対応時間 | 午前９時００分～午後５時００分 | |
北海道保健福祉部福祉局介護保険課 保険運営グループ | 所 在 地電話番号 Fax 番号 対応時間 | 札幌市中央区北３条西６丁目 ０１１－２３１－４１１１ 内線２５－９１１ ０１１－２３２－１０９７ 午前８時４５分～午後５時３０分 |
１０．協力医療機関（１）
医療機関の名称 | 森 病院 |
院長名 | x x |
所在地 | 函館市桔梗町５５７番地 |
電話番号 | ０１３８－４７－２２２２ |
診療科 | 内科、循環器、消化器科、理学診療科、放射線科 |
入院設備 | １３５床 |
協力医療機関（２）
医療機関の名称 | 函館新都市病院 |
院長名 | xx x |
所在地 | 函館市xx町３３１－１ |
電話番号 | ０１３８－４６－１３２１ |
診療科 | 脳神経外科、内科、理学診療科、整形外科、歯科 |
入院設備 | １５５床 |
協力医療機関（３）
医療機関の名称 | xx整形外科 |
院長名 | xx x暢 |
所在地 | 函館市桔梗町３３３番地の５ |
電話番号 | ０１３８－４６－８５２５ |
診療科 | 整形外科、理学診療科 |
入院設備 | １９床 |
１１．協力歯科医療機関
医療機関の名称 | 三ツ石歯科 |
院長名 | xxx x |
所在地 | 函館市桔梗町３２７番地 |
電話番号 | ０１３８－４７－１０００ |
入院設備 | 無 |
１２．非常災害時の対策
災害時の対応 | 消防計画にのっとり対応を行います。 |
平常時の訓練 | 年２回、昼間及び夜間を想定した避難訓練を入所者の方も参加して実施します。 |
防災設備 ※消防法適合施設 | スプリンクラー 避難階段 自動火災報知器 誘導灯 防火扉・シャッター 屋内消火栓 自動通報装置 漏電火災報知器カーテン、布団等は、防炎性能のあるものを使用しております。 |
消防計画等 | 毎年５月提出 防火管理者 xxxx |
１３．当施設ご利用の際にご留意いただく事項
来訪・面会 | 面会時間 午前１０時～午後７時 来訪者は面会時間を遵守し、必ずその都度職員に届け出てください。来訪者が宿泊される場合には必ず許可を得てください。 |
外出・外泊 | 外出・外泊の際には必ず行き先と帰宅日時を職員に申し出てください。 |
居室・設備・器具の利用 | 施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。 これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。 |
喫煙・飲酒 | 全館禁煙となっております。飲酒は原則禁止です。 |
迷惑行為等 | 騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、やみくも に他の入所者の居室等に立ち入らないようにしてください。 |
所持品の管理 | 自己管理とさせていただきます。 |
現金等の管理 | 自己管理とさせていただきます。ご自分で管理できない方は職員に申し出てください。 |
宗教活動・政治活動 | 施設内での他の入居者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮 ください。 |
動物飼育 | 施設内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。 |
１４．介護保険給付費と利用料等
（１）施設サービス費（１日あたりの自己負担分）
要介護度 | 施設サービス費 Ⅰ | 施設サービス費 Ⅱ |
（個 室） | （多床室） | |
要介護１ | ７０２円 | ７８１円 |
要介護２ | ７５１円 | ８３０円 |
要介護３ | ８０４円 | ８８３円 |
要介護４ | ８５８円 | ９３７円 |
要介護５ | ９１１円 | ９９０円 |
①但し、入所後３０日間に限って、上記施設サービス費に１日につき３０円加算されます。②リハビリテーション実施計画書を作成し、個別にリハビリを行った場合は、１日につき
２５円加算されます。
③３月以内の期間に集中的にリハビリを行った場合は、１日につき６０円加算されます。
④軽度の認知症であり、リハビリによって生活機能の改善が見込まれると判断される場合で、リハビリを行った場合は３ヶ月以内に限って１日につき６０円加算されます。
⑤外泊された場合には、１日につき上施設サービス費に代えて４４４円となります。但し、外泊の初日と施設に戻られた日は、入所日同様の扱いとなり、外泊扱いにはなりません。
（６日以内が加算の対象となります）
⑥在宅に試行的に退所し、その退所の間、居宅サービス等を利用した場合に、退所の期間中は上記施設サービス費に代えて１日につき８００円加算されます。
（６日以内が加算の対象となります）
⑦退所時指導等を行った場合には、下記の料金が加算されます。（１回あたり）
・利用者等に退所（前）後の療養指導を居宅等に訪問して指導を行った場合
（最高３回まで） ４６０円
・利用者と家族の方へ退所後の療養指導を行った場合
４００円
・利用者の主治医、又は社会福祉施設等に対し文書をもって利用者の処遇に必要な情報を提供した場合 ５００円
・介護支援事業者と連携して退所後の居宅サービス利用の調整を行った場合
５００円
⑧退所後訪問看護指導が必要と認められ、訪問看護ステーションに対し指示書を交付した場合
３００円
⑨栄養管理の評価（１日）
・管理栄養士配置加算（管理栄養士が栄養管理を行っています） １２円
・栄養マネジメント加算（個人ごとに栄養マネジメントを行っています） １２円
・経口移行加算（経管摂取から経口摂取を進めていきます：１８０日限度） ２８円
・経口維持加算Ⅰ（著しい摂食機能障害・誤嚥が認められる場合に経口維持計画を作成し、継続して経口摂取を進めていきます：原則１８０日限度） ２８円
・経口維持加算Ⅱ（摂食機能障害・誤嚥が認められる場合に経口維持計画を作成し、継続して経口摂取を進めていきます：原則１８０日限度） ８円
・療養食加算（医師の指示により治療食を行っています） ２３円
⑩ご利用者の容体が急変した場合等、緊急時に所定の対応を行った場合は、１日５００円が加算されます。但し、１月１回、連続３日以内
⑪厚生労働大臣が定める基準として、当該老人保健施設が在宅復帰支援の機能が評価された場合は、１日につき１０円が加算されます。
⑫「食費」「居住費」の国が定めた利用者負担限度額(１日)
食 費 | 居住費 | ||
個 x | x床室 | ||
利用者負担第１段階 | ３００円 | ４９０円 | ０円 |
利用者負担第２段階 | ３９０円 | ４９０円 | ３２０円 |
利用者負担第３段階 | ６５０円 | １,３１０円 | ３２０円 |
利用者負担第４段階 | １,３８０円 | １,６４０円 | ３２０円 |
（２）介護保険給付外サービス
①食費（お支払いは１食ではなく１日あたりとなります） １,３８０円
（但し、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費が１日の負担限度額となります）
②居住費（１日）外泊時も部屋を確保しますので室料頂きます。
個室－１,６４０円 多床室－３２０円
（但し、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費が１日の負担限度額となります）
③特別な室料（１日：内税）外泊時も部屋を確保しますので室料頂きます。
１人部屋（バス・トイレ付）※ １,７８５円
１人部屋（バス・トイレ無）※ １,５７５円
２人部屋※ １,０５０円
④日常生活品費（１枚、１回、１本） バスタオル ４５円フェイスタオル ２０円リンスインシャンプー ８円
ボディーソープ
１５円
１５円
５０円
１５円
食事用おしぼりおやつ
カ ミソ リ
施設から一律に提供しているものではなく、利用者様よりご希望があったものに限りお支払いいただきます。
⑤教養娯楽費
倶楽部で使用する、習字、七宝焼、粘土等の材料等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にはお支払いいただきます。
⑥テレビ使用料／１日（内税） １０５円、５２円
テレビを見られる方は、貸し出しと持ち込みの料金どちらかをお支払いいただきます。
⑦冷蔵庫使用料／１日（内税） １０５円
施設内に備えてあります冷蔵庫の使用料としてお支払いいただきます。
⑧家族介護室寝具利用料／泊（内税） ３,１５０円利用者の家族等が宿泊した時の１人あたりの料金としてお支払いいただきます。
⑨理美容代 １,０００～５,０００円
理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。
⑩私物の洗濯代（内税） ２,１００～５,７７５円私物の洗濯を外部の洗濯業者に依頼される場合にお支払いいただきます。
⑪コイン式洗濯機・乾燥機 １５０、１００円
施設内に備えてありますコイン式の洗濯機と乾燥機の１回の使用料です。
⑫文書料（内税） ５２５～５,２５０円
診断所等の文書の発行手数料としてお支払いいただきます。
⑬インフルエンザ予防接種料 ３,２００円
インフルエンザ予防接種に係る費用でインフルエンザ予防接種を希望された場合にお支払いただきます。（市町村から補助金があれば、その市町村が指定した金額を個人から徴収いたします。）
⑭その他、日常生活に必要な物品（但し、おむつを除きます。）につきましては、ご入所者の方の全額負担となっておりますのでご了承ください。