全国銀行個人信用情報センター http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html 電話番号 03－3214－5020 ㈱日本信用情報機構 http://www.jicc.co.jp 電話番号0120－441－481 ㈱シー・アイ・シー http://www.cic.co.jp 電話番号0120－810－414 全国銀行個人信用情報センター http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html 電話番号 03－3214－5020...
個人情報の収集・保有・利用に関する同意事項
株式会社大東銀行に対する同意内容
新生フィナンシャル株式会社に対する同意内容
Ⅰ．株式会社大東銀行（以下、銀行という）の個人情報の保護に関する法律に基づく利用目的
銀行では、申込者（契約者含む。以下同じ）の個人情報を銀行および銀行の関連会社や提携会社の金融商品やサービスに関し、下記業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。なお、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている以下の場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。
○ 個人信用情報機関から提供を受けた、申込者のご返済能力に関する情報については、申込者のご返済能力の調査のみに利用いたします。
○ 業務を行なう上で知り得た申込者の人種、信条、門地、保健医療に関する情報その他の特別な非公開情報については、適切な業務運営その他必要な目的のみに利用いたします。
⑴ 個人情報を利用する業務
○ 預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務
○ 投資信託販売業務、保険販売業務、証券仲介業務、社債業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務
○ その他銀行が営むことのできる業務およびこれらに付随する業務（今後、取扱いが認められる業務を含む）
⑵ 利用目的
○ 金融商品およびサービスのお申込、ご相談の受付のため
○ 法令等に基づくご本人様の確認等や、金融商品およびサービスをご利用いただく資格等の確認のため
○ 期日管理等、継続的なお取引における管理のため
○ 融資等のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため
○ 適合性の原則に照らした判断等、金融商品およびサービスの提供にかかる妥当性の判断のため
○ 与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため
○ 他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため
○ 申込者との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
○ 市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品およびサービスの研究や開発のため
○ お電話によるご案内やダイレクトメールの発送等、金融商品およびサービスに関する各種ご提案のため
○ 提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため
○ 各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
○ 各種リスク管理を適切に行なうため
○ 法令を遵守するため
○ その他、申込者との取引・契約を適切かつ円滑に履行するため
Ⅱ．個人情報の第三者提供に関する同意
１．銀行から新生フィナンシャル株式会社（以下「保証会社」という）への第三者提供
申込者（契約者含む。以下同じ）は、本申込みおよび本取引にかかる情報を含む下記情報が、保証会社における申込の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込者との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行より保証会社に提供されることを同意します。
⑴ 氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、契約書等に記載の全ての情報
⑵ 銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報
⑶ 銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、保証会社における保証審査、取引管理に必要な情報
⑷ 延滞情報を含む本取引の弁済に関する情報
⑸ 銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報
２．サービサーへの債権管理回収業務の委託
サービサーへの債権管理回収業務の委託に伴って、当該業務上必要な範囲内で銀行とサービサー間で相互に申込者の個人情報が提供されることについて同意します。
３．債権譲渡、証券化
ローン債権は、債権譲渡・証券化などの形式で、他の事業者等に移転することがあります。申込者は、その際に、申込者の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲内で、債権譲渡先または証券化のために設立された特定目的会社等に提供されることに同意します。
Ⅲ．銀行が加盟する個人信用情報機関：全国銀行個人信用情報センターに関するローン借入申込時の同意
１．申込者は、銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、銀行がそれを与信取引上の判断（返済能力の調査または転居先の調査をいう。ただし、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
２．銀行がこの申込みに関して、銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に１年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
３．前２項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
①銀行が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx 電話番号 03－3214－5020
㈱日本信用情報機構 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx 電話番号0120－441－481
②同機関と提携する個人信用情報機関
㈱シー・アイ・シー xxxx://xxx.xxx.xx.xx 電話番号0120－810－414
Ⅳ．銀行が加盟する個人信用情報機関：全国銀行個人信用情報センターに関するローン契約締結時の同意
第１条（個人信用情報機関への登録等）
１．契約者は、下記の個人情報（その履歴を含む。）が銀行が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力の調査または転居先の調査をいう。ただし、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。）のために利用されることに同意します。
登録情報 | 登録期間 |
①氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電話番号、勤務先等の本人情報 | 下記②～⑦の情報のいずれかが登録されている期間 |
②借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を含む。） | 本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年を超えない期間 |
③銀行が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約またはその申込みの内容等 | 当該利用日から１年を超えない期間 |
④不渡情報 | 第１回目不渡は不渡発生日から６か月を超えない期間、取引停止処分は取引停止処分日から５年を超えない期間 |
⑤官報情報 | 破産手続開始決定等を受けた日から10年を超えない期間 |
⑥登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 | 当該調査中の期間 |
⑦本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報 | 本人から申告のあった日から５年を超えない期間 |
２．契約者は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
３．前２項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（銀行ではできません。）。
①銀行が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx 電話番号 03－3214－5020
㈱日本信用情報機構 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx 電話番号0120－441－481
②同機関と提携する個人信用情報機関
㈱シー・アイ・シー xxxx://xxx.xxx.xx.xx 電話番号0120－810－414
Ⅴ．銀行の個人情報利用に関する同意第１条（個人情報の利用目的）
１．申込者（契約者含む。以下同じ）は、申込者が銀行に提出する書面等（変更届等の契約後に提出する書面等を含む。）に記載された個人情報を銀行が法令により認められる範囲内において次の目的のために利用することに同意します。
①本申込みを含む申込者の銀行との全ての取引（預金、貸出、振込、口座振替、証券、保険等のほか、今後取扱いが認められる新商品・新サービスのお申込みをいただく場合にはこれを含む。以下同じ。）における取引上の判断（契約後の管理を含む。）
②銀行の取扱う商品・サービス（今後取扱いが認められる新商品・新サービスを含む。）に係るマーケティング（宣伝物・印刷物の送付等の営業案内を含む。以下同じ。）および商品開発ならびに提携先の宣伝物・印刷物の銀行発送物への同封等による送付
２．申込者は、銀行が保有する申込者の銀行との過去および将来を含む全ての取引に関する個人情報を銀行が前項と同様の目的のために利用することに同意します。
第２条（個人情報の開示・訂正・削除）
１．申込者は、銀行およびⅢ.３.①およびⅣ.３.①で記載する銀行が加盟する個人信用情報機関ならびにⅢ.３.②およびⅣ.３.②で記載する銀行が加盟する個人信用情報機関の提携する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する
個人情報を開示するよう請求することができます。
①銀行に開示を求める場合には、本同意条項第５条記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。
②Ⅲ.３.①およびⅣ.３.①で記載する銀行が加盟する個人信用情報機関に開示を求める場合にはⅢ.３.①およびⅣ.３.①記載の個xx用情報機関に連絡してください。
③Ⅲ.３.②およびⅣ.３.②で記載する銀行が加盟する個人信用情報機関の提携する個人信用情報機関に対して開示を求める場合にはⅢ、.
３.①およびⅣ.３.①記載の個人信用情報機関に連絡してください。
２．万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、銀行は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第３条（本同意条項に不同意の場合）
銀行は、申込者が本契約の必要な記載事項（契約書表面で契約者が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本同意条項の内容の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
但し、本同意条項第１条１.②に同意しない場合でも、これを理由に銀行が本契約をお断りすることはありません。
第４条（利用・提供中止の申出）
本同意条項第１条１.②による同意を得た範囲内で銀行が当該情報を利用、提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の銀行での利用、他者への提供を中止する措置をとります。
第５条（問合せ窓口）
銀行の個人情報の開示・訂正・削除についての申込者の個人情報に関するお問い合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出に関しましては、下記までお願いします。
x000－0000 xxxxxxxx00－１ 株式会社大東銀行 みなさまの相談所 TEL024－925－1111
第６条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、Ⅲ.２.に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第７条（合意管轄裁判所）
申込者と銀行の間で個人情報について、訴訟の必要が生じた場合は、訴訟額の多少にかかわらず、銀行の本店を管轄する簡易裁判所および地方裁判所を管轄裁判所といたします。
第８条（条項の変更）
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
申込人及び契約者（以下「申込人等」という。）は、本申込に係る以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ。）について新生フィナンシャル株式会社（以下「保証会社」という。）が以下のとおり取扱うことに同意します。なお、ローン申込書兼稟議書、保証委託申込書兼保証委託契約書、保証委託契約及びローン規定に個人情報の収集、保有、利用、提供に関する同意条項の記載がある場合においても、本同意書の各同意条項がそれに優先して適用されるものとします。
第1条 本申込に係る個人情報の個人信用情報機関への提供・登録・利用について
1【個人情報の利用】
申込人等は、保証会社が加盟する個人信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に申込人等及び当該申込人等の配偶者の個人情報（加盟先機関及び提携先機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、加盟先機関及び提携先機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報、電話帳記載の情報、日本貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。）が登録されている場合には、保証会社が当該個人情報の提供を受け、返済能力の調査の目的に利用することに同意します。ただし、保証会社は、提供を受けた個人情報を申込人等の返済能力の調査の目的で利用し、それ以外の目的に利用しません。
2【個人信用情報機関へ情報提供】
申込人等は、保証会社が、①申込に基づく個人情報（氏名、生年月日、電話番号等の本人識別情報及び申込日、申込商品種別等の情報（以下「申込情報」という。））及び②本申込に係る取引に基づく個人情報（(ｱ)本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等）、(ｲ)契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証金額）、(ｳ)返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日及び返済等）及び(ｴ)取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立及び債権譲渡等））を、加盟先機関に提供することに同意します。
3【申込情報の登録と他会員への提供】
(1)申込人等は、加盟先機関が一定の個人情報を以下の期間登録し、加盟会員からの照会及び提携先機関の加盟会員からの照会に応じて提供することに同意します。
①申込情報については、6 ヶ月を超えない期間
②(ｱ)本人を特定するための情報については、(ｲ)契約内容に関する情報、(ｳ)返済状況に関する情報又は(ｴ)取引事実に関する情報のいずれかが登録されている期間
(ｲ)契約内容に関する情報、(ｳ)返済状況に関する情報及び(ｴ)取引事実に関する情報については契、約継続中及び完済時から5年を超えない期間（ただし、延滞情報については延滞継続中、延滞解消及び債権譲渡に係る情報については当該事実発生日から1年を超えない期間）
(2)提供を受けた会員は、当該申込情報を返済又は支払能力の調査の目的に利用します。ただし、貸金業法及び割賦販売法等の法令等に基づきそれ以外の目的に利用しません。
4【本人確認情報の提供】
申込人等は、保証会社が、申込人等に係る当該取引に関して取得した本人確認資料等（運転免許証、健康保険証等）に記録された本人識別情報（以下「本人確認情報」という。）を加盟先機関に提供することに同意し、当該機関は、当該本人確認情報を登録されている個人情報に係る本人の同一性確認の目的に利用します。
5【開示等の手続き】
申込人等は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続及び方法によって行うことができます。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は各機関で行い、保証会社ではできません。
6【加盟先機関】
保証会社が加盟する個人信用情報機関は、以下のとおりです。
株式会社日本信用情報機構（JICC） Tel 0000-000-000 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/株式会社シー・アイ・シー（CIC） Tel 0000-000-000 xxxx://xxx.xxx.xx.xx
7【提携先機関】
加盟先機関と提携する個人信用情報機関は、以下のとおりです。全国銀行個人信用情報センター（KSC）
主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関
Tel 00-0000-0000 xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx
（会員資格、会員名簿等は左記ホームページに掲載しています。）
第2条 保証会社による個人情報の取得について
申込人等は、保証会社が以下の各号の個人情報を、保護措置を講じた上で取得、利用して、保証会社の定める期間保存することに同意します。また、保証会社が必要と認めた場合には、保証会社が申込人等の住民票を取得し電話帳データベース、電話番号の利用状況のデータベース、住宅地図（データベースを含みます。）及びインターネット等から、申込人等の個人情報を取得することがあります。
①申込人等の属性に関する情報（氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、eメールアドレス、勤務先（お勤め先の内容）、家族構成、居住状況、識別番号等の申込人等の属性に関する情報）
②契約に関する情報（契約の種類、申込日、契約日、利用日、商品名、利用額、金利（求償権の利率を含む。）、返済回数、毎月又は毎回の支払額、支払方法、振替口座等の契約内容に関する情報）
③取引に関する情報（利用残高、月々の返済状況等、取引の現在の状況及び履歴に関する情報等の申込人等との取引に関する情報）
④信用判断のための情報（申込人等の資産、負債、収入、支出、他の契約に関する利用残高、返済状況等の申込人等の信用判断を行うための情報）
⑤本人確認のための情報（申込人等の運転免許証（運転免許証番号を含みます。）、保険証及びパスポート等（記号番号を含みます。）から申込人等が本人であることを確認し、又は、本人の居所等を確認するために得る情報）
⑥画像情報、音声情報（保証会社が設置しているカメラ等により取得した画像情報及び保証会社が記録した保証会社従業者及び申込人等との会話内容等）
第3条 個人情報の利用目的について
保証会社は、申込人等に係る前項の個人情報を、次の利用目的の達成に必要な範囲内で適正に利用いたします。 1．現在及び将来における保証会社の与信判断のため
2．与信並びに与信後の権利の保存、管理、変更及び権利行使のため。
3．求償権に関する債権譲渡等の処分及び担保差し入れその他の取引のため
4．保証会社と申込人等との取引及び交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
5．保証会社内部における市場調査及び分析ならびに金融商品及びサービスの研究及び開発のため
6．保証会社及び保証会社の提携先が提供するサービスに関するダイレクトメール、eメール等による情報提供、営業案内その他の連絡等を行うため
第4条 個人情報の第三者への提供について
保証会社は、以下の範囲で個人データを第三者に提供することがあります。 1．提供する第三者の範囲
（１）株式会社大東銀行及び保証会社相互間
（２）保証会社のホームページにおいて公表している提供先（注） 2．第三者に提供される情報の内容
申込人等の申込内容（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込人等の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報及び交渉経過等の客観的事実情報）及び本人確認書類に記載された本人確認情報
3．利用する者の利用目的
上記第3条に記載の各目的（この場合において、上記目的中「保証会社」とあるのは「、提供する第三者」と読み替えます。）
（注）「保証会社の個人情報保護に関する基本方針」、お問い合わせ窓口、「保証会社の有価証券報告書に記載されている子会社」第3条第1号に記載の「提供先」等は、保証会社のホームページで公表いたしております。 xxxx://xxxxxxxxxxxxxxx.xx.xx
４．第三者への提供方法
データ送信等による提供
第5条 個人情報の利用目的の通知・開示・訂正等
1．申込人等は、保証会社に登録（登録とは電子計算機、ファイリングにより検索可能な状態にあるものとします。）されている個人情報について、保証会社所定の方法により利用目的の通知・開示するよう請求することができ、保証会社は、これに応じて開示する（開示請求を受けた個人情報が存在しないときにその旨を通知することを含みます。）ものとします。但し、保証会社又は第三者の営業秘密・ノウハウに属する情報、会員等に対する評価、分類、区分に関する情報、その他保証会社内部の業務に基づき記録されこれが開示されると業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがあると保証会社が判断した情報については、開示しないものとします。
2．申込人等から保証会社保有の個人情報について、内容が事実でないという理由で個人情報の訂正、追加、削除請求がなされた場合は、保証会社は、本同意条項の利用目的達成に必要な範囲内において速やかに調査し、当該調査の結果、当該個人情報の訂正、追加又は削除が必要であると保証会社が判断した場合は、速やかに当該個人情報の訂正、追加又は削除を行うものとします。但し、法令により特別の手続が定められている場合は、これに従うものとします。
第6条 同意条項の不同意
保証会社は、申込人等が本同意条項に必要な記載事項（本申込で申込者等が記載すべき事項）の記入を希望しない場合及び本同意条項に同意しない場合には、本申込をお断りすることがあります。
第7条 個人情報利用停止等の申出
申込人等は、いつでも、個人情報の利用の停止、消去又は第三者提供の停止（以下「利用停止等」といいます。）を申し出ることができるものとし、その場合には、保証会社は、速やかに利用停止等の措置を取るものとします。但し、法令に基づく場合、請求書等業務上必要な書類に同封される宣伝物・印刷物についてはこの限りでないものとします。
○個人情報の取扱いに関する窓口
お客様相談センター（個人情報担当）
TEL：0000-000-000 （受付時間：平日午前9時30分から午後6時00分 ※土 ・日・祝日を除く）ホームページ xxxx://xxxxxxxxxxxxxxx.xx.xx
○個人情報保護管理者
法務・コンプライアンス本部 法務・コンプライアンス本部長 連絡先は、上記「個人情報の取扱いに関する窓口」に準じます。
○個人情報取扱事業者
新生フィナンシャル株式会社 2010年6月1日改訂
保証会社のプライバシー･ステートメント（個人情報保護宣言）は以下URLを参照下さい。 xxxx://xxxxxxxxxxxxxxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxx.xxxx
大東銀行の、生活応援ローン。
仮審査申込書
大東
≪ローンの名称：ハイスピード≫ 株式会社 大東銀行 御中新生フィナンシャル 株式会社 御中
【個人情報の取扱に関する同意】1.この仮審査申込に関してxx及び貴社が取引上の判断をするにあたっては、xx及び貴社の加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に私の信用情報が登録されている場合には、xx及び貴社がそれを利用することに同意します。また、xx及び貴社が取引上の判断のため、xx及び貴社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合にはその利用した日等が当該情報機関に登録され、加盟会員が、登録日より6 ヶ月を超えない期間、それを取引上の判断のために利用することに同意します。2.私は、xx及び貴社の審査の結果「仮承認」となった後、xx及び貴社に正式に申込みを行うことを同意します。
私は上記1.2、及び裏面記載の「個人情報取扱情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」を確認し、同意の上、標記ローンを申込します。
＊お申込日
平成
年
月
日
お申込者氏名
（自署捺印）
x x x x
印
※下記太枠内すべての項目について、申込みご本人様がはっきり正確にご記入ください。
※なお、「＊」印がついている項目は必須記入項目となりますので、ご記入漏れがないようご注意願います。 ※必ずご本人が署名・捺印してください。印鑑は契約書等に捺印されるものと同じものをご使用ください。
お申込者情報
＊お名前
＊フリガナ
ダ イ ト ウ ハ ナ コ
大東
1.男
＊性別
1.既婚
1.昭和
＊生年月日
年 月 日
x x x x
印
2.女
2.独身
2.平成 5 0
2 3 5
歳
xx
＊フリガナ
フ ク シ マ ケ ン x x リ ヤ マ シ ナ カ マ チ
同居人数
＊ご自宅住所
〒 000- 0000
アパート/マンション名もご記入ください
本人以外
xx 府県
郡山市xx19番1号 人
＊ご自宅電話番号
※無い場合は、記入不要です。
1.ご自宅（名義：本人、家族、その他） 2.呼出 3.その他
（ ） － 0000
＊携帯電話
※ご自宅電話が無い場合は、記入必須です。
000
－ － 0000
＊居住形態
1.寮住込 2.社宅 3.賃貸マンション・アパート 4.借家
5.公団住宅 6.公営住宅 7.分譲マンション 8.持家
＊居住開始年月
1.昭和
2.平成
2 年 月
お家賃 月々
住宅ローン 月々
8 万円万円
お申込者
メールアドレス
（パソコン）
00000 ＠ 000.xx.xx
メールアドレス
（携帯電話）
00000
＠ 000.xx.xx
＊会社名
（商号・屋号）
＊フリガナ
ダ イ ト ウ シ ョ ウ ジ
大 東 商 事
＊電話番号
（ ） －
0000
会社で
＊フリガナ
フ ク シ マ ケ ン x x リ ヤ マ シ ナ カ マ チ
＊業種・事業内容
＊従業員数
＊お仕事内容
＊所在地
x 000-0000
xx
xx
xx
xxxxx00x0 x サービス 000 人 営業
お勤め先
＊入社年月
1.昭和
2.平成 12 年 月
所属部署
受付センター
役職名
xx
＊税込年収
500 万円
＊1 ヶ月手取
30 万円
＊給料日
毎月
25 日
ボーナス月
月と 月
＊雇用形態 ※派遣社員、契約社員の方は2を選択してください。 保険証種類
1.正社員 2.パート・アルバイト 3.自営 4.学生アルバイト 5.年金受給 6.専業主婦 1.社会保険 2.組合保険 3.共済保険 4.国民保険 5.建設保険 6.船員保険 7.その他 8.未加入
※ご本人のお勤め先についてご記入ください。自営業の方は商号・屋号を、派遣社員の方は派遣先をご記入ください。※専業主婦の方は、雇用形態の「6.専業主婦」を○で選択していただき、下記税込年収欄に、配偶者の税込年収をご記入ください。
契約お申し込み内容
（10万円～ 300万円 ※10万円単位）
＊お借入希望金額
万円
旅行資金として
※7日・17日・27日からご選択ください。
※ご返済日はご契約時に変更可能です
27
日
1.ご自宅 2.お勤め先 3.携帯電話
消費者金融からのお借入れ
月
日
件
万円
午前・午後
10 時 30 分頃
＊当行とのお取引
1.口座有り 2.口座無し
1.普通預金 2.当座預金 3.住宅ローン 4.その他ローン
＊お取引店
（お取引希望店）
※上記で 1を選択した場合は取引店をご記入ください
大東銀行
本
支店
1.給与振込 2.年金振込 3.公共料金引落し 4.その他
＊お取引サービス
※いずれか1つ選択してください
＊お取引内容
※いずれか1つ選択してください
1.普通 2.当座
＊口座種別
審査結果の ご希望連絡日時
万円
件
その他金融機関・ 信販会社からのお借入れ
審査結果のご希望連絡先
ご指定の毎月のご返済日
ご利用の目的
＊このローンを何で お知りになりましたか？
1.テレビ 2.ラジオ 3.新聞 4.折込チラシ 5.雑誌 6.交通広告（電車内広告等） 7.電話帳
8.街頭配布物 9.窓口 10.看板 11.くちこみ紹介 12.インターネット 13.その他広告 14.特に無し
【お申込みに際して次の点にご留意ください】
●この仮審査申込書が当行に到着した後、原則として１営業日以内に審査結果をお電話でご連絡いたしますので、ご希望の連絡先に○をお付けください。なお、お電話での連絡がつかない場合には、上記お届けのご自宅住所まで書面にてご連絡いたします。
支店使用欄(支店コード | ） | ||||||||
受付日 | 仮承認日 | 支店長印 | 役席印 | 担当者印 | |||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 平成 年 | 月 | 日 | |||
●この「仮審査申込書」は必ず申込人ご本人が正確にご記入ください。なお、「仮審査申込書」は返却いたしかねますのでご了承ください。
●「仮審査申込書」による所定の審査後、当行窓口でのお申込手続が必要となります。
●この仮審査申込書のご記入内容と、本申込時にご提出いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、または必要事項の確認内容によっては、ご連絡した審査結果の如何にかかわらず、ご希望に添いかねることもございますのでご了承ください。
●お問い合わせは、ローンセンターへお気軽にどうぞ。（電話：0000-000-000）
記入もれがある場合は、照会の連絡をさせていただく場合がございます。特に＊印の項目は必須記入項目となりますのでご注意ください。
平成23年3月1日作成
■ご記入例
※仮審査申込書は、お借入れされるご本人様がご記入ください。
FAX番号 024-923-0208
右記FAX番号に
仮審査申込書をお送りください。
大東銀行の、生活応援ローン。
矢印の方向に 入れてください。
仮審査申込書
≪ローンの名称：ハイスピード≫ 株式会社 大東銀行 御中新生フィナンシャル 株式会社 御中
【個人情報の取扱に関する同意】1.この仮審査申込に関してxx及び貴社が取引上の判断をするにあたっては、xx及び貴社の加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に私の信用情報が登録されている場合には、xx及び貴社がそれを利用することに同意します。また、xx及び貴社が取引上の判断のため、xx及び貴社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合にはその利用した日等が当該情報機関に登録され、加盟会員が、登録日より6 ヶ月を超えない期間、それを取引上の判断のために利用することに同意します。2.私は、xx及び貴社の審査の結果「仮承認」となった後、xx及び貴社に正式に申込みを行うことを同意します。
私は上記1.2、及び裏面記載の「個人情報取扱情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」を確認し、同意の上、標記ローンを申込します。
＊お申込日
平成
年
月
日
お申込者氏名
（自署捺印）
印
※下記太枠内すべての項目について、申込みご本人様がはっきり正確にご記入ください。
※なお、「＊」印がついている項目は必須記入項目となりますので、ご記入漏れがないようご注意願います。 ※必ずご本人が署名・捺印してください。印鑑は契約書等に捺印されるものと同じものをご使用ください。
＊フリガナ
＊お名前
印
＊性別
1.男 1.既婚
2.女 2.独身
1.昭和
2.平成
＊生年月日
年 月
日
歳
＊フリガナ
＊ご自宅住所
〒
アパート/マンション名もご記入ください
本人以外
都道府県
人
－
－
月々
月々
万円
万円
＠
＊フリガナ
＊会社名
（商号・屋号）
（
）
－
＊フリガナ
＊所在地
〒
都道府県
月と
月
1.正社員 2.パート・アルバイト 3.自営 4.学生アルバイト 5.年金受給 6.専業主婦
1.社会保険 2.組合保険 3.共済保険 4.国民保険 5.建設保険 6.船員保険 7.その他 8.未加入
保険証種類
＊雇用形態
日
毎月
万円
万円
月
年
1.昭和
2.平成
ボーナス月
＊給料日
＊1 ヶ月手取
＊税込年収
役職名
所属部署
＊入社年月
人
会社で
＊お仕事内容
＊従業員数
＊業種・事業内容
＊電話番号
メールアドレス
（携帯電話）
＠
メールアドレス
（パソコン）
住宅ローン
お家賃
月
年
1.昭和
2.平成
＊居住開始年月
1.寮住込 2.社宅 3.賃貸マンション・アパート 4.借家
5.公団住宅 6.公営住宅 7.分譲マンション 8.持家
＊居住形態
＊携帯電話
※ご自宅電話が無い場合は、記入必須です。
－
）
1.ご自宅（名義：本人、家族、その他） 2.呼出 3.その他
＊ご自宅電話番号
※無い場合は、記入不要です。 （
同居人数
お申込者
お申込者情報
お勤め先
※ご本人のお勤め先についてご記入ください。自営業の方は商号・屋号を、派遣社員の方は派遣先をご記入ください。※専業主婦の方は、雇用形態の「6.専業主婦」を○で選択していただき、下記税込年収欄に、配偶者の税込年収をご記入ください。
契約お申し込み内容
（10万円～ 300万円 ※10万円単位）
＊お借入希望金額
万円
※7日・17日・27日からご選択ください。
※ご返済日はご契約時に変更可能です
日
1.ご自宅 2.お勤め先 3.携帯電話
消費者金融からのお借入れ
月
日
件
万円
午前・午後
時
分頃
＊当行とのお取引
1.口座有り 2.口座無し
1.普通預金 2.当座預金 3.住宅ローン 4.その他ローン
＊お取引店
（お取引希望店）
※上記で 1を選択した場合は取引店をご記入ください
大東銀行
支店
1.給与振込 2.年金振込 3.公共料金引落し 4.その他
＊お取引サービス
※いずれか1つ選択してください
＊お取引内容
※いずれか1つ選択してください
1.普通 2.当座
＊口座種別
審査結果の ご希望連絡日時
万円
件
その他金融機関・ 信販会社からのお借入れ
審査結果のご希望連絡先
ご指定の毎月のご返済日
ご利用の目的
＊このローンを何で お知りになりましたか？
1.テレビ 2.ラジオ 3.新聞 4.折込チラシ 5.雑誌 6.交通広告（電車内広告等） 7.電話帳
8.街頭配布物 9.窓口 10.看板 11.くちこみ紹介 12.インターネット 13.その他広告 14.特に無し
【お申込みに際して次の点にご留意ください】
●この仮審査申込書が当行に到着した後、原則として１営業日以内に審査結果をお電話でご連絡いたしますので、ご希望の連絡先に○をお付けください。なお、お電話での連絡がつかない場合には、上記お届けのご自宅住所まで書面にてご連絡いたします。
支店使用欄(支店コード | ） | ||||||||
受付日 | 仮承認日 | 支店長印 | 役席印 | 担当者印 | |||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 平成 年 | 月 | 日 | |||
●この「仮審査申込書」は必ず申込人ご本人が正確にご記入ください。なお、「仮審査申込書」は返却いたしかねますのでご了承ください。
●「仮審査申込書」による所定の審査後、当行窓口でのお申込手続が必要となります。
●この仮審査申込書のご記入内容と、本申込時にご提出いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、または必要事項の確認内容によっては、ご連絡した審査結果の如何にかかわらず、ご希望に添いかねることもございますのでご了承ください。
●お問い合わせは、ローンセンターへお気軽にどうぞ。（電話：0000-000-000）
記入もれがある場合は、照会の連絡をさせていただく場合がございます。特に＊印の項目は必須記入項目となりますのでご注意ください。
平成23年3月1日作成