Contract
共用型認知症対応型通所介護事業
x 約 書
社会福祉法人 xx福祉会
認知症デイサービス あいの里きらら
契約当事者の表示
利用者氏名
性 別 | 男・女 | 生年月日 | 明治・大正・昭和 年 月 日 |
被保険者番号 | |||
要介護状態区分 | 要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５ | ||
要介護認定 の有効期間 | 平成 年 月 日～平成 年 月 日 | ||
被保険者証記載の特記事項 ※特記事項がない 場合は斜線を引く | |||
認知症
診 断 名 | |
診断医師名 | |
診断年月日 |
代理人
氏 名
利用者との関係
認知症対応型通所介護の事業を行う者（以下「事業所」という。）法人名 社会福祉法人 xx福祉会
名 称 認知症デイサービス あいの里きらら事業所番号 ２７９１９００１９０
利用開始日 平成 年 月 日
事業所は、認知症状態にある在宅の利用者に対して、認知症の症状の進行を緩和し、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、適切な介護サービスを提供します。
事業所は、本事業の社会的意義と責任を深く認識し、事業経営の安定とサービス水準の維持に努力すると共に、利用者に対してその権利を尊重し、礼節と尊敬をもって接するように努めます。
また、利用者又は利用者代理人は、事業所や他の利用者との間に相互信頼と互助の精神によって良好な関係を形成するように努めなければなりません。
すべての関係者は、利用者が安心かつ快適な時間を過ごせる場所として機能するよう、それぞれの立場で協力することを誓います。
（契約の目的）
第１条 事業所は、認知症対応型通所介護の介護保険法関係法令と本契約の各条項に従って認知症対応型通所介護サービス（以下「サービス」といいます。）を提供し、利用者又は利用者代理人は事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
（契約期間と更新）
第２条 本契約の契約期間は平成 年 月 日から平成 年 月日までとします。但し、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２ 契約期間満了日の３０日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による更新拒絶の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。但し、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。
（利用基準）
第３条 利用者が次の各号に適合する場合、デイサービスの利用ができます。
(1) 大東市民の方で、要介護１以上の被認定者であり、かつ認知症の状態にあること。
(2) 少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。
(3) 自傷他害の恐れがないこと。
(4) 常時医療機関において治療をする必要がないこと。
(5) 本契約に定めることを承認し、重要事項説明書に記載する事業所の運営方針に賛同できること。
（サービスの内容およびその提供）
第４条 事業所は、利用者に対して、前条により作成される介護計画に基づき次の各号の各種サービスを提供します。
(1) 介護保険給付対象サービスとして、下記のサービスを提供します。但し、これらのサービスは、内容毎に区分することなく、全体を包括して提供します。
ア 入浴、排泄、食事、着替え等の介護。イ 日常生活上の世話。
ウ 日常生活の中での機能訓練。エ 相談、援助等。
(2) 介護保険給付の対象外となる有料の各種サービスとして、別紙「重要事項説明書」のとおり提供します。
(3) 事業所は利用者に対し、利用開始後の介護計画が作成されるまでの間、利用者の状態と有する能力に応じた日常生活を営むことができるよう適切な各種サービスを提供します。
(4) 事業所は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、利用者の利用状況等を把握するようにします。
（通所介護計画等）
第５条 事業者は、利用者の日常生活の状況および意向を踏まえて、利用者の居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って、必要となるサービス種類ごとに
「通所介護計画」を作成し、これに従って計画的にサービスを提供します。「通所介護計画」を作成した場合は、利用者に説明のうえ同意を得ます。
２ 事業者は、利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合で、その変更が居宅サービス計画（ケアプラン）の範囲内で可能なときは、速やかに「通所介護計画」の変更等の対応を行います。
３ 事業者は、利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業者への連絡調整等の援助を行います。
（サービス提供の記録等）
第６条 事業者は、サービス提供表・介護記録書等の記録を作成した後２年間
はこれを適正に保存し、利用者の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。
（利用者負担金およびその滞納）
第７条 サービスに対する利用者負担金は、関係法令に基づいた金額とします。なお、利用者負担金は関係法令に基づいて定められるため、契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用するものとします。
２ 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を３ヶ月分以上滞納した場合には、事業者は１ヶ月以上の期間を定めて、期間満了までに利用料を支払わない場合には契約を解除する旨の催告をすることができます。
３ 前項の催告をしたときは、事業者は、居宅サービス計画（ケアプラン）を作成した居宅介護支援事業者と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。
４ 事業者は、前項に定める協議等の努力を行い、かつ第２項に定める期間が満了した場合には、文書によりこの契約を解除することができます。
（利用料等の支払）
第８条 利用者又は利用者代理人は事業所に対し、介護計画に基づき事業所が提供する介護保険給付サービス並びに介護保険給付外サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払います。
２ 事業所は、利用者が事業所に支払うべき認知症対応型通所介護サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として保険者より支給を受ける額の限度において、利用者に代わって保険者より支払いを受けます。
（以下「法定代理受領サービス」といいます。）
３ 利用者又は利用者代理人は事業所に対し、前項の利用料を当月２２日までに、事業所の指定する方法により支払います。
４ 事業所は、利用者又は利用者代理人から利用料等の支払いを受けたときは、利用者又は利用者代理人に対し、領収書を発行します。
（法定代理受領サービス以外のサービス提供証明書の交付）
第９条 事業所は、法定代理受領サービスに該当しない認知症対応型通所介護サービスを提供した場合において、利用者又は利用者代理人から利用料の支払いを受けたときは、利用者が償還払いを受けることができるように、利用者又は利用者代理人に対してサービス提供証明書を交付します。
２ サービス提供証明書には、提供した介護保険給付対象の各種サービスの種
類、内容、利用単位、費用等を記載します。
（利用者および利用者代理人の義務）
第１０条 利用者および利用者代理人は、サービスに関して以下の義務を負います。
(1)利用者の能力や健康状態についての情報を正しく事業所に提供すること。
(2) 他の利用者やその訪問者及び事業所の職員の権利を不当に侵害しないこと。
(3) 事業所が提供する各種サービスに異議がある場合に、速やかに事業所に知らせること。
(4) 市町村並びに介護保険法その他厚生労働省令に基づく事業所への立ち入り調査について利用者および利用者代理人は協力すること。
（利用者の解約権）
第１１条 利用者は、事業者に対しいつでも１週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
（事業者の解除権）
第１２条 事業者は、利用者の著しい不信行為により契約を継続することが困難となった場合は、その理由を記載した文書により、この契約を解除することができます。この場合、事業者は、居宅サービス計画（ケアプラン）を作成した介護支援事業者にその旨を連絡します。
（契約の終了）
第１３x xのいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
(1) 第２条の規定により事前に更新の合意がなされないまま契約の有効期間が満了したとき
(2) 第７条の規定により事業者から解除の意思表示がなされたとき
(3) 第１１条の規定により利用者から解約の意思表示がなされ、かつ予告期間が満了したとき
(4) 第１２条の規定により事業者から契約解除の意思表示がなされたとき
(5) 次の理由により利用者にサービスを提供できなくなったとき
①利用者が介護保険施設や医療施設に入所又は入院したとき
②利用者が自立と認定されたとき
③利用者が死亡したとき
④利用者が他市へ転居したとき
（損害賠償）
第１４条 事業者は、サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に対して法律上の損害賠償責任を有した場合には、その損害を賠償します。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合には、この限りではありません。
（秘密保持）
第１５条 事業所は、サービスを提供する上で、知り得た利用者およびその家族、利用者代理人等に関する秘密、個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中および契約終了後も、第三者に漏らすことはありません。あらかじめ文書により利用者又は利用者代理人の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、一定の条件の下で情報を提供することができます。
（合意管轄）
第１６条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、大阪地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることを、利用者および利用者代理人、事業所は予め合意します。
（契約に定めのない事項）
第１７条 この契約に定めのない事項および疑義がある場合は、介護保険法その他法令の定めるところにより、利用者および利用者代理人、事業所が協議の上、誠意をもって処理するものとします。
以上の通り、契約が成立したことを証するため、本契約書２通作成し、契約者及び事業所は記名押印の上、各々１通を保有するものとします。
特記事項
契約年月日
平成 年 月 日
事業者名 社会福祉法人 xx福祉会
代表者名 理事長 xx xxx 印
住 所 xxxxxxxxxx000xx３
この契約に定める担当事業所
事業所名 認知症デイサービスあいの里きらら事業所番号 ２７９１９００１９０
責任者 管理者 xx xx
住 所 xxxxxxxxxx000xx３
利用者 | 住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 | |
利用者代理人 | 住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 |
利用者との関係
身元引受人 住 所
氏 名 印
利用者との関係