Contract
第 1 号様式（第５条関係）
発注者 あて
債権譲渡承諾依頼書
令和 年 月 日
債権譲 渡 人
所 在 地商号又は名称代表者職氏名
工事請負
契約書の使用印
(譲渡人)
(譲受人) 債権譲 受 人
所 在 地
名 称
代表者職氏名 実 印
（担当者）職・氏名
ＴＥＬ
債権譲渡人（以下「譲渡人」という。）が新宿区（以下「区」という。）との間で締結された下記工事請負契約（以下「工事請負契約」という。）に基づく下記譲渡対象債権を、債権譲受人（以下「譲受人」という。）に、譲渡人と譲受人との間で締結された 年 月 日付信託契約に基づき、信託譲渡することになりましたので、工事請負契約書第 4 条第 1 項ただし書きに規定する承諾をいただきますよう依頼します。
また、下記譲渡対象債権の支払につきましては、後日通知する振込口座にお振込くださいますよう依頼します。
なお、工事請負契約上の請負者の債務は、譲渡人に留保されていることを申し添えます。
記
１ 譲渡対象債権
譲渡される譲渡人の工事代金債権の範囲は、本件請負工事が完成した場合において、工事請負契約書第 30 条第２項の検査に合格し引渡した既済部分に相応する請負金額から既に支払を受けた前払金、中間前払金、部分払金及び工事請負契約（以下「請負契約」という。）により発生する区の請求権に基づく金額を控除した額の全額とします。
ただし、請負契約が解除された場合においては、工事請負契約書第 46 条第１項の既済部分の検査に合格し引渡した既済部分に相応する請負代金額から既に支払を受けた前払金、中間前払金、部分払金及び請負契約により発生する違約金等の区の請求権に基づく金額を控除した額とします。
(1) 工 事 件 名
(2) 工 事 場 所
(3) 契約締結日 年 月 日
(4) 工 期 年 月 日から 年 月 日まで
(5) 請 負 代 金 額 金 円[申請日現在]
(6) 支払済前払金額 金 円
(7) 支払済中間前払金額
及び部分払額 金 円
(8) 債権譲渡額 金 円[申請日現在見込額]
（(8)=(5)－(6)－(7)）
なお、契約変更により請負代金額に増減が生じた場合には、(5)の請負代金額は変更契約後の金額とします。この場合、譲渡人及び譲受人は、速やかに工事代金債権計算書を区に提出します。
２ 譲渡人は、前記１の工事の譲渡対象債権については、譲渡、差押、質権の設定その他の権利の移動又は設定等がなされていないことを申し添えます。
３ 譲渡人及び譲受人は、譲渡対象債権について、他の第三者に譲渡し、若しくは質権を設定し、その他債権の帰属並びに行使を害する行為は行いません。
４ 譲渡人の下請企業等の保護に関しては、譲渡人が責任をもって行い、区には一切ご迷惑をおかけいたしません。
５ 譲渡人及び譲受人は、本債権譲渡が、譲渡人の当該工事の施工に必要な資金の調達又は譲渡人の下請企業等への適切な支払の確保を目的としたものであることを前提に、区が本債権譲渡を承諾するものであることを承知いたしております。
６ 譲渡人と譲受人との間の取引に関し必要な既済部分の確認は、譲渡人及び譲受人が責任を持って厳正に行います。
７ 譲渡人及び譲受人は、工事請負契約に基づき区が行う既済部分の査定結果については、一切異議を申し立てません。
８ 債権譲渡の承諾を得た後は、譲渡対象債権の請求は譲受人が行い、譲渡人は一切の請求を行いません。
９ 上記のほか、譲渡人は工事請負契約書の条項等を遵守します。
10 本件に関する譲受人の連絡先及び担当者
所 属 職・氏名 電話番号
第 号
令x x 月 日
（譲渡人） 御中
（譲受人） 御中
債権譲渡承諾書
上記の譲渡対象債権の譲渡承諾依頼については、工事請負契約上有する一切の抗弁をもって譲受人に対抗できる旨及び下記事項について異議を留めて、工事請負契約書第 4 条第１項ただし書きの規定により承諾します。
なお、本承諾により工事請負契約に基づく譲渡人の責任が一切軽減されるものではないことを申し添えます。
記
１ 譲受人は、譲渡対象債権を第三者に譲渡し、又はこれに質権を設定し、その他債権の帰属並びに行使を害すべきことをしてはならない。
２ 発注者が支払う請負代金額は、発注者の検査結果のみに基づいて決定される。
３ 発注者は、債権譲渡後も譲渡人との協議のみにより、工期、契約金額その他契約内容の変更を行うことがあり、この場合、譲受人は発注者に対して異議を申立てないものとし、当該契約の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合には、もっぱら譲渡人と譲受人との間において解決されなければならない。
４ 譲渡人及び譲受人は、上記債権譲渡承諾依頼書記載の事項を遵守すること。
発注者 印
確定日付印欄