4、被保险人感染艾滋病病毒（HIV 呈阳性）或患艾滋病（AIDS）、性病期间；

国联人寿〔2015〕健康保障委托管理 022 号

国联人寿保险股份有限公司健康保障委托管理产品合同

协议编号：         

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委托人：

地址：

受托人：国联人寿保险股份有限公司***分公司/***支公司地址：

为进一步提高委托人的医疗保障水平，完善医疗保障体系，委托人、受托人在遵循《保险法》、保险监管部门有关规定及相关法规、文件精神的前提下，就开展委托人健康保障委托管理保障计划具体事宜经协商一致，达成如下协议：

一、受托人与被保险人

第一条 受托人作为委托人健康保障委托管理保障计划的管理人，为委托人的在职人员、离退休人员、员工家属（以下称“被保险人”）提供综合保障服务。委托人应向受托人提供被保险人（即委托人的参保人员）的名单及相关的资料。受托人依委托人提供的人员名单等资料向被保险人提供相应的委托管理服务。

二、委托管理内容

第二条 受托人根据委托人在《健康保障委托管理业务保障计划表》

（以下简称“《保障计划表》”，见附件一）中选择的保障项目承担给付责任，

对被保险人发生的属于委托管理服务内容的、符合双方具体协商确定的给付范围的医疗费用承担相应的给付责任。

第三条 委托人、受托人以协商的方式建立账户基金。经委托人认可，受托人可对账户基金进行投资管理，但受托人不对账户基金提供增值保证。受托人对被保险人各项给付从账户基金中支出。如账户基金出现不足，委托人应予以弥补。当专项账户金额为零时，受托人将停止对各理赔项目的给付。

第四条 被保险人的就医期间跨服务年度的，受托人按照委托管理期限的截止时间对医疗费用进行划分后对被保险人在委托管理期限内就医发生的医疗费用承担相应的给付责任；对委托管理期限截止日之后发生的医疗费用不承担责任,但委托人、受托人达成续签意向且续签协议的，经委托人同意，该部分医疗费用可计入下一年度的责任。

第五条 委托人、受托人就《保障计划表》的各项内容协商一致，表内各项表述均为双方的真实意思表示。《保障计划表》作为委托管理内容的详细约定与本协议具有同等法律效力。

三、权利义务约定

第六条 委托人应以适当合理方式要求被保险人如发生符合本协议规定的给付范围的医疗费用，在出院后（或者门急诊就诊后）的 30 日内提出给付申请，填写给付申请书并连同下述所需资料一并提交给委托人联络人。

第七条 委托人联络人需在每月十日前将所有给付资料交给受托人经办人并向受托人提出给付申请。

第八条 受托人在接到给付申请资料后进行审核。在账户基金充足且给付资料齐全无误的情况下，受托人在三十日内确定给付金额，并将确定给付的金额以转账形式支付委托人，或向委托人发出领款通知书。

第九条 门（急）诊医疗给付申请须提供的单证：

1、由委托人指定并经受托人认可的定点医疗机构出具的门（急）诊病

历；

2、复式处方或处方复印件（如门诊收据中含收费明细的，以收据中的

明细为准，可不提供复式处方或处方复印件）； 3、各项检查、检验报告单或化验单；

4、门（急）诊医疗费用的原始凭证；

5、委托人、受托人约定的其它证明材料。第十条 住院医疗给付申请须提供的单证：

1、住院病历，包括住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单

（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录；

2、住院医疗费用的原始凭证；

3、住院费用结算明细清单（指住院期间每日各项费用明细）；

4、被保险人所能提供的与确认给付的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

5、委托人、受托人约定的其它证明材料。

第十一条 住院津贴给付申请须提供的单证： 1、诊断证明；

2、住院病历；

3、出院证明；

4、委托人、受托人约定的其它证明材料。

第十二条 每次住院预计超过二十天的，被保险人须于住院满十五日始至二十日前向受托人提出书面申请并经受托人认可后，受托人承担住院第二十日之后的给付责任；否则，受托人有权不承担被保险人住院第二十

日之后的任何给付责任。

第十三条 被保险人发生弄虚作假的行为，受托人有权拒绝给付，并将情况反馈给委托人，经委托人授权可终止对该被保险人承担给付责任。对于被拒绝的给付申请，受托人将发出拒付通知书。

第十四条 对于由委托人指定并经受托人认可的定点医疗机构因违反卫生、医疗行政管理部门的有关规定、发生弄虚作假行为的，受托人有权要求取消其定点医疗机构的资格，并在征得委托人同意后更换定点医疗机构。

第十五条 因下列情形之一导致被保险人发生的医疗费用，受托人不承担给付责任：

1、被保险人故意自致的疾病或伤残；

2、被保险人犯罪或拒捕行为；

3、被保险人殴斗、饮酒及服用、吸食、注射毒品或滥用政府管制药品；

4、被保险人感染艾滋病病毒（HIV 呈阳性）或患艾滋病（AIDS）、性病期间；

5、战争、军事行动、暴乱、恐怖行动及武装叛乱；

6、核爆炸、核辐射或核污染；

7、委托人、受托人约定的其他免责事项。

四、委托管理期限

第十六条 x协议的有效期为 年，自   年 月 日零时至    年月 日二十四时止或本协议列明的终止性事件发生时止。

五、委托管理费用

第十七条 委托人同意受托人从账户基金中提取   ％或约定金额

元（人民币，下同）作为受托人为委托人提供管理及服务的费用。

委托管理期限届满且各保障项目的给付均完成后，若账户基金存在结余，受托人提取账户基金的   ％或约定金额 元作为管理质效金。

六、被保险人的变更

第十八条 委托人联络人在协议有效期间内发生被保险人变动时应及时以书面形式（包括邮件、传真等方式，下同）通知受托人。

第十九条 新增被保险人时，委托人须通过书面形式将新增人员的名单及相关信息告知受托人，受托人自收到新增人员的相关信息之日的次日起对其承担给付责任，对新增人员之前发生的医疗费用不承担给付责任。第二十条 被保险人中途离职时，委托人须书面反馈离职人员的名单

及相关信息，受托人自被保险人离职之日起终止对该被保险人及其配偶和子女等连带被保险人的给付责任。

七、协议的解除

第二十一条 x协议成立后，委托人可以书面通知受托人要求解除协议，同时应提供以下证明和材料：

1、委托人协议副本及其他凭证；

2、经办人员的身份证明；

3、解除合同申请书。

第二十二条 受托人自收到本协议第二十一条所列明的各项解除合同的申请材料之日起终止本协议。同时，受托人当年度的委托管理服务终止，即受托人不再接受被保险人当年度的给付申请。

第二十三条 受托人自接到本协议第二十一条所列明的各项解除合同的申请材料之日起六十日内，在各项给付支付完毕后从账户基金中按照账

户余额的 ％或约定金额 元提取管理质效金后，将剩余金额返还委托人，但不退还已提取的管理费。

八、争议处理

第二十四条 委托人、受托人双方发生有关争议时可协商解决。协商不成的，可向           仲裁委员会申请仲裁，适用该仲裁委员会当时有效的仲裁规则，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

九、违约责任

第二十五条 委托人、受托人应本着协商、合作、一致的原则切实履行本合同。若因一方的过失或过错给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

十、其他

第二十六条 在本协议有效期间内，经委托人、受托人协商可以变更本协议的有关内容。变更的内容由双方订立变更的书面协议作为本协议的补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

第二十七条 x协议一式两份，委托人、受托人双方各执一份，具有同等的法律效力。

第二十八条 x协议（包括《保障计划表》）经委托人、受托人签字、盖章并加盖骑缝章后方正式生效。

委托人： 受托人：国联人寿保险股份有限公司**分公司/**支公司

负责人： 负责人：

年 月 日 年 月 日

附件一：

健康保障委托管理计划表

协议名称：				协议编号：
基本信息	单位名称		地址	联系人	电话	传真	邮编
	委托 人
	受托 人
被保险人信息		在职人数	离退休人数	子女 人数	配偶人数	其他	人数合计
		账户基 金建立
给付支付方式		□支付给被保险人	□现金	□支票	□转账	□其他（列明）：
		□支付给委托人并由委托人转交被保 险人	□现金	□支票	□转账	□其他（列明）:
委托管理期限		x协议的委托管理期限为   年，自   年   月 日零时起至   年   月   日二十四时或本协议列明的终止性事件发生时止。
保障项目		选择项目	类别	绝对免赔额	给付比例	个人给付限额	人均保费
		□ 门急诊保障	在职员工
			离退休员工
			配偶及子女
			其他人员

保障说明：对绝对免赔额以上的、符合本表给付范围的门急诊医疗费用按比例进行给付，给付金额以个人 给付限额为限。
□ 住院保障	□ 已有基本医疗	类别		给付比例	个人给付限额	人均保费
		起付线以下段	在职员工
			离退休员工
			配偶及子女
			其他人员
		类别		给付比例	个人给付限额	人均保费
		起付线至最高支付限额段	在职员工
			离退休员工
			配偶及子女
			其他人员
		类别		给付比例	个人给付限额	人均保费
		最高支付限额以上段	在职员工
			离退休员工
			配偶及子女
			其他人员
	□ 尚无基本医疗	类别	绝对免赔额	给付比例	个人给付限额	人均保费
		在职员工
		离退休员工
		配偶及子女
		其他人员
保障说明：对绝对免赔额以上的、符合本表给付范围的住院医疗费用按比例进行给付，给付金额以个人给 付限额为限。
□ 高额住院医疗保障		类别	基本医疗最高 支付限额	给付比例	个人给付限额	人均保费
		在职员工
		离退休员工
		配偶及子女
		其他人员
保障说明：对基本医疗最高支付限额以上的、符合本表给付范围的高额住院医疗费用进行给付，给付金额 以个人给付限额为限。
□ 住院津贴保障		类别	绝对免赔天数	日补贴额	最大给付天数	人均保费
		在职员工
		离退休员工
		配偶及子女
		其他人员
保障说明：按照每次住院天数减去绝对免赔天数后乘以日补贴额进行给付，给付金额以实际给付天数达到 最大给付天数为限。
其他保障项目：

给付范围	□ 委托人受托人双方约定：受托人仅对被保险人就医发生的符合当地基本医疗保险相关规定的医疗费用进行给付，不包含基本医疗保险规定的个人先行支付部分（或提高的个人自付部分）和自费部分。
	□ 委托人受托人双方约定：受托人对被保险人因使用乙类药品、进行特殊检查、特殊治疗或特殊服务项目而发生的医疗费用中须个人先行支付部分或提高的个人自付部分进行给付。
	□ 委托人受托人双方约定：受托人对被保险人因使用自费药品、进行自费检查治疗或服务项目而发生的自费医疗费用进行给付。
	其他约定	在委托管理期限内若基本医疗保险的政策和规定发生变化，受托人的给付范围不随之变动， 仍然参照签约时基本医疗保险的政策和规定进行给付。
		受托人对本表内各项保障项目的给付（除住院津贴保障外）均适用“费用补偿原则”。
账户基 金金额	（小写）		（大写） 仟 佰 拾 x 仟 佰 拾 元 角 分整
服务项目	□ 核算服务		服务说明：受托人根据委托人选定的保障项目中的各项医疗保障及委托人以往的相关医疗消费情况核定相应的账户基金金额。
	□ 理赔管理服务		服务说明： 1、为方便办理给付事宜，受托人为委托人制作发放《给付申请指南》； 2、受托人对委托人提交的给付申请进行费用审核，计算确定应给付的金额； 3、对累计给付金额已经达到个人给付限额的被保险人，受托人将及时向委托人和被保险人发出通知。
	□ 定点医疗机构服务		服务说明： 1、委托人选择如下医院作为委托人参保人员就医的定点医疗机构： 医院； 医院； 医院。 2、如非危急重症病人，参保人员须在上述定点医疗机构就医诊疗，否则受托人将按应给付金额的 %进行赔付； 3、对于因病情需要转外就医的被保险人，在给付时需提供转院证明； 4、受托人可根据委托人要求为被保险人协调定点医疗机构的医疗服务，或帮助被保险人联系专家治疗等服务。
	□ 计划管理报告服务		服务说明： 1、受托人每季度第一个月 15 日前向委托人提交一份上季度的委托人参保人员赔付情况及账户基金使用情况； 2、受托人每半年向委托人提交委托人医疗保障计划运营报告，并可提供相关咨询服务和运行建议； 3、受托人根据委托人的需要，定期提供相关的就医咨询、健康保健咨询等服务。
	其他服务项目及要求：

管理费	委托人同意受托人从委托人每次缴纳的保险费中提取   ％或约定金额 元作为受托人为委托人提 供管理及服务的费用，保险费减去管理费的余额进入受托人为委托人建立的账户基金，进行单独核算管理。
	其他管理费提取方式：
账户基金说明	在委托管理期限内，委托人可以申请增加账户基金金额，但受托人不接受委托人减少账户基金额度的申请。
	账户基金的金额用于对本协议列明的各保障项目进行给付，当账户基金的金额为零时，受托人暂停对各保障项目的给付，并在委托人补足账户基金金额后继续对各保障项目进行给付。
协议到期处理	1、保险期满时，若账户基金存在结余，受托人可延长对发生在委托管理期限内的未决责任的理赔给付服务期限的 （请在 0、1、2、3、6 中选择）个月止； 2、其间，若账户基金出现不足（即账户余额小于全部已核定的应给付金额），受托人暂停对各保障项目 的给付，并在委托人补足账户基金金额后继续上述理赔给付服务。
给付责任终止说明	终止条件	受托人对各保障项目的给付以账户基金的金额为限，在委托管理期限内账户基金的剩余金额 为零且委托人明确表示不再补充账户基金金额时，受托人的保险责任相应终止。
		委托人受托人双方结算完当年度的管理质效金且结转（或返还）当年度的账户基金后，受托 人当年度的给付责任相应终止，即受托人不再接受被保险人当年度的给付申请。
		其他终止性事件：
	账户基金余额处理方式	委托管理期满且各保障项目的给付均完成后，若账户基金存在结余，受托人提取账户余额的 _ _ ％约定金额 元作为管理质效金，剩余部分无息返还委托人。
		委托管理期满且各保障项目的给付均完成后，若账户基金存在结余，受托人提取账户基金余额的_ _％约定金额   元作为管理质效金，剩余部分无息结转至续保年度的账户基金。此款约定仅在双方达成续保意向且签署续保协议时生效，否则受托人按约定比例提取管理质 效金后将账户基金余额无息返还委托人。
特别约定

注：1、上表中前方带“□”的项目为可选择的项目，请在选择的项目前“□”中打“√”，不选择的项目前“□”中打“×”。