Contract

名古屋市重症心身障害児者施設

「指定医療型障害児入所支援・指定療養介護サービス」利用契約重要事項説明書

本重要事項説明書は、当施設とサービス利用契約の締結を希望される方に

対して、社会福祉法第 76 条に基づき、当施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。

※当施設では、利用者に対して

指定医療型障害児入所支援・指定療養介護サービスを一体的に提供します。

１． サービスを提供する事業者

２． ご利用施設

３． 施設設備の概要

４． 職員の配置状況

５． 施設サービスの概要

６． 当施設をご利用の際に留意していただく事項

７． 苦情等の受付、虐待防止のための措置

８． 指定病院及び診療所

９． 非常災害時の対策

１０． 利用者の記録などの情報の管理、開示について

１１． 利用料

1. サービスを提供する事業者

名 称	社会福祉法人 xxx福祉会（指定管理者）
所在地	名古屋市中区xx町９番１８号
電話番号	０５２-３２２-５０４９
代表者氏名	理事長 xx xx
設立年月	昭和６３年９月１３日

２．ご利用施設

サービスの種類	指定医療型障害児入所（１８歳未満） 指定療養介護サービス(１８歳以上)
主たる対象者	重症心身障害児者（身体障害者、知的障害者）
施設の目的	「児童福祉法」および「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に基づく施設です。 重度の知的障害及び重度の肢体不自由が重複している児童・成人（重症心身障害児者）で、常時介護を必要とする人に対して機能訓練、療養上 の管理、看護、介護、日常生活の支援を行ないます。
施設の名称	名古屋市重症心身障害児者施設ティンクルなごや
施設の所在地	名古屋市北区xx町１丁目１番の５
電話番号	０５２－９１６－０３３３
施設長（管理者）	院長 xxxx
施設の運営方針について	医療・リハビリテーション・看護・福祉・介護などの各種の専門的知識と技能を統合的に提供することで、障害が重く、支援の困難な障害者により充実した生活を営むことができるよう援助します。
	・安心、安全、思いやり、温もりのある療養環境を提供します（ 生活支援） ・親子が最適な支援を受けられるようネットワークの活用を推進します（ 在宅支援） ・施設入所、在宅生活の円滑な移行を支援します（ 地域移行支援） ・地域社会や地域の医療、福祉、保健機関との連携を推進します （ 地域連携） ・可能な限り在宅生活を推進し、xxな施設利用を目指します（ x xな施設運営）
開設年月	平成２７年４月１日
入所定員	９０人（短期入所空床型併設・許可病床９０床）

３．施設設備の概要

階数	定員	床面積 （内法 ㎡）	１人当たり面積 （内法 ㎡）	室数	延床面積 （内法 ㎡）	備考
２階	１床室	8.52	8.52	6	51.12
	２床室 A	14.82	7.41	2	29.64
	２床室 B	17.10	8.55	2	34.20
	４床室	27.57	6.892	4	110.28
	浴室・脱衣室	68.51		1	68.51
	デイルーム	54.06		2	108.12	食堂を兼ねる
	トイレ	-		2	21.04	合計床面積
３階	１床室	8.52	8.52	12	102.24
	２床室 A	14.82	7.41	4	59.28
	２床室 B	17.10	8.55	4	68.40
	４床室	27.57	6.892	8	220.56
	浴室・脱衣室	64.14		1	64.14
	デイルーム	54.06		4	216.24	食堂を兼ねる
	トイレ	-		4	47.62	合計床面積

※当施設では、上記の施設･設備をご利用いただくことができます。これらは、厚生労働省が定める基準により、重症心身障害児施設に設置が義務づけられている施設・設備です。

上記のほか、多目的室、機能訓練室、スヌーズレンルーム、会議室、家族宿泊xxがあります。

特殊浴槽４基、天井走行式介護リフト、車椅子乗降用リフト付車両、介護用ベッド等の介護用機器、レントゲン、酸素、吸引用配管、人工呼吸器等の医療機器を保有しています。

４．職員の配置状況

（１）人員体制 令和 3 年 4 月 1 日現在

職 種	員数	区分			常勤換算後の員数	保有資格
		常勤専従	常勤兼務	非常勤専従
施設長	1	1				医師
サービス管理責 任者	3	1	2		2	児童発達管理責任者を兼 ねる
医師	10	2		8	6.2	施設長を含む
看護師	67	64		3	64
生活支援員 (児童指導員)	35	31	2	2	32	社会福祉士 2 介護福祉士 17 保育士 9
訓練士	5	4		1	4.8	理学療法士 5
薬剤師	4	2		2	2.3
管理栄養士	2	1	1		1.5
臨床検査技師	2			2	0.3
診療放射線技師	1			1	0.2
事務員等	18	8	1	9	14

当施設では、ご利用者に対してサービスを提供する職員として、上記の職種の職員を配置しています。

※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数で除した数です。（例）週 7.75 時間勤務の職員が 5 名いる場合、常勤換算では、1名（7.75 時間×5 名÷38.75 時間＝1 名）となります。

（２）職務の内容

職 種	職務の内容
サービス 管理責任者	個別支援計画の作成に関する業務、他の職員に対する技術指導及び助 言
医師、看護師	日常生活上の健康管理及び療養上の指導
生活支援員	個別支援計画に基づく日常生活上の支援
訓練士	利用者の生活の質向上のための心身機能及び活動能力の維持向上
薬剤師	薬剤の管理、服薬の指導
管理栄養士	栄養管理、献立の作成、喫食の指導、栄養指導
臨床検査技師 診療放射線技師	診療に必要な検査の実施
事務員等	事務処理、相談支援、施設管理

（３）主な職種、勤務別の始業時間、終業時間及び休憩時間

区分	始業時刻	休憩	終業時刻	勤務の種類
看護師 生活支援員	7 時 00 分	12：00～12：45 12：45～13：30	15 時 30 分	早出
	8 時 45 分		17 時 15 分	日勤
	10 時 30 分		19 時 00 分	遅出
	16 時 15 分		9 時 45 分	夜勤
訓練部門事務部門	8 時 45 分	12：00～12：45	17 時 15 分

５．施設サービスの概要

（１）相談・助言

相談・助言 利用者の生活全般について、ご家族等からのご希望があれば、いつでも相談に 応じます。

（２）日常生活上のサービス・介助

食	事	栄養のバランス、健康状態を考慮した献立を提供します。利用者の嗜好、好み、季節感にできるだけ配慮し、適正な人数での楽しい食卓づくりを心掛けます。利用者の状態に合わせて、食形態の工夫をし、摂食に必要な介助を行います。食事は、各ユニットのデイルームで提供します。調理は下記事業者に委託しま す。株式会社メフォス東海事業部
		食事時間（通常）朝食（7：30～）	昼食（12：00～）	夕食（18：00～）
排	泄	利用者の状態に合わせて、必要な排泄の介助を行います。また、xxにあたっ ては清潔の保持とプライバシーに配慮します。

入 浴	原則として、週３回の入浴をおこないます。利用者の状態に合わせた洗体の介助を行い、身体の清潔が維持できるよう配慮します。 入浴は通常 9：30～11：45、13：30～15：30 の間に提供します。入浴以外にも、 適宜清拭を行います。
着脱衣	更衣は、随時行い、清潔と快適さの維持に努めます。衣類は、ご家庭で準備してください。季節ごとに持ち帰り、点検・補修・更新をしてください。衣類の管理が家族では困難な場合は個別にお手伝いいたします。衣類の洗濯は業者に委託します。委託先：社会福祉法人xxx福祉会
整容・歯磨き・手洗い	清潔と身だしなみに配慮し、歯磨き、手洗い、洗面などの介助をします。

(３)保健、xx、衛生

健康・保健	利用者個々に必要な健康チェックを行い、病気、怪我などによる身体症状の変化の早期発見に努めます。 服薬管理、日常の健康管理、日常生活を送る上で必要な看護を提供します。変化が認められたときは、主治医により必要な対応をします。必要に応じて総合病院との連携を図ります。 他院受診時、転院時には、原則ご家族の付き添いをお願いいたします。緊急を要すると判断した場合は昼夜問わず、速やかにご家族に連絡いたします。ご家族に連絡のとれない場合にも、先に他の専門医療機関に搬送させていた だくことがあります。
	担当医：xxxx（施設長）
安全・事故発生時の対応	利用者の状態に合わせて予測される危険を回避できるよう、日常生活上の安全について十分配慮します。利用者及び他の利用者等の安全確保のために、施設長の判断に基づいて活動を制限することがあります。 事故発生時には、ご家族に連絡を行うとともに、他の専門医療機関への連絡など必要な対応を行います。また、事故の状況等について記録し、賠償すべ き事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
防災	火災、地震などの災害に備えて、職員は毎月防災訓練を実施します。 防災設備、火気設備、危険物管理は、日常的な自主点検の他、定期的に専門業者による点検を受けます。 非常災害時には、名古屋市重症心身障害児者施設消防計画（名古屋市北消防署届出）に沿って、利用者の安全確保を最優先にして対応し、状況が把握で きた段階でご家族に連絡させていただきます。
衛生	感染防止マニュアルを作成し、これに従って感染予防に努めます。 日常の清掃に努め、寝具、畳、カーテン等は、常に清潔を保つよう配慮しています。業務の一部を専門業者に委託しています。 委託（リース）先 寝具・タオル類：ワタキューセイモア株式会社

（４）安心できる生活の場の提供

生活グループ の設定	１５名を単位としたユニットに分けた生活空間を設定しています。利用者の 生活のリズム、他の利用者との相性、安全などに配慮しています。
トイレ	利用者のプライバシーに配慮しつつ、トイレ以外でもおむつ交換を行います。 可能な範囲でトイレを利用していただきます。
浴室	入浴は男女別に行ないます。伝染性皮膚疾患等の症状のある場合は、個別入 浴又は入浴制限をすることがあります。

（５）日中活動支援サービス、レクリエーション、行事、交流

グループ活 動支援	原則としてグループ毎で取り組む課題活動に参加できるよう配慮します。参 加するグループ及び活動内容は、利用者の適性に配慮して決定します。
余暇活動の支援	利用者の楽しみに配慮したプログラムを提供します。参加費等の一部は有料となることもあります。
行事	ひな祭り、七夕、お月見などの季節のお楽しみ行事や地域との交流行事を行います。
実習生、ボランティアの受入れ	人材育成のため実習生を受け入れます。また利用者の生活を豊かにし、地域との交流を推進し、地域社会の理解を促すために、ボランティアの受入れを行います。この場合、職員の指導のもとで、利用者に対する援助行為を行う ことがあります。

（６）利用者の特性に合わせて必要となる個別支援

就学	ご家族・本人の希望により、高等部までの就学を支援します。訪問教育の場合は、学校に協力して教育環境の向上に勤めます。
金銭管理	金銭の管理は職員が代行します。金銭のお預かりはいたしません。お小遣い が必要となった場合は、施設が一時立替をします。
障害特性に応じた対応	食事や入浴などは利用者の生活の流れに合わせて行います。利用者本人の健康、安全を最優先に、個別プログラムに応じた看護・介護サービスを提供し ます。

下記のサービスは、個別性がつよいため、実費の一部を負担していただくことがあります。

個別外出・施設行事	個人又は少人数での外出を企画します。本人にかかる費用は個人負担になります。企画の内容は利用者の特性を考慮して職員が立案します。
リハビリテーション・診 療	日中活動プログラムのひとつとして、リハビリテーションを行う場合があります。訓練の内容はあらかじめご家族のご意見を伺って決定します。内容・ 回数は、医師の判断によります。ご希望に添えない場合があります。

６．当施設をご利用の際に留意していただく事項

来 訪 ・ 面会・外出・帰省	ご家族等が活動の様子を見学したり、参加したりすることができます。面会の回数、時間は原則として自由ですが、本人や他の利用者への配慮のために夜間早朝などはご遠慮ください。ご家族の責任の下で、一緒に外出いただくこともできます。 ご家族の事情に応じて個別に帰省することができます。帰省が困難な場合にそれを強制することはありません。 面会・送迎時に小学生以下の方が同伴される場合、簡易な問診票をご記入いただきます。感染症の方と接触があった方や、予防接種をお済みでない方などは、対象フロアに確認のうえ、１階での面会とするなどの対応をさせていただくこ とがあります。
用 意 し てい た だ くもの	衣類、おむつ以外の日常生活用品は、施設にあるものを利用していただきます。特殊な食器や医療器具などは、個別事情に応じたものを施設が用意します。 ご家族が特に希望して使用するものは、自己負担、あるいは持ち込みをお願い することがあります。
同性介護	可能な限り配慮いたします。ただし、やむを得ない場合は、異性による介護及 び、その他必要とする日常生活援助を行う事があります。
家 族 等 の活動参加	活動プログラムのひとつとして、ご家族に参加を呼びかけることがあります。施設とご家族が利用者の支援について情報交換する重要な機会ですのでできるだけ参加してください。 ご家族が不参加であってもそれを理由に利用者の参加を制限することはありません。 参加費を徴収する場合があります。
賠償責任	利用者の他者への傷害、又は利用者の行為により建物、設備、備品、他人の所持品に破損や消失が認められたときは、利用者等に賠償していただくことがあ ります。
思 想 ・ 布教・営利活 動	利用者、家族等のそれぞれの思想、信教は自由ですが、施設内での諸団体への勧誘、斡旋、営利を目的とした取り引き等は禁止します。
寄付金、物品寄贈等	当施設では、決められた利用料等のほかには、利用者等の負担はありません。職員への個人的なお心遣いは一切ご遠慮ください。施設運営のための様々なご 協力は感謝してお受けしますが、強制することはありません。
家 族 と 職員の会	ご家族の交流と施設との意見交換の窓口として、家族の会を組織していただきます。家族の会の運営はご家族の協議によっておこなっていただきますが、施 設側代表も参加いたします。

７．苦情等の受付、虐待防止のための措置

（１）苦情等の受付

施設の支援、サービスに関して、苦情、ご要望等がありましたら、遠慮なくお申し出下さい。詳しくは別紙をご覧ください。

（２）虐待防止のための措置

利用者への身体的、精神的苦痛等の虐待を防止するため、責任者及び虐待防止委員会を設置し、サービス提供担当者に虐待防止啓発のための研修を定期的に実施します。

※当施設は、第三者評価は未実施です。

８．指定病院及び診療所

当施設の医師が対応します。

９．非常災害時の対策

非常時の対応	名古屋市重症心身障害児者施設消防計画にて対応いたします。
平常時の訓練	避難、誘導等の防災訓練を毎月実施します。うち２回以上は総合訓練とし て利用者の方々にも参加していただき実施します。
防災設備	自動火災報知器 ・防火戸 ・誘導灯 ・ガス漏れ報知器・非常通報装置を設置しています。 非常用電源（消火栓・誘導等に対応） ・その他、カーテンは防炎性のも のを使用しています。
消防計画等	名古屋市北消防署への提出日：平成 27 年 4 月 1 日
防火管理者	xxxx

１０．利用者の記録などの情報の管理、開示について

当施設は、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」その他諸法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者の負担になります）

◇ 閲覧・複写ができる窓口業務時間 8：45 ～ 17：15（土日・祝祭日等を除く）

※個人情報の取扱については別紙を参照してください。

１１．利用料

お支払いいただく利用料は次のとおりです。

（１）施設支援サービスの利用者負担金

・利用者ご本人、又は扶養義務者の負担能力を基準として、市町が定めた額。

・医療費、福祉サービス費は上記に含まれます。

（２）上記に含まれない日常生活に必要な費用

・食 費 １食あたり ４６０円（入所期間、所得による減免があります。）

・日用品費 月額１，０００円（１ヶ月の入所日数が 15 日未満の場合は５００円）施設のおむつを使用された方は、日額３００円を加算。

（３）その他の個別のご希望に応じて施設が立て替えた費用

・実 費 外出時の小遣い、散髪代、文書料、予防接種代等

（４）利用料等の支払方法

上記利用料金の支払いは、１ヶ月ごとに計算し、翌月の 15 日に請求します。できるだ

け 25 日までにお支払ください。自動引落しによりお支払いくださると便利です。

ア．窓口での現金支払

イ．下記指定口座への振込み

三菱 UFJ 銀行 xx支店 普通口座 口座番号 ０１８０６７６口座名 名古屋市重症心身障害児者施設 院長 xxxx

ウ．金融機関口座からの自動引落し(ゆうちょ又は三菱東京 UFJ 銀行)

名古屋市重症心身障害児者施設 ティンクルなごや重要事項説明・同意書

令和 年 月 日指定医療型障害児入所支援・指定療養介護サービスの提供及び利用の開始に際し、本書面

に基づき重要事項の説明を行いました。

施設名 名古屋市重症心身障害児者施設 ティンクルなごや

説明者職名   氏名   印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定医療型障害児入所支援・指定療養介護サービスの提供開始に同意しました。

＜利用者＞

住所                  

氏名   印

（署名代行者） 氏名        

続柄      

＜扶養義務者または後見人・身元引受人＞

住所                  

氏名   印

続柄