友邦优骨保骨折（A款）意外伤害保险

友邦保险[2016]意外伤害保险004号

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友邦优骨保骨折（A款）意外伤害保险

第一条 保险合同的构成

本保险条款、保险单、投保文件、批注及其他约定书均为《友邦优骨保骨折（A款）意外伤害保险》合同（以下简称本合同）的构成部分。

第二条 保险责任

意外骨折保险金

若被保险人于本合同有效期内遭受意外事故（释义一），并经放射线检查（如X射线、CT检查等）证明符合本合同所定义的骨折（释义二），则本公司给付意外骨折保险金予被保险人，其金额按《人身保险骨折程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表》）约定的给付比例乘以本合同的保险金额计算。被保险人因同一意外事故导致同一骨骨折，不论该骨发生一处或多处骨折，本公司按最严重项所对应的骨折等级给付意外骨折保险金；被保险人因同一意外事故导致《给付表》中所列不同骨的骨折时，本公司将按各骨最严重项所对应的骨折等级给付各骨的意外骨折保险金之和（被保险人肢体断离的，肢体断离处远端任何骨的骨折将不获给付）。同一保险单年度内本合同意外骨折保险金累计给付金额以本合同的保险金额为最高限额，且本合同的意外骨折保险金给付还须符合下列各项限制：

（1）任何情况下被保险人同一骨的骨折给付以一次为限；

（2）本公司对被保险人于本合同生效前同一骨已存在的或发生过的骨折不承担保险责任。

第三条 责任免除

因下列情形之一导致被保险人骨折的，本公司不承担保险责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（3）被保险人参与执行军、警任务；

（4）被保险人故意自伤；

（5）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（6）被保险人因酗酒或受酒精、毒品（释义三）、管制药物（释义四）的影响；

（7）被保险人酒后驾驶（释义五）、无合法有效驾驶证驾驶（释义六），或驾驶无有效行驶证（释义七）的机动车；

（8）被保险人精神和行为障碍（释义八）；

（9）美容、外科整形；

（10）先天性畸形、变形或染色体异常（释义九）；

（11）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（12）任何恐怖分子行为（释义十）；

（13）核爆炸、核辐射或核污染；

（14）被保险人置身于任何飞机或空中运输工具（以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外）期间；

（15）被保险人进行潜水（释义十一）、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、跳伞、蹦极、攀岩运动（释义十二）或探险活动（释义十三）；

（16）被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击、武术的比赛或被保险人进行特技（释义十四）表演；

（17）被保险人进行赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车；

（18）病理性骨折——指因疾病导致骨组织变弱的部位发生的任何骨折；

（19）被保险人被诊断为骨质疏松并因该病症所导致的；

（20）职业运动员从事其职业运动时受到的任何伤害；

（21）被保险人从事下列职业活动时遭受的意外事故：

矿业采掘业（不包括办公室工作人员）	林业（不包括办公室工作人员）
海上作业人员	受训新兵
桥梁工程人员	石棉瓦操作工
特种部队	液化气油罐车司机及随车工人
武器弹药研究及管理人员	变压器操作工
高速公路、隧道、地下铁工程人员	拉线安装塔架工人
救难船员	消防员
潜水员	液化气体制造工人
职业运动员	水坝工程人员
海湾、港口工程人员	电缆、架空线操作及维修人员
爆炸品制造和爆破工作人员	军校、警校学员
交通及防暴警察	武打和特技演员
架空作业者	战地记者
前线军人	烟囱清洁工
酸类制造工	驯兽及饲养人员

第四条 保险合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。

合同生效日期在保险单上载明。保单年度、保险费约定支付日均以该日期计算。

第五条 投保年龄、保险期间及续保

本合同所承保的被保险人的首次投保年龄为为十八岁（释义十五）至七十岁。本合同的保险期间为一年。

投保人可于每个保险期间届满时或之前向本公司支付续保保险费以示续保，若本公司同意该续保且已收取该续保保险费，则本合同将延续有效一年。本合同可按上述续保方式续保至被保险人年满七十九岁后的首个保险单周年日（若保险单周年日与被保险人生日是同一日期，则可续保至被保险人七十九岁生日），并于被保险人年满八十岁后的首个保险单周年日（若保险单周年日与被保险人生日是同一日期，则于被保险人八十岁生日）满期。

第六条 合同效力的终止

发生下列情况之一时，本合同效力即时终止：

（1）投保人向本公司申请解除本合同；

（2）本合同意外骨折保险金的累计给付金额已达约定的最高限额；

（3）被保险人身故；

（4）一年保险期间届满，投保人无意续保或本公司不接受本合同续保；

（5）被保险人年满八十岁后的首个保险单周年日，或被保险人八十岁生日（若被保险人的生日与保险单周年日是同一日期）；

（6）本合同因其他条款所列情况而终止效力。

第七条 年龄错误

投保人在申请投保时应向本公司提供与有效身份证件相符的被保险人的出生日期，如果发生错误按照下列方式办理：

（1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，在保险事故发生之前本公司有权解除合同，并按解除合同处理。本公司行使合同解除权适用“本公司合同解除权的限制”的规定。

（2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

（3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费退还给投保人。

第八条 住所或通讯地址的变更

投保人的住所或通讯地址有变更时，应及时书面通知本公司。

投保人不作上述通知时，本公司按投保文件所载投保人的最后住所或通讯地址所发送的通知，均视为已送达投保人。

第九条 合同内容的变更

投保人和本公司可以协商变更合同内容。投保人可根据本公司的规定申请变更本合同内容，经本公司同意并记录及在本合同上批注后生效。

若被保险人身故，则本公司不接受本合同内容的任何变更申请。

第十条 保险金额

本合同的保险金额载于本合同的保险单上。本合同的保险金额不得变更。

第十一条 保险费的支付

分期支付的保险费以保险单年度为单位计算，但投保人可选择以本公司同意的方式支付保险费。第一期以后的保险费应在保险费约定支付日或以前由投保人自行支付，并根据本合同保险单上所载的付费方式计算。

除采取年付方式支付保险费外，若其他分期支付保险费方式情况下发生保险金给付，且本合同效力将根据约定终止的，则本公司将扣除该保险单年度应付而未付的保险费。

续保保险费根据续保时被保险人的年龄和职业，按当时本公司核定的费率计算，该费率并经保险监管机构报备或批准。若保险期间届满时，本公司已明确拒绝续保，则已支付的续保保险费将无息退还予投保人。

第十二条 宽限期

分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果投保人到期未支付保险费，自保险费约定支付日的次日零时起六十日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，本公司仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减投保人欠交的保险费。如果投保人宽限期结束之后仍未支付保险费，则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。

第十三条 效力恢复

本合同效力中止后二年内，投保人可以申请恢复合同效力。经本公司与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费之日起，合同效力恢复。

自本合同效力中止之日起满二年投保人和本公司未达成协议的，本公司有权解除合同。

第十四条 明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保

险金的责任。

第十五条 本公司合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

第十六条 投保人解除合同的手续

如投保人申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供投保人的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还未满期净保险费（释义十六）（释义十七）。

第十七条 保险事故通知

被保险人知道保险事故后应当在十日内通知本公司。

如果被保险人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十八条 保险金申请

在申请意外骨折保险金时，被保险人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）被保险人的有效身份证件；

（2）二级或二级以上医院或司法鉴定机构所出具的与本合同的骨折释义相符合的被保险人伤残程度的鉴定书；

（3）完整的门、急诊病历卡、出院小结（若发生住院）；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人或被保险人补充提供有关证明和资料。

第十九条 保险金给付

本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第二十条 诉讼时效

被保险人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第二十一条 身体检查及司法鉴定

在申请索赔期内，本公司有权要求被保险人作身体检查或提供有关的检验报告。若被保险人身故，本公司有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。

第二十二条 争议的处理

合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：

（一）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交双方共同选择的仲裁委员会仲裁；

（二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第二十三条 释义

一、意外事故：指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。

二、骨折：指被保险人因意外事故单独且直接导致骨的完整性及连续性的破坏且相应骨的完全断裂，包括发生于椎体的压缩性骨折，不包括骨的不完全断裂（如骨裂）。

三、毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方

药品。

四、管制药物：指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及兴奋剂。管制药物的范围以国家食品药品监督管理局的最新规定为准。

五、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

六、无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一，

（1）没有取得驾驶资格；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。七、无有效行驶证：指下列情形之一，

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

八、精神和行为障碍：精神和行为障碍的范围以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。

九、先天性畸形、变形或染色体异常

先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

十、恐怖分子行为：指声称或未声称其以取得经济、种族、民族主义的、政治、人种或宗教利益为目的，无论是否宣布该利益，而对任何自然人、财产或政府实施的任何实际或威胁使用武力或暴力直接造成或导致其损害、伤害、危害或破坏，或危及人类生命或财产的行为。抢劫或其他主要为私人利益的犯罪行为，或任何主要起因于受害者与加害者之间先前的私人关系的犯罪行为应不被视为恐怖行为。恐怖分子行为应包括任何由当地国家政府证实或认定为恐怖分子行为的任何行动。

十一、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。十二、攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

十三、探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

十四、特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

十五、岁：指以法定证件登记的出生日期为基准日，满一年为一岁。 十六、净保险费：指不包含公司营业费用、佣金等其他费用的保险费。

十七、未满期净保险费：其计算公式为“未满期净保险费=当期保险费×（1－2.5%）×（1－该保险费所保障的已经过日数÷该保险费所保障的日数）”，其中经过日数不足一日的按一日计算。

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给付表 人身保险骨折程度与保险金给付比例表

骨折项目（不含软骨）	开放性骨折(注 1)	闭合性骨折(注 2)
	给付比例	给付比例
股骨（包括股骨颈）、骨盆(注 3)	50%	25%
颅骨(注 4)、胫骨及腓骨(注 5)、 桡骨及尺骨(注 6)	30%	15%
腕骨 (注 7)、肩胛骨、胸骨、锁骨、肱骨、髌骨、椎骨(注 8) 、胫骨远端和腓骨远端(注 9)、桡骨 远端和尺骨远端(注 10)	15%	7.50%
肋骨(注 11)、跗骨(注 12)、颧骨、鼻骨、跖骨(注 13)、掌骨(注 14)、下颌骨、上颌骨、趾骨(注 15)、 指骨(注 16)、尾骨	10%	5%

注1：开放性骨折指骨折断端穿透皮肤的骨折。因意外事故单独或直接导致肢体的断离则按照断离处骨的开放性骨折给付，肢体断离处远端任何骨的骨折将不获给付。

注2：闭合性骨折指骨折断端未穿透皮肤的骨折。

注3：骨盆作为同一骨处理，包括耻骨、髂骨、坐骨、骶骨，不包括尾骨。注4：颅骨作为同一骨处理，不包括上颌骨、下颌骨、颧骨、鼻骨。

注5：胫骨及腓骨作为同一骨处理，但不包括胫骨远端及腓骨远端。注6：桡骨及尺骨作为同一骨处理，但不包括桡骨远端及尺骨远端。注7：所有同侧腕骨作为同一骨处理。

注8：包括颈椎、胸椎、腰椎，但不包括尾骨。所有椎骨作为同一骨处理，包括椎体、棘突、横突和椎弓根。注9：胫骨远端和腓骨远端作为同一骨处理。

注10：桡骨远端和尺骨远端作为同一骨处理。注11：所有肋骨作为同一骨处理。

注12：所有同侧跗骨作为同一骨处理。注13：所有同侧跖骨作为同一骨处理。注14：所有同侧掌骨作为同一骨处理。注15：所有同侧趾骨作为同一骨处理。注16：所有同侧指骨作为同一骨处理。

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