向本公司报案。如被保险人突然身故，应在遗体处理前通知本公司。 2、申请人资格：身故保险金的申请人应当是身故受益人本人。 A.保单指定身故受益人的：由保单指定的受益人申请。

理赔申请书

（身故案件适用）

出险人信息栏 单证代码：040001

保险合同号：		投保单位：
被保险人姓名：	性别：□男 □女	职业：	国籍：
证件类型：□身份证 □其它：	证件号码：	证件有效期：□长期/至：
联系地址： 省/直辖市 市 区/县			与投保人关系：
出险时间：	出险地点：		出险原因：
事故经过：
申请项目：□意外 □疾病	□身故 □豁免 □其它
被保险人是否在其他保险公司投保？□是 □否 x√是，请填写承保公司：
被保险人是否已获第三方报销（赔偿）？□是 □否 x√是，请填写给付机构：

申请人信息栏

申请人	申请人姓名：				性别：□男	□女		职业：	国籍：
	证件类型：□身份证 □其它：			证件号码：			证件有效期：□长期/至：
	与投保人关系：		与被保险人关系：			手机：	电子邮箱：
	联系地址：	省/直辖市	市	区/县
	申请人姓名：				性别：□男	□女		职业：	国籍：
	证件类型：□身份证 □其它：			证件号码：			证件有效期：□长期/至：
	与投保人关系：		与被保险人关系：			手机：	电子邮箱：
	联系地址：	省/直辖市	市	区/县
	申请人姓名：				性别：□男	□女		职业：	国籍：
	证件类型：□身份证 □其它：			证件号码：			证件有效期：□长期/至：
	与投保人关系：		与被保险人关系：			手机：	电子邮箱：
	联系地址：	省/直辖市	市	区/县
	申请人姓名：				性别：□男	□女		职业：	国籍：
	证件类型：□身份证 □其它：			证件号码：			证件有效期：□长期/至：
	与投保人关系：		与被保险人关系：			手机：	电子邮箱：
	联系地址：	省/直辖市	市	区/县

委托信息栏（如存在委托代办事项，请务必认真填写下表内容；如不存在，则不需填写）

本人系贵公司               保险合同之理赔申请人。 现授权委托       （证件类型： 有效证件号：              联系电话：          ）代理本人办理相关理赔事宜，行使以下权利，授权期间自     年    月 日至     年    月 日。
1、向贵公司递交理赔申请材料及受领退回的申请材料	□同意	□不同意
2、接收贵公司的理赔决定通知	□同意	□不同意
授权转账栏
本人授权贵公司将本次理赔保险金转入下列指定的银行账户内：
开户银行：	授权账户名：	授权账户号：

反保险欺诈提示（请认真阅读后签字确认）

诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：

【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。

【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。

声明与授权（请认真阅读后签字确认）

1、本人声明已阅读并知晓《反保险欺诈提示》,理赔申请书上填写内容真实、准确、完整，所提交的文件材料均属实， 如提供信息、材料与实际不符，由本人承担所有法律责任，与贵公司无关。

2、本人同意并授权xx人寿保险股份有限公司以本人名义向医疗机构、公安部门、社会团体、企事业单位、其他组织及个人索取、查询、调阅、摘抄、复印/制所有理赔相关材料。本授权书之影印件、传真件、扫描件和原件具有同等效力，本人愿承担由此产生的一切法律后果；

3、本人承诺，以上授权转账之银行信息（包括开户银行、授权账户名及授权账户号）真实，并已准确填写。本人同意xx人

寿将理赔款项转账支付至该账户。因授权转账或账户信息错误导致的损失或纠纷全部由本人承担，与贵公司无关。

申请人签名： 日期：          

(全体申请人)

尊敬的客户：

理赔申请须知

感谢您对我公司的信任和支持。为了充分保证您的权益，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、报案：当被保险人发生意外伤害、疾病导致身故，一般情况下应立即通知本公司或在出险后五天内

向本公司报案。如被保险人突然身故，应在遗体处理前通知本公司。 2、申请人资格：身故保险金的申请人应当是身故受益人本人。 A.保单指定身故受益人的：由保单指定的受益人申请。

B.保单未指定身故受益人的或者受益人为“法定”的：由被保险人的全体遗产继承人申请。依照《中华人民共和国继承法》，保险金作为被保险人的遗产，按下列顺序继承：

第一顺序：配偶、子女、父母；第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母；继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。

上述申请人未成年或不具备完全民事行为能力的，由申请人的监护人代为申请，并提供监护关系证明。 3、妥善保管理赔资料：在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的

理赔申请所需证明文件和资料。

4、您可以登录我公司官方网站（xxx.xxxxxxxx.xxx）查阅理赔须知和下载理赔申请书。

5、 您可以咨询当地理赔服务人员，或拨打全国统一服务热线 956009 以获得详细的理赔咨询信息。

附：理赔申请应备材料一览表

申请项目		应备的文件与单证	文件或单证名称	注意事项
疾病	身故	1、2、3、4、6、7、9、10	1. 保险合同 2. 理赔申请书 3. 门/急诊病历 4. 出院小结、诊断证明书 5. 意外事故证明 6. 死亡证明 7. 户籍注销证明 8. 宣告死亡判决书 9. 受益人/继承人有效身份证件、与被保险人的关系证明 10. 受益人/继承人银行卡（存折）复印件	1.以上材料为进行理赔申请的基本材料，由于保险事故的具体情况不同及各地区差异，可能在办理理赔申请时，仍需一些其他材料，届时，理赔人员会及时与您取得联系。 2.保险合同或保险协议另有约定的，需根据相关约定提供申请材料。 3.如委托他人代办，需提供受委托人身份证明。
	身故保费豁免
意外	身故	1、2、5、6、7、9、10
	身故保费豁免
宣告死亡		1、2、7、8、9、10